Ανάπτυξη ψευδοόγκου σε έφηβο
με βαριά Αιμορροφιλία Β

 

Ε. Περγάντου[1]
Γ. Ματσίνος[2]
Ε. Πλατοκούκη[1]
Σ. Αρώνη[1]

[1]Μονάδα Αιμορραγικών Διαθέσεων
Νοσοκομείου Παίδων "Αγία Σοφία"
[2]Β΄ Ορθοπεδική Κλινική Νοσοκομείου Παίδων "Αγία Σοφία"
Υποβλήθηκε : 24/3/2003


ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η ανάπτυξη ψευδοόγκου (χρόνια εγκυστωμένη συλλογή αίματος) αποτελεί σπάνια επιπλοκή της αιμορροφιλίας, η οποία συμβαίνει κυρίως σε ενήλικες. Οφείλεται σε υποτροπιάζουσες εξωαρθρικές αιμορραγίες, κατά κανόνα σε μυς. Μεγάλα αιματώματα αποδομούνται δύσκολα και υποτροπιάζουν συχνά, ακόμη κι αν αντιμετωπισθούν εγκαίρως και επαρκώς. Προοδευτικός σχηματισμός κάψας γύρω από ατελώς απορροφηθέντα αιματώματα και ασβεστοποίηση οδηγούν στο σχηματισμό του ψευδοόγκου. Τραυματισμός συχνά αποτελεί την αιτία του αρχικού αιματώματος. Στους ενήλικες, η αντιμετώπιση είναι συνήθως χειρουργική, ενώ στα παιδιά ενδέχεται να αρκεί η συντηρητική θεραπεία. Περιγράφεται η περίπτωση αγοριού με βαριά αιμορροφιλία Β (FIX <1 u/dl), ηλικίας 15 ετών, στο οποίο αναπτύχθηκε ψευδοόγκος στη μεσότητα του αριστερού τετρακέφαλου μυός, μετά από υποτροπιάζοντα αιματώματα (τέσσερα επεισόδια σε διάστημα 10 μηνών) στην ίδια περιοχή. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρονται προ επταετίας κάταγμα στο κάτω τριτημόριο του αριστερού μηριαίου οστού και εκτεταμένο αιμάτωμα στη γύρω περιοχή, τα οποία είχαν αντιμετωπισθεί τότε συντηρητικά. Η διάγνωση του ψευδοόγκου τεκμηριώθηκε στον έφηβο με απλή ακτινογραφία, υπερηχογράφημα και μαγνητική τομογραφία. Συντηρητική αντιμετώπιση, δηλαδή ακινητοποίηση και προοδευτική επανακινητοποίηση του ασθενούς υπό ενδοφλέβια έγχυση υψηλών δόσεων παράγοντα ΙΧ, για διάστημα 9 μηνών, είχε άριστα αποτελέσματα. Πλήρης απορρόφηση του ψευδοόγκου διαπιστώθηκε στον απεικονιστικό έλεγχο που έγινε ένα έτος μετά από τη διάγνωση αυτού. (Δελτίο Α΄ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2004, 50(1):66-70).

Λέξεις ευρετηριασμού: αιμορροφιλία, ενδομυϊκά αιματώματα, ψευδοόγκοι.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τα αίμαρθρα και τα αιματώματα εκπροσωπούν το 92% των αιμορραγικών επεισοδίων ενός αιμορροφιλικού ασθενούς. Οι ψευδοόγκοι αποτελούν σπάνια επιπλοκή της νόσου και συμβαίνουν στο 1-2% των ατόμων με ανεπάρκεια του παράγοντα VIII ή ΙΧ.[1] Αφορούν σε χρόνια εγκυστωμένη συλλογή αίματος, που συνήθως οφείλεται σε υποτροπιάζουσες εξωαρθρικές αιμορραγίες μέσα σε μυς, οστά ή μαλακά μόρια. Πιο συχνά, ψευδοόγκοι αναπτύσσονται στην πύελο και τα κάτω άκρα, όπου οι μεγάλες μυϊκές μάζες αυτών των περιοχών έχουν πλούσια αγγείωση, καθώς και εντός των οστών μετά από ενδοοστική ή υποπεριοστική αιμορραγία.[2]
Το μέγεθος του αιματώματος, η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία υποκατάστασης με παράγοντες και οι υποτροπές στην ίδια θέση, παίζουν σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη ενός αιματώματος σε ψευδοόγκο. Γενικά, η εμφάνιση μιας επιμένουσας ή προοδευτικά αυξανόμενης μάζας εντός κάποιου μυός σε αιμορροφιλικό ασθενή, με ή χωρίς συμμετοχή οστού, θέτει την υποψία δημιουργίας ψευδοόγκου. Για την τεκμηρίωσή του, σημαντική βοήθεια προσφέρουν το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία.[3] Διαφορική διάγνωση γίνεται από κακοήθεις όγκους (όπως σάρκωμα), καλοήθεις όγκους (όπως χόνδρωμα, αιμαγγείωμα) και λοιμώξεις (όπως οστεομυελίτιδα). Περιγράφεται η περίπτωση αγοριού ηλικίας 16 ετών με βαριά αιμορροφιλία Β (FIX <1%), που ανέπτυξε ψευδοόγκο στη μεσότητα του αριστερού τετρακέφαλου μηριαίου μυός, μετά από υποτροπιάζοντα αιματώματα στην ίδια περιοχή.


