ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙI
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Β. ΣΥΡΙΟΠΟΥΛΟΥ


ΝΕΕΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ
Α. Ζέλλου

Η πρόοδος στη μοριακή βιολογία έχει οδηγήσει στην ανακάλυψη νέων ηπατικών ιών, για τους οποίους δεν ξέρουμε, ακόμα, εάν έχουν κλινική σημασία. Μέχρι στιγμής έχουν ανακαλυφθεί οι ιοί της ηπατίτιδας Α, Β, C, D, Ε, G, TTV (transfusion transmitted virus) και ο SEN virus. Δεν υπάρχει ηπατίτιδα F, και το γράμμα F φυλάσσεται για τον ιό που θα ανακαλυφθεί ότι προκαλεί κεραυνοβόλο ηπατίτιδα ή fulminant hepatic failure, ενώ υποψιαζόμαστε ότι μπορεί να είναι τογκαϊός. Η ηπατίτιδα C ανακαλύφθηκε το 1989, η ηπατίτιδα G το 1995-96, ο TTV το 1997, και ο SEN virus το 2002.

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C
Αρχικές υποψίες για την ύπαρξη του ιού HCV υπήρχαν από το 1975, όταν ασθενείς που εμφάνισαν ηπατίτιδα μετά από μεταγγίσεις αίματος βρέθηκαν οροαρνητικοί για τους ιούς της ηπατίτιδας Α και Β. Το 1989, το RNA του ιού απομονώθηκε για πρώτη φορά και ο καινούργιος ιός ονομάστηκε ιός της ηπατίτιδας C. Από το 1989 μέχρι σήμερα έχει ξεκινήσει μεγάλο ερευνητικό έργο που έχει προσφέρει αρκετές γνώσεις για την ιολογία, την επιδημιολογία, τον τρόπο μετάδοσης και τη φυσική εξέλιξη της νόσου στους ενήλικες ασθενείς, ενώ μέχρι σήμερα λίγα στοιχεία υπάρχουν για τη φυσική ιστορία και την εξέλιξη της νόσου στην παιδική ηλικία.
Ιολογία. Ο ιός HCV είναι σφαιρικός ιός που περιβάλλεται από κάψα και ανήκει στην οικογένεια Flavivirideae. Το γενετικό υλικό αποτελείται από RNA μονής αλύσεως, είναι ανομοιογενές και μεταλλάσσεται, για να ξεφεύγει ο ιός από τον ανοσολογικό μηχανισμό, γεγονός που δυσκολεύει την ανεύρεση εμβολίου. Έτσι, έχουν δημιουργηθεί τουλάχιστον 6 διαφορετικοί γονότυποι που περιέχουν πολλές υποομάδες. Οι γονότυποι που συναντώνται συχνότερα στο δυτικό κόσμο είναι οι 1α, 1β, 2, 3. Ο γονότυπος 4 είναι συχνότερος στη Μέση Ανατολή και την Αίγυπτο (αποτελεί το 18% των μολύνσεων στην Ελλάδα), ο γονότυπος 5 στην Αφρική και ο γονότυπος 6 στην Ασία. Συχνά βρίσκεται ότι ένας ασθενής έχει μολυνθεί από πολλούς γονοτύπους.
Επιδημιολογία. Ο ιός HCV παρατηρείται συχνά στο δυτικό κόσμο, ενώ μέχρι στιγμής έχει μολύνει συνολικά 170 εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο. Στην Ευρώπη 5 εκατομμύρια άτομα είναι φορείς. Στις Ηνωμένες Πολιτείες ο ιός HCV έχει μολύνει περίπου 4 εκατομμύρια ενηλίκους (1.8% του πληθυσμού είναι φορείς) και αποτελεί τη συχνότερη αιτία μεταμόσχευσης ήπατος σε ενήλικους ασθενείς.
Ενώ δεν υπάρχουν επίσημα στοιχεία στην Ευρώπη και την Ελλάδα, στις Ηνωμένες Πολιτείες έχει υπολογιστεί ότι περίπου 150.000 παιδιά είναι χρόνιοι φορείς. Σε παιδιά με ηλικίες μεταξύ 5-11 ετών η συχνότητα του HCV είναι 0.17%, ενώ σε παιδιά μεταξύ 11-14 ετών αυξάνεται στο 0.39%.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1
Παιδιά υψηλού κινδύνου που χρειάζονται Έλεγχο με anti-HCV

:: Παιδιά με ιστορικό μεταγγίσεων
- >1 μονάδα αίματος πριν το 1990
- Παράγοντες πήξης
- Ανοσοσφαιρίνη IG (Gammagard) 1993-1994
- Αιμοκάθαρση
- Μεσογειακή αναιμία
- Αιμορροφιλία

:: Παιδιά με ιστορικό καρκίνου
:: Παιδιά με μεταμόσχευση οργάνων πριν το 1990
:: Παιδιά από μητέρες φορείς >12 μηνών
:: Έφηβοι με σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, χρήση ναρκωτικών
:: Παιδιά υιοθετημένα από ενδημικές χώρες


Η ηπατίτιδα C μεταδίδεται κυρίως από τη μετάγγιση μολυσμένου αίματος. Από τότε που άρχισαν να ελέγχονται τα παράγωγα αίματος για HCV -το 1992- η μετάδοση του ιού μέσω των μεταγγίσεων αίματος μειώθηκε στα χαμηλά επίπεδα του 0.01-0.001% για κάθε μονάδα αίματος που μεταγγίζεται. Όμως, το 1993, μια επιδημία ηπατίτιδας C εκδηλώθηκε σε παιδιά με ανοσοποιητική ανεπάρκεια που μεταγγίστηκαν από μολυσμένη ανοσοσφαιρίνη Gammagard®.
¶τομα που ακόμα διατρέχουν υψηλό κίνδυνο μολύνσεως από τον ιό είναι οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών, οι μεταγγισμένοι ασθενείς πριν το 1991, το ιατρικό προσωπικό και τα άτομα με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής έχει αναφερθεί ότι το 90% των αιμορροφιλικών και ναρκομανών είναι χρόνιοι φορείς της νόσου. Παράλληλα, ως νέοι τρόποι μετάδοσης της νόσου αναφέρονται η χρήση κοκαΐνης (εξαιτίας της μετάδοσης μέσω κοινών εργαλείων εισπνοής) και τα τατουάζ.
Μέχρι στιγμής οι ομάδες παιδιών που έχουν μολυνθεί σε μεγάλα ποσοστά (40-90%) είναι τα παιδιά που μεταγγίστηκαν με πολλές μονάδες αίματος ή με παράγωγα αίματος πριν το 1991, όπως και τα παιδιά με αιμορροφιλία, μεσογειακή αναιμία και καρκίνο. Σε μικρότερα ποσοστά έχουν μολυνθεί παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία, με νεφρική ανεπάρκεια μετά από αιμοκάθαρση, ή μετά από μεταμόσχευση οργάνων. Αυξημένη είναι η συχνότητα του HCV και σε παιδιά σε ιδρύματα και ορφανοτροφεία της Ανατολικής Ευρώπης (σχήμα 1). Παράλληλα, το 7.5% των παιδιών σε ιδρύματα στις ΗΠΑ και την Ευρώπη ήταν φορείς του HCV.
Στην παιδική ηλικία, σε κίνδυνο μολύνσεως παραμένουν τα παιδιά που γεννιούνται από μητέρες που είναι φορείς του ιού ή χρήστες ναρκωτικών ουσιών. Η μετάδοση από μητέρα σε παιδί είναι χαμηλή, της τάξεως του 5-7% και αυξάνει σημαντικά έως και 38% εάν το ιικό φορτίο είναι μεγαλύτερο από 106 c/ml ή εάν η μητέρα έχει επιμολυνθεί με ιό HIV.
Σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Β, η μετάδοση του ιού ενδοοικογενειακά ή μέσω σεξουαλικής επαφής είναι πολύ χαμηλή.
Τα παιδιά και οι έφηβοι που πρέπει να ελέγχονται για HCV αναφέρονται στον πίνακα 1. Έλεγχος ρουτίνας δεν συνιστάται, προς το παρόν, σε ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, σε εγκύους, σε οικογένειες με άτομα μολυσμένα από τον ιό και στο γενικό πληθυσμό.
Διάγνωση. Η διάγνωση της ηπατίτιδας C γίνεται ορολογικά με ανίχνευση αντισωμάτων αντι-HCV, με μέθοδο enzyme immunoassay (EIA) δεύτερης ή τρίτης γενιάς. Τα αντισώματα αντι-HCV υποδηλώνουν ενεργή νόσο και εμφανίζονται 1 μήνα περίπου μετά τη μόλυνση. Το τεστ αυτό είναι εύκολο και έχει ευαισθησία 92-99%.
Η ανίχνευση του HCV-RNA με μέθοδο reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος που επιβεβαιώνει τη μόλυνση (ανιχνεύεται 2-3 εβδομάδες μετά τη μόλυνση), αλλά πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα εργαστήρια. Το ικό φορτίο HCV-RNA χρησιμοποιείται σε ερευνητικό επίπεδο στην εκτίμηση της μεταδοτικότητας και στην παρακολούθηση ασθενών σε θεραπεία. Η βιοψία ήπατος παραμένει η καλύτερη αξιολόγηση της νόσου και καθορίζει την πρόγνωση.
Ένας αλγόριθμος που έχει προταθεί τελευταία για τη διάγνωση της ηπατίτιδας C αναφέρεται στον πίνακα 2. Αρχικά, γίνεται έλεγχος όλων των ατόμων υψηλού κινδύνου με αντι-HCV. Εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό, επανεξετάζουμε με HCV-RNA, και αν είναι αρνητικό επανεξετάζουμε σε 6 μήνες. Εάν παραμένει αρνητικό μπορεί να πρόκειται για παλιά μόλυνση ή για παθητική μεταφορά αντισώματος από τη μητέρα στο νεογνό, που παρατηρείται και μέχρι 12-15 μηνών. Εάν το HCV-RNA είναι θετικό και οι τρανσαμινάσες αυξημένες, πρέπει να εξετασθεί από ηπατολόγο και να γίνει βιοψία ήπατος. Εάν στη βιοψία βρεθεί φλεγμονή ή ίνωση, το παιδί μπορεί να εγγραφεί σε ερευνητικό πρωτόκολλο για θεραπεία.
Κλινική εκδήλωση. Ο μέσος χρόνος επωάσεως της ηπατίτιδας C είναι 7 εβδομάδες (3-10 εβδομάδες). Ίκτερος παρατηρείται σπάνια στην παιδική ηλικία. Η τρανσαμινάση ορού ALT αρχίζει να αυξάνεται μερικές εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Το HCV-RNA ανιχνεύεται στο αίμα 1-3 εβδομάδες μετά τη μόλυνση, ενώ τα υψηλότερα επίπεδα σημειώνονται στις 6 εβδομάδες. Τα αντισώματα anti-HCV ανιχνεύονται στον ορό με την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων, αλλά η πλειοψηφία των ασθενών δεν αναφέρει συμπτώματα στην οξεία φάση. Σπάνια, στην οξεία φάση ο ιός θα προκαλέσει κεραυνοβόλο ηπατίτιδα.
Φυσική εξέλιξη της ηπατίτιδας C σε ενηλίκους και παιδιά. Το 80-85% των ενήλικων ασθενών γίνονται χρόνιοι φορείς. Το HCV-RNA παραμένει και η τρανσαμινάση ορού ALT είναι αυξημένη. Στο ένα τρίτο των ασθενών η ALT είναι φυσιολογική και διακυμαίνεται με την πάροδο του χρόνου. Μια μελέτη της φυσικής εξέλιξης της νόσου, σε 131 ενήλικες με ιστορικό μετάγγισης αίματος, έδειξε ότι σε 13 περίπου χρόνια εκδήλωσαν χρόνια ηπατίτιδα, σε 18 χρόνια ενεργό ηπατίτιδα, σε 20 χρόνια κίρρωση ήπατος και σε 28 χρόνια ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Όμως, υπάρχουν λίγα στοιχεία για τη φυσική εξέλιξη της νόσου στην παιδική ηλικία. Αρχικά η νόσος παρουσιάζεται χωρίς συμπτώματα. Αργότερα, υπάρχει αύξηση της τρανσαμινάσης ALT σε διπλάσιο του κανονικού επίπεδου, στο 50% των ασθενών. Η ιστολογική εξέταση του ήπατος δείχνει ήπια ή μέτρια ηπατίτιδα, ενώ τα επίπεδα ιαιμίας διακυμαίνονται. Λίγα περιστατικά καταλήγουν σε κίρρωση, πιθανόν λόγω της μικρότερης διάρκειας της μόλυνσης και της μη χρήσης αλκοόλ. Το τι ακριβώς προδιαθέτει τη δημιουργία της κίρρωσης δεν είναι γνωστό. Υπάρχουν, όμως, ορισμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες που μπορεί να αλλάξουν τη φυσική πορεία της νόσου, όπως συλλοίμωξη με HIV, HAV ή HBV, αυξημένη ενδοηπατική ποσότητα σιδήρου σε παιδιά με μεσογγειακή αναιμία, ανοσοανεπάρκεια και μόλυνση με το γονότυπο 1β. Μέχρι στιγμής υπάρχουν αρκετά παιδιά με κίρρωση και HCV σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη. Αυτό δείχνει έμμεσα ότι ο βαθμός της ηπατικής βλάβης δεν προκαλείται μόνο από τον ιό, αλλά και από άλλους παράγοντες, όπως την αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος.
Θεραπεία. Δεν υπάρχουν επίσημες συστάσεις για τη θεραπεία των παιδιών με HCV, που γίνεται ακόμα στα πλαίσια ερευνητικών πρωτοκόλλων. Θεραπεία με IFN-a: 3 εκατομμύρια μονάδες τρεις φορές την εβδομάδα δίνεται σε ασθενείς υποδόρια για 6 ή 12 μήνες. Στους ενήλικες, αν και το ποσοστό ανταπόκρισης είναι μικρό, η IFN-a καθυστερεί την εξέλιξη της ηπατοκυτταρικής ίνωσης. Απαιτείται παρακολούθηση των ασθενών για μερικά χρόνια μετά τη θεραπεία προκειμένου να διευκρινισθεί ποιο ποσοστό θα υποτροπιάσει. Μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας με IFN-a, με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη ή με συνδυασμό με ριμπαβαρίνη πιθανόν να δώσουν καλύτερα αποτελέσματα. Υπάρχουν ελπίδες ότι στο μέλλον θα σχεδιαστούν πιο αποτελεσματικά φάρμακα που θα αναστέλλουν την ελικάση του ιού, ενώ οι προσπάθειες για την παρασκευή εμβολίου κατά του HCV βρίσκονται σε πολύ αρχικά στάδια. Δεν υπάρχουν συστάσεις για θεραπευτική προφύλαξη σε άτομα που έχουν εκτεθεί σε μολυσμένο αίμα και η δημιουργία εμβολίου δεν προβλέπεται να είναι εύκολη, λόγω της συνεχούς μετάλλαξης του ιού. Επίσης, δεν υπάρχουν συστάσεις για θεραπεία μετά από έκθεση σε μολυσμένο αίμα, δηλαδή δεν χορηγούνται αντιικά ή ανοσοσφαιρίνη.
Γενικές οδηγίες για την αντιμετώπιση ασθενών με HCV. Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία έχει δημοσιεύσει συστάσεις για την προφύλαξη της μετάδοσης του ιού (πίνακας 3). Τα παιδιά με χρόνια ηπατίτιδα C μπορούν να πηγαίνουν σχολείο άφοβα, διότι ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού σε άλλα παιδιά είναι πολύ μικρός. Ενώ ο θηλασμός του παιδιού από μητέρα φορέα του ιού επιτρέπεται, ο παιδίατρος θα πρέπει να εξηγήσει στη μητέρα ότι υπάρχει παράλληλα ένας κίνδυνος μετάδοσης του ιού της τάξεως του 4% (μικρός αλλά δύσκολα ανατρέψιμος, λόγω έλλειψης αποτελεσματικής θεραπείας). Εμβολιασμός με τα εμβόλια της ηπατίτιδας Α και Β είναι απαραίτητος, ενώ η περιοδική παρακολούθηση με υπερηχογράφημα ήπατος ίσως επιβάλλεται για τον έλεγχο εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ DELTA
Πρόκειται για ατελή ιό, που αποτελείται από μονής αλύσεως RNA και εξωτερικά περιβάλλεται από το επιφανειακό αντιγόνο της Ηπατίτιδας Β. Μεταδίδεται με την ηπατίτιδα Β ή επιμολύνει πάσχοντες από ηπατίτιδα Β. Είναι συχνή στην Ιταλία και τη Μέση Ανατολή. Υπάρχει ορολογικό τεστ για την ανίχνευση των αντισωμάτων IgM, IgG, anti-HDV και HDV RNA. Δεν χρειάζεται να γίνεται έλεγχος για την ηπατίτιδα delta σε ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα, αλλά μόνο σε φορείς της ηπατίτιδας Β, μια και μπορεί να προκαλέσει κεραυνοβόλο ηπατίτιδα και να επιταχύνει την ηπατική νόσο σε χρόνιους φορείς της Β.
Η θεραπεία της νόσου έγκειται στην πρόληψη της λοίμωξης με HBV και στη θεραπεία της χρόνιας φορείας με υψηλή δόση ιντερφερόνης.

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ E
Είναι RNA ιός που μεταδίδεται εντεροστοματικά, μετά από τη λήψη μολυσμένης τροφής ή νερού σε χώρες της Ασίας, της Αφρικής και της Κεντρικής Αμερικής. Τα κρούσματα που παρατηρούνται στην Ευρώπη προέρχονται κυρίως από ταξιδιώτες που επιστρέφουν από τις χώρες αυτές. Προκαλεί οξεία ηπατίτιδα βαρύτερης μορφής από την ηπατίτιδα Α, μετά από χρόνο επώασης 40 ημερών, με μεγάλη θνησιμότητα σε εγκύους (σε 20% των περιπτώσεων, έναντι 1% στο γενικό πληθυσμό). Διάγνωση γίνεται με αντι-HEV που ανιχνεύεται ακόμη και κατά τις πρώτες 2-4 εβδομάδες και με HEV RNA σε αίμα και κόπρανα. Έλεγχος συνιστάται σε παιδιά με οξεία ηπατίτιδα nonA, nonB, nonC. Η ανοσοσφαιρίνη από πλάσμα ασθενών από ενδημικές περιοχές δεν προστατεύει και δεν υπάρχει εμβόλιο. Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι το 2% του πληθυσμού έχουν θετικό anti HEV-IgG και τα λίγα περιστατικά οξείας ηπατίτιδας δεν αναφέρουν ταξίδι σε ενδημικές χώρες.

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ G (GBV-C/HGV)
Η ηπατίτιδα G ανακαλύφθηκε το 1995 και το 1996, από δύο διαφορετικούς ερευνητές και έχει 30% γονοτυπική ομοιότητα με τον ιό της ηπατίτιδας C. Περίπου 2-5% είναι φορείς στο γενικό πληθυσμό. Μεταδίδεται παρεντερικά, μέσω μεταγγίσεων, με τη σεξουαλική επαφή και περιγεννητικά με συχνότητα 50-60%. Έχει ανιχνευθεί στο σάλιο και στο σπέρμα και μπορεί να μεταδίδεται και οριζόντια. Διάγνωση γίνεται με PCR και ορολογικά με το anti HGV E2. Προκαλεί ήπιας μορφής ηπατίτιδα και έχει ανιχνευθεί στο αίμα υγιών παιδιών, χωρίς να προκαλεί αύξηση των τρανσαμινασών. Δεν συνιστάται έλεγχος ρουτίνας, διότι δεν υπάρχει αντιμετώπιση.

TRANSFUSION-TRANSMITTED Virus (TTV)
Είναι DNA ιός μονής αλύσεως με πολλούς γονότυπους και είναι ο ιός που τελευταία συνδέεται με τη μετάδοση μέσω μεταγγίσεων σε παιδιά. Ο ιός μεταδίδεται και κάθετα και οριζόντια και η συχνότητα της χρόνιας φορείας στην παιδική ηλικία αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας. Συχνά επιμολύνει παιδιά με ηπατίτιδα Β και C, αλλά δεν φαίνεται να αλλάζει τη φυσική πορεία των λοιμώξεων αυτών. Η διάγνωση γίνεται σε ερευνητικό επίπεδο με TTV DNA, με τη μέθοδο PCR.

SEN VIRUS
Ο SEN virus ανακαλύφθηκε το 2002 και αποτελείται από μονής αλύσεως DNA, με μεγάλη γονοτυπική ομοιότητα με τον TTV, ενώ έχουν εμφανιστεί δύο τύποι, ο SENV-D και ο SENV-H. Μεταδίδεται παρεντερικά και κάθετα και έχει βρεθεί ότι ένα υψηλό ποσοστό του πληθυσμού είναι φορείς. Το κατά πόσο είναι παθογόνος αυτός ο ιός δεν έχει διευκρινιστεί. Δεν φαίνεται ότι προκαλεί χρόνια φορεία, γιατί έχουν αναφερθεί υψηλά ποσοστά αυτόματης κάθαρσης του ιού σε μολυσμένους ασθενείς.
Το γεγονός ότι δεν υπάρχει εμβόλιο που να προφυλάσσει από τους νέους ηπατικούς ιούς εντείνει την ανάγκη λήψης προληπτικών μέτρων σχετικά με τη μετάδοσή τους. Αυτό γίνεται με τη βοήθεια του κράτους αλλά και των παιδιάτρων και αφορά στην εκπαίδευση, την τήρηση των κανόνων υγειινής, τον έλεγχο του αίματος και των οργάνων μεταμόσχευσης και τον έλεγχο των ατόμων σε εργασίες υψηλού κινδύνου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Anastassopoulou CG, Paraskevis D, Tassopoulos NC et al. Molecular epidemiology of GB virus C/hepatitis G virus in Athens, Greece. J Med Virol 2000; 61(3):319-26.
Balistreri W, Chang MH, Ciocca M et al. Acute and chronic hepatitis: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(2):S62-S73.
Hsu HY, Ni YH, Chen HL et al. TT virus infection in healthy children, children after blood transfusion, and children with non-A to E hepatitis or other diseases in Taiwan. J Med Virol 2003; 69(1):66-71.
Jacobson KR, Murray K, Zellos A, Schwarz KB. An analysis of published trials of interferon monotherapy in children with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(1):52-58.
Kelly D, Skidmore S. Hepatitis C-Z: recent advances. Arch Dis Childhood 2002; 86:339-343.
Ohto H, Ujiie N, Takeuchi C et al. TT virus infection in childhood. Transfusion 2002; 42(7):892-8.
Psihogiou MA, Tassopoulos NC, Papatheodoridis GV et al. Hepatitis E virus infection in a cohort of patients with acute non-A non-B hepatitis. J Hepatol 1995; 23(6):668-673.
Schwarz KB, Balistreri W. Viral hepatitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:S29-32.
Shibata M, Wang RY-H, Yoshiba M et al. The presence of a newly identified infectious agent (SEN virus) in patients with liver diseases and in blood donors in Japan. J Infect Dis 2001; 184:400-4.
Tassopoulos NC, Krawczynski K, Hatzakis A et al. Case report: role of hepatitis E virus in the etiology of community acquired non-A, non-B hepatitis in Greece. J Med Virol 1994; 42(2):124-128.
Wilson LE, Uemura T, Astemborski J et al. Dynamics of SEN virus infection among injection drug users. J Infect Dis 2001; 184(10):1315-9.
Zellos A, Schwarz KB. What's the latest with Hepatitis C? Contemporary Pediatrics 15(4):39-58.

 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα