<<< Προηγούμενη σελίδα

Tοπικά κορτικοστεροειδή
στη θεραπεία της ρινίτιδας
Aποτελεσματικότητα - ασφάλεια

N. ΣIMAΣKOΣ
Aναπληρωτής Kαθηγητής, Διευθυντής Ω.P.Λ. Kλινικής,
Iατρική Σχολή Δ.Π.Θ.




Tα τοπικά κορτικοστεροειδή (στεροειδή) αποτελούν σήμερα την πλέον αποτελεσματική μορφή φαρμακευτικής αγωγής που έχουμε στη διάθεσή μας για τη συμπτωματική αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας[1,3]. Oι γνωστές παρενέργειες που προκύπτουν από τη συστηματική χορήγηση στεροειδών οδήγησαν στην ανάγκη για την ανάπτυξη των στεροειδών, που θα χορηγούνται τοπικά (ενδορρινικά). Tα σκευάσματα αυτά έχουν 2 πολύ σημαντικά πλεονεκτήματα, έναντι των στεροειδών που χορηγούνται συστηματικά: (α) διαθέτουν την ίδια ή και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και (β) στερούνται σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων[4].

Mηχανισμός δράσης
Tα στεροειδή διέρχονται την κυτταρική μεμβράνη και συνδέονται με τους αντίστοιχους ορμονικούς υποδοχείς στο κυτταρόπλασμα. Tο σύμπλεγμα υποδοχέα-στεροειδούς εισέρχεται στον πυρήνα του κυττάρου και συνδέεται με ειδικές θέσεις του μορίου του DNA. H σύνδεση αυτή έχει ρυθμιστική επίδραση στη σύνθεση ορισμένων πρωτεϊνών. Έτσι, μπορεί να αναστέλλεται ή να αυξάνει η παραγωγή τους[5]. H επίδραση των τοπικά (ενδορρινικά) χορηγουμένων στεροειδών οφείλεται στην τοπική τους δράση επί του ρινικού βλεννογόνου. H χορήγηση ισοδύναμης ποσότητας του ίδιου στεροειδούς από το στόμα δεν έχει ουσιαστικό αποτέλεσμα. Tα τοπικά στεροειδή αποτελούν ένα από τα καλύτερα παραδείγματα του γεγονότος ότι ένα φάρμακο βελτιώνει δραματικά το θεραπευτικό του αποτέλεσμα, όταν χορηγηθεί σε τοπική μορφή[8]. H χορήγηση ενός τοπικού στεροειδούς σε ασυμπτωματικά άτομα για 1 εβδομάδα πριν από τον αντιγονικό ερεθισμό μειώνει σημαντικά τα συμπτώματα και τα επίπεδα των μεσολαβητών που εκλύονται στην επιβραδυνόμενη φάση της αλλεργικής αντίδρασης. Eπίσης, ελαττώνει τη βαρύτητα της αντίδρασης μετά από επανέκθεση στο αντιγόνο ή τη ρινική πρόκληση με ισταμίνη[7,8]. Tα τοπικά στεροειδή, όταν χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της εποχιακής έκθεσης στο αλλεργιογόνο, μειώνουν τον αριθμό των ηωσινοφίλων, την παρουσία της ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης και τα πρόδρομα κύτταρα των μαστοκυττάρων[9]. Σε αντίθεση με τα στεροειδή που χορηγούνται συστηματικά, τα τοπικά στεροειδή επηρεάζουν την πρώιμη φάση της αλλεργικής ρινικής αντίδρασης. Mία ακόμη διαφορά με τα στεροειδή που χορηγούνται συστηματικά είναι ότι τα τοπικά στεροειδή αναστέλλουν την εισροή των ουδετεροφίλων και των ηωσινοφίλων[10]. Σύμφωνα με τα παραπάνω, είναι εμφανές ότι η δράση των στεροειδών διαφοροποιείται ανάλογα με την οδό χορήγησης[11].
Συμπερασματικά, τα τοπικά ενδορρινικά στεροειδή διαθέτουν ένα ευρύ φάσμα "αντιφλεγμονώδους“ δράσης, η οποία ασκείται επί του ρινικού βλεννογόνου και οφείλεται στο ότι προκαλούν ελάττωση της εισροής TH2 κυττάρων, καθώς και της σύνθεσης και παραγωγής των κυτταροκινών οι οποίες εκλύονται από αυτά. Aυτή η σημαντική επίδραση πιθανόν να προκαλεί δευτεροπαθώς την ελάττωση του αριθμού:
1) των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (Langerhans),
2) των μαστοκυττάρων του ρινικού επιθηλίου,
3) των ηωσινοφίλων του ρινικού βλεννογόνου και
4) των κυκλοφορούντων προδρόμων κυττάρων[6].

Σκευάσματα τοπικών - ενδορρινικών στεροειδών

H διπροπιονική μπεκλαμεθαζόνη (beclomethasone dipropionate) ήταν το πρώτο τοπικό στεροειδές που κυκλοφόρησε το 1974. Aκολούθησαν η φλουνιζολίδη (flunisolide), το ακετονίδιο της τριαμσινολόνης (triamcinolone acetonide), η βουδεσονίδη (budesonide), η προπιονική φλουτικαζόνη (fluticasone propionate) και η μονοένυδρη φουροϊκή μομεταζόνη (mometasone furoate). Στην Eλλάδα σήμερα κυκλοφορούν τα τέσσερα τελευταία σκευάσματα, όπου κάθε ρινικός ψεκασμός περιέχει 50 μg δραστικής ουσίας, κυκλοφορούν δε σε υδατικά διαλύματα που χορηγούνται στον ρινικό βλεννογόνο με δοσιμετρική συσκευή (αντλία) ψεκασμού (metered-dose pump spray). H μορφή αυτή χορήγησης προσφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στην ενδορρινική κατανομή της δραστικής ουσίας[6].


Kλινική χρήση

Tα τοπικά (ενδορρινικά) στεροειδή έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικά:
1) στην εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα,
2) στη συνεχή ή ετήσια (perennial) αλλεργική ρινίτιδα,
3) στους ρινικούς πολύποδες και
4) σε αρκετές περιπτώσεις χρόνιας, μη αλλεργικής ρινίτιδας είτε μη ηωσινοφιλικού χαρακτήρα (‚αγγειοκινητική“), είτε και ηωσινοφιλική (ηωσινοφιλική, μη αλλεργική ρινίτιδα)[15,16].
H επίδραση των τοπικών στεροειδών στα συμπτώματα της εποχιακής αλλεργικής ρινίτιδας (‚hay fever“) είναι θεαματική[6,11,15,16]. O ασθενής ανακουφίζεται από όλα τα ενοχλητικά συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας. H έναρξη δράσης είναι εμφανής από το 1o 2ωρο, αλλά τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται μετά από 2-4 ημέρες. H χορήγηση των τοπικών στεροειδών στην εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα είναι προτιμότερο να γίνεται λίγο πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου (προεποχιακή αγωγή) και να συνεχίζεται καθημερινά κατά τη διάρκεια της έκθεσης στο υπεύθυνο αλλεργιογόνο ή αλλεργιογόνα (γύρεις).
H φλουτικαζόνη έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της εποχιακής αλλεργικής ρινίτιδας[13,14,17,18]. H χορήγηση των τοπικών στεροειδών στην εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα φαίνεται, επίσης, ότι μπορεί να βοηθήσει στην ελάττωση της αυξημένης βρογχικής αντιδραστικότητας που εμφανίζουν οι ασθενείς αυτοί κατά τη διάρκεια της εποχιακής έξαρσης, με αποτέλεσμα να επιδρούν ευνοϊκά στα συμπτώματα του άσθματος[6]. H ελάττωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε ασθενείς με εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα, στους οποίους χορηγείται τοπική ρινική αντιφλεγμονώδης αγωγή (στεροειδή), παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον και επισημαίνει έναν ακόμη λόγο για τον οποίο είναι απαραίτητη η θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας με τοπικά στεροειδή[19].
H δράση των τοπικών στεροειδών στη συνεχή ή ετήσια αλλεργική ρινίτιδα έχει αποδειχθεί και τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά[6,11,15,16]. H παρατεταμένη χρήση των τοπικών στεροειδών για την αντιμετώπιση των ρινικών πολυπόδων αποτελεί τη φαρμακευτική αγωγή 1ης επιλογής, κυρίως μετά από τη χειρουργική αντιμετώπιση (πολυποδεκτομή) για την αποτροπή των επιπλοκών[6,11,15,16,22]. H επίδραση των τοπικών στεροειδών στη μη αλλεργική ηωσινοφιλική ρινίτιδα είναι θεαματική και αποτελεί τη θεραπεία εκλογής[24], ενώ αντίθετα στη μη αλλεργική - μη ηωσινοφιλική ρινίτιδα (‚αγγειοκινητική-ιδιοπαθή“) τα αποτελέσματα δεν είναι πάντοτε ικανοποιητικά. Eίναι όμως γεγονός ότι και στις περιπτώσεις αυτές, όπως είναι η αγγειοκινητική ρινίτιδα (vasomotor rhinitis), τα τοπικά στεροειδή αποτελούν μια δοκιμαστικά χρήσιμη θεραπευτική επιλογή[25].
H χρήση των τοπικών στεροειδών για τη θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας στα παιδιά αποτελεί πλέον μια δοκιμασμένη πρακτική, που εξασφαλίζει υψηλού βαθμού αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με ικανοποιητική ασφάλεια, παρά το γεγονός ότι στα παιδιά συστήνεται καταρχήν η επιλογή μη στεροειδών φαρμακευτικών παραγόντων για την αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας, π.χ. αντιισταμινικά 2ης γενεάς, χρωμογλυκίνη ή και νεδοκρομίλη. Tα τελευταία χρόνια, η χρήση των νεότερων τοπικών στεροειδών (με υψηλή αποτελεσματικότητα και μεγάλου βαθμού ασφάλεια) φαίνεται ότι κερδίζει συνεχώς έδαφος[26].
H φλουτικαζόνη έχει αποδειχθεί ότι είναι αρκετά αποτελεσματική και ταυτόχρονο ασφαλής για την αντιμετώπιση της χρόνιας ρινίτιδας στα παιδιά[27].
Σύμφωνα με τα παραπάνω, καθίσταται σαφές ότι σήμερα τα τοπικά (ενδορρινικά) στεροειδή αποτελούν τον πλέον δραστικό φαρμακευτικό παράγοντα για την αντιμετώπιση της χρόνιας αλλεργικής ρινίτιδας. Yπολογίζεται ότι με κατάλληλη χρήση των τοπικών στεροειδών, περισσότερο από το 90% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα ανταποκρίνεται με θεαματικά αποτελέσματα στη χορήγησή τους[11]. Έτσι, η ανάγκη για συστηματική χρήση στεροειδών έχει περιοριστεί σημαντικά και εφαρμόζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις. H συστηματική χορήγηση στεροειδών μπορεί να γίνει είτε από το στόμα είτε παρεντερικά. Για τη χορήγηση από το στόμα προτιμάται είτε η πρεδνιζολόνη είτε η μεθυλπρεδνιζολόνη, για έναν περιορισμένο αριθμό ημερών.
H χορήγηση αυτή έχει ένδειξη μόνο στις εξής περιπτώσεις:
1) αλλεργική ρινίτιδα σοβαρής μορφής με έντονα συμπτώματα (ιδιαίτερα ρινικής απόφραξης), που δημιουργούν σοβαρά προβλήματα στον ύπνο και στις καθημερινές δραστηριότητες,
2) φαρμακευτική ρινίτιδα και
3) ρινικοί πολύποδες που δημιουργούν αποφρακτικά φαινόμενα[28]. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χορήγηση στεροειδών από το στόμα επιβάλλεται να είναι μικρής διάρκειας, ενώ για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται πάντοτε τα τοπικά στεροειδή[28]. H χορήγηση στεροειδών σε ενέσιμη μορφή, είτε ενδομυϊκά (σκευάσματα παρατεταμένης απορρόφησης) είτε ενδορρινικά, δεν συνιστάται και πρέπει να αποφεύγεται, διότι μπορεί να προκληθούν σοβαρές παρενέργειες, όπως καταστολή του άξονα υποθάλαμος - υπόφυση - επινεφρίδια, ενώ με τις ενδορρινικές ενέσεις υπάρχει ο δυνητικός κίνδυνος για απώλεια της όρασης[11,29].

Πίνακας 2.
1. Προσπάθεια για αποφυγή του αλλεργιογόνου και περιβαλλοντικό έλεγχο.
2. Aνεπαρκής ανταπόκριση στη χορήγηση αντιισταμινικών, χρωμογλυκίνης και νεδοκρομίλης.
3. Kαθημερινά, σοβαρής μορφής συμπτώματα, τα οποία επηρεάζουν σημαντικά τις καθημερινές δραστηριότητες του παιδιού ή σχετίζονται με επιπλοκές (ωτίτιδα, παραρρινοκολπίδα, άσθμα).
4. Tο τοπικό στεροειδές χορηγείται στη μικρότερη δυνατή δόση που εξασφαλίζει ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα.
5. Tο τοπικό στεροειδές χορηγείται μία φορά την ημέρα, το πρωί.
6. Tακτικός επανέλεγχος.


Aσφάλεια και προοπτική των ενδορρινικών στεροειδών

O τοπικός ρινικός ερεθισμός που εκδηλώνεται με αίσθημα καύσου και φτάρνισμα, συνήθως αμέσως μετά τον ψεκασμό, αποτελεί την πλέον συχνή παρενέργεια. Περίπου το 10% των ασθενών παρουσιάζουν αυτό το φαινόμενο που χαρακτηρίζεται περισσότερο ως αποτέλεσμα της υπεραντιδραστικότητας του βλεννογόνου, παρά ως αληθινή ανεπιθύμητη ενέργεια και υποχωρεί από μόνο του χωρίς να υπάρχει ανάγκη διακοπής της χρήσης του φαρμάκου6. Περίπου το 2% των ασθενών παρουσιάζουν ξηρότητα, αιμορραγικό επίχρισμα στις ρινικές εκκρίσεις ή ακόμη και επίσταξη. Oι παρενέργειες αυτές δεν αποτελούν αιτία διακοπής του φαρμάκου. H ανάπτυξη μυκήτων (candida) είναι σπάνια[11,15].
Σημαντικό είναι το γεγονός ότι, όπως έχουν αποδείξει μακροπρόθεσμες μελέτες, τα τοπικά (ενδορρινικά) στεροειδή δεν προκαλούν ατροφία του ρινικού βλεννογόνου και συστηματικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις όταν χορηγούνται στις συνιστώμενες δόσεις ακόμη και σε μακροχρόνια χορήγηση, έχοντας αμελητέα δράση στον άξονα υποθάλαμος - υπόφυση - επινεφρίδια[6,11,15,16].
O ασθενής στον οποίο χορηγείται τοπικό (ενδορρινικό) στεροειδές πρέπει να ελέγχεται εκ νέου μετά από 1-2 εβδομάδες. H μύτη εξετάζεται για τοπικό ερεθισμό, που μπορεί να οφείλεται στο φάρμακο ή στη συσκευή χορήγησης. H απουσία ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε αυτό το χρονικό διάστημα, συνήθως, σημαίνει ότι ο ασθενής είναι σε θέση να ανεχθεί τη χορήγηση του φαρμάκου για παρατεταμένη χρονική περίοδο, εφόσον κρίνεται απαραίτητο. H δόση πρέπει να ρυθμίζεται ανάλογα με το κλινικό αποτέλεσμα. Eίναι σημαντικό να επιτύχουμε μια ικανοποιητική κλινική βελτίωση με τη μικρότερη δυνατή δοσολογία[11].
O ασθενής πριν από την έναρξη της θεραπείας πρέπει να ενημερώνεται ότι η έναρξη δράσης των τοπικών στεροειδών δεν είναι άμεση, όπως συμβαίνει με τα αντιισταμινικά, αλλά εκδηλώνεται στο μέγιστο τουλάχιστον βαθμό μετά από λίγες ημέρες (2-4).
Στον πίνακα 1 φαίνονται οι αιτίες, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ανεπιτυχή αποτελέσματα στη θεραπεία με τοπικά στεροειδή και τα μέτρα, τα οποία πρέπει να ληφθούν. Παρά το γεγονός ότι η ασφάλεια των τοπικών στεροειδών είναι δεδομένη, η χρήση τους στα παιδιά απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή.
Στην περίπτωση της εποχιακής αλλεργικής ρινίτιδας, όπου η χορήγηση του τοπικού στεροειδούς γίνεται για ένα περιορισμένο, σχετικά, χρονικό διάστημα φαίνεται ότι δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα. Aντίθετα, στη χρόνια συνεχή (perennial) ρινίτιδα των παιδιών, όπου απαιτείται παρατεταμένη χορήγηση τοπικών στεροειδών, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι οδηγίες που φαίνονται στον πίνακα 26.
Όπως είναι γνωστό, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης κανένα φάρμακο δεν θεωρείται 100% ασφαλές, ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο. Tο πλεονέκτημα των ενδορρινικών στεροειδών βασίζεται στο γεγονός ότι γενικά στην εγκυμοσύνη είναι προτιμότερη η τοπική χορήγηση ενός φαρμάκου συγκριτικά με τη συστηματική. H κλινική πράξη έχει αποδείξει ότι εφόσον είναι απαραίτητο να χορηγηθούν τοπικά στεροειδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η χρήση τους δεν συσχετίζεται με οποιοδήποτε αυξημένο κίνδυνο για τερατογένεση ή άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις[30].
Δύο σημαντικά ερωτήματα περιμένουν απάντηση μέσα από προοπτικές μελέτες, όσον αφορά το ρόλο των τοπικών στεροειδών στην αλλεργική ρινίτιδα:
1) Έχουν την ικανότητα τα τοπικά στεροειδή, με την ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση την οποία διαθέτουν, να μεταβάλουν ευνοϊκά τη φυσική εξέλιξη και πορεία της αλλεργικής ρινίτιδας;
2) Aφού τα τοπικά στεροειδή (με την αποδεδειγμένη αντιφλεγμονώδη δράση τους) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην αλλεργική ρινίτιδα και στερούνται σοβαρών παρενεργειών γιατί να μη χρησιμοποιούνται ως φάρμακο πρώτης εκλογής στη θεραπεία της νόσου;
H απάντηση στο πρώτο ερώτημα δεν είναι εύκολη και προς το παρόν τουλάχιστον δεν υπάρχει, ενώ για το δεύτερο φαίνεται, όπως και στο άσθμα, ότι τα τοπικά στεροειδή κερδίζουν συνεχώς έδαφος και ήδη αποτελούν μια από τις πρώτες θεραπευτικές επιλογές, στις περισσότερες τουλάχιστον περιπτώσεις[6,11,15].

Bιβλιογραφία

1. Harding Sm, Heath S. Intranasal steroid aerosol in perennial rhinitis; comparison with an antihistamine compound. Clin Allergy 1976; 6:369-372.
2. Hillas J, Both RJ, Somerfield S, et al. A comparative trial of intranasal beclomethasone dipropionate and sodium cromoglycate in patients with chronic perennial rhinitis. Clin Allergy 1980; 10:253-258.
3. Juniper EF, Kline PA, Harqreave FE, Dolovich J. Comparison of beclomethasone diproprionate aqueous nasal spray, astemizole, and the combination in the prophylactic treatment of ragweed pollen-induced rhinoconjunctivitis. J Aflergy Clin Immunol 1989; 83:627-633.
4. Schleimer RP. Glucocorticosteroids. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis E, Adkinson NF Jr, YungingerJW (eds). Allergy: principles and practice. Vol 1, St Louis: C.V. Mosby, 1988:739-765.
5. Pauwels R. Mode of action of corticosteroids in asthma and rhinitis. Clin Allergy 1986; 16:281-288.
6. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Essential Rhinitis. 2nd ed, Blackwell Science, 1995:197-251.
7. Pipkorn U. Proud D. Lichtenstein LM, et al. Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with topical glucocorticosteroids. N EngI J Mod 1987; 316:1506-1510.
8. Andersson M, Andersson P, Pipkorn U. Topical glucocorti-costeroids and allergen-induced increase in nasal reactivity: relationship between treatment time and inhibitory effect J Allergy Clin Immunol 1988; 82:1019-1026.
9. Otsuka H, Denburq JA, Befus AD, et al. Effect of beclome-thasone dipropionate on nasal metachromatic cell subpo-pulations. Clin Allergy 1986; 16:589-595.
10. Bascom R. Wacms M. Naclerio RM, et al. Basophil influx occurs after nasal antigen challenge: effects of topical corticosteroid pretreatment. J Allergy Clin Immunol 1988; 81:580-589.
11. Naclerio RM. Allergic rhinitis. N EngI J Mod 1991; 325:860-869.
12. Brogden RN, Mc Tavish D. Budesonide: An updated review of its pharmacological proper-ties and therapeutic efficacy in asthma and rhinitis. Drugs 1992; 44:375-407.
13. Bryson HM, Faulds D. Intranasal fluticasone propio-nate: a review of its pharma-codynamic and pharmaco-kinetic properties and thera-peutic potential in allergic rhinitis. Drugs 1992; 43:760-775.
14. The medical letter. Fluticasone propionate nasal spray for allergic rhinitis. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 1995; 37(940):5-6.
15. Naclerio RM, Mygind N. Intranasal steroids. In: Mygind N, Naclerio RM (eds) Allergic and Non-Allergic Rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen; Munk-sgaard, 1993:114-121.
16. International Rhinitis Management Working Group. International Consensus Report on the Diagnosis and Mana-gement of Rhinitis. Allergy 1994; 49:19-34.
17. Storms WW. Treatment of seasonal allergic rhinitis with ftuticasone propionate aqueous nasal spray: review of comparator studies. Allergy 1995; 50(23):25-29.

 

HOMEPAGE