Εικόνα 1.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Ο Γ.Π. προσεκομίσθη στο τμήμα για έλεγχο, σε ηλικία 6 μηνών, γιατί μετά από συνήθεις μικροτραυματισμούς παρουσίαζε υποδόρια αιματώματα στον κορμό και τα άκρα. Ο εργαστηριακός έλεγχος της αιμόστασης απεκάλυψε πως το βρέφος έπασχε από βαριά αιμορροφιλία Β (παράγοντας ΙΧ <1 u/dl).
Ο μικρός, πολύ γρήγορα, ανέπτυξε δύο αρθρώσεις-στόχο: δ. ποδοκνημική και αρ. γόνατο. Από το 1989, η θεραπεία των αιμορραγικών επεισοδίων γινόταν με παράγοντες στο σπίτι (home therapy) από τη μητέρα, η οποία εκπαιδεύτηκε στις φλεβοκεντήσεις από τις νοσηλεύτριες του τμήματος. Το Μάιο του 1992, σε τροχαίο (πεζός) ο Γ. υπέστη κάταγμα στο κάτω τριτημόριο του αριστερού μηριαίου με εκτεταμένο αιμάτωμα στην πέριξ περιοχή. Το κάταγμα ανατάχθηκε συντηρητικά, υπό θεραπεία υποκατάστασης και η πλήρης κινητοποίηση του παιδιού επιτεύχθηκε μετά 3 μήνες. Μετά το πέρας της περιόδου αυτής, ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε πλήρη πόρωση του κατάγματος, χωρίς άλλα συνοδά ευρήματα από το μυϊκό ιστό. Οι επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες σε δύο αρθρώσεις-στόχο και οι μακροχρόνιες ακινητοποιήσεις επέβαλλαν την έναρξη προφυλακτικής χορήγησης του παράγοντα ΙΧ, δύο φορές την εβδομάδα, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα, με αποτέλεσμα ελαχιστοποίηση των αιμάρθρων (30/έτος πριν, 2-3/έτος μετά) και βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Το καλοκαίρι του 1999, ο Γ. ήταν ήδη ένας υψηλόσωμος, ωραίος, συνεσταλμένος έφηβος 14,5 ετών, και έμοιαζε, ίσως, αρκετά ώριμος. Στην προσπάθειά του να κόψει τον "ομφάλιο λώρο" από την υπερπροστατευτική μητέρα, έμαθε ο ίδιος να εγχέει τον παράγοντα στον εαυτό του και έπεισε τους γονείς του ότι μπορεί να κάνει διακοπές στη γιαγιά (Λευκάδα), χωρίς την παρουσία τους.
Στις αρχές Αυγούστου, έκανε ένα αιμάτωμα στη μεσότητα του αριστερού μηρού, το οποίο θεραπεύτηκε από τον ίδιο ατελώς, χωρίς ποτέ να ακινητοποιηθεί το σκέλος και χωρίς βεβαίως να ζητήσει τη συμβουλή των ιατρών του. Ούτε καν ενημέρωσε τους γονείς του. Τρεις εβδομάδες μετά την αρχική αιμορραγία, το ατελώς θεραπευθέν αιμάτωμα υποτροπίασε και τότε ζητήθηκε η γνώμη των ειδικών. Δόθηκαν σαφείς οδηγίες για θεραπεία υποκατάστασης και πλήρη ακινητοποίηση και σε λίγες ημέρες σημειώθηκε σημαντικός περιορισμός των διαστάσεων του αιματώματος.
Δύο εβδομάδες μετά, (16/9) στη φάση κινητοποίησης, ο νεαρός "ξεθάρρεψε" και με πρώιμα αυξημένη δραστηριότητα, παρουσίασε καινούργια υποτροπή (2η). Στο υπερηχογράφημα που έγινε τότε, διαπιστώθηκε πρόσφατο αιμάτωμα αλλά και παλαιότερο με οστεοποιό μυοσίτιδα, αποτιτανώσεις και κυστική εκφύλιση μικρής έκτασης (διαστάσεις αιματώματος 8x8 cm). Στην απλή ακτινογραφία διαπιστώθηκε αποτιτάνωση (ως οστική παρασχίδα) (εικόνα 1) που εκτεινόταν από το σημείο του αιματώματος, παράλληλα προς το μηριαίο οστούν και σε μικρή απόσταση από το περιόστεο. Οι γονείς αρνήθηκαν την εισαγωγή στο νοσοκομείο και η θεραπεία έγινε στο σπίτι, αφού δόθηκαν διαβεβαιώσεις για πλήρη ακινητοποίηση και συνεχή θεραπεία υποκατάστασης με FIX (3000 μον / ημέρα). Δύο εβδομάδες μετά, το αιμάτωμα υποχώρησε και ο νεαρός άρχισε να κινητοποιείται με τη βοήθεια βακτηριών, ενώ εφαρμόστηκε καθημερινό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας υπό θεραπεία υποκατάστασης. Δυόμισι μήνες μετά το δεύτερο επεισόδιο (29/11) και ενώ ήταν καλά, ο Γ. συμμετείχε στις καταλήψεις που οργανώθηκαν τότε στο σχολείο του. Μέσα στον ενθουσιασμό και τον "αναβρασμό" της εποχής, σκαρφάλωσε και πήδησε από την υψηλή καγκελόπορτα. Η 3η υποτροπή ήταν γεγονός, είχε όμως διαφορετικούς χαρακτήρες από τις προηγούμενες: Προέβαλλε ως διόγκωση του αριστερού μηρού και ψηλαφητικά έδινε την αίσθηση της ανώδυνης εν τω βάθει σκληρίας.
Το υπερηχογράφημα κατέδειξε την ανάπτυξη κυστικής αλλοίωσης διαστάσεων 7x3 cm, ενώ στο εσωτερικό της παλιάς βλάβης είχε συμβεί νέα αιμορραγία (διαστάσεις 3,8x2 cm). Ύστερα από την ανωτέρω εξέλιξη, κρίθηκε αναγκαίο και επιβεβλημένο ο ασθενής να εισαχθεί στο νοσοκομείο για να: α) ελεγχθεί και περιοριστεί η κινητικότητά του, β) εντατικοποιηθεί η θεραπεία με στάγδην ενδοφλέβια συνεχή έγχυση παραγόντων, ώστε να διασφαλιστούν σταθερά επίπεδα παράγοντα ΙΧ, γ) να παρακολουθείται καθημερινά από την ομάδα θεραπόντων της διασυνδετικής (δηλ. ιατρό του τμήματος, ορθοπεδικό, φυσικοθεραπευτή και ψυχίατρο) και δ) να ελεγχθεί η περιοχή του αιματώματος με μαγνητική τομογραφία. Το άκρο τοποθετήθηκε σε οπίσθιο νάρθηκα για να είναι απολύτως ακίνητο και χορηγήθηκε στάγδην ενδοφλέβια θεραπεία υποκατάστασης με FIX σε δόση 60 IU / Kg / ημέρα, ώστε να διατηρηθούν επίπεδα πλάσματος FIX περίπου 50% καθ' όλο το 24ωρο. Δέκα ημέρες μετά την τελευταία υποτροπή και ενώ υπήρξε σημαντική κλινική βελτίωση, η πάσχουσα περιοχή ελέγχθηκε με MRI. Διαπιστώθηκε σχηματισμός αιμορραγικής κύστης εντός του αριστερού τετρακέφαλου μυός με τη μορφή ψευδοόγκου (εικόνα 2).
Στις αμέσως επόμενες ημέρες εξετάστηκε το ενδεχόμενο της χειρουργικής εκτομής. Η ομάδα των ορθοπεδικών συμφώνησε πως η πιθανότητα επιπλοκών από τη χειρουργική αφαίρεση του ψευδοόγκου επέβαλλε, δεδομένης και της κλινικής βελτίωσης του ασθενούς, συντηρητική αντιμετώπιση: έγχυση παραγόντων, χρήση οπισθίου νάρθηκα και ισοτονικές ασκήσεις του τετρακέφαλου. Δύο εβδομάδες μετά την εισαγωγή, η θεραπεία συνεχίστηκε με ενδοφλέβια έγχυση του παράγοντα ΙΧ δύο φορές την ημέρα και ο ασθενής αποδέχτηκε πλέον συστηματική φυσικοθεραπευτική και ψυχοθεραπευτική παρέμβαση. Ο επανέλεγχος με MRI, που έγινε 1.5 μήνα μετά την εισαγωγή, κατέδειξε σμίκρυνση της μάζας κατά το ήμισυ και ο ασθενής πήρε εξιτήριο αφού δόθηκε φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης των μυών του πάσχοντος σκέλους, υπό προφυλακτική θεραπεία.
Δύο μήνες σχεδόν μετά την τελευταία υποτροπή και παρά τις αντίθετες οδηγίες άρχισε να πηγαίνει στο σχολείο. Την 24/3 (σχεδόν 3 μήνες μετά την προηγούμενη) συνέβη η 4η υποτροπή, που αυτή τη φορά προέβαλλε ως διόγκωση του κυστικού μορφώματος και όχι συνολικά του μηρού. Εισήχθη στην Ορθοπεδική Κλινική όπου παρέμεινε περίπου τρεις εβδομάδες, λαμβάνοντας θεραπεία υποκατάστασης με υψηλές δόσεις παράγοντα ΙΧ. Πριν την έξοδό του από το νοσοκομείο ήταν σαφώς βελτιωμένος κλινικά, ενώ ο υπερηχογραφικός έλεγχος της περιοχής ανέδειξε ελάττωση του μεγέθους του ψευδοόγκου (4.47x3.5 cm) και την οστική μυοσίτιδα εν είδει οστέϊνης παρασχίδας (διάμετρος 1.5 mm, απόσταση από το περιόστεο 7 mm).
Μετά την τελευταία υποτροπή και αφού είχε απορριφθεί το ενδεχόμενο χειρουργικής αφαίρεσης του ψευδοόγκου, ακολουθήθηκε εκ νέου συντηρητική αγωγή: πολύμηνη έγχυση υψηλών δόσεων παράγοντα ΙΧ, περιορισμός της κινητικότητας και στη συνέχεια προοδευτική κινητοποίηση με αργούς ρυθμούς.
Το πρόγραμμα αυτό εφαρμόστηκε πιστά από τον ασθενή, που μετά την πολύμηνη ταλαιπωρία του είχε αποφασίσει να συμμορφωθεί με το αυστηρό πρόγραμμα αποθεραπείας. Πέντε μήνες μετά την τελευταία υποτροπή, ο ψευδοόγκος απεικονίστηκε περιορισμένος. Δύο χρόνια μετά, ο ασθενής δεν έχει παρουσιάσει νέα υποτροπή, ενώ η τελευταία μαγνητική τομογραφία κατέδειξε πλήρη εξάλειψη του ψευδοόγκου και της οστεοποιού μυοσίτιδας (εικόνα 3).


Εικόνα 2.


Εικόνα 3.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Ο ασθενής μας παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, αφενός λόγω της σπανιότητας εμφάνισης ψευδοόγκου σε άτομα με αιμορροφιλία, αφετέρου γιατί είναι ιδιαίτερα διδακτικό το γεγονός ότι αυτή η επιπλοκή εμφανίστηκε σ' ένα νεαρό, που λόγω της προφύλαξης είχε για χρόνια απαλλαγεί από τις δυσάρεστες "εμπειρίες" των αιμάρθρων και αιματωμάτων και ως εκ τούτου υποεκτίμησε μια δυνητικά σοβαρή κατάσταση.
Στη βιβλιογραφία περιγράφονται τρεις τύποι ψευδοόγκων:[4] α) οι απλές κύστεις, που εντοπίζονται εντός των μυών, χωρίς συμμετοχή οστού β) οι κύστεις που αναπτύσσονται μέσα σε μυς, αλλά σε γειτνίαση με το περιόστεο του παρακείμενου οστού και που μπορούν να προκαλέσουν λόγω πιεστικών φαινομένων καταστροφή αυτού και κάταγμα, ή άλλες φορές δημιουργία νέου οστού και γ) οι αληθείς ψευδοόγκοι που προκαλούνται από υποπεριοστικές ή ενδοοστικές αιμορραγίες. Η εμφάνιση μιας επιμένουσας ή περιοδικά αυξανόμενης μάζας εντός κάποιου μυός σε αιμορροφιλικό ασθενή, με ή χωρίς συμμετοχή οστού, θέτει την υποψία ανάπτυξης ή παρουσίας ψευδοόγκου.
Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται από κακοήθεις όγκους (όπως σάρκωμα), καλοήθεις όγκους (όπως χόνδρωμα ή αιμαγγείωμα) και λοιμώξεις (όπως οστεομυελίτιδα).[5]
Για τη διάγνωση των ψευδοόγκων, σημαντική βοήθεια προσφέρουν το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Ο ψευδοόγκος είναι ουσιαστικά ένα εγκυστωμένο αιμάτωμα. Παθολογονατομικά ευρήματα από εξαιρεθέντες ψευδοόγκους έχουν δείξει ότι συνήθως περιβάλλονται από ένα παχύ ινώδες περίβλημα, το οποίο προοδευτικά υφίσταται ασβεστοποίηση ή οστεοποίηση, ενώ μικρότερες κύστεις μπορεί να αναπτυχθούν εντός του ψευδοόγκου. Η οστική συμμετοχή στη βλάβη είναι πολλαπλή: απορρόφηση κατά τόπους, όπου το οστούν είναι σε στενή γειτνίαση με την εξελισσόμενη αιμορραγία και παραγωγή νέου οστού σε σημεία πιο μακριά από την αιμορραγία. Σε μερικούς ψευδοόγκους είναι έντονη η παρουσία αιμοσιδηρίνης σε ιστιοκύττταρα, ενώ σε άλλους είναι έντονη η εμφάνιση νεοαγγείωσης ή η παραγωγή οστεοειδούς. Πολυάριθμα τριχοειδή αγγεία και αγγειακές δυσπλασίες ανευρίσκονται στο περιόστεο και στην κάψα του ψευδοόγκου.[6] Οι παραπάνω διαταραχές μπορούν να εξηγήσουν το αυξανόμενο μέγεθος του ψευδοόγκου στον ασθενή μας και το λόγο για τον οποίο, παρά τη θεραπεία με υψηλές δόσεις παραγόντων και τον κλινοστατισμό, ήταν ιδιαίτερα δύσκολο να ελεγχθεί η εξέλιξή του.
Παρά τις σημαντικές προόδους στη θεραπεία της αιμορροφιλίας με τη χρήση των παραγόντων και την εφαρμογή της προφύλαξης, η αντιμετώπιση των ψευδοόγκων υπολείπεται, γιατί δεν υπάρχουν καλά τεκμηριωμένοι θεραπευτικοί κανόνες. Πριν από το 1960, όταν για τη θεραπεία των αιμορραγικών επεισοδίων χορηγείτο μόνο φρέσκο αίμα ή πλάσμα, η θνησιμότητα από αυτή την επιπλοκή ήταν πάνω από 50%. Η προοδευτική αύξηση του μεγέθους του ψευδοόγκου οδηγούσε σε νέκρωση του δέρματος, σχηματισμό έλκους, λοίμωξη και αιμορραγία.[4]
Στις ημέρες μας, εάν ο ψευδοόγκος διαγνωστεί εγκαίρως, όταν είναι μικρού μεγέθους, μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με ενδοφλέβια χορήγηση παραγόντων σε δόσεις 40-50 IU / Kg / ημέρα, για μεγάλο χρονικό διάστημα (18-20 εβδομάδες). Όταν, όμως, αυξηθεί σε μέγεθος και προκαλέσει πιεστικά φαινόμενα, απειλώντας την ακεραιότητα των παρακείμενων οστών ή νεύρων, η μόνη λύση φαίνεται ότι είναι η χειρουργική εξαίρεσή του.[7] Πρέπει να επισημανθεί ότι ο ψευδοόγκος που αναπτύχθηκε στον αριστερό μηρό του ασθενούς μας, ως εξέλιξη ατελώς θεραπευθέντος και υποτροπιάζοντος αιματώματος, ελέγχθηκε ικανοποιητικά με τη συντηρητική αγωγή, ενώ ουδέποτε δημιούργησε πιεστικά φαινόμενα στα αγγεία ή τα νεύρα της περιοχής. Είναι αλήθεια ότι ετέθη ο προβληματισμός της χειρουργικής εξαίρεσής του, όμως η ταχεία κλινική ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία και το γεγονός ότι η επέμβαση εκτομής του ψευδοόογκου είναι μια πολύωρη, αιματηρή και επίπονη επέμβαση που μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από 6 ώρες, ενώ απαιτείται καλά εκπαιδευμένη ομάδα χειρουργών, μας απομάκρυνε από την πιθανότητα επιλογής της.
Γενικά, στόχος της χειρουργικής εκτομής είναι η πλήρης αφαίρεση, ή δυνατόν, του ψευδοόγκου με την κάψα, η σταθεροποίηση του οστού με χρήση οστικού μοσχεύματος, αν χρειασθεί, η αιμόσταση και η σύγκλειση του νεκρού χώρου.[7]

Pseudotumor in a young male with severe
Haemophilia B
Η. Pergantou, G. Matsinos, H. Platokouki, S. Aronis
(Ann Clin Paediatr Univ Atheniensis 2004; 50(1):66-70)

The formation of pseudotumor (chronic encapsulated blood mass) is a rare complication of haemophilia, occuring especially in adults. It is the result of recurrent bleeds mainly in the muscles. Large haematomas are difficult to resolve and frequently relapse, even though they are treated promptly and sufficiently. The progressive encapsulation and calcification of the blood mass lead to the formation of the pseudotumor. Trauma is the most likely cause of the haemorrhage bleeding into the muscle. Surgical excision of the cyst is the treatment of choice for adults, whereas conservative treatment is usually effective for the children. The case of a fifteen years old adolescent with severe haemophilia B (FIX <1 u/dl) who developed a pseudotumor in the mid of the left quadriceps, after four recurrent bleeding episodes in the same site over a period of 10 months, is described. A fracture in the distal femoral metaphysis and an extensive haematoma in the surrounding area had occurred seven years ago and treated conservatively. The present diagnosis of the pseudotumor is confirmed with x-rays, CT scan and MRI. The adolescent was immobilized and gradually rehabilitated under replacement therapy with high doses of factor IX for a total of nine months. A complete resolution of the pseudotumor was documented with imaging techniques one year from the diagnosis of the pseudotumor.

Key words: haemophilia, pseudotumor, intramuscular haematomas

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Kitchens G.S. Computed Tomography in two cases of Hemophilic Pseudotumors. AJ Hematology 1982, 12:277-280.
2. Wilson DA, Prince JR. MR Imaging of Hemophilic Pseudotumors. AJR 1998, 150:349-350.
3. Hermann G, Yeh HC, Gilbert MS. Computed tomography and ultrasonography of the hemophilic pseudotumor and their use in surgical planning. Skeletal Radiol 1986, 15(2):123-128.
4. Duthie R, Matthews JM, Rizza C, Steel WM. The management of musculo-skeletal problems in the haemophilias. First Published 1972 Blackwell Scientific Publications: 84-100.
5. Hermann G, Gilbert US and Fikry Aldelwahab I. Hemophilia: Evaluation of musculo-skeletal Involvent with CT, sonography and MR Imaging. AJR 1992, 158:119-123.
6. Magallon M, Monteagudo J, Altisent C, Ibanez A, Rodriguez-Perez A, Riba J, Tusell J, Martin-Villar J. Hemophilic Pseudotumor: Multicenter experience over a 25 year period. AJ Hematology 1994, 45:103-108.
7. Rodriguez-Merchan E.C, Goddard N.J and Lee CA. Musculo-skeletal aspects of Haemophilia. First published 2000 by Blackwell Science Ltd: 55-111.

 

 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα