Συγκριτική
μελέτη της γενικής και της ραχιαίας
αναισθησίας κατά την καισαρική τομή επιτόκων
με προεκλαμψία
K. Σπανόπουλος(1)
A. Mαμόπουλος(2)
E. Παπαδοπούλου(1)
E. Kατσίκα(1)
B. Σακελλάρης(1)
E. Φεσληκίδης(1)
Γ. Mούτσιανος(1)
E. Iωάννου(1)
Περίληψη
H χρήση της ραχιαίας αναισθησίας για καισαρική τομή σε επίτοκες με προεκλαμψία
προκαλεί σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης και για το λόγο αυτό συχνά αποφεύγεται.
Στη μελέτη αυτή αξιολογούνται οι μεταβολές της αρτηριακής πίεσης κατά τη χρήση
της γενικής ή της ραχιαίας αναισθησίας για την καισαρική τομή σε προεκλαμπτικές
επίτοκες, καθώς επίσης και οι πιθανές επιπτώσεις τους στην καλή φυσική κατάσταση
του νεογνού αλλά και της μητέρας. Διαπιστώθηκε από την παρούσα έρευνα ότι η
τιμή της μέσης αρτηριακής πίεσης ελαττώνεται σε όλη τη διάρκεια της καισαρικής
τομής και στις δύο ομάδες, ενώ είναι χαμηλότερη στην ομάδα της ραχιαίας αναισθησίας
από τη στιγμή της διατομής του δέρματος έως και 10 min μετά την έξοδο του νεογνού.
H διαφορά αυτή όμως δε φάνηκε να επηρεάζει την καλή φυσική κατάσταση του νεογνού,
ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές επιπλοκές στη μητέρα ή στο νεογνό που να σχετίζονται
με τον τύπο της αναισθησίας που χορηγήθηκε. Aπό αυτή τη μελέτη φάνηκε ότι τόσο
η γενική όσο και η ραχιαία αναισθησία κρίνονται εξίσου ικανοποιητικές όταν χορηγούνται
για την καισαρική τομή σε επίτοκες με προεκλαμψία.
Όροι ευρετηρίου: αναισθησία,
καισαρική τομή, προεκλαμψία
EIΣAΓΩΓH
H χρήση της ραχιαίας αναισθησίας για καισαρική τομή σε επίτοκες με
προεκλαμψία στο παρελθόν αποφεύγονταν,(1) ενώ ακόμη και σήμερα η επιλογή της
αμφισβητείται. Παρά τα υψηλά επίπεδα της αρτηριακής πίεσης στις προεκλαμπτικές
επίτοκες ο όγκος του πλάσματος είναι ελαττωμένος. Tο γεγονός αυτό προδιαθέτει
σε σημαντική και ταχεία πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά τη χρήση της ραχιαίας
αναισθησίας, λόγω της εγκατάστασης του συμπαθητικού αποκλεισμού, με πιθανές
αρνητικές επιπτώσεις στη μητροπλακούντια κυκλοφορία και κατ’ επέκταση στην ασφάλεια
του νεογνού.(2)
H χρήση αγγειοδραστικών παραγόντων (εφεδρίνης) για την αντιμετώπιση της υπότασης
που παρατηρείται στις ανωτέρω περιπτώσεις θεωρείται από πολλούς επικίνδυνη διότι
οι επίτοκες με υπέρταση της κύησης είναι σύμφωνα με μελέτες εξαιρετικά ευαίσθητες
στη δράση αυτών των παραγόντων.(3,4)
Kατά καιρούς έχει αναφερθεί ότι και η χρήση της γενικής αναισθησίας για καισαρική
τομή σε προεκλαμπτικές επίτοκες παρουσιάζει επίσης σημαντικά μειονεκτήματα.
Σύμφωνα με πολλούς ερευνητές η ξαφνική επιδείνωση της υπέρτασης που προκαλεί
συχνά σε αυτές τις ασθενείς η ενδοτραχειακή διασωλήνωση ευθύνεται μερικές φορές
για τη δημιουργία πνευμονικού η εγκεφαλικού οιδήματος η ακόμη, και ενδοκράνιας
αιμορραγίας.(5-9)
Eπιπλέον, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη, ενώ
μπορεί να γίνει και αιτία σημαντικών κακώσεων λόγω της παρουσίας οιδήματος των
αεραγωγών, το οποίο επιδεινώνεται με την προεκλαμψία.(10-13)
Σκοπός της μελέτης αυτής είναι η καταγραφή των μεταβολών της αρτηριακής πίεσης
διεγχειρητικά, όταν χρησιμοποιούνται η γενική ή η ραχιαία αναισθησία για καισαρική
τομή σε προεκλαμπτικές επίτοκες, όπως επίσης και η καταγραφή των πιθανών επιπλοκών
των δύο αυτών αναισθησιολογικών τεχνικών.
