ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Θ. Ντόλατζας
Α. Καμπούρη


Nεφροβλάστωμα (όγκος Wilms')

Β' Παιδοχειρουργική Κλινική Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία»
Υποβλήθηκε: 5/3/2003



ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Οι περιγραφές του όγκου που σήμερα είναι γνωστός ως νεφροβλάστωμα αναφέρθηκαν αρχικά το 18721 και περιγράφηκαν από τον Osler το 1879.2 Ο Osler αναφέρει ότι ως τότε είχαν περιγραφεί νεφρικοί όγκοι σε παιδιά με διαφορετικά ονόματα, ενώ από τις περιγραφές κατέληξε ότι πρόκειται για τον ίδιο τύπο συμπαγούς όγκου. Το 1899 ο Wilms ανασκοπεί τη βιβλιογραφία και προσθέτει 7 καινούργιες περιπτώσεις, περιγράφοντας τη σημειολογία και τη μορφολογία του όγκου.[3-5] Η περιγραφή της κλινικής εικόνας είναι τόσο καλή, ώστε από τότε είναι επικρατέστερος ο όρος «όγκος του Wilms» αντί για «νεφροβλάστωμα».
Το 1876 ο Kocher αφαιρεί χειρουργικά πρώτος νεφροβλάστωμα. Η χειρουργική εκτομή ήταν η μόνη θεραπευτική προσέγγιση του όγκου έως το 1915, όταν προστέθηκε η ακτινοθεραπεία από τον Friedlander.[6] Oι Ladd και White αναβάθμισαν τη χειρουργική τεχνική και αύξησαν την επιβίωση κατά 20%.[7,8]
Η χημειοθεραπεία με ακτινομυκίνη D εφαρμόστηκε το 1954 και με βινκριστίνη το 1963.[9] Το 1956 ο Farber αναφέρει το συνδυασμό χειρουργικής επέμβασης, μετεγχειρητικής ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας.[10]

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Το νεφροβλάστωμα είναι ο τρίτος κατά σειρά συχνότητας συμπαγής όγκος της παιδικής ηλικίας (οι άλλοι είναι οι όγκοι του εγκεφάλου και το νευροβλάστωμα). Είναι κακόηθες νεόπλασμα που προέρχεται από εμβρυϊκά κύτταρα και αναπτύσσεται σε όλο το νεφρικό παρέγχυμα. Ο όγκος είναι σπάνιος κατά τη νεογνική περίοδο. Είναι συχνός στα βρέφη και τα μικρά παιδιά. Υπολογίζεται ότι σε κάθε 10.000-50.000 γεννήσεις ζώντων παιδιών αντιστοιχεί μία περίπτωση νεφροβλαστώματος.
Το νεφροβλάστωμα εμφανίζει οικογενή κατανομή (2%). Από πλευράς φύλου δεν υπάρχουν διαφορές. Ο αριστερός νεφρός προσβάλλεται περισσότερο από τον δεξιό. Σε μικρό ποσοστό, 6-8%, η εντόπιση είναι και στους δύο νεφρούς. Η διάγνωση τίθεται συνήθως στην ηλικία των 3 ετών. Συνυπάρχει με γενετικές ανωμαλίες όπως ανιριδία, σύνδρομο Beckwith Π Widemann, συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήματος και συγγενείς ανωμαλίες του δέρματος.[11]






AIΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη, αν και η ανάπτυξή του όγκου συνδυάζεται με διάφορες συγγενείς χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή άλλες κακοήθεις εξεργασίες (οστεοσάρκωμα, βοτρυοειδές ραβδομυοσάρκωμα, ρετινοβλάστωμα).[12]

ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ
Πολλές θεωρίες αναπτύχθκαν για την προέλευση του συγγενούς κακοήθους νευροβλαστώματος που περιστρέφονται γύρω από την ανάπτυξη των γραμμωτών μυών. Έτσι, μια παλιά θεωρία υποστήριζε ότι οι όγκοι ξεκινούν από υπολείμματα του μεσονέφρου ενώ το 1931 ο Nicolson υποστηρίζει ότι οι όγκοι ξεκινούν από τον ιδίως νεφρό.[13]
Η σύγχρονη άποψη είναι ότι το νεφροβλάστωμα προέρχεται από το μετανεφρικό βλάστημα του διαπλασσόμενου νεφρού.[12]

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ
Ο όγκος έχει μαλακή σύσταση και ομαλή επιφάνεια. Σε διατομή ο όγκος είναι υπόλευκος, με αιμορραγίες και τυχαίες κυστικές περιοχές. Ο διαχωρισμός του όγκου από το παρακείμενο υγιές παρέγχυμα είναι σαφής. Μικροσκοπικά,το νεφροβλάστωμα είναι μικτός όγκος που αποτελείται από 3 ιστολογικούς τύπους.
Αδιαφοροποίητο νεφρογόνο βλάστημα (νεφρικός ιστός εμβρυογενούς υφής), κυτταροβριθείς περιοχές από μικρά αρχέγονα κύτταρα, σφαιροειδή με πυκνοχρωματικούς πυρήνες.
Επιθηλιακός ιστός, σχηματισμός υποτυπωδών νεφρικών σωματίων και ουροφόρων σωληναρίων, και
Μεσεγχυματικός ιστός, ινώδης και βλεννώδης συνδετικός ιστός, άλλα είδη συνδετικού ιστού και ενδεχομένως λείες και γραμμωτές μυϊκές ίνες.[12]

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Στο παρελθόν τα περισσότερα παιδιά παρουσιάζονταν με το εύρημα της ασυμπτωματικής μάζας, που συνήθως επισημαινόταν από κάποιο μέλος της οικογένειας. Η ύπαρξη των νέων απεικονιστικών μεθόδων, όπως του υπερήχου και της αξονικής τομογραφίας, επιτρέπει την εκτίμηση του κοιλιακού άλγους και την ανακάλυψη ακόμη και μη ψηλαφητών μαζών.
Πρώιμα συμπτώματα είναι:
- μικροσκοπική αιματουρία (στο 1/3 των ασθενών)
- αδιαθεσία
- απώλεια βάρους και
- αναιμία
Aς σημειωθεί επιπλέον ότι από επέκταση του όγκου μπορεί να αποφραχθεί η νεφρική ή η σπερματική φλέβα με αποτέλεσμα τη δημιουργία κιρσοκήλης ή να παρατηρηθεί υπέρταση λόγω πίεσης ή διήθησης της νεφρικής αρτηρίας από τον όγκο. Eπίσης μπορεί να δημιουργηθεί θρόμβος στην κάτω κοίλη φλέβα και να προκληθεί καρδιακή δυσλειτουργία. Συχνά, μια κρίση οξέος κοιλιακού άλγους συμβαίνει μετά από ρήξη του όγκου, ακόμη και ύστερα από μια μικρή κοιλιακή κάκωση.[14]


Εικόνες 1-8: Χειρουργικοί χρόνοι εκτομής νεφροβλαστώματος

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει την προσεκτική ψηλάφηση της κοιλίας και τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε όλα τα άκρα. Ο όγκος μπορεί να παράγει ρενίνη ή υπάρχει πίεση των αγγείων από τον όγκο που οδηγεί σε υπέρταση. Αν υπάρχει ανιριδία, ανωμαλίες του ουροποιητικού ή ημιυπερτροφία, επειδή συνδυάζονται με το νεφροβλάστωμα, πρέπει να γίνονται εξετάσεις για τον αποκλεισμό της ύπαρξής του.
Το ιστορικό των γονέων πρέπει πάντα να αναφέρεται, παρόλα αυτά ο ακριβής ρόλος της κληρονομικότητας δεν είναι ακόμα σαφής.
Ο διαγνωστικός έλεγχος του νεφροβλαστώματος περιλαμβάνει
- απλή ακτινογραφία κοιλίας και θώρακα
- αξονική τομογραφία πνευμόνων
- κατιούσα πυελογραφία
- αξονική τομογραφία κοιλίας
- σε πολύ ειδικές περιπτώσεις αρτηριογραφία και αγγειογραφία της κάτω κοίλης φλέβας.
Ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει:
i. Γενική αίματος. Η αναιμία είναι χαρακτηριστική στο νεφροβλάστωμα.
ii. Γενική ούρων. Μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία είναι δυνατό να παρατηρηθεί λόγω νέκρωσης του όγκου στο 25% των περιπτώσεων του νεφροβλαστώματος.
iii. Εξετάσεις για τη λειτουργία του ήπατος και των νεφρών (τρανσαμινάσες, ουρία, κρεατινίνη κ.λπ.).
iv. VMA ούρων.
H σύγχρονη βιβλιογραφία αναφέρει την αύξηση του bFGF (basic fibroblast growth factor) στα ούρα των ασθενών με όγκο του Wilms.[15] Αν αυτός ο παράγοντας εμφανίζει επίμονη αύξηση μετά την εκτομή του όγκου, τούτο μπορεί να δείχνει παραμονή ή υποτροπή της νόσου. Ο βαθμός της αύξησης έχει, επίσης, προγνωστική σημασία.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Θα πρέπει να γίνει από τις εξής παθήσεις:
A. Νευροβλάστωμα: έχει παρόμοια οπισθοπεριτοναϊκή εντόπιση, αλλά ανώμαλη επιφάνεια. Το VMA είναι αυξημένο στα ούρα. Στην απλή ακτινογραφία μπορούν να υπάρχουν αποτιτανώσεις και στην αρτηριογραφία, στο υπερηχογράφημα και στην αξονική τομογραφία φαίνεται ότι ο όγκος δεν έχει σχέση με το νεφρό.
B. Θρόμβωση της νεφρικής φλέβας: παρουσιάζεται σε νεογνά και βρέφη που προσβάλλονται από σηψαιμία και εμφανίζεται με όγκο στη νεφρική χώρα, αιματουρία, σιγή νεφρού και θρομβοπενία.
Επίσης, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει και άλλες παθήσεις όπως του πολυκυστικού νεφρού, την υδρονέφρωση Π πυόνεφρο, το οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαγγείωμα, και τις ενδοπεριτοναϊκές εξεργασίες.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
To 65% των ασθενών με νεφροβλάστωμα ανήκει στο στάδιο Ι και ΙΙ. Στο στάδιο ΙΙΙ ανήκει το 15%, στο στάδιο ΙV τo 15% και στο V το 5% περίπου (πίνακας 1-2).
Πρώτα διηθούνται οι πέριξ ιστοί και οι επιχώριοι λεμφαδένες και ακολουθούν οι μεταστάσεις στα όργανα άλλων ανατομικών περιοχών. Πρώτοι σε συχνότητα έρχονται οι πνεύμονες και ακολουθούν το ήπαρ και ο έτερος νεφρός. Το νεφροβλάστωμα σπάνια εντοπίζεται δεξιά. Μπορεί να προσβληθεί το ήπαρ κατά συνέχεια ιστών. Τοπικές μεταστάσεις μπορούν να συμβούν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, εφόσον γίνει ρήξη της κάψας του όγκου (διασπορά). Οι μεταστάσεις γίνονται μέσω της νεφρικής φλέβας, γι' αυτό κατά την επέμβαση πρέπει να απολινώνουμε πρώτα τη νεφρική φλέβα και κατόπιν να προχωρούμε στην αφαίρεση του όγκου.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η αντιμετώπιση του νεφροβλαστώματος είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία. Το 20% των νεφροβλαστωμάτων χρήζουν προεγχειρητικής θεραπείας είτε λόγω των τοπικών συνθηκών που καθιστούν τον όγκο ανεγχείρητο, είτε λόγω των πολλαπλών μεταστάσεων. Αυτή γίνεται μόνο με κυτταροστατικά βάση πρωτοκόλλου. Ο ασθενής παρακολουθείται στενά με υπέρηχο, εάν μετά τις πρώτες 7-10 ημέρες παρατηρηθεί υποτροπή, η θεραπεία διακόπτεται. Αν πρόκειται για τυπικό νεφροβλάστωμα, πρέπει να αναμένεται ελάττωση του όγκου.[17,18]
Γενικά, σε ασθενείς μικρότερους των 2 ετών συνιστάται πάντα η χειρουργική αντιμετώπιση του νεφροβλαστώματος αν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος. Η χημειοθεραπεία αρχίζει μεταξύ της 1ης και της 4ης μετεγχειρητικής ημέρας.
Η εγχειρητική προσπέλαση είναι διαπεριτοναϊκή με εγκάρσια δεξιά ή αριστερή υπομφάλια τομή. Με την προσπέλαση αυτή η νεφρική φλέβα προσφέρεται για απολίνωση, που γίνεται πριν την αφαίρεση του όγκου, ο όγκος εξωτερικεύεται καλύτερα, ενώ ο άλλος νεφρός αλλά και τα κοιλιακά σπλάχνα ελέγχονται καλύτερα[19-21] (εικόνες 1-8).
Ο ουρητήρας απολινώνεται όσο πιο κοντά στην ουροδόχο κύστη μαζί με τα σπερματικά αγγεία. Αφαιρούνται και οι διηθημένοι λεμφαδένες. Σε μονήρεις διηθήσεις σε λοβό του ήπατος γίνεται εκτομή. Αν υπάρχουν έμβολα στη νεφρική φλέβα, γίνεται φλεβοτομή και αφαίρεση των καρκινικών εμβόλων.
Πρόβλημα αποτελούν οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρο Wilms (στάδιο V), στο 5% των περιπτώσεων. Στις περιπτώσεις αυτές εκτελείται νεφρεκτομή από την πλευρά που ο όγκος καταλαμβάνει τη μεγαλύτερη έκταση και ημινεφρεκτομή από την άλλη πλευρά ή διενεργείται ημινεφρεκτομή ή βιοψία και από τις δύο πλευρές. Στους ασθενείς που και οι 2 νεφροί έχουν όγκο σε μεγάλη έκταση μπορεί να προηγηθεί της επέμβασης συνδυασμένη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η πρόγνωση εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Από αυτούς που θεωρούνται ευοίωνοι είναι η ηλικία κάτω των 2 ετών και η εκτεταμένη διαφοροποίηση του όγκου σε νεφρικά σωμάτια και ουροφόρα σωληνάρια. Δυσοίωνοι προγνωστικοί παράγοντες είναι ο πολυμορφισμός των πυρήνων και οι ανώμαλες μιτώσεις, η διήθηση της κάψας και της νεφρικής φλέβας και οπωσδήποτε οι απομακρυσμένες μεταστάσεις.[11,16]
Σε σύγκριση με το παρελθόν η πρόγνωση σήμερα παρουσιάζει θεαματική βελτίωση. Τούτο είναι αποτέλεσμα της έγκαιρης διάγνωσης και της χρησιμοποίησης νεότερων χημειοθεραπευτικών σκευασμάτων (πίνακας 3).
Η θεραπεία και τα θεαματικά της αποτελέσματα οφείλονται στη σωστή συνεργασία παιδοχειρουργού, παιδοογκολόγου, παθολογοανατόμου και ακτινοθεραπευτού.
(Δελτ A' Παιδιατρ Kλιν Πανεπ Aθηνών 2003, 50(4): 359-364)
Λέξεις ευρετηριασμού: όγκος Wilm's, νεφροβλάστωμα.
Wilms'tumor in children
T. Dolatzas, A. Kambouri
(Ann Clin Pediatr Univ Atheniensis 2003, 50(4): 359-364)

Key words: Wilm's tumor, nephroblastoma.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Eberth DJ. Myoma scarcomatodes renum. VirchowΥs Arch Pathol Anat Physiol 1872, 10:518.
2. Osler W. Two cases of striated myosarcoma of the kidney. J Anat Physiol 1879, 14:229.
3. Wilms M. Die Mischgeschwulste der Nieren. Leipzig, 1899.
4. King SC. WilmΤs tumor. N C Med J 1991, 52:74-80.
5. Abon P, Book K, Charaf L. The man behind the syndrome: Max Wilms. A famous pathologist and a skillful surgeon. Lakartidnigen 1989, 26:2604-2605.
6. Friedlander A. Sarcoma of the kidney treated by roentgen ray. Am J Dis Child 1916, 12:328.
7. Ladd WE. Embryoma of the kidney (WilmΥs tumor). Ann Surg 1938, 108:885-890.
8. Ladd WE, White RR. Embryoma of the kidney (WilmΥs Tumor). JAMA 1941, 117:1859-1868.
9. Sutow WW, Thurman WG, Windmiller J. Vincristine (leurocristine) sulfate in treatment of children with metastatic WilmsΥ tumor. Pediatrics 1963, 32:880-887.
10. Farber S, Toch R, Scars EM. Advances in chemotherapy of cancer in man. Adv Cancer Res 1956, 4:1-9.
11. Ping AJ. Genetic linkage of Bechwith- Widemann syndrome to 11p15. Am J Hum Genet 1989, 44:720-725.
12. Σιβρίδης Ε. Συνοπτική παθολογική ανατομική. Νεοπλάσματα νεφρού. Νεφροβλάστωμα 1993, 79.
13. Nicholson GW. An embryonic tumor of the kidney in a foetus. J Path Bact 1931, 34:711-730.
14. Bettex M, Kuffer F, Scharli A. Επίτομη χειρουργική παίδων. 1990, 243-247.
15. Argenta PA, Lin RY, Sullivan KM. Basic fibroblast growth factor in a WilmsΥ tumor marker. Surg Forum 1994, 45:789-795.
16. Shearer P. Bilateral WilmsΥ tumor. Review of outcome associated abnormalities and late effects in 36 pediatric patients treated at a single institution. Cancer 1993, 72:1522-1529.
17. Wagner CW, Parrish RA. Use of preoperative chemotherapy and radiation therapy in patients with WilmsΥ tumors. Am Surg 1981, 47:190-198.
18. Jeanes AC, Beese RC, McHugh K, Ramsay AD. Fatty degeneration in a Wilms' tumour after chemotherapy. Eur Radiol.2002 Dec 12 Suppl 4:S149-51.
19. Graf N, Reinhard H. Wilms tumors. Diagnosis and therapy. Urologe 2003, 42:391-407.
20. Nτόλατζας Θ. Παιδοχειρουργική Ουρολογία. Εκδόσεις Παρισιάνος 1994.
21. Acosta D, Martinez Π Ibanez V, Lloret J, Abad P, al-Kassab H, Boix Π Ochoa J. Partial nephrectomy in unilateral Wilms tumor. New draft for a protocol of the SIOP. Cir Pediatr 2001, 14:139-140.

 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα