ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙII
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Π. ΝΙΚΟΛΑΪΔΟΥ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΤΗΣ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ
Α. Καττάμης

Ο σίδηρος είναι απαραίτητο στοιχείο στην κυτταρική λειτουργία, συμμετέχοντας σε πολλαπλά μεταβολικά στάδια και στη σύνθεση του DNA. Η ομοιοστασία του σιδήρου στα παιδιά διαφέρει σημαντικά από τους ενήλικες και αντικατοπτρίζει την ταχεία ανάπτυξη του οργανισμού.

Επιδημιολογικά δεδομένα
Η συχνότητα της σιδηροπενικής αναιμίας έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Η μείωση αυτή οφείλεται, κυρίως, στον εμπλουτισμό των βρεφικών τροφών και γαλάτων, στην αποφυγή χρήσης πλήρους αγελαδινού γάλατος στα βρέφη, καθώς και στη βελτίωση των διαιτητικών συνηθειών των παιδιών. Παρόλα αυτά, παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα, ιδίως στις οικονομικά χαμηλότερες κοινωνικές ομάδες.
Μελέτες στη δεκαετία του '70 έδειξαν σιδηροπενία στο 56% των βρεφών ηλικίας 1 έτους και στο 19% των παιδιών ηλικίας 5 ετών, ενώ σιδηροπενική αναιμία βρέθηκε σε ποσοστά 53% και 6%. Πρόσφατες μελέτες της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών σε παιδικούς σταθμούς και σχολεία της Αττικής ανέδειξαν συχνότητες σιδηροπενίας και σιδηροπενικής αναιμίας, σε παιδιά ηλικίας 1-4 ετών, 14,2% και 2,4% και σε παιδιά ηλικίας 12-14 ετών 3,2 % και 29,7 %, αντίστοιχα. Εκτενείς μελέτες σε παιδιά ηλικίας 8 μηνών - 15 ετών στη Βόρεια Ελλάδα, έδειξαν ότι η σιδηροπενία και η σιδηροπενική αναιμία ανέρχεται σε ποσοστά 14% και 2,9% και είναι ιδιαίτερα αυξημένες σε άτομα που διαμένουν σε ημιαστικές περιοχές και των οποίων η δίαιτα είναι φτωχή σε κρέας. Ειδικά στην ηλικία των 0-2 ετών τα αντίστοιχα ποσοστά ανέρχονται σε 34,1% και 16,1%. Μια μελέτη σε 11 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σε παιδιά ηλικίας 12 μηνών, έδειξε αντίστοιχα αποτελέσματα της τάξης του 7,2% και 2,3%.

To ισοζύγιο σιδήρου στα παιδιά
Η επάρκεια του σιδήρου στα βρέφη εξαρτάται κυρίως από την πληρότητα των σιδηροαποθηκών κατά τη γέννηση, το ρυθμό ανάπτυξης και τη διατροφή. Κατά την εγκυμοσύνη ο σίδηρος μεταφέρεται στο έμβρυο με ενεργητική μεταφορά μέσω του πλακούντα. Χαρακτηριστικό είναι ότι τα επίπεδά του στο ομφάλιο αίμα είναι υψηλότερα του ορού της μητέρας. Λόγω του ότι ένα μεγάλο μέρος της κάλυψης των σιδηροαποθηκών γίνεται το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, τα πρόωρα νεογνά, συχνά, εμφανίζουν σιδηροπενία ήδη από την ηλικία των 2-3 μηνών. Είναι ευνόητο ότι υπάρχει θετική συσχέτιση του βαθμού της προωρότητας με τη σοβαρότητα της σιδηροπενίας.
Η μέση αιμοσφαιρίνη κατά τη γέννηση ανέρχεται σε 17g/dl και σταδιακά πέφτει σε 11g/dl στο 2ο μήνα. Μετά τον 4ο μήνα υπάρχει ραγδαία αύξηση της συνολικής ερυθροκυτταρικής μάζας κατά 60-70%, μέσα σε 8 μήνες. Για να καλυφθεί η αύξηση αυτή, απαιτείται απορρόφηση περίπου 180mg σιδήρου, κατά το πρώτο έτος ζωής, επιπλέον των απωλειών που οφείλονται κυρίως σε αποπτώμενα επιθηλιακά κύτταρα. Οι ημερήσιες ανάγκες, ιδίως μετά τον 4ο μήνα ζωής που η ανάπτυξη είναι ταχεία και ταυτόχρονα έχουν εξαντληθεί κατά σημαντικό ποσοστό οι σιδηροαποθήκες, είναι ιδιαίτερα αυξημένες. Οι ανάγκες για ένα πρόωρο νεογνό είναι πολλαπλάσιες, λόγω του ότι η ολική ερυθροκυτταρική μάζα κατά τη γέννηση είναι μικρή.
Το μητρικό γάλα θεωρείται ότι καλύπτει τις ανάγκες σε σίδηρο των βρεφών, τουλάχιστον κατά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Περιέχει 0,3 -1mg/L σιδήρου, ο οποίος απορροφάται κατά 50%. Τα βρεφικά γάλατα περιέχουν 8-12mg σιδήρου/L, ο οποίος απορροφάται κατά 10%. Οι εμπλουτισμένες κονιοποιημένες βρεφικές τροφές περιέχουν περίπου 1,6mg σιδήρου/μεζούρα, που απορροφάται όμως κατά 4%.
Μετά το πρώτο έτος, ο ρυθμός ανάπτυξης μειώνεται σταδιακά, και αντίστοιχα μειώνονται και οι απαιτήσεις σε εξωγενή σίδηρο. Μετά το πρώτο έτος, οι ανάγκες αυτές διατηρούνται σχετικά σταθερές στο επίπεδο των 0,5mg/ημέρα. Μετά την εφηβεία υπάρχει πάλι μια σχετική αύξηση των αναγκών, ιδίως στα κορίτσια με την εμμηναρχή.
Τα αίτια σιδηροπενίας στην παιδική ηλικία αναγράφονται στον πίνακα 1.

Διάγνωση - Δείκτες σιδηροπενίας
Ο βασικός βιολογικός δείκτης που χρησιμοποιείται στη διάγνωση της σιδηροπενίας είναι η φερριτίνη ορού. Η φερριτίνη είναι ένα μακρομόριο, που χρησιμεύει στην αποθήκευση του σιδήρου. Ένα μόριο φερριτίνης μπορεί να δεσμεύσει 2.500-4.500 άτομα σιδήρου. Η φερριτίνη του ορού είναι ένας αξιόπιστος δείκτης των αποθηκών σιδήρου. Επειδή ανήκει στις πρωτεΐνες οξείας φάσης, είναι αυξημένη σε καταστάσεις φλεγμονής. Γι αυτό και ο προσδιορισμός της πρέπει να γίνεται μακριά από λοιμώξεις. Τα επίπεδα των υποδοχέων της τρανσφερίνης (ΤfR) μεταβάλλονται με την ηλικία (πίνακας 3).
Ο σίδηρος ορού, αν και συχνά χρησιμοποιούμενος, δεν είναι ιδιαίτερα αξιόπιστη μέθοδος, διότι επηρεάζεται από πολλαπλούς παράγοντες, όπως το φύλο, την ηλικία, τη λήψη τροφής και κυρίως τους κιρκάδιους ρυθμούς. Αντί για αυτόν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο κορεσμός της τρανσφερρίνης, που προκύπτει από το πηλίκο των επιπέδων σιδήρου δια των επιπέδων της τρανσφερρίνης. Η τρανσφερρίνη είναι η πρωτεΐνη που μεταφέρει το σίδηρο στα κύτταρα στόχους. Μπορεί να προσδιορισθεί άμεσα ή έμμεσα ως ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα του ορού (total iron binding capacity, TIBC). Τα κατώτερα φυσιολογικά όρια του κορεσμού της τρανσφερρίνης είναι 9% για την ηλικία των 1-2 ετών, 11% για την ηλικία των 2-6 ετών και 14% για την ηλικία των 6-11 ετών.
Από τους νεώτερους δείκτες, ο πιο αξιόπιστος είναι τα επίπεδα ορού του διαλυτού κλάσματος του υποδοχέα της τρανσφερρίνης (TfR). Ο TfR βρίσκεται στη μεμβράνη των κυττάρων και δεσμεύει το σύμπλοκο της τρανσφερρίνης με το σίδηρο και το εισάγει ενδοκυττάρια. Τα επίπεδα του TfR είναι αυξημένα σε καταστάσεις ένδειας σιδήρου. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμος δείκτης σε καταστάσεις αναιμίας χρονίας νόσου, διότι η συνυπάρχουσα φλεγμονή μπορεί να προκαλεί αύξηση της φερριτίνης. Ένα βασικό μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να βρίσκεται αυξημένος σε καταστάσεις μη αποδοτικής ερυθροποίησης, όπως στα μεσογειακά σύνδρομα, ακόμα και στους ετεροζυγώτες β-μεσογειακής αναιμίας. Τα επίπεδα των υποδοχέων της τρανσφερίνης (ΤFR) μεταβάλλονται με την ηλικία (πίνακας 3).
Τέλος, η γενική αίματος παραμένει ο βασικός δείκτης για τη διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας. Η αναιμία αυτή χαρακτηριστικά είναι υπόχρωμη, μικροκυτταρική και πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τη μεσογειακή αναιμία. Οι δύο καταστάσεις μπορεί να συνυπάρχουν, αλλά δεν είναι επιστημονικά σωστό να χορηγείται σίδηρος, αν δεν έχει διαγνωσθεί σιδηροπενία. Τα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα της αιμοσφαιρίνης και του μέσου όγκου των ερυθροκυττάρων εξαρτώνται από την ηλικία. Για την ηλικία των 1-2 ετών είναι 10,7g/dl και 70fL, για την ηλικία των 2-6 ετών είναι 11,2g/dl και 75fL και για την ηλικία των 6-11 ετών 11,5g/dl και 77fL, αντίστοιχα.

Διάγνωση - Χρόνος ελέγχου
Η εμφάνιση της σιδηροπενίας είναι συχνότερη στις εποχές της γρήγορης σωματικής ανάπτυξης του παιδιού και κυρίως στην ηλικία 0-2 ετών και στην εφηβεία. Το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ συνιστά το μαζικό έλεγχο όλων των παιδιών που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σιδηροπενίας. Αυτά είναι:
- βρέφη που γεννήθηκαν πρόωρα, με χαμηλό βάρος γέννησης ή μετά από πολύδυμη κύηση,
- βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά, χωρίς να παίρνουν άλλες τροφές πλούσιες σε σίδηρο και μετά τον 6ο μήνα,
- βρέφη που ξεκινούν φρέσκο, μη εμπλουτισμένο γάλα πριν το 1ο έτος,
- νήπια που πίνουν καθημερινά >700cc γάλα και
- παιδιά με ειδικά νοσήματα ή σε ειδική χρόνια φαρμακευτική αγωγή.
Στις ομάδες αυτές συνιστάται αρχικός έλεγχος στην ηλικία των 9-12 μηνών, στη συνέχεια μετά από 6-9 μήνες και στη συνέχεια ανά έτος, μέχρι το 5ο έτος ηλικίας. Επίσης, μαζικός έλεγχος συνιστάται σε παιδιά οικογενειών χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου και μεταναστών. Τέλος, μαζικός έλεγχος ανά έτος συνιστάται σε εφήβους με κακές διαιτητικές συνήθειες και διαιτολόγιο φτωχό σε σίδηρο, με ιστορικό σιδηροπενίας ή με χρόνιες απώλειες. Σε όλα τα κορίτσια, μετά την εμμηναρχή, συνιστάται έλεγχος ανά 5 με 10 έτη.

Πρόληψη της σιδηροπενίας
Η αντιμετώπιση του προβλήματος της σιδηροπενίας πρέπει να επικεντρωθεί στην πρωτογενή πρόληψη, η οποία επιτυγχάνεται με την αποκλειστική χρήση μητρικού γάλατος ή εμπλουτισμένων βρεφικών γαλάκτων στη βρεφική ηλικία, την εξασφάλιση διαιτολογίου πλούσιου σε τροφές με σίδηρο και βέβαια την ανάπτυξη σωστών διαιτητικών συνηθειών στα παιδιά και τους εφήβους.
Σε ειδικές ομάδες παιδιών με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σιδηροπενίας χορηγείται, προληπτικά, ποσότητα σιδήρου σε καθημερινή βάση. Για την πρόληψη της σιδηροπενίας στα πρόωρα νεογνά συνιστάται η χορήγηση σιδήρου από το στόμα, σε δοσολογία 2-4mg στοιχειακού σιδήρου/kgΒΣ/ημέρα. Η έναρξη της χορήγησης καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της προωρότητας, το σωματικό βάρος, το βαθμό αναιμίας και τις συνεχιζόμενες απώλειες. Η πρώιμη έναρξη φαίνεται να είναι καλά ανεκτή και αποτελεσματική.
Προφυλακτική χορήγηση σιδήρου σε δοσολογία 1-2mg στοιχειακού σιδήρου /kgΒΣ/ημέρα (μέγιστη δόση: 15mg/ημέρα) μετά τον 6ο μήνα συνιστάται για όλα τα τελειόμηνα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά. Με την προφυλακτική χορήγηση επιτυγχάνεται μείωση του ποσοστού των βρεφών που θα αναπτύξουν σιδηροπενική αναιμία (ως και 70%). Η εισαγωγή τροφών εμπλουτισμένων σε σίδηρο (δημητριακών, βρεφικών γαλάτων) μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση σιδηροπενίας. Μετά τη βρεφική ηλικία, προφυλακτική χορήγηση δεν συστήνεται για παιδιά με καλά ισορροπημένη δίαιτα, που περιλαμβάνει και τροφές πλούσιες σε σίδηρο. Αν κριθεί αναγκαίο, προφυλακτικά μπορεί να χορηγηθεί σίδηρος σε δοσολογία 15mg/ημέρα για παιδιά ηλικίας 1-3 ετών, 10mg/ημέρα για παιδιά ηλικίας 4-10 ετών και 20mg/ημέρα για εφήβους. Ειδικά για τους έφηβους αθλητές, λόγω των αυξημένων αναγκών, συνιστάται συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου (50-100mg/ημέρα).

Θεραπεία της σιδηροπενίας
Η διάγνωση σιδηροπενίας ή σιδηροπενικής αναιμίας επιβάλλει τη χορήγηση εξωγενούς σιδήρου. Τα σκευάσματα που χρησιμοποιούνται διακρίνονται σε αυτά από του στόματος ή σε παρεντερικά.
Τα δισθενή άλατα σιδήρου, όπως ο θειικός σίδηρος, απορροφούνται καλύτερα από τα τρισθενή άλατα. Σε μερικά σκευάσματα ο σίδηρος βρίσκεται υπό μορφή σύμπλοκων ενώσεων (όπως σουκινυλικού τρισθενούς σιδήρου με πρωτεϊνικό περίβλημα). Τα τελευταία χρησιμοποιούνται επιλεκτικά σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσανεξία σε άλλα σκευάσματα. Αν και ο σίδηρος απορροφάται καλύτερα όταν λαμβάνεται μακριά από τα γεύματα, προκαλεί λιγότερες γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες, όταν λαμβάνεται με τα γεύματα. Πολλά σκευάσματα περιέχουν και φυλλικό οξύ, όμως, δεν χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα στην παιδιατρική πράξη, καθώς δεν κυκλοφορούν σε υγρή μορφή και η αναλογική περιεκτικότητα σε φυλλικό είναι χαμηλή, ώστε να επιφέρει ιδιαίτερες μεταβολές στην απορρόφηση του σιδήρου, στη δοσολογία που χορηγείται σε παιδιά.
Η δοσολογία εξαρτάται από τη βαρύτητα της σιδηροπενίας και την ανεκτικότητα του φαρμάκου. Συνήθως χορηγείται στη δόση των 5-6mg στοιχειακού σιδήρου/kg ΒΣ/ημέρα, σε διηρημένες δόσεις. Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 μήνες για να μπορέσουν να πληρωθούν οι αποθήκες σιδήρου. Στην παιδιατρική πράξη χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα σκευάσματα σε υγρή μορφή και ειδικά για βρέφη, αυτά που χορηγούνται ως σταγόνες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι σχετικά περιορισμένες και σαφώς λιγότερες από ότι στους ενήλικες. Στα κριτήρια επιλογής του σκευάσματος, σημαντικό ρόλο παίζει η ευχάριστη γεύση και η δυνατότητα ακριβούς δοσολογίας.
Η παρεντερική χορήγηση σιδήρου συνιστάται σε καταστάσεις αδυναμίας λήψης του σιδήρου από το στόμα, σε διαταραχές της απορρόφησης (όπως στο σύνδρομο βραχέος εντέρου), στη βαριά σιδηροπενική αναιμία και στην αδυναμία συμμόρφωση στο από του στόματος θεραπευτικό σχήμα. Η απάντηση στη θεραπεία δεν διαφέρει από αυτήν από του στόματος και είναι ιδιαίτερα ταχεία. Μέσα σε 12-24 ώρες ο ασθενής εμφανίζει βελτίωση της κλινικής του κατάστασης, με αύξηση της όρεξής του και ελάττωση της ανησυχίας και ευερεθιστότητας. Έντονη ερυθροποιητική αντίδραση παρατηρείται στο μυελό 36-48 ώρες από την έναρξη της θεραπείας. Δικτυοερυθροκυτταρική έκρηξη εμφανίζεται 48-72 ώρες μετά την έναρξη και κορυφώνεται στην 7η ημέρα. Αύξηση της αιμοσφαιρίνης ως και 0,5mg/kg/ημέρα παρατηρείται μετά την 4η ημέρα και συνεχίζεται για 3-4 εβδομάδες. Οι αποθήκες σιδήρου αποκαθίστανται 1 με 3 μήνες μετά την έναρξη.
Συμπερασματικά, η σιδηροπενία παραμένει μια συχνή στερητική κατάσταση και είναι ιδιαίτερα εμφανής στη βρεφική και την εφηβική ηλικία, λόγω των σημαντικών απαιτήσεων που δημιουργεί η ταχεία ανάπτυξη του οργανισμού. Η πρόληψη με κατάλληλες διαιτητικές παρεμβάσεις ή / και χορήγηση σιδηρούχων σκευασμάτων είναι απαραίτητο στοιχείο της σωστής ιατρικής παρακολούθησης

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Andrews NC, Bridges R. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In Nathan D, Oski F, eds. Hematology of infancy and childhood. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1998, 423-462.
Dietary Iron: Birth to two years. Filer L Eds. New York: Raven Press, 1989.
Domellof M, Cohen RJ, Dewey KG, Hernell O, Rivera LL, Lonnerdal B. Iron supplementation of breast-fed Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age. J Pediatr 2001; 138(5):679-87.
Franz AR, Mihatsch WA, Sander S, Kron M, Pohlandt F. Prospective randomized trial of early versus late enteral iron supplementation in infants with a birth weight of less than 1301 grams. Pediatrics 2000; 106(4):700-706.
Φρισήρας Σ, Μεταξωτού-Μαυρομμάτη Α, Πικραμένου Α, Λαγός Π, Καττάμης Χ. Επιδημιολογική μελέτη της σιδηροπενίας στη νηπιακή ηλικία. Αξιολόγηση της προληπτικής χορήγησης σιδηρούχων σκευασμάτων. Περιλήψεις, 37ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, 1999, 050.
Φρισήρας Σ, Μεταξωτού-Μαυρομμάτη Α, Πικραμένου Α, Λαγός Π, Καττάμης Χ. Καθορισμός φυσιολογικών τιμών Hb, Ht και ερυθροκυτταρικών δεικτών στην ηλικία των 9-10 μηνών και 1-4 ετών. Περιλήψεις, 38ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, 2000, 121.
Griffin IJ, Abrams SA. Iron and breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001; 48(2):401-13.
Kattamis C, Metaxotou-Mavrommati A, Konidaris C, Touliatos N, Constantsas N, Matsaniotis N. Iron deficiency in Greece. J Pediatr 1974; 84:666-671.
Κεραμίδα Μ., Τσάνταλη Χ., Αθανάσιου-Μεταξά Μ. Διαιτητικές συνήθειες των παιδιών και σιδηροπενία. Παιδιατρική 1998; 61(4), 375-380.
Κεραμίδα Μ, Τσάνταλη Χ, Αθανασίου-Μεταξά Μ. Σιδηροπενία στην παιδική ηλικία: επίδραση του κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου. Παιδιατρική 1999; 62:24-30.
Male C, Persson LA, Freeman V, Guerra A, van't Hof MA, Haschke F; Euro-Growth Iron Study Group. Prevalence of iron deficiency in 12-mo-old infants from 11 European areas and influence of dietary factors on iron status (Euro-Growth Study). Acta Pediatrica 2001; 90(5):492-498.
Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 1998; 47:1-29.
Walter T, Dallman PR, Pizarro F, Velozo L, Pena G, Bartholomey et al. Effectiveness of infant iron-fortified cereal in prevention of iron deficiency anemia. Pediatrics 1993; 91:976-982.
Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Iron Metabolism, Anemias Diagnosis and Therapy. 4th ed, Springer-Verlag, Wien, 2000.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα