ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
Β.
Ζιάννη
Γ. Μοστρού
Μ. Θεοδωρίδου
Χολοστατική
ηπατίτιδα από
Mycoplasma pneumoniae
Α'
Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Tμήμα Λοιμωδών,
Nοσοκομείο Παίδων "Aγία Σοφία".
Υποβλήθηκε: 5/7/2003
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Περιγράφεται περίπτωση αγοριού ηλικίας 11 ετών, το οποίο νοσηλεύθηκε
στην κλινική μας λόγω χολοστατικού τύπου ηπατίτιδας και παρατεινόμενου εμπύρετου.
Από τον εργαστηριακό έλεγχο αποκλείσθηκαν τα συνήθη αίτια της χολοστατικής ηπατίτιδας,
ενώ διαπιστώθηκε αυξημένος τίτλος αντισωμάτων έναντι του μυκοπλάσματος της πνευμονίας.
Η χολοστατική ηπατίτιδα αποτελεί ασυνήθη εξωπνευμονική εκδήλωση λοίμωξης από
Mycoplasma pneumoniae. (Δελτ Α' Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2003, 50(4): 375-377)
Λέξεις ευρετηριασμού:
χολοστατική ηπατίτιδα, mycoplasma pneumoniae.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η λοίμωξη από Mycoplasma pneumoniae αφορά συνήθως παιδιά σχολικής ηλικίας και
νεαρούς ενήλικες (ηλικίες 5-30 ετών). Προβάλλει κλινικά με ήπιας βαρύτητας ή
τελείως αμβληχρά συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα. Σπάνια απαντάται σε
παιδιά προσχολικής ηλικίας ή προκαλεί πνευμονία (3-10%), αν και έχει περιγραφεί
περίπτωση παιδιού ηλικίας 4 ετών που χρειάσθηκε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.
Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις έχουν τεκμηριωθεί σε ποσοστό 45% των επιβεβαιωμένων
μυκοπλασματικών λοιμώξεων και στο 20-40% αυτών δεν υπήρχε εμφανής προσβολή του
αναπνευστικού. Αυτές περιλαμβάνουν την προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος,
του αιμοποιητικού, του καρδιαγγειακού συστήματος, των νεφρών, την υπεζωκοτική
διήθηση με σχηματισμό πλευριτικής συλλογής, ενώ έχει περιγραφεί και προσβολή
του δέρματος, των μυών και των αρθρώσεων, καθώς επίσης και νευρολογικές επιπλοκές.[1,2]
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Αγόρι ηλικίας 11 ετών εισήχθη στην κλινική μας με πυρετό έως 39,40οC,
με διαρροϊκές κενώσεις, εμέτους, ανορεξία, καταβολή δυνάμεων από τετραημέρου
και πορτοκαλόχροα ούρα από 24ώρου. Το οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό αναφέρονται
ελεύθερα. Ο ασθενής ήταν σε καλή γενική κατάσταση και από την αντικειμενική
εξέταση διαπιστώθηκε ικτερική χροιά του δέρματος και των επιπεφυκότων. Το ήπαρ
ήταν ψηλαφητό, ανώδυνο, ομαλού χείλους. Από τα υπόλοιπα συστήματα δεν προέκυψε
κάτι παθολογικό. Εργαστηριακός έλεγχος: PLT 153000/mm3, Hb 12,5g/dl, Ht 40,2%,
WBC 4400 (Π40%, Λ33%, Μ2%, Η12%, Ρ4%), SGOT 158U/L, SGPT 174U/L, γGT 70U/L,
ολ.xολερυθρίνη 14,5mg/dl, αμ. χολερ. 13,34mg/dl, λοιπός βιοχημικός έλεγχος φυσιολογικός,
γενική ούρων: EB 1015, pH 7.5, ουροχολινογόνο 3mg/dl. Οι δείκτες ηπατίτιδος
Α και C ήταν αρνητικοί. Το παιδί ήταν εμβολιασμένο για ηπατίτιδα Β. Λόγω του
παρατεινόμενου εμπύρετου (παρουσίαζε πυρετό έως 38,50C συνήθως τις απογευματινές
ώρες) αντιμετωπίσθηκε με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Τα
αντισώματα ορού έναντι EBV, CMV, ρικετσιών, λεπτόσπειρας και Borellia, ήταν
αρνητικά. Ένα μήνα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων σε δείγμα ορού έγινε προσδιορισμός
των αντισωμάτων έναντι του μυκοπλάσματος, τα οποία ήταν θετικά, με τίτλο IgG
1/2560, IgM 1/2500. Από το υπερηχογράφημα κοιλίας διαπιστώθηκαν ήπαρ μετρίως
διογκωμένο με ομοιογενή ηχοδομή παρεγχύματος, χοληδόχος κύστη συσπασμένη με
οιδηματώδες τοίχωμα, η παρουσία δύο λεμφαδένων στην πύλη του ήπατος διαμέτρου
22,7χιλ. και 12,1χιλ. αντίστοιχα, χοληφόρα χωρίς διάταση, και σπλήνας με ομοιογενή
ηχοδομή παρεγχύματος και επιμήκη άξονα 1.5εκ. μεγαλύτερο του αναμενόμενου (13,2εκ.).
Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος, ούρων και κοπράνων
που απέβησαν αρνητικές.
Επανειλημμένες μετρήσεις έδειξαν θετική άμεση Coombs. Ο ανοσολογικός έλεγχος
ανέδειξε IgG και C3 αυξημένα (IgG 1930mg/dl, C3 118mg/dl,) και ΙgA, IgM, IgE,
C4 φυσιολογικά. Μετά από διάστημα 18 ημερών ο πυρετός υφέθηκε. Παράλληλα, η
κλινική εικόνα σταδιακά βελτιώθηκε, με αποκατάσταση της φυσιολογικής χροιάς
του δέρματος, των επιπεφυκότων, των ούρων και τα παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα
επανήλθαν στα φυσιολογικά όρια.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από Mycoplasma pneumoniae είναι ποικίλες.
Όμως, η μυκοπλασματική λοίμωξη σπάνια έχει συσχετισθεί με ηπατίτιδα.3 Τα συχνότερα
αίτια ηπατίτιδας στην παιδική ηλικία είναι οι ιογενείς λοιμώξεις, κυρίως ο ιός
της ηπατίτιδας Α, Β, C, οι ιοί EBV, CMV, HSV, μικρόβια και παράσιτα. Στον ασθενή
μας ο έλεγχος για τα αίτια αυτά απέβη αρνητικός. Ο παρατεινόμενος πυρετός συνοδεύει
και λοιμώξεις οφειλόμενες σε Borellia, ρικέτσιες και λεπτόσπειρα, γιΥ αυτό και
η διερεύνηση εστράφη και προς την κατεύθυνση αυτή. Ήταν όμως αρνητική. Με το
υπερηχογράφημα αποκλείσθηκε η ύπαρξη χολόλιθων και ανατομικών στοιχείων που
προκαλούν απόφραξη. Στα ασυνήθη αίτια της χολοστατικής ηπατίτιδας συμπεριλαμβάνεται
και το Mycoplasma pneumoniae.[4,5] Στον ασθενή μας ανιχνεύθηκαν υψηλός τίτλος
IgG και IgM έναντι του μυκοπλάσματος, που συνηγορούσε υπέρ πρωτολοίμωξης με
Mycoplasma pneumoniae. Αξίζει να σημειωθεί ότι από το ιστορικό του ασθενούς
δεν προέκυπτε λήψη φαρμάκων.
Στην περίπτωση που περιγράφεται δεν προϋπήρχε πνευμονική εκδήλωση, αλλά αυτό
συμβαίνει στο 20-40% των επιβεβαιωμένων μυκοπλασματικών λοιμώξεων. Για την αντιμετώπιση
της αναπνευστικής λοίμωξης από μυκόπλασμα η ερυθρομυκίνη αποτελεί καθιερωμένη
αγωγή. Ωστόσο, στον ασθενή μας δεν χορηγήθηκε ερυθρομυκίνη, αφού είναι γνωστό
ότι στην αντιμετώπιση των εξωπνευμονικών εκδηλώσεων είναι αναποτελεσματική και
η διάγνωση της μυκοπλασματικής λοίμωξης έγινε στην αποδρομή της ηπατίτιδας.
Η κλινική πορεία του ασθενούς ήταν καλή. Κατά την επανεξέταση μετά από τρεις
μήνες διαπιστώθηκε υψηλός τίτλος ΙgG, ενώ η IgM ήταν μόλις ανιχνεύσιμη.
H παθογένεια των εξωπνευμονικών εκδηλώσεων παραμένει αδιευκρίνιστη, αν και έχουν
διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις.[6] Η άμεση εξάπλωση του Mycoplasma pneumoniae
στους ιστούς και τα όργανα, παρότι έχει ενοχοποιηθεί, έχει τεκμηριωθεί σε λίγες
περιπτώσεις (με απομόνωση του μικροοργανισμού στο ENY, σε αρθρικό υγρό ή σε
δερματικές βλάβες). Η παραγωγή νευροτοξινών, η οποία συμβαίνει σε άλλα είδη
μυκοπλάσματος, δεν ισχύει για το Mycoplasma pneumoniae. H ελκυστικότερη εκδοχή
φαίνεται να είναι εκείνη της αυτοάνοσης διεργασίας, η οποία ενισχύεται από την
ύπαρξη λανθάνοντος χρόνου μεταξύ της εκδήλωσης της αναπνευστικής λοίμωξης και
της εμφάνισης τυχόν εξωπνευμονικών εκδηλώσεων. Αντισώματα έναντι του μυκοπλάσματος
ανευρίσκονται συχνά στο KNΣ, στους πνεύμονες και στους μυς, όπως και αντισώματα
έναντι του ρευματοειδούς παράγοντα, ενώ παράγοντες του ξενιστή φαίνεται ότι
παίζουν σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση διασταυρούμενης αντίδρασης. Άτομα με αιμοσφαιρινοπάθειες
και σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας εμφανίζουν συχνότερα και βαρύτερης μορφής εξωπνευμονικές
εκδηλώσεις. Η ηπατίτιδα και η παγκρεατίτιδα σπάνια έχουν συσχετισθεί με μυκοπλασματική
λοίμωξη, με χαρακτηριστικά την παροδική και αυτοπεριοριζόμενη διαταραχή της
ηπατικής βιοχημείας.
Στις περιπτώσεις που έγινε ηπατική βιοψία, αυτή απέδειξε μη ειδικές αντιδραστικού
τύπου αλλοιώσεις. Σε μία περίπτωση χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας με ταυτόχρονη
λοίμωξη από Mycoplasma pneumoniae, κατά την οποία ο μικροοργανισμός απομονώθηκε
από τον μυελό των οστών και ανευρέθη υψηλός τίτλος ειδικών αντισωμάτων, η βιοψία
ανέδειξε μαζική ηπατοκυτταρική καταστροφή και φλεγμονώδη διήθηση. Χολοστατική
ηπατίτιδα έχει παρατηρηθεί όχι μόνο ως συνέπεια της λοίμωξης, αλλά και σε συνδυασμό
με άλλες εξωπνευμονικές εκδηλώσεις.[7]
Στην περίπτωσή μας το παιδί παρουσίασε παρατεινόμενο εμπύρετο και ίκτερο χωρίς
συμπτώματα ή σημεία προσβολής του αναπνευστικού. Ο βιοχημικός έλεγχος ήταν συμβατός
με χολοστατικού τύπου ηπατίτιδα, ενώ η υπερχολερυθριναιμία και η υπερτρανσαμινασαιμία
υφέθησαν μετά την παρέλευση 20 ημερών. Η διάγνωση τέθηκε εκ των υστέρων με την
εμφάνιση στον ορό αντισωμάτων έναντι του μυκοπλάσματος. Πρόκειται για μια ιδιαίτερα
ασυνήθιστη περίπτωση εξωπνευμονικής προσβολής από Mycoplasma pneumoniae χωρίς
αναπνευστική συμμετοχή. Συμπερασματικά, κατά την κλινική διερεύνηση της ηπατίτιδας
αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, ιδιαίτερα όταν αυτή χαρακτηρίζεται από χολόσταση,
θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η λοίμωξη από Mycoplasma pneumoniae.
Cholestatic Hepatitis from Mycoplasma pneumoniae
V. Zianni, G. Mostrou, M. Theodoridou
(Ann Clin Pediatr Univ Atheniensis 2003, 50(4): 375-377)
Α case of a 11 year old boy is reported. The patient was hospitalized
in our clinic with cholestatic hepatitis and prolonged fever. Common known causes
of acute cholestatic hepatitis were excluded and laboratory workup demonstrated
positive Mycoplasma pneumoniae serology. Cholestatic hepatitis is an unusual
nonrespiratory manifestation of Mycoplasma pneumoniae infection.
Key words:
Hepatitis, mycoplasma, pneumoniae.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Hiew TM, Tan AM, Ong EK, Ho L. Unusual manifestations of mycoplasma pneumoniae
infection in children. Singapore Med J 1995, 36:293-298.
2. Murray HW, Masur H, Senterfit LB, Roberts RB. The protean manifestations
of mycoplasma pneumoniae infection in adults. Am J Med 1975, 58:229-42.
3. Jansson E, Wegelius R, Visakorpi JK. Chronic active hepatitis and concomitant
mycoplasma infection. Lancet 1972, 1:1395.
4. Grullich C, Baumert TF, Blum HE. Acute mycoplasma pneumoniae infection presenting
as cholestatic hepatitis. J Clin Microbiol 2003, 41:514-515.
5. Squadrini F, Lami G, Pellegrino F, Pinelli G, Bavieri M, Fontana, A et al.
Acute hepatitis complicating mycoplasma pneumoniae infection (letter). J Infect
1988, 16:201-202.
6. Arav-Boger R, Assia A, Spirer Z, Bujanover Y, Reif S. Cholestatic hepatitis
as a main manifestation of mycoplasma pneumoniae infection. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 1995, 21:459-460.
7. Narita M, Yamada S, Nakayama T, Sawada H, Nakajima M, Sageshima S. Two cases
of lymphadenopathy with liver dysfunction due to mycoplasma pneumoniae infection
with mycoplasmal bacteraemia without pneumonia. J Infect 2001, 42:154-165.