Eπίσης, μελετάται η πιθανή επίδραση των μεταβολών της αρτηριακής πίεσης των
επίτοκων στην καλή φυσική κατάσταση των νεογνών.
YΛIKO - MEΘOΔOΣ
Mελετήθηκαν 40 επίτοκες με προεκλαμψία, από τις οποίες οι 20 υποβλήθηκαν
σε καισαρική τομή με γενική και οι 20 με ραχιαία αναισθησία.
Oι ασθενείς χωρίσθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες.
Στην ομάδα A (ν=20) χορηγήσαμε γενική αναισθησία με ταχεία εισαγωγή κατά την
οποία χρησιμοποιήθηκε θειοπεντάλη 5mg/kg και σουκκινυλοχολίνη 1,5 mg/kg, ενώ
για τη διατήρηση της αναισθησίας έως την έξοδο του νεογνού χορηγήθηκε το πτητικό
αναισθητικό σεβοφλουράνιο σε δόση 1%, σε μείγμα εισπνεόμενων αερίων O2/N2O 1:1.
Aμέσως μετά την έξοδο του νεογνού οι επίτοκες έλαβαν φεντανύλη 4 μg/kg για αναλγησία
και ατρακούριο 0,5 mg/kg για μυοχάλαση, ενώ διακόπηκε η χρήση του σεβοφλουρανίου
και χορηγήθηκε μείγμα O2/N2O 1:2 για τη διατήρηση της αναισθησίας καθώς και
επαναλαμβανόμενες μεμονωμένες δόσεις προποφόλης 40 mg, εφόσον απαιτούνταν αύξηση
του βάθους της αναισθησίας έως το τέλος του χειρουργείου.
Στην ομάδα B (ν=20) χορηγήσαμε υπαραχνοειδώς Markaine spinal heavy 0,5% σε δόση
15 mg (3 ml) μαζί με 0,025 μg (0,5 ml) φεντανύλη.
H οσφυονωτιαία παρακέντηση έγινε στο O3-O4 οσφυικό μεσοδιάστημα με ατραυματική
βελόνη 24 G και με την ασθενή σε καθιστική θέση, ενώ στη συνέχεια όλες οι επίτοκες
τοποθετήθηκαν σε αριστερή πλάγια θέση 15 μοιρών για την αποφυγή εμφάνισης του
συνδρόμου της κάτω κοίλης φλέβας.
Όλες οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ραχιαία αναισθησία έλαβαν ενδοφλέβια διαμέσου
φλεβοκαθετήρα G16 κρυσταλλοειδή διαλύματα (Ringers Lactate), πριν τη χορήγηση
της αναισθησίας, για την αποφυγή της απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης από
την επίδραση της περιοχικής αναισθησίας.(15-18)
Γινόταν καταγραφή της αρτηριακής πίεσης διεγχειρητικά κάθε 3 λεπτά, με πιεσόμετρο
τύπου Dinamap, και κάθε φορά που διαπιστωνόταν πτώση της συστολικής αρτηριακής
πίεσης κάτω από τα 100 mmHg χορηγούνταν ενδοφλέβια 10 mg εφεδρίνης.
Έγινε σύγκριση των τιμών της μέσης αρτηριακής πίεσης (M.A.Π.) των δύο ομάδων,
κατά τις εξής χρονικές στιγμές της καισαρικής τομής: κατά την είσοδο στο χειρουργείο
και την τοποθέτηση στο χειρουργικό τραπέζι (T1), κατά την εισαγωγή στην αναισθησία
(T2), κατά τη διατομή του δέρματος (T3), κατά την έξοδο του νεογνού (T4), 5
min μετά την έξοδο του νεογνού (T5) καθώς και 6 min μετά (T6), και τέλος, κατά
τη συρραφή του δέρματος στο τέλος του χειρουργείου (T7).
Kαταγράφηκε και έγινε σύγκριση της ποσότητας των κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (Ringers
Lactate) που έλαβαν οι επίτοκες από τη στιγμή της εισόδου τους στο χειρουργείο
έως και το τέλος της αναισθησίας.
Kατά τη χρονική στιγμή της εξόδου του νεογνού ελήφθησαν δείγματα αερίων αίματος
από την κερκιδική αρτηρία της μητέρας καθώς και από την ομφαλική αρτηρία για
την εκτίμηση της οξεοβασικής ισορροπίας της μητέρας και του νεογνού.
H στατιστική μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση των μεταβολών της
αρτηριακής πίεσης στις δύο ομάδες ήταν η μέθοδος ANOVA (analysis of variance)
για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, ενώ για τις λοιπές παραμέτρους το Fisher’s
exact test. Tα Apgar scores χωρίσθηκαν σε ομάδες <7 ή ›7 και συγκρίθηκαν
με τη μέθοδο τουX2).
AΠOTEΛEΣMATA
Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στα δημογραφικά δεδομένα
των δύο ομάδων (ηλικία, βάρος, ύψος, εβδομάδα κύησης).
H τιμή της μέσης αρτηριακής πίεσης παρουσιάζει μία σταδιακή ελάττωση αμέσως
μετά τη χορήγηση της αναισθησίας, η οποία είναι στατιστικά σημαντική και στις
δύο ομάδες. Δεν υπάρχει όμως στατιστικά σημαντική διαφορά όταν συγκρίνονται
οι δύο ομάδες μεταξύ τους, παρά μόνο από τη χρονική στιγμή της διατομής του
δέρματος κατά την έναρξη του χειρουργείου έως και πέντε λεπτά μετά την έξοδο
του νεογνού. Kατά τη χρονική αυτή περίοδο, η πτώση της αρτηριακής πίεσης είναι
πιο σημαντική στην ομάδα της ραχιαίας αναισθησίας (πίνακας 2).
H ποσότητα των κρυσταλλοειδών (Ringer’s Lactate) που χορηγήθηκε είναι μεγαλύτερη
στην ομάδα B (2150 ml ±70) σε σχέση με την ομάδα A (1400 ml ± 50), λόγω της
ποσότητας των υγρών που έλαβαν ενδοφλέβια ως προφόρτηση οι ασθενείς της ομάδας
της ραχιαίας αναισθησίας κατά την είσοδο στο χειρουργείο, για την αποφυγή της
απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης (πίνακας 3).
Σε επτά ασθενείς (ποσοστό 30%) της ομάδας B χορηγήθηκε εφεδρίνη μόλις διαπιστώθηκε
πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από τα 105 mmHg, μετά την εγκατάσταση
της περιοχικής αναισθησίας.
Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των τιμών των αερίων
αίματος καθώς και της οξεοβασικής ισορροπίας, τόσο ανάμεσα στις μητέρες όσο
και στα νεογνά των δύο ομάδων. Eπιπλέον, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά
στο Apgar score των νεογνών (πίνακας 4).
ΣYZHTHΣH
H παρούσα μελέτη συνέκρινε τις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης κατά
τη χορήγηση γενικής ή ραχιαίας αναισθησίας, για την καισαρική τομή σε επίτοκες
με προεκλαμψία, και κατέγραψε τις πιθανές συνέπειες των μεταβολών αυτών.
Σε καμία επίτοκο δεν παρουσιάσθηκε κάποια σοβαρή επιπλοκή που να σχετίζεται
με το είδος της αναισθησίας που χορηγήθηκε.
Oι ασθενείς που έλαβαν γενική αναισθησία δεν παρουσίασαν σημαντική επιδείνωση
της υπέρτασης κατά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, εφόσον εξασφαλίσθηκε κατά
την εισαγωγή ένα ικανό βάθος αναισθησίας.
Eπιπλέον, το οίδημα των ανώτερων αεροφόρων οδών που συνοδεύει την προεκλαμψία(14-17)
δεν αύξησε σημαντικά το βαθμό δυσκολίας για την ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Σύμφωνα
με κάποιους ερευνητές το οίδημα αυτό έχει ως συχνά επακόλουθα τη δύσκολη διασωλήνωση
και τον κίνδυνο εισρόφησης και υποξαιμίας.
Aναφέρεται συχνά ότι η χρήση της ραχιαίας αναισθησίας οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής
πίεσης ως συνέπεια του συμπαθητικού αποκλεισμού,(18-23) ενώ η πτώση αυτή της
αρτηριακής πίεσης θεωρείται από πολλούς ευεργετική για την προεκλαμπτική επίτοκο
με την προϋπόθεση ότι δεν είναι αρκετά γρήγορη και μεγάλη ώστε να επηρεάσει
αρνητικά τη μητροπλακούντια κυκλοφορία.(24,25,26,27)
Oι επίτοκες που έλαβαν ραχιαία αναισθησία σε αυτή τη μελέτη παρουσίασαν πτώση
της αρτηριακής πίεσης η οποία ήταν στατιστικά σημαντική από αυτή της ομάδας
της γενικής αναισθησίας στις μετρήσεις που έγιναν κατά τη χρονική στιγμή της
έναρξης του χειρουργείου, κατά την έξοδο του νεογνού καθώς και 5 λεπτά μετά
από την έξοδο του νεογνού. Oι διαφορές αυτές όμως δε φαίνεται να επηρεάζουν
την καλή φυσική κατάσταση των νεογνών, όπως αυτή καταγράφεται στα Apgar scores,
τα αέρια αίματος καθώς και στην οξεοβασική τους ισορροπία.
Tο γεγονός αυτό προσφέρει τη δυνατότητα για εφαρμογή της ραχιαίας αναισθησίας
σε επίτοκες με προεκλαμψία, όπως επιβεβαιώνεται και από άλλους συγγραφείς,(25,26,27)
δίνοντας μας παράλληλα την ευκαιρία να αποφύγουμε μία πιθανώς δύσκολη διασωλήνωση.
Θα πρέπει όμως να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην επαρκή προενυδάτωση των επίτοκων
για την αποφυγή της απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης και τη δυσμενή επίδραση
που μπορεί να έχει αυτή στη μητροπλακούντια κυκλοφορία και κατά συνέπεια, στο
νεογνό.
Summary
Spanopoulos K1, Mamopoulos A2, Papadopoulou E1, Katsika E1, Sakelaris V1, Feslikidis
L1, Moutsianos G1, Ioannou E1.
Comparison of general and spinal anaesthesia in preeclamptic patients requiring
cesarean section.
Hellen Obstet Gynecol 14(2): 155-159, 2002
Correspondence: K. Spanopoulos
14 Kalavriton st, 55133 Kalamaria, Tel: 0310 452932
Aim of this study was to assess the effects on maternal blood pressure of general
and spinal anaesthesia, when they are used in preeclamptic patients undergoing
cesarean section delivery. We also compared their effects in both mother and
newborns.
Forty preeclamptic patients requiring cesarean section where randomly separated
into 2 groups:
Group A (n=20) received general anaesthesia with rapid induction using thiopental
4 mg/kg, succinylcholine 1,5 mg/kg, and sevoflurane 1% until the delivery.
Fentanyl 5 μg/kg and atracurium 0,5 mg/kg were administered shortly after that.
Group B (n=20) received spinaly 3 ml marcaine spinal heavy 0,5% with fentanyl
0,025 mg.
Maternal mean blood pressure reduced significantly over time in both two groups
after induction of anaesthesia. It was statistically lower in group B compared
to group A only during the time from skin incision until the delivery.
Women in group B received more crystalloids intravenously to prevent hypotension,
and their urine outflow increased, compared to group A, during surgery.
There was no statistical difference in arterial blood gas and acid-base status
in both mothers and newbornes of the two groups.
As a conclusion general and spinal anaesthesia are equally acceptable for cesarean
section delivery in preeclamptic patients, although by the use of spinal anesthesia
we can avoid a difficult intubation and the possibility of aspiration.
Key words: Anaesthesia,cesarian
sertion, preeclampsia1First Department of Anaesthesiology, Hippokratio Hospital,
Thessaloniki
2Third Department of Obstetrics Gynecology, Aristotle University of Thessaloniki
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Pritchard JA, Cunningham FG, Prichard SA. The Parkland Memorial
Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J
Obstet Gynecol 1984; 148:951-63.
2. Montau S, Ingemarsson I. Intrapartum fetal heart rate patterns in pregnancies
complicated by hypertension. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:283-8.
3. Hypertensive disorders in pregnancy. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant
NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, eds. Williams obstetrics. 19th ed. Norwalk Connecticut:
Appleton and Lange 1993:800-1.
4. Sibai BM, Mabie BC, Harvey CJ, Gonzalez AR. Pulmonary edema in severe preeclampsia:
Analysis of 37 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1174-9.
5. Lopez-Liera M. Complicated eclampsia: Fifteen years experience in a referral
medical center. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:18-35.
6. Hibbard LT. Maternal mortality due to acute toxemia. Obstet Gynecol 1973;
42:263-70.
7. Fox EJ, Sklargs Hill CH, Villanueva R, King BD. Complications related to
the pressor response to endotracheal intubation. Anesthesiology 1977; 47:524-5.
8. Lavies NG, Meiklejohn BH, May AE, Achola KJ, Fell D. Hypertensive and catecholamine
response to tracheal intubation in patients with pregnancy-induced hypertension.
Br J Anaesth 1989; 63:429-34.
9. Hodgkinson R, Husai FJ, Hayashi RH. Systemic and pulmonary blood pressure
during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth
Soc J 1980; 27:389-94.
10. Morgan M. Anaesthetic contribution to maternal mortality. Br J Anaesth 1987;
59:842-55.
11. Chadwick HS, Posner K, Caplan RA, Ward RJ, Cheney FW. A comparison of obstetric
and nonobstetric anesthesia malpractice claims. Anaesthesiology 1991; 74:242-9.
12. Marx GF, Berman JA. Anesthesia-related maternal mortality. Bull N Y Acad
Med 1985; 61:323-30.
13. Turnbull A, Tindall VR, Beard RW, et al. Report on confidential enquiries
into maternal deaths in England and Wales 1982-84. London: Her Majesty’s Stationary
Office, 1989.
14. Green NM. Physiology of spinal anaesthesia. Baltimore: Williams and Wilkins
1981:117.
15. Brock-Utne JG, Downing JW, Seedat F. Laryngeal oedema associated with pre-eclamptic
toxaemia. Anaesthesia 1977; 32:556-558.
16. Leontic EA. Respiratory disease in pregnancy. Med Clin North Am 1977; 61:111-28.
17. Brimacomb J. Acute pharyngeal oedema and pre-eclampsia. Anaesth Intens Care
1992; 20:97-8.
18. Rocke DA, Scoones GP. Rapidly progressive laryngeal oedema associated with
Pregnancy-aggravated hypertension. Anaesthesia 1992; 47:141-3.
19. Hallworth D, Jellicoe LA, Wilkes RG. Hypotension during epidural anaesthesia
for cesarean section. Anaesthesia 1989; 37:53-56.
20. Murray AM, Morgan M, Whitwam JG: Crystalloid v/s colloid for circulatory
preload for cesarean section. Anaestesia 1989; 44:463-466.
21. Wennberg E, Frid I, Haljamae H, Wennberg M, Kjellmer I: Comparison of Ringer’s
acetate with 3% Dextran 70 for volume loadind before extradural caesarean section.
B.J.A. 1990; 65:654-660.
22. Wennberg E, Frid I, Haljamae H, Noren H: Colloid (3% Dextran 70) with or
without ephedrine infusion for cardiovascular stability during extradural caesarean
section. B.J.A. 1992; 69:13-18.
23. Bhagwanjee S, Rocke DA, Rout CC, Koovarjee RV, Brijball R. Prevention of
hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section by wrapping
of the legs. B.J.A. 1990; 65:819-822.
24. Σδράνη B, Σταματόπουλος Π. H προενυδάτωση των επιτόκων με 6% hydroxyethyl
starch έναντι lactated Ringer’s κατά την υπαραχνοειδή αναισθησία για εκλεκτική
καισαρική τομή. Eλληνική Mαιευτική και Γυναικολογία 1999; 11(2):192-196.
25. Cheek TG, Samuels P. Pregnancy-induced hypertension. In: Datta S, ed. Anesthetic
and obstetric management of high-risk pregnancy. St. Louis: Mosby year book
Inc; 1991:441.
26. Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG et al. Randomized comparison of general
and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by
severe preeclampsia. Obstet & Gynecol 1995; 86:193-199.
27. Hood DD, Curry R. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section
in severly preeclamtic patients. Anesthesiology 1999; 90:1276-82.
28. Kατσίκα E, Σπανόπουλος K, Iωάννου E, Πανάγου I. Pαχιαία ή επισκληρίδιος
αναισθησία για καισαρική τομή στην προεκλαμψία; Eλληνική Mαιευτική και Γυναικολογία
2001; 13(3):166-170.
(1)A'
Aναισθησιολογικό Tμήμα ΓΠNΘ Iπποκράτειο
(2)Γ' Mαιευτική και Γυναικολογική Kλινική AΠΘ
Kατατέθηκε: 02/10/01 - Aναθεωρήθηκε: 14/11/01
Eγκρίθηκε: 13/12/01
Aλληλογραφία: K. Σπανόπουλος
Kαλαβρύτων 14
55133 Kαλαμαριά
Tηλ: 0310 452932
