Αιμορροφιλία:
Από την αναπηρία
στη γονιδιακή θεραπεία

Σ. Αρώνη - Βουρνά

Μονάδα Αιμόστασης - Αιμορροφιλίας
Νοσοκομείο Παίδων "Αγία Σοφία"
Υποβλήθηκε: 14/8/2003


ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η αιμορροφιλία Α (ανεπάρκεια FVIII) ή Β (ανεπάρκεια FIX) είναι σπάνια διαταραχή του αίματος που μεταβιβάζεται με το φυλοσύνδετο χρωμόσωμα. Η πρώτη γραπτή αναφορά στη νόσο ανάγεται στις εβραϊκές γραφές. Η πιο διάσημη φορέας αιμορροφιλίας είναι η βασίλισσα Βικτώρια και ο πιο γνωστός αιμορροφιλικός, ο εγγονός της Αλέξης, γιος του Τσάρου της Ρωσίας. Μέχρι και πριν 30 χρόνια, η αιμορροφιλία ήταν συνυφασμένη με αναπηρία, απόρροια των επαναλαμβανόμενων αιμορραγιών στις αρθρώσεις και το προσδόκιμο επιβίωσης των αιμορροφιλικών δεν ξεπερνούσε τα 20 χρόνια. Η εισαγωγή των συμπυκνωμένων παραγόντων, στην αντιμετώπιση των αιμορραγικών επεισοδίων, άλλαξε ριζικά την εικόνα του αιμορροφιλικού και αύξησε το προσδόκιμο επιβίωσης. Από τη δεκαετία του '80, οι αιμορροφιλικοί αντιμετωπίζονταν σε εξωτερική βάση, στο νοσοκομείο ή στο σπίτι (home treatment). Πλην όμως, οι κλασικοί παράγοντες προκάλεσαν πολλά δεινά: ηπατίτιδα Α, Β, C, AIDS κ.λπ. Παρόλα αυτά, με αφορμή το AIDS, οι εταιρείες ενεργοποιήθηκαν και παρήγαγαν ασφαλέστερα προϊόντα, απαλλαγμένα από τον κίνδυνο μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων. Στη δεκαετία του '90, κυκλοφόρησαν παράγοντες υψηλής καθαρότητας (μονοκλωνικοί, ανασυνδυασμένοι παράγοντες). Ωστόσο, η ανάπτυξη ανασταλτών (inhibitors) είναι διαχρονικό πρόβλημα, ανεξάρτητο του είδους της θεραπείας (plasma derived concentrates, recombinants), αλλά φαίνεται πως η επίπτωση είναι μεγαλύτερη στα παιδιά που θεραπεύονται με ανασυνδυασμένους παράγοντες και επιπλέον εμφανίζονται νωρίς κατά την παιδική ηλικία. Την τελευταία δεκαετία, η προφυλακτική χορήγηση του παράγοντα συνιστάται ως θεραπεία εκλογής στα παιδιά με βαριά αιμορροφιλία, προκειμένου να παρεμποδίζεται η αιμορραγία και να προλαμβάνονται οι αρθριτικές αλλοιώσεις. Παιδιά που μεγαλώνουν με προφύλαξη διατηρούν ακέραιο μυοσκελετικό σύστημα.
Παρά τις μεγάλες καινοτομίες στη θεραπεία των αιμορροφιλικών και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους, την τελευταία δεκαετία η γονιδιακή θεραπεία αποτελεί τη μεγάλη προσδοκία ασθενών και ιατρών. Οι κλινικές μελέτες έχουν δρομολογηθεί και είναι θέμα χρόνου η εφαρμογή της, αφού απαντηθούν δεκάδες ερωτήματα που αιωρούνται. Ενδεχομένως, στα προσεχή χρόνια, η αιμορροφιλία να πάψει να είναι ένα δύσκολο πρόβλημα που έχει πολλαπλές επιπτώσεις σε όλη την οικογένεια. (Δελτ Α΄ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2004, 51(1):25-38

Λέξεις ευρετηριασμού: αιμορροφιλία, συμπυκνωμένοι παράγοντες, προφυλακτική θεραπεία, γονιδιακή θεραπεία.

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Η αιμορροφιλία είναι σπάνια διαταραχή του αίματος, πλην όμως έχει μια πλούσια ιστορία, με εναλλαγές ελπίδας - απελπισίας, φωτός και σκότους. Ας δούμε, όμως, πόσο πίσω στο χρόνο φτάνουν οι γνώσεις μας.
Η μετάλλαξη που ευθύνεται για τη γένεση της αιμορροφιλίας συμβαίνει σε 3 είδη στο ζωικό βασίλειο: τα περισσοδάκτυλα, τα φισσιπέδια και τα ανθρωποειδή. Αιμορροφιλία έχει περιγραφεί στα άλογα, σε 9 είδη σκύλων[1] και σε διάφορες φυλές στον άνθρωπο.[2] Η συχνότητα της μετάλλαξης στον άνθρωπο υπολογίζεται σε 1-4 x 10-5.2
Οι πρώτες γραπτές αναφορές στην κατάσταση που σήμερα γνωρίζομε ως "αιμορροφιλία" ανάγονται στις εβραϊκές γραφές του δευτέρου αιώνα AD (Apre David). Σύμφωνα με αυτές, "ο τρίτος γιος μιας γυναίκας εξαιρείτο της περιτομής, αν τα δύο πρώτα αγόρια της είχαν πεθάνει από αιμορραγία μετά από περιτομή".[3] Ακολούθησαν διάφορες άλλες αναφορές που συνέκλιναν στη διαπίστωση της κληρονομικής μεταβίβασης της νόσου από τη μάνα φορέα στο γιο της. Έτσι, το 12ο αιώνα, ο Μεϊμονίδης εφάρμοσε το Ραββινικό νόμο στους γιους μιας γυναίκας που είχε παντρευτεί δύο φορές.[4]
Τα αγόρια που αιμορραγούσαν ονομάζονταν "bleeders". Ακολούθησαν διάφορες ονοματολογίες: αιμόρροια (haemorrhoea), αιμορραγική ιδιοσυγκρασία (idiosyncrasia haemorrhagica), αιματοφιλία (haematophilia), αιμορραγική νόσος (bleeding disease), κληρονομική αιμορραγική διάθεση (hereditary haemorrhagic diathesis). Ο όρος "αιμοφιλία" (haemophilia) που σημαίνει "αγάπη για το αίμα" συναντάται για πρώτη φορά το 1828.[5] Το 1886 περιγράφεται η πρώτη περίπτωση αιμορροφιλίας σε γυναίκα που προέκυψε από το γάμο δύο πρώτων εξαδέλφων.[6] Η κατάσταση είναι ιδιαίτερα σπάνια ακόμη και σήμερα. Υπενθυμίζεται πως η αιμορροφιλία μεταβιβάζεται με το φυλοσύνδετο χρωμόσωμα, άρα για να εκφρασθεί σε γυναίκα, ο πατέρας πρέπει να είναι αιμορροφιλικός και η μάνα φορέας της νόσου.
Η αιμορραγία στις αρθρώσεις (αίμαρθρα), το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νόσου, περιγράφεται λεπτομερειακά από τον Konig το 1890.[7] Πριν το 1890, η "αιμορροφιλική αρθροπάθεια" συνεχέετο με τη φυματιώδη, τη ρευματική και άλλου τύπου αρθρίτιδες. Η πρώτη εκτεταμένη και εμπεριστατωμένη αναφορά στην κλινική έκφραση και τον τρόπο μεταβίβασης της αιμορροφιλίας είναι αυτή των Bulloch & Fildes, το 1911.[8] Διαπραγματεύονται 1.000 βιβλιογραφικές αναφορές και περιγραφές περιπτώσεων και μνημονεύουν 200 οικογενειακά δένδρα. Εκείνη την εποχή, μόνο λίγοι αιμορροφιλικοί έφθαναν σε αναπαραγωγική ηλικία.[9]
Η βασίλισσα Βικτώρια είναι η πιο διάσημη φορέας αιμορροφιλίας. Το 1853 απέκτησε το όγδοο παιδί της, τον Λεοπόλδο, το Δούκα της Αλβανίας, ο οποίος ήταν αιμορροφιλικός. Δεν φαίνεται να προϋπήρχε οικογενειακό ιστορικό αιμορροφιλίας στο δένδρο της Βικτώρια. Πιθανολογείται πως η μετάλλαξη έγινε στη σπερματογένεση, όταν συνελήφθη η Βικτώρια, δεδομένου ότι ο πατέρας της (Δούκας του Κέντ) ήταν τότε 50 ετών.[10] Τα τελευταία χρόνια μάθαμε πως η μεγάλη ηλικία του πατέρα μπορεί να ευθύνεται για τη μετάλλαξη στο Χ χρωμόσωμα που αυτός δίνει στη θυγατέρα του. Όπως φαίνεται στο δέντρο (εικόνα 1), η νόσος μεταβιβάσθηκε μέσω δύο θυγατέρων της, σε τρία εγγόνια και επτά δισέγγονα. Όταν ο Λεοπόλδος ήταν 26 χρόνων, η βασίλισσα Βικτώρια έγραφε στον πρωθυπουργό Disraeli "έφτασε στα πρόθυρα του θανάτου 4 έως 5 φορές και δεν στάθηκε όρθιος στα πόδια του ποτέ για περισσότερο από μερικούς μήνες".[11] Δεδομένου ότι δεν υπήρχε κανένα είδος θεραπείας εκείνη την εποχή, αλλά και αργότερα, οι απόγονοι της Βικτώρια πέθαιναν σε νεαρή ηλικία. Ο Λεοπόλδος, που είχε βαριά αιμορροφιλία, πέθανε στην ηλικία των 31 χρόνων από μετατραυματική εγκεφαλική αιμορραγία.
Από τους αιμορροφιλικούς απογόνους της βασίλισσας Βικτώρια, ο πιο διάσημος είναι ο Αλέξης, γιος της κόρης της Αλεξάνδρας και του Τσάρου της Ρωσίας Νικολάου.11 Ο Ρασπούτιν, θεραπευτής του Αλέξη, ανακούφιζε τον πόνο του με την τεχνική της υποβολής. Η αρρώστια του Αλέξη πιθανότατα ήταν μια από τις κύριες αιτίες της πτώσης του Τσάρου, γιατί εξέθρεψε το φαινόμενο Ρασπούτιν και οδήγησε στην τραγική απομόνωση της οικογένειας, που ήταν εξ' ολοκλήρου απορροφημένη στα καθημερινά προβλήματα του αιμορροφιλικού παιδιού της, τα οποία επιπλέον όφειλε και να αποκρύπτει επιμελώς από τον κόσμο.[11]
Ποια εθεωρείτο πως ήταν η αιτία της αιμορροφιλίας εκείνη την εποχή; Κάποιοι συγγραφείς του 19ου αιώνα πίστευαν πως η αιμορραγία του αιμορροφιλικού οφείλεται σε αγγειακή διαταραχή. Το 1910, ο Addis στη γνωστή τριάδα που χαρακτήριζε την αιμορροφιλία: φύλο (αγόρι), οικογενειακό ιστορικό, αίμαρθρα, προσέθεσε και το εργαστηριακό εύρημα του παρατεταμένου χρόνου πήξεως.[12] Αρχικά, θεωρήθηκε πως ο παρατεταμένος χρόνος πήξης οφειλόταν σε μειωμένα επίπεδα προθρομβίνης (1914).13 Το 1935, ο Quick επινόησε το χρόνο Quick, το σημερινό χρόνο προθρομβίνης, ο οποίος όμως ήταν φυσιολογικός σε άτομα με αιμορροφιλία, άρα τα άτομα αυτά είχαν φυσιολογικά επίπεδα προθρομβίνης.[14] Ο Quick πίστευε πως η διαταραχή στην αιμορροφιλία αφορούσε στα αιμοπετάλια που ήταν "ανθεκτικά" και δεν απελευθέρωναν θρομβοπλαστίνη για να πήξει το αίμα στο σωστό χρόνο.[15] Αργότερα, το 1973, ο Peter Walsh απέδειξε ότι διαφορές στην αντίδραση των αιμοπεταλίων των αιμορροφιλικών θα μπορούσαν να σχετίζονται με τη συχνότητα των αιμορραγικών επεισοδίων σε βαρέως πάσχοντες αιμορροφιλικούς.[16]


ΕΙΚΟΝΑ 1. Δένδρο οικογένειας βασίλισσας "Βικτώρια" της Αγγλίας.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ
Χωρίς ουσιαστική θεραπεία, η εικόνα του αιμορροφιλικού εκείνης της εποχής ήταν τραγική. Η αναπηρία από επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες στις αρθρώσεις ήταν ο κανόνας (φωτογραφία 1), ενώ ο θάνατος από ακατάσχετη αιμορραγία καραδοκούσε ανά πάσα στιγμή, γι' αυτό και το προσδόκιμο επιβίωσης των αιμορροφιλικών δεν ξεπερνούσε τα 20 χρόνια.[17] Στον πίνακα 1 φαίνονται οι θεραπευτικές πρακτικές που χρησιμοποιήθηκαν στην αυγή του 20ου αιώνα. Ασφαλώς ήταν ανεπιτυχείς, ή το πολύ - πολύ, κάποιες από αυτές διασφάλιζαν τοπική αιμόσταση και σε καμία περίπτωση δεν έσωζαν ζωές ή παρεμπόδιζαν την αναπηρία.[18]
Η ανάπτυξη της αιμοδοσίας άνοιξε το δρόμο στην αντιμετώπιση της αιμορροφιλίας με το αίμα και τα παράγωγα αίματος. Η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά σε μετάγγιση αίματος σε αιμορροφιλικό αγόρι εμφανίζεται το 1840.[19] Το 1938, έναν αιώνα μετά, η μετάγγιση αίματος καθιερώθηκε ως μορφή θεραπείας. Ωστόσο, ο καθηγητής Mc Farlane στην Οξφόρδη υποστήριζε πως η μετάγγιση αίματος προσέφερε αποτελεσματική μεν, πλην όμως προσωρινή θεραπεία ενός αιμορραγικού επεισοδίου, υποκαθιστώντας κάποιο σημαντικό, ωστόσο άγνωστο ακόμη παράγοντα που έλειπε από το αίμα του ασθενή.
Ο προσδιορισμός των επιπέδων του παράγοντα VIII έγινε εφικτός μέσα από ένα πολύπλοκο και χρονοβόρο, πλην όμως ειδικό και ευαίσθητο test, το οποίο επινόησαν οι Biggs και Douglas.[20] Η εφαρμογή του test στους ήδη χαρακτηρισμένους με κλινικά κριτήρια αιμορροφιλικούς, οδήγησε στη διάκριση της αιμορροφιλίας σε Α (ανεπάρκεια του παράγοντα VIII), B (ανεπάρκεια του παράγοντα ΙΧ) και αργότερα C (ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ).
Η Biggs, μια εμπνευσμένη γυναίκα που ξεκίνησε την καριέρα της ως βοτανολόγος, έβαλε τις πρώτες βάσεις της οργάνωσης των "κέντρων αιμορροφιλίας" στις αρχές της δεκαετίας του '50.[21] Αρχικά, τα κέντρα προσέφεραν διάγνωση και υποτυπώδη θεραπεία. Αργότερα τα κέντρα εξελίχθηκαν σε χώρο των αιμορροφιλικών, στον οποίο οι ασθενείς έβρισκαν και βρίσκουν λύση για κάθε πρόβλημα που τους αφορά, συναφές με τη νόσο, τις επιπλοκές της[23] (χρόνια αιμορροφιλική αρθροπάθεια, ανασταλτές κ.ά.), ή τις επιπλοκές από τη θεραπεία (λοιμώξεις από HBV, HCV, HIV).[22] Επιπλέον, η διασφάλιση της ψυχικής υγείας είναι μέσα στις προτεραιότητες της ομάδας που ασχολείται με τους αιμορροφιλικούς ασθενείς.
Στα μέσα του 1950, η ομάδα των Blomback και Blomback και η Inga Marie Nilsson στο Malmo της Σουηδίας, παρήγαγαν το πρώτο συμπύκνωμα παράγοντα VIII (concentrate) για τη θεραπεία των ασθενών με αιμορροφιλία Α ή νόσο von Willebrand (vWd).[17] Από το 1958 άρχισαν και τα πρώτα άτυπα προγράμματα προφυλακτικής θεραπείας. Ωστόσο, στον υπόλοιπο κόσμο, εκείνη την εποχή ήταν δύσκολο να διασφαλίσει κανείς ανθρώπινη αντιαιμορροφιλική σφαιρίνη (ΑHG). Αντ' αυτής χρησιμοποιήθηκαν ευρέως η βόειος και η χοίρειος AHG,[23] ευτυχώς, για βραχύ χρονικό διάστημα, δεδομένου ότι οι αντιδράσεις ήταν τρομερές και οι ασθενείς υπέφεραν περισσότερο από τη θεραπεία, απ' ό,τι από την ίδια τη νόσο.
Το 1965, οι Pool και Robinson ανακάλυψαν το κρυοκαθίζημα,[24] το οποίο ήταν εύκολο να παρασκευασθεί, αν το φρέσκο καταψυγμένο πλάσμα αφηνόταν να αποψυχθεί στους 4ο C κατά τη διάρκεια της νύχτας. Το κρυοκαθίζημα χρησιμοποιήθηκε ευρέως τη δεκαετία του '60 ως θεραπεία υποκατάστασης.
Προς το τέλος της δεκαετίας του '60, η παρασκευή και διάθεση στο εμπόριο του συμπυκνωμένου παράγοντα VIII ή ΙΧ αποτέλεσε έναν ακόμη μεγάλο σταθμό στην ιστορία της αιμορροφιλίας.[22] Πολλά τα πλεονεκτήματα, αλλά καθόλου αμελητέα τα μειονεκτήματα. Οι συμπυκνωμένοι παράγοντες εγχέονταν σε 10΄, διασφάλιζαν υψηλότερα αιμοστατικά επίπεδα απ' ό,τι το πλάσμα ή το κρυοκαθίζημα και βοηθούσαν στην ταχύτερη απορρόφηση των αιμορραγιών. Αυτό συνεπαγόταν ακινητοποίηση για βραχύτερο χρονικό διάστημα και αποφυγή εισαγωγής στο νοσοκομείο, αφού η έγχυση γινόταν σε βάση εξωτερικού ασθενούς. Τα πολλαπλά πλεονεκτήματα των συμπυκνωμένων παραγόντων έκαναν εφικτή τη θεραπεία στο σπίτι (home therapy). Η κάθε αιμορραγία αντιμετωπιζόταν έγκαιρα κι έτσι περιορίζονταν οι αρθριτικές αλλοιώσεις και ελαχιστοποιούνταν οι πιθανότητες αναπηρίας. Το αιμορροφιλικό αγόρι είχε, επιπλέον, ευκαιρίες κοινωνικοποίησης, γιατί γινόταν αποδεκτό από την κοινωνία των συνομηλίκων του και συμμετείχε σε περισσότερες δραστηριότητες. Έχοντας μικρότερα διαστήματα ακινητοποίησης, λόγω αιμάρθρων-αιματωμάτων, το αιμορροφιλικό παιδί είχε τη δυνατότητα μιας συνεχούς παιδείας, που θα του άνοιγε το δρόμο της εργασίας στην ενήλικο ζωή. Τα χειρουργεία και οι παρεμβατικές εργασίες, πρόξενοι πολλών δεινών στο παρελθόν, έγιναν εφικτά χωρίς επιπλοκές, με θεραπεία υποκατάστασης και διασφάλιση αιμοστατικών επιπέδων. Όλα αυτά συνδυαζόμενα, εκφράζονταν σε μια "καλύτερη ποιότητα ζωής" και ένα "μακρότερο χρόνο επιβίωσης". Στις αρχές της δεκαετίας του '70, το προσδόκιμο επιβίωσης των αιμορροφιλικών ανδρών υπολογίζονταν περίπου όμοιο με των φυσιολογικών ανδρών.[22]
Η ζωή, όμως, είναι γεμάτη εκπλήξεις και η ιατρική ιστορία διδάσκει ότι κάθε μορφή θεραπείας έχει και το τίμημά της! Από την αρχή της εφαρμογής των συμπυκνωμένων παραγόντων, διαπιστώθηκε πως σχεδόν όλοι οι αιμορροφιλικοί μολύνονταν με τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV). Αργότερα, συνειδητοποιήσαμε πως παρά τα μέτρα για την απάλειψη της ηπατίτιδας Β, οι αιμορροφιλικοί συνέχιζαν να παρουσιάζουν "τρανσαμιναιμία", η οποία χαρακτηρίσθηκε ως ΝΑΝΒ (Non-A, Non-B) ηπατίτιδα αρχικά και, όταν κυκλοφόρησε στο εμπόριο το kit για τον προσδιορισμό των αντισωμάτων της ηπατίτιδας C (HCV) το 1990, τεκμηριώθηκε πως σχεδόν όλοι οι αιμορροφιλικοί, ανεξαρτήτως τρανσαμιναιμίας, είχαν μολυνθεί και με τον HCV.[25] Παρόλα αυτά, οι ασθενείς συμβίωναν με τους πάσης φύσεως ιούς και ατένιζαν το μέλλον με αισιοδοξία, γιατί τα καθημερινά ευεργετήματα των παραγόντων ήταν περισσότερο ορατά, απ' ό,τι τα μελλούμενα να συμβούν μετά από 20 ή 30 χρόνια, δηλαδή την ηπατική ανεπάρκεια που αποδείχτηκε τελικά πως ήταν η μοιραία κατάληξη της ηπατίτιδας C.
Το 1982 δημοσιεύθηκαν δύο περιπτώσεις αιμορροφιλικών που έπασχαν από το σύνδρομο της επίκτητης ανοσοποιητικής ανεπάρκειας (AIDS). Το 1983 ο Montagnier απομόνωσε τον ιό τον υπεύθυνο για το AIDS (HIV) και, όταν το 1985 διετέθη στο εμπόριο το kit προσδιορισμού των αντισωμάτων έναντι του HIV, διαπιστώθηκε πως 40-92% των αιμορροφιλικών σε Κέντρα της Ευρώπης και της Αμερικής είχαν μολυνθεί με τον HIV μέσω των παραγόντων.[25] Γιατί μολύνθηκαν οι αιμορροφιλικοί με τον ιό του AIDS; Εκείνη την εποχή, οι συμπυκνωμένοι παράγοντες φτιάχνονταν στις ΗΠΑ από δεξαμενή πλάσματος 100.000 αιμοδοτών. Μόνο το 20% του πλάσματος προέρχονταν από εθελοντές αιμοδότες και το 80% από μη-εθελοντές αιμοδότες, που στην πλειονότητα ήταν ομοφυλόφιλοι και ναρκομανείς. Έτσι, όλα τα δεινά από τις ομάδες αυτές "υψηλού κινδύνου" πέρασαν δια μέσω του αίματος στους αιμορροφιλικούς!
Το AIDS ήταν μια τραγωδία για την ιστορία της αιμορροφιλίας, γιατί μέσα από μια θεραπεία ζωής διεσπάρει ο θάνατος. Η εφαρμογή του test προσδιορισμού των HIV αντισωμάτων σε δείγματα του παρελθόντος έδειξε πως η μόλυνση των αιμορροφιλικών είχε αρχίσει από το 1978 και η αιχμή των μολύνσεων έγινε στην περίοδο 1982-83.[25] Είναι γνωστό πως ο χρόνος κλινικής έκφρασης του AIDS από της μολύνσεως είναι μεγάλος ωστόσο, πριν καθιερωθεί ο συνδυασμός θεραπειών, 20-30% των αιμορροφιλικών κατέληξε. Όσοι επέζησαν, επέζησαν γιατί είχαν καλή φροντίδα μέσα στα Κέντρα, στενή παρακολούθηση και πρώιμη εφαρμογή των όποιων θεραπευτικών επιλογών της όποιας εποχής.[25] Με λίγα λόγια, ήταν γνωστός πληθυσμός και αντιμετωπίσθηκε έγκαιρα. Η δεύτερη τραγωδία που ενέσκυψε πρόσφατα, είκοσι χρόνια και πλέον από τη μόλυνση, είναι η ηπατική ανεπάρκεια από ηπατίτιδα C.[25]
Ασφαλώς, όλα αυτά τα δυσάρεστα συμβάματα ενεργοποίησαν ασθενείς, ιατρούς, τους παγκόσμιους οργανισμούς υγείας και κυρίως τις φαρμακευτικές εταιρείες. Οι προσπάθειες που έγιναν διαχρονικά για να αποτραπεί η μεταβίβαση των ιών μέσω των παραγόντων, βασίσθηκαν σε δύο κύριες αρχές: α) τη μείωση του ιικού φορτίου στη δεξαμενή πλάσματος και β) την αδρανοποίηση των ιών. Το πρώτο επετεύχθη με δύο τρόπους: α) αποκλεισμό των αιμοδοτών "υψηλού κινδύνου" για ιογενείς λοιμώξεις και β) screening των αιμοδοτών για γνωστούς ιούς: HBV, HCV, HIV. Το δεύτερο επετεύχθη με εφαρμογή φυσικών και χημικών μεθόδων αδρανοποίησης ιών, καθώς και εφαρμογή χρωματογραφίας για απομάκρυνση των τυχόν εναπομεινάντων ιών.[26]
Επί χρόνια, τα προϊόντα εναλλάσσονταν, παρότι η χημική επεξεργασία σε συνδυασμό με τη χρωματογραφία καθώς και το screening των αιμοδοτών για τον HBV, HCV και HIV αποδείχθηκαν ασφαλείς μέθοδοι για τη μη μεταβίβαση των γνωστών ιών.[25] Όμως, προς το τέλος της δεκαετίας του '80 ενέσκυψε άλλη απειλή! Το όνομά της ήταν "new variant Creutzfeld Jacob Disease" (nvCJD), γνωστή ως νόσος των "τρελών αγελάδων".[27] Το prion που ευθύνεται για τη μορφή αυτή της εγκεφαλοπάθειας αποδείχθηκε ότι περνάει στα κλάσματα του Crohn, από τα οποία φτιάχνονται οι πλασματικοί παράγοντες (plasma derived concentrates). Παρόλα αυτά, μέχρι στιγμής δεν έχει αναφερθεί ούτε μία περίπτωση nvCJD σε αιμορροφιλικό. Κάποιοι προβλέπουν πως ενδεχομένως τα προσεχή χρόνια να έχομε επιδημία της νόσου μικρής έκτασης στον πληθυσμό των αιμορροφιλικών που πήραν θεραπεία με πλασματικούς παράγοντες. Με το φόβο, λοιπόν, της νόσου "των τρελών αγελάδων", τo 1998 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Αιμορροφιλίας (WFH) πρότεινε τα εξής: "παιδιά ηλικίας <16 χρόνων, όπως και κάθε καινούργια περίπτωση αιμορροφιλίας, να θεραπεύονται με ανασυνδυασμένους παράγοντες και μάλιστα αν είναι δυνατόν, ανασυνδυασμένους που δεν χρησιμοποιούν ως σταθεροποιητικό ανθρώπινη αλβουμίνη". Σε μια νύχτα, το ήδη υψηλό κόστος θεραπείας των αιμορροφιλικών τριπλασιάσθηκε. Είναι ευνόητο πως, αφού οι ανασυνδυασμένοι παράγοντες δεν προέρχονται από πλάσμα, δεν φέρουν και τα γνωστά προβλήματα μεταβίβασης ποικίλων ιών.[28] Όμως, πάντα υπάρχει ένα αγκάθι: οι ανασυνδυασμένοι παράγοντες ενέχονται για την ανάπτυξη ανασταλτών στο 1/3 περίπου των αιμορροφιλικών με βαριά αιμορροφιλία.[2]

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.
ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑ / ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ
Αρχές 20ου αιώνα
Λεμόνι
Εισπνοές οξυγόνου
Εκχυλίσματα θυρεοειδούς
Εκχύλισμα μυελού
Υπεροξείδιο του υδρογόνου
Ζελατίνη
Κιτρικό νάτριο
Γαλακτικό ασβέστιο
Πεπτόνη Witte's
Παθητική ανοσοποίηση
Ακτινοβολία σπληνός
Γαλβανικές βελόνες
Θεραπεία με οιστρογόνα
Οξαλικό οξύ I.V.
Βιταμινοθεραπεία
Βρωμιούχο εκχύλισμα ασπραδιού του αυγού
Russell's Vipper venom (δηλητήριο έχιδνας)
Μετάγγιση αίματος / αφαίμαξη

Θεραπεία
Προφυλακτική θεραπεία;
Θεραπεία επί ανάγκης;

Το 75% των αιμορροφιλικών παγκοσμίως δεν έχει πρόσβαση στους παράγοντες, ωστόσο οι αιμορροφιλικοί της Δύσης απολαμβάνουν τη θεραπεία με παράγοντες επί ανάγκης ή προφυλακτικά. Η θεραπεία επί ανάγκης, δηλαδή όταν το αιμορραγικό επεισόδιο έχει συμβεί, αναχαιτίζει την αιμορραγία, το αίμαρθρο απορροφάται και κατά συνέπεια περιορίζεται η αρθροπάθεια. Η προφυλακτική θεραπεία, τουναντίον, παρεμποδίζει την εκδήλωση της αιμορραγίας και άρα την εμφάνιση της αρθροπάθειας.
Η προφυλακτική θεραπεία έχει ως βασική αρχή τη θεραπεία υποκατάστασης του παράγοντα που ανεπαρκεί, μετατρέποντας τη βαριά διαταραχή σε ήπια.[30] Η προφυλακτική θεραπεία σε διάφορες μορφές χρησιμοποιείται από τους Σουηδούς, τουλάχιστον επί 3 δεκαετίες και αποτελεί πρόταση θεραπευτικής αντιμετώπισης των αιμορροφιλικών για την τρέχουσα δεκαετία, υπό την προϋπόθεση, βέβαια, ότι διατίθενται παράγοντες, το κράτος ή τα ασφαλιστικά ταμεία αντέχουν το κόστος και οι γονείς και το παιδί συνεργάζονται με τους θεράποντες ιατρούς.
Η Ευρωπαϊκή Ομάδα Εργασίας (European Paediatric Network for Haemophilia Management), η οποία ασχολείται με τη θεραπευτική αντιμετώπιση των αιμορροφιλικών παιδιών, προσδιόρισε τον ορισμό της προφύλαξης, ανάλογα με τη χρονική εφαρμογή της:[31]
Πρωτοπαθής προφύλαξη (primary prophylaxis) είναι αυτή που εφαρμόζεται από το πρώτο αιμορραγικό επεισόδιο σε άρθρωση ενός αιμορροφιλικού αγοριού με βαριά αιμορροφιλία, το οποίο εκδηλώνεται συνήθως προ της ηλικίας των δύο ετών.
Συνεχής δευτεροπαθής προφύλαξη είναι αυτή που εφαρμόζεται μετά το 2o έτος ζωής, όταν έχουν εκδηλωθεί δύο ή περισσότερα αίμαρθρα, σε μία ή διαφορετικές αρθρώσεις.
Περιοδική δευτεροπαθής προφύλαξη είναι αυτή που εφαρμόζεται για βραχύ χρονικό διάστημα σε μεγαλύτερα παιδιά που κάνουν επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις, προκειμένου να αποτρέψει την υποτροπή. Περίπου το 1/3 των αιμορροφιλικών παιδιών των Κέντρων που συμμετέχουν στην Ευρωπαϊκή Ομάδα Εργασίας αρχίζουν προφύλαξη με το πρώτο αίμαρθρο κι αυτά είναι κατ' εξοχήν τα Σκανδιναβικά κράτη και η Ολλανδία. Άλλο ένα τρίτο εφαρμόζει τη συνεχή δευτεροπαθή προφύλαξη. Τα τελευταία δέκα χρόνια, πολλά έχουν αλλάξει σε επίπεδο Κέντρων, ακόμη και στο δικό μας. Σχεδόν όλα τα παιδιά του τμήματος με βαριά αιμορροφιλία μπαίνουν σε προφύλαξη, ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής έκφρασης της νόσου, την πρόσβαση φλεβών και τη συνεργασία γονιών και παιδιού.
Αξιολογώντας τα βιβλιογραφικά δεδομένα, φαίνεται πως παιδιά που άρχισαν προφύλαξη προ της ηλικίας των τριών ετών, έχουν στην πορεία καλύτερο κλινικό και ακτινολογικό score των αρθρώσεων, από αυτά που άρχισαν σε μεγαλύτερη ηλικία.[32-33] Η καθυστερημένη έναρξη της προφύλαξης μειώνει, αλλά δεν εξαφανίζει την αρθροπάθεια. Για κάθε έτος που καθυστερεί η έναρξη της προφυλακτικής θεραπείας, η αρθροπάθεια αυξάνεται κατά 8%. Βέβαια, υπάρχει και η άλλη άποψη: η απόφαση για την έναρξη της προφύλαξης πρέπει να εξατομικεύεται, δεδομένου ότι όλα τα παιδιά με βαριά αιμορροφιλία δεν έχουν την ίδια "έκφραση" αιμορραγικών εκδηλώσεων. Κάποια αιμορραγούν συχνά, κάποια σπανιότερα.[34]
Τα δοσολογικά σχήματα προφυλακτικής θεραπείας που χρησιμοποιήθηκαν αρχικά ήταν τα εξής:
- Για την αιμορροφιλία Α: 20-40 IU FVIII/Kg, τρεις φορές την εβδομάδα ή ανά δεύτερη ημέρα, όταν πρόκειται για παιδιά με εγκατεστημένη αρθροπάθεια (μετανάστες αιμορροφιλικοί).
- Για την αιμορροφιλία Β: 20-40 IU FIX/Kg δύο φορές την εβδομάδα ή ανά τρίτη ημέρα.
Κάθε παιδί που μπαίνει σε προφύλαξη οφείλει να κάνει φαρμακοκινητική. Θεωρητικά, τα επίπεδα του παράγοντα πρέπει να είναι >1 U/dl πριν από την επόμενη έγχυση.[34] Όμως, σε πρακτικό επίπεδο, εκείνο που ενδιαφέρει είναι η ανυπαρξία αιμορραγικών εκδηλώσεων, κι αυτό καθορίζει τη ρύθμιση των δόσεων, όταν δεν είναι εφικτή η φαρμακοκινητική. Πρόσφατα, επειδή στα πρώτα χρόνια ζωής η πρόσβαση των φλεβών είναι δύσκολη, συνιστώνται οι κλιμακωτά αυξανόμενες δόσεις ("Escalating doses"), δηλαδή ξεκινάει κανείς με μια δόση παράγοντα την εβδομάδα κι ανάλογα με το αποτέλεσμα αυξάνει ή όχι προοδευτικά τις δόσεις.[34] Η δυσχέρεια της φλεβοκέντησης καθιστά δύσκολη ή ανέφικτη τη θεραπεία στο σπίτι από το γονιό. Λύση για την αδυναμία προσπέλασης φλεβών αποτελούν οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες (Port-A-Caths). Οι Σουηδοί έχουν την πιο μακρόχρονη εμπειρία στην πρωτοπαθή προφύλαξη και τα Port-A-Caths.[35] Για τους αιμορροφιλικούς των Σκανδιναβικών χωρών, η μορφή αυτή θεραπείας είναι θεραπεία εκλογής. Όμως, τα μειονεκτήματα των Port-A-Caths είναι αξιοσημείωτα: αιμορραγία περί τον καθετήρα, τοπική φλεγμονή, απόφραξη του καθετήρα λόγω ανάπτυξης θρόμβωσης στον αυλό, θρόμβωση περί τον καθετήρα ή το χείλος του καθετήρα και η δυσμενέστερη επιπλοκή: σηψαιμία. Η σηψαιμία συμβαίνει με συχνότητα ένα επεισόδιο ανά ασθενή ανά έτος. Η θρόμβωση του καθετήρα ή η εκδήλωση σηψαιμίας αποτελούν ένδειξη για αφαίρεση του καθετήρα και επανατοποθέτηση.[36]
Όπως κάθε θεραπευτική πρακτική και η προφυλακτική θεραπεία έχει τα "υπέρ και τα κατά"! Αφού ο αιμορροφιλικός διατηρεί κάποιο επίπεδο παράγοντα, ακόμη και στην εκπνοή της δόσης και πριν από την επόμενη έγχυση, είναι αναμενόμενο να αποτρέπεται η αιμορραγία στις αρθρώσεις και άρα οι αρθριτικές αλλοιώσεις. Μακροπρόθεσμα, λοιπόν, το αιμορροφιλικό αγόρι διατηρεί ακέραιο μυοσκελετικό σύστημα, το οποίο ενισχύεται ακόμα περισσότερο από τη συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες. Η κοινωνικοποίηση, πλέον, είναι δεδομένη, γιατί το αιμορροφιλικό αγόρι δεν νοιώθει "διαφορετικό" από τους συνομήλικούς του, αφού διακατέχεται από αίσθημα ευεξίας και διατηρεί καλή εικόνα του εαυτού του. Οι ψυχολογικές επιπτώσεις της νόσου αμβλύνονται, οι γονείς χαλαρώνουν και το παιδί βάζει ακαδημαϊκούς στόχους, κάτι που ήταν "άπιαστο όνειρο" πριν δύο δεκαετίες. Όλα αυτά μαζί, εκφράζονται επιγραμματικά ως "καλύτερη ποιότητα ζωής".
Η προφυλακτική θεραπεία δεν στερείται μειονεκτημάτων. Ασφαλώς, είναι "ακριβή" θεραπεία. Είναι χρονοβόρα διαδικασία και έχει μακρόχρονη εφαρμογή. Ο μελλοντικός στόχος, που είναι η διατήρηση της ακεραιότητας του μυοσκελετικού συστήματος, δεν είναι εύκολα αντιληπτός από τους γονείς και επί πλέον είναι ακατανόητος από τα παιδιά που "χωρίς λόγο" καλούνται να υποστούν τη φλεβοκέντηση μία, δύο ή και τρεις φορές την εβδομάδα.
Για να γίνει επιτυχής προφύλαξη, πρώτα απ' όλα, ο ιατρός πρέπει να πιστέψει στα ευεργετήματά της και να ξεπεράσει τους όποιους ενδοιασμούς του για το "κόστος-όφελος" ("cost-benefit"). Η καλύτερη ποιότητα ζωής δεν μπαίνει στην πλάστιγκα, εφόσον αυτό είναι εφικτό! Το δεύτερο βήμα είναι η σωστή προσέγγιση των γονέων. Αν αυτοί πεισθούν, το παιδί συνεργάζεται! Άλλωστε, όλα "γίνονται για το καλό του", "για να μην κάνει αιμορραγίες", για να μην "καθηλώνεται στο κρεβάτι". Είναι δύσκολο, αλλά όχι ακατόρθωτο. Η προφύλαξη διακόπτεται από τα ίδια τα παιδιά κατά την εφηβεία, ως μια ακόμη ένδειξη ανεξαρτητοποίησης. Κάποια επανέρχονται, ολίγα συνεχίζουν και κατά την ενήλικο ζωή, γιατί πρεσβεύουν ότι η προφύλαξη τους δίνει ανεξαρτησία από τη νόσο.
Παιδιά του τμήματος που μεγάλωσαν με προφύλαξη δεν διαφέρουν από τα θεωρούμενα "φυσιολογικά". Κλινικά, τα παιδιά φαίνονται άριστα, στη μαγνητική τομογραφία (MRI) όμως είναι έκδηλες οι αλλοιώσεις, τουλάχιστον στον αρθρικό υμένα και το χόνδρο,[37] ακόμη και σε αυτά που άρχισαν προφύλαξη γύρω στα τρία τους χρόνια, αλλά πρόλαβαν και είχαν την εμπειρία επαναλαμβανόμενων επεισοδίων στην ίδια άρθρωση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.
ΑΝΑΣΤΑΛΤΕΣ / ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ
- Προθρομβινικό σύμπλεγμα (prothrombin complex concentrates)
- Ενεργοποιημένο προθρομβινικό σύμπλεγμα (activated prothrombin complex concentrates)
- Χοίρειος παράγοντας VIII
- Πλασμαφαίρεση - protein A immunoadsorption
- Σύμπλεγμα Χα - φωσφολιπιδίων
- Ιστικός παράγοντας (tissue factor)
- Υψηλές δόσεις FVIII (ανοσοανοχή, ΙΤΤ)
- rVIIa

Ανασταλτες (Inhibitors)
Η ανάπτυξη ανασταλτών είναι ένα διαχρονικό πρόβλημα που εμφανίζεται ανεξάρτητα από το είδος της θεραπείας με πλασματικούς ή ανασυνδυασμένους παράγοντες.[38] Οι ανασταλτές είναι IgG σφαιρίνες και αναπτύσσονται κυρίως σε άτομα με βαριά αιμορροφιλία (επίπεδα παράγοντα <1%). Είναι συχνότεροι στην αιμορροφιλία Α και σπανιότεροι στη Β.[39]
Οι ανασταλτές διακρίνονται σε "υψηλής ανταπόκρισης" ("high responding"), "χαμηλής ανταπόκρισης" ("low responding") και "παροδικοί" ("transient").[40] Οι "υψηλής ανταπόκρισης" ανασταλτές εκπροσωπούν το 80% των ανασταλτών και έχουν τίτλο >5 Βethesda Unit (BU). Συνήθως, επιβάλλουν αλλαγή θεραπευτικού μέσου. Αν το παιδί δεν εκτεθεί σε θεραπεία με παράγοντες, ο τίτλος προοδευτικά πέφτει, για να αυξηθεί δραματικά στον πρώτο αντιγονικό ερεθισμό με παράγοντα. Ασφαλώς, υπάρχουν ασθενείς "υψηλής ανταπόκρισης" που διατηρούν πάντα υψηλό τίτλο. Περίπου 20% των ανασταλτών είναι "χαμηλής ανταπόκρισης" και έχουν τίτλο <5 BU. Δεν εκφράζουν αναμνηστική απάντηση στην έκθεση σε παράγοντα, όμως οι ασθενείς χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις του συνήθους. 25% των ασθενών "χαμηλής ανταπόκρισης" μπορεί να χάσουν τον ανασταλτή.
Η πρώτη αναφορά στην ανάπτυξη των ανασταλτών έγινε από τους Laurence και Johnson, το 1941.[41] Έκτοτε, τα θεραπευτικά μέσα για την αντιμετώπιση της αιμορροφιλίας άλλαζαν σχεδόν ανά 10ετία, με στόχο την παρασκευή ενός προϊόντος που θα ήταν αποτελεσματικό, όσον αφορά στη διασφάλιση της αιμόστασης, αλλά και ασφαλές, όσον αφορά στη μεταβίβαση ιογενών λοιμώξεων. Η ανάπτυξη ανασταλτών ήταν δευτερευούσης σημασίας πρόβλημα και ο έλεγχος για ανασταλτές δεν γινόταν συστηματικά. Παρόλα αυτά, στην Αγγλία, από τη δεκαετία του '70 άρχισαν να συγκεντρώνονται στοιχεία από διάφορα κέντρα και η επίπτωση των ανασταλτών σε ασθενείς με αιμορροφιλία κάθε βαρύτητας υπολογιζόταν σε 6%. Στη δεκαετία του '80, πολυκεντρική μελέτη των ΗΠΑ έδινε μεγαλύτερη επίπτωση, 15%. Γενικώς, το εύρος διακύμανσης των ανασταλτών σε ασθενείς που θεραπεύονταν με πλασματικούς παράγοντες ήταν μεγάλο και σύμφωνα με διάφορες μελέτες κυμαινόταν από 0 έως 52%. Η μοναδική μακροχρόνια προοπτική μελέτη σε ενδιάμεσης καθαρότητας προϊόντα, ήταν αυτή των Ehrenforth και συνεργατών.[42] Σύμφωνα με τους συγγραφείς, σε διάστημα 15 χρόνων, 52% των αιμορροφιλικών με βαριά αιμορροφιλία ανέπτυξαν αντισώματα μετά από μια διάμεση έκθεση στους πλασματικούς παράγοντες 1-7 ημερών.
Η επίπτωση των ανασταλτών στα τρία ανασυνδυασμένα προϊόντα της Bayer (Kogenate), Baxter (Recombinate) και Wyeth (Refacto), ήταν περίπου ίδια: 28%, 30.5% και 32% αντίστοιχα.[43-45] Οι ανασταλτές αναπτύσσονταν μετά από διάμεση έκθεση 9-12 ημερών στους παράγοντες. Η μελέτη διήρκησε 5 χρόνια για το κάθε προϊόν. Προς το τέλος της μελέτης, φάνηκε πως κάποιοι ανασταλτές είχαν χαμηλό τίτλο και ήταν παροδικοί.
Η παθογένεια ανάπτυξης ανασταλτών είναι πολυπαραγοντική. Κάποιοι παράγοντες αφορούν στον ασθενή και άλλοι στο προϊόν.[38] Η γενετική προδιάθεση και η ανοσολογική απάντηση του ασθενούς είναι σημαντικοί παράγοντες υψηλού κινδύνου, πλην όμως κάθε αιμορροφιλικός που έχει μερική αναστροφή ενός τμήματος του γονιδίου του παράγοντα VIII (εξώνια 1-22) -inversion 22- ή μεγάλα ελλείμματα (large deletions), δεν είναι υποψήφιος για να αναπτύξει ανασταλτή. Ο τύπος του προϊόντος, η εναλλαγή προϊόντων, η σωρευτική έκθεση, ο ρυθμός και η συχνότητα έκθεσης στο προϊόν αποτελούν παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την ανάπτυξη των ανασταλτών.
Η παρουσία των ανασταλτών δυσχεραίνει την αντιμετώπιση των παιδιών με αιμορροφιλία και ασφαλώς είναι απαγορευτική για την εφαρμογή προφυλακτικής θεραπείας. Η νοσηρότητα και η θνητότητα στην ομάδα των αιμορροφιλικών με ανασταλτές δεν είναι γνωστή, ωστόσο η αναπηρία είναι αναμενόμενη αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και η δαμόκλειος σπάθη σοβαρής αιμορραγίας που μπορεί να απειλήσει τη ζωή επικρέμαται συνεχώς.
Πολλά είναι τα θεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιήθηκαν κατά καιρούς για την αντιμετώπιση ασθενών με ανασταλτές (πίνακας ΙΙ). Τα τελευταία πέντε χρόνια επικρατούν δύο θεραπευτικές πρακτικές: α) ο ανασυνδυασμένος ενεργοποιημένος παράγοντας VII (rVIIa, NovoSeven, NovoNordisk) που χορηγείται επί αιμορραγίας[46-47] και άρα έχει στόχο τη διακοπή της αιμορραγίας και β) η ανοσοανοχή (immune tolerance therapy, ΙΤΤ),[48-49] που επιτυγχάνεται με υψηλές δόσεις παράγοντα και στόχο έχει την καταστολή ή εξαφάνιση των ανασταλτών.
Ποικίλα δοσολογικά σχήματα έχουν χρησιμοποιηθεί σε πρωτόκολλα ανοσοανοχής. Φαίνεται πως επιτυχέστερα είναι τα πρωτόκολλα που χρησιμοποιούν ιδιαίτερα υψηλές δόσεις (200 U FVIII/Kg x 2 φορές/ημέρα). Το κόστος της θεραπείας είναι ιδιαίτερα υψηλό και ο κίνδυνος υποτροπής πιθανός, παρότι δεν έχει προσδιοριστεί επακριβώς. Τελευταίως, σε αμερικάνικη πολυκεντρική μελέτη, φαίνεται πως το χαμηλό δοσολογικό σχήμα (50 U FVIII/Kg) είναι αποτελεσματικό σε παιδιά με ανασταλτές.[38] Ο ανασυνδυασμένος παράγοντας VIIa (rVIIa) έχει επικρατήσει ως θεραπεία εκλογής των οξέων αιμορραγικών επεισοδίων των αιμορροφιλικών με ανασταλτές, είτε είναι σε πρόγραμμα ανοσοανοχής, είτε όχι. Το rVIIa χορηγείται ως ώση (bolus) σε αίμαρθρα και αιματώματα και σε συνεχή έγχυση επί χειρουργείων (μειώνει το κόστος κατά 25%).[50] Το rVIIa δεν περιέχει αλβουμίνη ως σταθεροποιητικό, δεν μεταβιβάζει ιούς, δεν προκαλεί αναμνηστική απάντηση, εγχέεται γρήγορα γιατί έχει μικρό όγκο και επιπλέον, δεν προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις. Ο βραχύς χρόνος ημίσειας ζωής (2.7 ώρες) επιβάλλει συχνές εγχύσεις ανά 2-3 ώρες, ανάλογα με την ανταπόκριση. Είναι άγνωστη η ιδανική δόση που διασφαλίζει αιμόσταση, δεδομένου ότι δεν υπάρχει ακόμη δοκιμασία προσδιορισμού των επιπέδων του rVIIa. Δεν αποτελεί αιτιολογική θεραπεία, ωστόσο αν χορηγείται επί μακρό χρονικό διάστημα, τα επίπεδα των ανασταλτών πέφτουν προοδευτικά και μπορεί ακόμη και να μηδενισθούν, όμως επανεμφανίζονται στην πρώτη έγχυση παράγοντα VIII. Το κόστος του προϊόντος είναι υψηλό και η θεραπεία γίνεται δυσβάστακτη όταν απαιτούνται πολλές επαναλαμβανόμενες δόσεις. Το συνηθέστερο δοσολογικό σχήμα είναι 90 μg/Kg, όμως χρησιμοποιούνται και μεγαλύτερες δόσεις 180 μg/Kg ή/και μεγα-δόσεις 360 μg/Kg.
Στη Μονάδα Αιμορροφιλίας - Αιμόστασης του νοσοκομείου Παίδων "Αγία Σοφία", στο διάστημα 1975-2002 διαγνώσθηκαν 255 παιδιά με διάφορες κληρονομικές διαταραχές της αιμόστασης (Haem-A: 189, Haem-B: 26, vWD: 40). Περίπου τα μισά παιδιά που θεραπεύονταν με κλασικούς παράγοντες μολύνθηκαν με τον HBV, όλα με τον HCV και 40% με τον HIV. Από το 1983 και μετά, όλα τα οροαρνητικά παιδιά της μονάδας εμβολιάσθηκαν για την ηπατίτιδα Β. Από το '85 και μετά, οι παράγοντες υφίσταντο ειδική επεξεργασία αδρανοποίησης ιών και επομένως παιδιά που θεραπεύθηκαν με τους παράγοντες αυτούς δεν μολύνθηκαν με τον HIV ή τον HCV. Από τα παιδιά με βαριά αιμορροφιλία Α που εκτέθηκαν σε θεραπεία με πλασματικούς παράγοντες, μόνο δύο ανέπτυξαν ανασταλτές που επέβαλλαν την αύξηση των δόσεων σε παράγοντα VIII για να διασφαλισθεί αιμόσταση. Από το '98 μέχρι το 2002, όλα τα παιδιά της μονάδας θεραπεύονται με ανασυνδυασμένους παράγοντες. 39% (9/23) των παιδιών που πήραν ως πρώτη θεραπεία ανασυνδυασμένους παράγοντες ανέπτυξαν ανασταλτές, νωρίς μετά τη διάγνωση, ενώ κανένα παιδί από τα 46, που είχαν προηγούμενα εκτεθεί στη θεραπεία με πλασματικούς παράγοντες, δεν ανέπτυξε ανασταλτές. Τέσσερα παιδιά με ανασταλτές έκαναν ανοσοανοχή και δύο από αυτά ήδη απώλεσαν τον ανασταλτή μέσα σε μήνες.


ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ 1. Έκδηλη αναπηρία σε αιμορροφιλικούς εφήβους της δεκαετίας του '60.

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΦΟΡΕΩΝ - ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Ένα κεφάλαιο που αναπτύχθηκε παράλληλα με τη θεραπεία τις τελευταίες δεκαετίες, είναι και αυτό του προσδιορισμού γυναικών φορέων αιμορροφιλίας και του προγεννητικού ελέγχου. Το οικογενειακό δένδρο μπορεί να βοηθήσει στο χαρακτηρισμό των υποχρεωτικών φορέων αιμορροφιλίας. Μια γυναίκα είναι υποχρεωτική φορέας σε 3 περιπτώσεις:
- Εάν είναι κόρη αιμορροφιλικού.
- Εάν είναι μάνα δύο αιμορροφιλικών αγοριών.
- Εάν έχει ένα αιμορροφιλικό αγόρι και αδελφό, ξάδελφο ή θείο αιμορροφιλικό από τη μεριά της μητέρας.
Σε κάθε άλλη περίπτωση, μια γυναίκα είναι δυνητική φορέας.
Περίπου οι μισές γυναίκες φορείς έχουν επίπεδα παράγοντα VIII <50 u/dl. Αν μια γυναίκα έχει σχέση VIIC:VIIIRAg <0.5 μπορεί να είναι φορέας.[51]
Οι πολυμορφισμοί αποτελούν έμμεσο μέθοδο προσδιορισμού γυναικών-φορέων της νόσου.52 Όμως, ενδεχομένως η γυναίκα να μην είναι "πληροφοριακή" (informative), δηλαδή, η μελέτη της μητέρας με τεχνικές DNA δεν δίνει τις πληροφορίες που χρειάζονται για τον προγεννητικό έλεγχο του εμβρύου. Επιπλέον, επί σποραδικών περιπτώσεων ή όταν λείπουν άτομα κλειδιά από το οικογενειακό δένδρο, δεν είναι δυνατός ο χαρακτηρισμός φορέων.[53] Η αλληλουχία αμινοξέων (sequencing) αποτελεί άμεσο μέθοδο προσδιορισμού φορέων, ωστόσο είναι τεχνική επίπονη και χρονοβόρα, διότι το γονίδιο του παράγοντα VIII είναι μεγάλο, έχει μεγάλη ετερογένεια και απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εξειδικευμένο προσωπικό για την ανίχνευση της μετάλλαξης. Η πιο συχνή γονιδιακή μετάλλαξη είναι το inversion 22, που συμβαίνει σε 40-50% των παιδιών με βαριά αιμορροφιλία.[54-55]
Η προγεννητική της αιμορροφιλίας ακολούθησε τις εξελίξεις της γενετικής. Αρχικά, η αμνιοκέντηση γινόταν τη 16η εβδομάδα κύησης και σε δείγμα αμνιακού υγρού προσδιοριζόταν το φύλο. Επί άρρενος εμβρύου, ακολουθούσε διακοπή κύησης κι έτσι ενδεχομένως θυσιάζονταν το 50% των μη-αιμορροφιλικών αγοριών. Αργότερα, ο προγεννητικός έλεγχος επί άρρενος εμβρύου γινόταν την 20η εβδομάδα κύησης σε εμβρυϊκό αίμα που παίρνονταν από τα μεγάλα αγγεία του πλακούντα ή από τον ομφάλιο λώρο (εμβρυοκέντηση), στο οποίο προσδιορίζονταν οι δραστικότητες του παράγοντα VIII.55 Όταν το έμβρυο αποδεικνυόταν αιμορροφιλικό, η μητέρα ήταν προετοιμασμένη να προβεί σε διακοπή κύησης. Από τα μέσα της δεκαετίας του '90, η προγεννητική διάγνωση της αιμορροφιλίας με τεχνικές DNA γίνεται σε δείγμα τροφοβλάστης που λαμβάνεται τη 10η - 12η εβδομάδα κύησης, οπότε η διακοπή κύησης επί αιμορροφιλικού εμβρύου γίνεται νωρίτερα.

ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η γονιδιακή θεραπεία αποτελεί το "όνειρο" και τη μεγάλη "προσδοκία" ασθενών και ιατρών. Γονιδιακή θεραπεία σημαίνει εισαγωγή και έκφραση αντιγράφου γονιδίου σε σωματικά κύτταρα. Προκειμένου για την αιμορροφιλία, γονιδιακή θεραπεία σημαίνει διόρθωση της γενετικής διαταραχής, εισάγοντας στα κύτταρα του ατόμου λειτουργικά γονίδια. Προϋποθέσεις για τη γονιδιακή θεραπεία αποτελούν:56 α) το γονίδιο πρέπει να εμφυτευτεί σε κύτταρα που θα αποδώσουν τον παράγοντα VIII ή ΙΧ στην κυκλοφορία, β) το γονίδιο πρέπει να είναι λειτουργικό επί μακρόν ή τα κύτταρα στα οποία θα εμφυτευτεί να ζουν επί μακρόν (ηπατικά, μυϊκά κύτταρα), ή να έχουν τη δυνατότητα να μεταφέρουν το γονίδιο σε μελλοντικές γενεές κυττάρων, γ) τα εμφυτευόμενα γονίδια (transgenes) πρέπει να παράγουν ικανή ποσότητα παράγοντα που θα διασφαλίζει ικανοποιητική αιμόσταση, δ) η εμφύτευση γονιδίου δεν πρέπει να βλάπτει το φυσιολογικό DNA ή να ενεργοποιεί σιωπηλά γονίδια, που ενδεχομένως θα οδηγήσουν στην ανάπτυξη καρκίνου, ε) η εμφύτευση του γονιδίου δεν πρέπει να προκαλέσει ανοσολογική αντίδραση που περιορίζει την αποτελεσματικότητα του γονιδίου, παρεμποδίζει μελλοντικές θεραπείες ή προκαλεί σοβαρές επιπλοκές και στ) η τεχνική της εμφύτευσης πρέπει να είναι απλή στην εφαρμογή και επιτυχής σε όλα τα άτομα με αιμορροφιλία.
Οι προσπάθειες για γονιδιακή θεραπεία σε διάφορα γενετικώς μεταβιβαζόμενα νοσήματα έχουν ξεκινήσει εδώ και 30 χρόνια. Τα προβλήματα ήταν πολλά στην πορεία, άλλα από αυτά λύθηκαν, κάποια αποτελούν ακόμη "πονοκέφαλο" για τους ερευνητές. Η αιμορροφιλία ως γενετικό νόσημα προσφέρεται για γονιδιακή θεραπεία[57-58] γιατί είναι "μονογονιδιακή" νόσος, υπάρχει μεγάλη δυνατότητα επιλογής ιστών-στόχων, υπάρχουν διαθέσιμα "μοντέλα" πειραματοζώων για προκλινικές μελέτες (knockout ποντίκια, αιμορροφιλικά σκυλιά, πίθηκοι) και επιπλέον, η επίτευξη ακόμη και μικρής αύξησης του ανεπαρκούντος παράγοντα VIII ή ΙΧ διασφαλίζει ηπιότερη κλινική έκφραση της νόσου. Οι δυσκολίες στην εφαρμογή της γονιδιακής θεραπείας απορρέουν κυρίως από το μεγάλο γονίδιο του παράγοντα VIII και την επιλογή του κατάλληλου μεταφορέα (vector), που θα μεταφέρει το γονίδιο και δεν θα είναι νοσογόνος για τον αιμορροφιλικό.
Οι προκλινικές μελέτες για την αιμορροφιλία Α (FVIII) ή Β (FIX) έγιναν σε ποντίκια, σκύλους ή πιθήκους.[56,59-60] Ως "vector" χρησιμοποιήθηκαν διάφοροι ιοί (ρετροϊοί, μινι-αδενοϊοί, και αδενοσχετιζόμενοι ιοί - adeno-associated virus). Σε κάποιες από αυτές τις μελέτες, η προσπάθεια ήταν επιτυχής σε άλλες όχι. Η διάρκεια έκφρασης του παράγοντα κυμαινόταν από ημέρες μέχρι ένα χρόνο.[59]
Στη φάση Ι των κλινικών μελετών στον άνθρωπο, ελέγχεται η τοξικότητα και ασφάλεια, έστω και αν η δοσολογία του εμφυτευόμενου γονιδίου είναι μικρότερη από εκείνη που θα μπορούσε να προσφέρει σημαντικό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Στις περισσότερες κλινικές μελέτες, κάποιοι ασθενείς ανέφεραν μείωση των αιμορραγικών επεισοδίων, που ενδεχομένως ήταν απόρροια ψυχολογικού επηρεασμού των ασθενών και όχι αποτέλεσμα πραγματικής αύξησης των επιπέδων του παράγοντα. Άλλωστε, τα υψηλότερα επίπεδα του παράγοντα που αναφέρθηκαν σε ένα ασθενή ήταν 4% κι αυτά παροδικά.[57] Επομένως, με τα μέχρι σήμερα δεδομένα, παραμένει το ερώτημα "πόσο ψηλά επίπεδα μπορούν να επιτευχθούν και για πόσο διάστημα". Όπως κι αν έχει, η γονιδιακή θεραπεία έχει δρομολογηθεί και υπάρχουν ενδείξεις πως η εφαρμογή της είναι θέμα χρόνου. Όμως, θα αποτελέσει θεραπεία προσπελάσιμη για τους αιμορροφιλικούς παγκοσμίως, ή θα αποτελέσει προνόμιο των αιμορροφιλικών των ανεπτυγμένων χωρών που μπορούν να αντέξουν το κόστος της θεραπείας, όπως γίνεται ήδη με τη διαθεσιμότητα των ανασυνδυασμένων παραγόντων; Το πόσο συχνά θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η γονιδιακή θεραπεία (2-3 φορές το χρόνο; κάθε 5-10 χρόνια;), αν και εφόσον γίνει πραγματικότητα, θα προσδιορίσει και το εύρος εφαρμογής της.
Κάνοντας τη διαδρομή από τις εβραϊκές γραφές στο 2003, διαπιστώνομε ότι η ιστορία της αιμορροφιλίας έχει ζοφερές περιόδους, αλλά τα επιτεύγματα της επιστήμης συνεχώς ανοίγουν καινούργιους δρόμους που διασφαλίζουν τουλάχιστον "καλύτερη ποιότητα ζωής". Ας ελπίζομε πως ο αιώνας που διανύομε θα είναι ο αιώνας της μερικής ή ριζικής θεραπείας της αιμορροφιλίας.

Haemophilia from crippling and early death to gene therapy
S. Aronis - Vournas
(Ann Clin Pediatr Univ Atheniensis 2004, 51(1):25-38

Haemophilia A (FVIII deficiency) or B (FIX deficiency) is a rare blood disorder which is transferred by the X-chromosome. The first report to what we know today as haemophilia is found in the Talbud 's writings.
The most famous carrier of the disease is Queen Victoria and the most well-known haemophiliac her grandson Alexis, Tsarevich son. Until 30 years ago, haemophilia was associated with clipping, due to recurrent haemarthrosis, and the life expectancy of haemophiliacs was not more than 20 years. The introduction of concentrates in the management of haemorrhagic episodes dramatically changed the picture of haemophilia, and increased the life expectancy almost to that of non-haemophilic men. However, the conventional factor concentrates caused very many disasters: hepatitis A, B, C, AIDS, etc. The last two decades, the drug companies produced safer products not transmitting viral infections. Furthermore, early '90, factor concentrates of high purity (monoclonal, recombinant factors) were released to the market in countries that could afford the high cost of treatment. The risk of developing inhibitors (antibodies to factor VIII or IX) remains a major issue for haemophiliacs, irrespective of the mode of therapy, however there are indications that the risk of developing inhibitors is higher in children exclusively treated with recombinants which moreover occur early in life. Creutzfeld Jacobs disease still represents a theoretical risk for patients exposed to plasma-derived concentrates.
Prophylaxis is recommended as the treatment of choice for children with severe haemophilia, to inhibit haemorrhage and prevent arthritic changes in the joints. Children who are on prophylaxis from the first year of life sustain an intact myoskeletal system.
Despite great advances in the management of haemophiliacs achieved during the last decade, gene therapy remains the great perspective of patients and physicians too. Clinical studies are on the way and it is a matter of time to proceed to successful application of gene therapy in humans. If gene therapy works, haemophilia will not any more represent a difficult issue with great impact on the whole family.

Key words: haemophilia, factor concentrates, prophylactic therapy, gene therapy.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Field RA, Rickard CG, Hutt FB. Hemophilia in a family of dogs. Cornell Vet 1946, 36:285-287.
2. World Health Οrganization. Inherited blood-clotting disorders. Wld Hlth Org Techn Rep Ser 1972, 504:14.
3. Katzenelson JL. Hemophilia with special reference to the Talmud. Hebrew Med J 1958, 1:165-168.
4. Seligsohn U. Hemophilia and other clotting disorders. Israel J Med Sci 1973, 9:1338-1340.
5. Hopff F. (1828) Cited by United States Surgeon General`s Catalogue, 1st series, Haemophilia.
6. Treves F. A case of haemophilia, pedigree through five generations. Lancet 1886, II:533-536.
7. Konig F. (1890-94). Cited by Bulloch and Filddes.
8. Bullooch W, Fildes P. Treasury of Human Inheritance, parts V and VI, Section XIVa, Haemophilia. Also published as Eugenics Laboratory Memoirs XII, Francis Galton Laboratory for National Eugenics, University of London (UCH), London.
9. Kerr CB. The fortunes of haemophiliacs in the nineteenth century. Med Hist 1963, 7:359-363.
10. McKusick VA. The royal hemophilia. Sci Am 1965, 213:88-94.
11. Massie RK. Nicholas and Alexandra. Gollancz, London 1968.
12. Addis T. Hereditary haemophilia: deficiency in the coagulability of the blood, the only immediate cause of the condition Quart J Med 1910, 4:4-7.
13. Howell WH. The condition of the blood in haemophilia. Am J Physiol 1914, 33:13-16.
14. Quick AJ. The prothrombin in hemophilia and in obstructive jaundice. J Biol Chem 1935, 109:23-25.
15. Quick AJ. The diagnosis of hemophilia. Am J Med Sci 1941, 201:469-473.
16. Walsh PN, Rainsford SG, Biggs R. Platelet coagulant activities and clinical severity in haemophilia. Thrombos Diathes Haemorrh (Stuttg) 1973, 29:722-726.
17. Blomback B, Blomback M, Nilsson IM. Role of the purification of human antihemophilic globulin. Acta Chem Scand 1958, 12:1878-1883.
18. Birch C La F. Hemophilia, Clinical and Genetic Aspects. University of Illinois, Urbana 1937.
19. Lane S. Successful transfusion of blood. Lancet, 1840, I: 185.
20. Duthie RB, Matthews JM, Rizza CR, Steel WM. The Management of Musculoskeletal Problems in the Haemophilias. Blackwell Scientific Puplications, Oxford 1972.
21. Biggs R. Thirty years of haemophilia treatmennet in Oxford. Br J Haem 1967, 13:452-456.
22. Rizza C, Lowe G. Haemopphilia and other inherited disorders. Editted: W B Saunders Comppany Ltd, London 1997.
23. Macfarlane RG, Biggs R, Bidwell E. Bovine antihaemophilic globulin in the treatment of haemophilia. Lancet 1954, I:1316-1318.
24. Pool JD, Shannon AE. Production of high potency concentrates of antihemophilic globulin in a closed bag system. N Engl J Med 1965, 273:1443-1447.
25. Lee C.A. Complications of Replacement Therapy: Transfusion-transmitted Disease. Hemophilia & Other Inherited Bleeding Disorders 1997, 309-363. Edited by Rizza & Lowe.
26. Watson HG and Ludlam CA. Replacement Therapy and Other Therapeutic Products. Hemophilia & Other Inherited Bleeding Disorders 1997, 5: 151-200. Edited by Rizza & Lowe.
27. Farrugia A. Risk of new variant Creutzfeldt-Jakob disease from factor concentrates: current perspectives. Haemophilia 2002, 8:230-235.
28. Kasper CK. Concentrate safety and efficacy. Haemophilia 2002; 8:161-165.
29. Dimichele DM. Inhibitors in haemophilia: a primer. Haemophilia 2000, 6:38-40.
30. Tusell J and Perez-Bianco R. Prophylaxis in developed and in emerging countries. Haemophilia 2002, 8:183-188.
31. Ljung R, Aronis S, Kurnik-Auberger K et al. Treatment of children with haemophilia in Europe: a survey of 20 centres in 16 countries. Haemophilia 2000, 6:619-624.
32. Feldman BM, Rivard G, Israelis S, et al. Preliminary results from the Canadian Hemophilia Prophylaxis Trial. Haemophilia 2000, 4:272-278.
33. Astermark J, Petrini P, Tengborn L, Schulman S, Ljung R, Berntorp E. Primary prophylaxis in severe haemophilia should be started at an early age but can be individualized. Br Haematol 1999, 105:1109-1113.
34. Petrini P. What factors should influence the dosage and interval of prophylaxis treatment in patients with severe haemophilia. Haemophilia 2001, 7:99-102.
35. Ljung R. Paediatric care of the child with haemophilia. Haemophilia 2002, 8:178-182.
36. Ljung R, van den Berg M, Petrini P et al. Port-A-Cath usage in children with haemophilia: experience of 53 cases. Acta Paediatr 1998, 87:1051-1054.
37. Pergantou H, Matsinos G, Papadopoulos A, Platokouki H, Aronis S. Documentation of early changes of synovitis in children with haemophilia. 8th Congress of the Musculoskeletal Committee of the WFH. Bonn, Germany May 2003.
38. Dimichele DM. Inhibitors in haemophilia: a primer. Haemophilia 2000, 6:38-40.
39. Ljung R, Petrini P, Tengborn L, Sjorin E. Haemophilia B mutations in Sweden: a population-based study of mutational heterogeneity. Br J Haem 2001, 113:81-86.
40. White G, Rosendaal F, Aledort L et al. Recommendation of the Scientific Subcommittee on factor VIII and factor IX of the Scientific and Standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost 2001, 85:560-563.
41. Lawrence JS and Johnson JB. The presence of a circulating anticoagulant in a male member of a hemophiliac family. Transaction of the American Clinical Climatological Association 1941, 57:223-231.
42. Ehrenforth S, Kreutz W, Scharrer I et al. Incidence of development of factor VIII and factor IX inhibitors in haemophiliacs. Lancet 1992, 339:594-598.
43. Schwartz RS, Abildgaard CF, Aledort LM et al. Human recombinant DNA-derived antihemophilic factor (factor VIII) in the treatment of haemophilia A. N Engl J Med 1990, 323:1800-1805.
44. Bray GL, Gomperts ED, Courter S et al. A multicenter study of recombinant factor VIII (recombinate): safety, efficacy and inhibitor risk in previously untreated individuals with hemophilia A. The Recombinate Study Group Blood 1994, 83:2428-2435.
45. Lusher JM, Spira J, Rodriguez D. A four-year update of safety and efficacy of an albumin-free formulated B-domain deleted factor VIII (BBD rFVIII, rVIIISQ) in previously untreated severe hemophilia A patients. Thromb Haemost 1999, 82:1493.
46. Schmidt ML, Gamerman S, Smith HE, Scot JP, DiMichele DM. Recommbinant activated factor VII (rFVIIa) therapy for intracranial hemorrhage (ICH) in hemophilia A patients with inhibitors. Am J Hematol 1994, 47:36-40.
47. Key N, Aledort LM, Beardsley D et al. Home treatment of mild to moderate bleeding episodes using recombinant factor VIIa (Novoseven) in haemophiliacs with inhibitors. Thromb Haemost 1998, 80:912-918.
48. Nilsson IM, Berntorp E, Zetterval O. Induction of immune tolerance in patients with hemophilia and antibodies to factor VIII by combined treatment with intravenous IgG, cyclophosphamide and factor VIII. N Engl J Med 1998, 318:947-950.
49. Brackmann HH. Induced immunotolerance in factor VIII inhibitor patients. Prog Clin Biol Res 1984, 150:181-195.
50. Shapiro A, Gilchrist G, Hoots KW, Cooper HA, Gastineau DA. Prospective, randomised trial of two doses of rFVIIa (NovoSeven) in haemophilia patients with inhibitors undergoing surgery. Thromb Haemost 1998, 80:773-778.
51. Barrow ES, Miller CH, Reisner HM, Craham JB. Genetic counselling in haemophilia by discriminant analysis 1975-1980. Journal of Medical Genetics 1982, 19:26.
52. Tuddenham EGD. Factor VIII and haemophiliaA. In: Tuddenham EGD (Ed.), The Molecular Biology of Coagulation, Bailliere`s Clinical Haematology, Volume 2. London: Bailliere Tindall 1989.
53. Tuddenham EGD, Giannelli F. Molecular genetics of haemophilia A and B. In: Bloom AL, Forbes CD, Thomas DP, Tuddenham EGD (Eds), Haemostasis and Thrombosis, 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone 1994.
54. Lakich D, Kazazian HH, Antonarakis SE, Gitschier J. Inversions disrupting the factor VIII gene as a common cause of severe hemophilia A. Nature and Genetics 1993, 5:236-240.
55. Mibashan RS, Gianneli F, Pembrey ME, Rodeck CH. The antenatal diagnosis of clotting disorders. In: Brown MJ (Ed.), Advanced Medicine 21, Edinburgh: Churchill Livingstone 1986.
56. Kelly K.C. An introduction to gene therapy. Haemophilia 2000, 6 (1):110-114.
57. Kelly K, Verma I, Pierce G.F. Gene therapy: reality or myth for the global bleeding disorders community? Haemophilia 2002, 8:261-267.
58. Roth DA, Tawa NE Jr, O`Brien JM et al. Nonvirral transfer of the gene encoding coagulation factor VIII in patients with severe haemophilia A. N Engl J Med 2001, 344:1735-1742.
59. Herzog RW, Yang EY, Couto LB et al. Long-term correction of canine haemophilia B by gene transfer of blood coagulation factor IX mediated by adeno-associated viral vector. Nat Med 1999, 5:56-63.
60. Balsgue C, Zhon J, Dai Y et al. Sustained high-level expression of full-length human factor VIII and restoration of clotting activity in haemophilic mice using a minimal adenovirus vector. Blood 2000, 95:820-828.

 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα