ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ
Λοιμώξεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος

ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Μ. ΠΑΠΑΓΡΗΓΟΡΙΟΥ-ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ



ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ
Σ. Γιουρούκος

 

Σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα στην οξεία φάση οι νευρολογικές εκδηλώσεις ποικίλουν, από ελαφρές μέχρι βαρύτατες. Οι σημαντικότερες από αυτές είναι οι διαταραχές στο επίπεδο συνείδησης, οι σπασμοί και τα εστιακά νευρολογικά σημεία (πίνακας 1). Η ανεύρεση εστιακών νευρολογικών σημείων κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, που παρατηρείται σε ποσοστό 16% (σε μηνιγγίτιδες από πνευμονιόκοκκο 34%), αποτελεί δυσμενές προγνωστικό στοιχείο, καθώς σε σημαντικό ποσοστό οι ασθενείς αυτοί θα εμφανίσουν μόνιμες νευρολογικές βλάβες.

Μηχανισμοί εγκατάστασης νευρολογικών βλαβών
Εγκεφαλικές βλάβες είναι δυνατόν να προκληθούν με διαφόρους μηχανισμούς. Η αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, σε συνδυασμό με αγγειίτιδα, οδηγούν σε μείωση της παροχής αίματος στον εγκέφαλο. Η ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης του αίματος είναι δυνατόν να προκαλέσει φλεβικές και σπανιότερα αρτηριακές θρομβώσεις. Βλαπτική δράση έχει η απελευθέρωση υπεροξειδίου του υδρογόνου από τα μακροφάγα, ενώ η απελευθέρωση γλουταμίνης προκαλεί βλάβες στους νευρώνες με υποδοχείς N-methyl-D-aspartate. Η εμφάνιση εγκεφαλικού οιδήματος και ενδοκράνιας υπέρτασης οφείλεται σε βλάβη του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και σε αύξηση της αγγειακής διαβατότητας (αγγειογενές οίδημα) καθώς και σε φλεγμονώδεις και ηλεκτρολυτικές διαταραχές (κυτταροτοξικό οίδημα). Η απελευθέρωση τοξικών παραγόντων από μικρόβια και ουδετερόφιλα οδηγεί στην αύξηση του ενδοκυττάριου νάτριου και ύδατος και στη μείωση του καλίου. Το κυτταροτοξικό οίδημα επιτείνεται και από την "παράδοξη" έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης. Το εγκεφαλικό οίδημα αυξάνει με τη μείωση της απορρόφησης του ΕΝΥ (διάμεσο οίδημα), ενώ η απελευθέρωση κυτοκινών οδηγεί σε αύξηση της ροής αίματος στον εγκέφαλο και επομένως σε αύξηση του χώρου που καταλαμβάνουν τα αγγεία μέσα στην κρανιακή κοιλότητα.
"Παράδοξη" έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης παρατηρείται σε μεγάλο ποσοστό (έως και 85%) των ασθενών με μηνιγγίτιδα και συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο νευρολογικών βλαβών. Καθώς ο ασθενής εμφανίζει υπονατριαιμία και διεύρυνση του εξωκυττάριου χώρου είναι απαραίτητη, η στενή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών, του βάρους του σώματος, της ωσμωτικότητας του αίματος και των ούρων, καθώς και του όγκου και του ειδικού βάρους των ούρων.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ
(Feigin and Pearlman 1998, n=235)
Διέγερση ή λήθαργος
Υπνηλία
Προ-κώμα
Κώμα
Εστιακά νευρολογικά σημεία στην εισαγωγή
Σπασμοί

78%
7%
11%
3%
16%
30%

ΠΙΝΑΚΑΣ 2
ΣΟΒΑΡΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ
- Εμπύημα
- Εγκεφαλίτιδα (cerebritis)
- Απόστημα
- Αρτηριακό έμφρακτο
- Φλεβική θρόμβωση
- Κοιλιίτιδα
- Υδροκέφαλος

ΠΙΝΑΚΑΣ 3
ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΣΠΑΣΜΟΙ
Οξεία φάση
Προ εισαγωγής
Στο νοσοκομείο
Επιληψία στο μέλλον
Σπασμοί στην οξεία φάση
Όχι σπασμοί στην οξεία φάση
30%
20%
26%
7%
13%
2%

ΠΙΝΑΚΑΣ 4
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ
- Νεογνά
- Εστιακά νευρολογικά σημεία
- Εστιακοί ή επίμονοι σπασμοί
- Πρωτοεμφανιζόμενοι σπασμοί >3-4 ημέρες μετά την
εισαγωγή
- Παράταση πυρετού
- Παράταση ευερεθιστότητας ή διαταραχής συνείδησης
- Επίμονα παθολογικό ΕΝΥ
- Ενδείξεις ενδοκράνιας υπέρτασης ή εγκολεασμού
- Ραγδαία αύξηση περιμέτρου κεφαλής

ΠΙΝΑΚΑΣ 5
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ: ΠΙΘΑΝΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
- Φλεγμονή λεπτομηνίγγων
- Άσηπτες υποσκληρίδιες συλλογές (συνήθως <1
έτους)
- Ισχαιμικές βλάβες
- Εγκεφαλίτιδα (cerebritis) > απόστημα?
- Εμπύημα (υποσκληρίδιο, επισκληρίδιο)
- Κοιλιίτιδα (νεογνά)
- Θρόμβωση φλεβωδών κόλπων
- Υδροκέφαλος

Νευρολογικές επιπλοκές
Οι σοβαρότερες νευρολογικές επιπλοκές κατά τη διαδρομή της μηνιγγίτιδας αναγράφονται στον πίνακα 2. Η εγκεφαλίτιδα (cerebritis) αποτελεί φλεγμονή του εγκεφαλικού παρεγχύματος και αποτελεί "προστάδιο" αποστήματος. Ευτυχώς, τις περισσότερες φορές δεν δημιουργείται απόστημα, μερικές φορές, όμως, παρατηρείται νέκρωση στο κέντρο της βλάβης και μετά από δύο εβδομάδες σχηματίζεται η κάψα του αποστήματος (εικόνα 1). Η νεογνική μηνιγγίτιδα πολύ συχνά συνδυάζεται με κοιλιίτιδα, η οποία απεικονίζεται με υπεραιμία του επενδύματος των κοιλιών (εικόνα 2).
Η εγκατάσταση ενδοκράνιας υπέρτασης σε παιδιά με μηνιγγίτιδα προβάλει στα βρέφη με προέχουσα πηγή και στα μεγαλύτερα παιδιά με κεφαλαλγία, βραδυκαρδία, διαταραχή του επιπέδου συνείδησης και αρτηριακή υπέρταση. Το οίδημα των οπτικών θηλών είναι σπάνιο εύρημα, καθώς δεν προλαβαίνει να αναπτυχθεί. Όταν, όμως, βρεθεί υπάρχει σημαντική πιθανότητα να έχει αναπτυχθεί φλεβική θρόμβωση, εμπύημα ή απόστημα. Για την αναγνώριση της ενδοκράνιας υπέρτασης καλό είναι σε κάθε ΟΝΠ να μετράται η πίεση του ΕΝΥ. Σε ασθενείς με ενδοκράνια υπέρταση είναι συνηθισμένο εύρημα στην απεικόνιση του εγκεφάλου να εξαφανίζονται οι δεξαμενές του εγκεφάλου και οι κοιλίες να είναι πολύ μικρές. Στους ασθενείς αυτούς υπάρχει κίνδυνος εγκολεασμού του εγκεφάλου. Εκτός από τα άλλα θεραπευτικά μέτρα, φαίνεται ότι βοηθά η τοποθέτηση του ασθενούς σε κλίνη με ανύψωση της κεφαλής κατά 30ο.

Σπασμοί
Οι σπασμοί σε παιδιά με μηνιγγίτιδα δεν είναι σπάνιοι. Ήδη πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, το 20 % των παιδιών έχουν εμφανίσει σπασμούς. Συνολικά το 30% θα εμφανίσουν σπασμούς στην οξεία φάση (πίνακας 3). Ποσοστό 7% των παιδιών με μηνιγγίτιδα θα παρουσιάσουν επιληψία στο μέλλον. Οι σπασμοί στην οξεία φάση ανεβάζουν το ποσοστό αυτό σε 13%, ενώ παιδιά χωρίς σπασμούς θα εμφανίσουν επιληψία σε ποσοστό 2%. Το ΗΕΓ στην οξεία φάση είναι βραδυρυθμικό, σε μικρότερο όμως βαθμό από ό,τι στις εγκεφαλίτιδες. Γενικά οι σπασμοί σε παιδιά με μηνιγγίτιδα δεν έχουν ιδιαίτερη προγνωστική αξία. Η πιθανότητα για μόνιμη νευρολογική βλάβη, αυξάνει όταν οι σπασμοί επιμένουν μετά την 4η ημέρα νοσηλείας, πρωτοεμφανίζονται πολλές ημέρες μετά την εισαγωγή, είναι εστιακοί ή πολύ παρατεταμένοι και ανθεκτικοί στην αντιεπιληπτική αγωγή.

Απεικόνιση του εγκεφάλου
Η εγκατάσταση εστιακών νευρολογικών σημείων, όχι μετακριτικής αιτιολογίας, συνήθως τις πρώτες 3-4 ημέρες της νόσου, δημιουργεί την υποψία την φλοιώδους νέκρωσης, αποφρακτικής αγγειίτιδας ή θρόμβωσης φλοιωδών φλεβών. Σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχει ένδειξη για απεικόνιση του εγκεφάλου με αξονική ή με μαγνητική τομογραφία. Απεικόνιση του εγκεφάλου δεν είναι σκόπιμο να γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις μηνιγγίτιδας. Οι ενδείξεις απεικόνισης αναγράφονται στον πίνακα 4. Η μαγνητική τομογραφία πρέπει να προτιμάται, όταν αυτό είναι δυνατό. Πρέπει σε όλες τις περιπτώσεις να χρησιμοποιείται σκιαγραφικό μέσο ή παραμαγνητική ουσία αντίστοιχα. Τα πιθανά ευρήματα στην απεικόνιση του εγκεφάλου παρουσιάζονται στον πίνακα 5. Στην αξονική τομογραφία δεν είναι σπάνια η υπέρπυκνη εμφάνιση των λεπτομηνίγγων μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού. Οι άσηπτες υποσκληρίδιες συλλογές είναι συνήθεις σε βρέφη, ιδιαίτερα σε μηνιγγίτιδες από αιμόφιλο (εικόνα 3). Η ανεύρεση εμπυήματος είναι σπάνια (2% των περιπτώσεων), ενώ στα νεογνά με κοιλιίτιδα παρατηρείται υπέρπυκνη -λόγω υπεραιμίας- απεικόνιση του επενδύματος των κοιλιών. Η θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου αποτελεί σοβαρή επιπλοκή και προβάλει με κεφαλαλγία, εμέτους, σύγχυση, σπασμούς και εγκατάσταση πυραμιδικών σημείων. Σε αξονική τομογραφία είναι δυνατόν να βρεθεί ινιακά το σημείο Δ, που αντιστοιχεί σε θρόμβο στην κάτω μοίρα του οβελιαίου κόλπου. Όμως, η μαγνητική τομογραφία και η μαγνητική αγγειογραφία πλεονεκτούν σημαντικά στην ανάδειξη τέτοιων βλαβών.

Εγκεφαλικά αποστήματα
Εγκεφαλικά αποστήματα είναι δυνατόν να παρουσιασθούν σε παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες, φλεγμονές των παραρρινίων κόλπων ή των μαστοειδών, μικροβιακή μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα ή τραύμα, καθώς και σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Σε περιπτώσεις εγκεφαλικού αποστήματος, η στερεοτακτική βιοψία με την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου είναι πολύ χρήσιμη, καθώς προσφέρει διαγνωστικές αλλά και θεραπευτικές δυνατότητες.


ΠΙΝΑΚΑΣ 8
ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΕΣ: ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΒΛΑΒΗΣ
- Άμεση προσβολή εγκεφάλου
- Έμμεση (αγγειίτιδα, απελευθέρωση τοξινών)
- Μεταλοιμώδης (οξεία απομυελίνωση με
ανοσολογικό μηχανισμό)

ΠΙΝΑΚΑΣ 9
ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ
- Εγκεφαλικά ημισφαίρια (ετερόπλευρη ή
αμφοτερόπλευρη)
- Στελεχίτιδα
- Παρεγκεφαλίτιδα
- Εγκεφαλομυελίτιδα

ΠΙΝΑΚΑΣ 10
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΕ ΚΩΜΑ
- Συχνή κλινική νευρολογική επανεκτίμηση για καθορισμό επιπέδου βλάβης
- Επανάληψη απεικόνισης για πρώιμη αναγνώριση εγκεφαλικού οιδήματος
- Παρακολούθηση της ροής αίματος στις μεγάλες αρτηρίες του εγκεφάλου με ειδική συσκευή υπερήχων
- Ενδεχομένως συνεχής καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (<15mmHg)
- Επιθετική αντιμετώπιση εγκεφαλικού οιδήματος (υπεραερισμός, οσμωτικά διουρητικά, αφαίρεση ΕΝΥ, κορτικοειδή, βαρβιτουρικό κώμα κ.λπ.)

Μόνιμες βλάβες
Σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα δεν είναι σπάνιες οι διαταραχές της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Υποσκληρίδιες συλλογές διαπιστώνονται σε ποσοστό 15-50% των βρεφών με μηνιγγίτιδα και απαιτούν συντηρητική αντιμετώπιση, καθώς συνήθως υποχωρούν μόνες τους και δεν αφήνουν νευρολογικά κατάλοιπα. Στο παρελθόν διαπιστώνονταν με διαφανοσκόπιση του κρανίου, σήμερα, όμως, ανιχνεύονται εύκολα με υπερήχους. Διεύρυνση των κοιλιών του εγκεφάλου παρατηρείται στο 45% των παιδιών με μηνιγγίτιδα και συνήθως είναι πρόσκαιρη. Η προοδευτική εγκατάσταση υδροκεφάλου, που θα απαιτήσει χειρουργική παροχέτευση του ΕΝΥ, είναι σπάνια. Η επιπλοκή αυτή είναι συχνή στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα.
Μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες ή δυσλειτουργίες δεν είναι σπάνιες μετά από μηνιγγίτιδα. Νοητική υστέρηση (νοητικό πηλίκο κάτω του 70) παρατηρείται σε ποσοστό μέχρι και 12%. Από τα κρανιακά νεύρα είναι δυνατόν να υπάρξουν μόνιμες βλάβες στο οπτικό νεύρο (οπτική αραχνοειδίτιδα), τα οφθαλμοκινητικά νεύρα, το προσωπικό και κυρίως το ακουστικό νεύρο. Δυστυχώς, οι βλάβες στο ακουστικό νεύρο δεν είναι σπάνιες και μερικές φορές είναι βαρύτατες. Οι βλάβες στην πυραμιδική οδό μπορεί να προκαλέσουν ημιπληγία ή τετραπληγία, ενώ σπανιότατα οι μυελικές βλάβες (μηνιγγομυελίτιδα και έμφρακτα του νωτιαίου μυελού) οδηγούν σε σπαστική παραπληγία. Επιληψία εμφανίζεται σε ποσοστό 7% των παιδιών που νόσησαν από μηνιγγίτιδα.
Σε μελέτη παρακολούθησης μεγάλου αριθμού παιδιών που νόσησαν από μηνιγγίτιδα στον πρώτο χρόνο ζωής, προέκυψε ότι ο κίνδυνος μέτριας ή μεγάλης βαρύτητας αναπηρίας μετά από 5 χρόνια ήταν περίπου δεκαπλάσιος σε σχέση με τους μάρτυρες (πίνακας 6). Εγκεφαλική παράλυση παρατηρήθηκε σε ποσοστό 5%, μαθησιακές δυσκολίες σε ποσοστό 7%, επιληψία σε ποσοστό 7%, βαρηκοΐα σε ποσοστό 26% και διαταραχές συμπεριφοράς σε ποσοστό 12%. Από την ίδια μελέτη προέκυψε ότι τα παιδιά με νεογνική μηνιγγίτιδα είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο (25%) να παρουσιάσουν σοβαρές αναπηρίες σε σχέση με τα βρέφη (13%). Επίσης, βάρος γέννησης μικρότερο από 2.500g αποτελούσε σοβαρό επιβαρυντικό προγνωστικό παράγοντα (πίνακας 7).

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ
Μηχανισμός βλάβης και εντόπιση

Ο μηχανισμός πρόκλησης εγκεφαλικής βλάβης σε ασθενείς με εγκεφαλίτιδα δεν είναι πάντοτε ο ίδιος (πίνακας 8). Είναι δυνατόν να γίνει άμεση προσβολή των εγκεφαλικών κυττάρων από τον ιό. Ο ιός του έρπητα προσβάλει τα αστροκύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα κυρίως στους κροταφικούς λοβούς, ο ιός της παρωτίτιδας τα κύτταρα του επενδύματος των κοιλιών και οι ιοί της ιλαράς και της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας τους ολιγοδενδρίτες. Η βλάβη μπορεί να γίνει με έμμεσο τρόπο, όπως με αγγειίτιδα ή με απελευθέρωση τοξινών. Τέλος, η προσβολή του εγκεφάλου δυνατόν να είναι μεταλοιμώδης, με την πρόκληση οξείας απομυελίνωσης με ανοσολογικό μηχανισμό. Χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι η παρεγκεφαλίτιδα μετά από ανεμοευλογιά και η μεθιλαρική εγκεφαλίτιδα.
Η εντόπιση μίας εγκεφαλίτιδας δεν είναι πάντοτε η ίδια (πίνακας 9). Είναι δυνατόν να προσβληθούν μόνο τα εγκεφαλικά ημισφαίρια (το ένα ή και τα δύο). Η ετερόπλευρη προσβολή συνήθως δεν διαταράσσει σημαντικά το επίπεδο συνείδησης, τουλάχιστον αρχικά. Οι εγκεφαλίτιδες του στελέχους (στελεχίτιδες) είναι συνήθως μεταλοιμώδεις και χαρακτηρίζονται από προσβολή πολλών κρανιακών νεύρων, αταξία και ήπια πυραμιδικά σημεία. Η προσβολή της παρεγκεφαλίδας είναι συνήθως μεταλοιμώδης και κλινικά χαρακτηρίζεται κυρίως από αταξία. Συνήθως ακολουθεί λοίμωξη από ιούς ανεμοευλογιάς, Epstein-Barr ή Coxsackie. Ενδιαφέρουσα είναι η οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα (ADEM - αcute disseminating encephalomyelitis). Είναι πάντοτε μεταλοιμώδης και μονοφασική, σε αντίθεση με την σκλήρυνση κατά πλάκας. Η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία εμφανίζει εντυπωσιακές πολυεστιακές βλάβες που οφείλονται σε οίδημα και απομυελίνωση, συχνά με συμμετοχή και των βασικών γαγγλίων (εικόνα 4). Οι ασθενείς ανταποκρίνονται συνήθως πολύ καλά στα κορτικοειδή.

Κλινική προβολή
Η εγκεφαλίτιδα συνήθως προβάλει με κεφαλαλγία, αυχεναλγία και πυρετό. Διαταραχές της συμπεριφοράς και του επιπέδου συνείδησης, επίμονο κλάμα, κρίσεις διέγερσης, υπνηλία, σύγχυση ή και κώμα, συνδυάζονται με ναυτία και εμέτους. Είναι δυνατόν να παρατηρηθούν απώλεια ελέγχου των σφιγκτήρων, σπασμοί, παθολογικά νευρολογικά σημεία (π.χ. πυραμιδική συνδρομή, αταξία), παθολογικές κινήσεις (π.χ. χορεία, αθέτωση) ή παθολογικές στάσεις (π.χ. αποφλοίωση, απεγκεφαλισμός). Σε πολλές περιπτώσεις παρατηρείται εναλλαγή περιόδων σημαντικής διέγερσης με βραχείες περιόδους ηρεμίας και διαύγειας, αλλά με τελική πλήρη αποκατάσταση. Αντίθετα, υπάρχουν ασθενείς με ήπια αρχικά πορεία που προοδευτικά οδηγούνται σε κώμα και θάνατο. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις η κλινική επιβάρυνση και η εγκατάσταση των εγκεφαλικών βλαβών ακολουθεί κεφαλοουριαία πορεία (ημισφαίρια, μεσεγκέφαλος, γέφυρα, προμήκης).

Απεικόνιση
Σε όλους τους ασθενείς με εγκεφαλίτιδα είναι απαραίτητη η απεικόνιση του εγκεφάλου, κατά προτίμηση με μαγνητική τομογραφία που είναι πιο ευαίσθητη. Η απεικόνιση πρέπει να γίνεται πριν και μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού ή παραμαγνητικής ουσίας αντίστοιχα. Στην ερπητική εγκεφαλίτιδα, στα αρχικά στάδια της νόσου, η απεικόνιση με αξονική τομογραφία μπορεί να είναι φυσιολογική και να παραπλανήσει τον κλινικό ιατρό (εικόνες 5 και 6). Αντίθετα, η μαγνητική τομογραφία είναι πολύ ευαίσθητη και απεικονίζει αυξημένο σήμα στην Τ2 ακολουθία (εικόνα 7). Στις εγκεφαλίτιδες, εκτός από τις τυχόν εστιακές βλάβες, συχνή είναι η ανεύρεση εικόνας εγκεφαλικού οιδήματος. Σε περιπτώσεις απεικόνισης βλαβών ασαφούς αιτιολογίας, η μελέτη του ασθενούς με μαγνητική φασματοσκοπία (MRS - magnetic resonance spectroscopy) είναι δυνατόν να βοηθήσει στον καθορισμό της φύσης της βλάβης. Με τη μέθοδο αυτή προσδιορίζεται η περιεκτικότητα του υπό εξέταση τμήματος του εγκεφάλου (μικρός κύβος με ακμή 1-2cm) σε συγκεκριμένες χημικές ουσίες (Ν-ακετυλοασπαρτικό οξύ, μυοϊνοσιτόλη κ.λπ.) και είναι δυνατόν να γίνει διάκριση μεταξύ νεοπλασίας, ισχαιμίας, φλεγμονής κ.λπ.

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα
Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα παιδιών με εγκεφαλίτιδα είναι κατά κανόνα παθολογικό και χαρακτηρίζεται από βραδέα κύματα υψηλού δυναμικού, με εστιακή ή γενικευμένη κατανομή. Η εξέταση παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία, όμως τα ευρήματα δεν είναι ειδικά, καθώς παρατηρούνται σε πολλές παθολογικές καταστάσεις. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ευρήματα στην ερπητική εγκεφαλίτιδα. Από τις κροταφικές περιοχές καταγράφονται ρυθμικά συμπλέγματα αιχμηρών κυμάτων υψηλού δυναμικού (PLEDS - periodic lateralized epileptiform discharges). Οι εκφορτίσεις αυτές είναι χαρακτηριστικές ερπητικής λοίμωξης, είναι όμως δυνατόν να βρεθούν και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις του εγκεφάλου (αγγειακά επεισόδια, αιματώματα, όγκους κ.λπ.).



ΠΙΝΑΚΑΣ 12
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑΣ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ

Απόλυτες
Ενδείξεις εγκολεασμού
Νεόπλασμα, απόστημα, ενδοκράνια αιμορραγία
Σχετικές
Ενδοκράνια υπέρταση
Επιληπτική κατάσταση ή πρόσφατη κρίση
Εστιακοί σπασμοί ή εστιακά νευρολογικά σημεία
Καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, σηπτικό shock
Δερματική φλεγμονή οσφυοϊεράς μοίρας
Αιμορραγική διάθεση


ΠΙΝΑΚΑΣ 13
ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Μέσω σκηνιδίου παρεγκεφαλίδας
Ετερόπλευρη ανισοκορία, πτώση βλεφάρου, απαγωγή οφθαλμού
Ημιπάρεση ομόπλευρη
Στάση αποφλοίωσης ή αργότερα απεγκεφαλισμού
Αναπνοή Cheyne - Stokes
Μέσω ινιακού τρήματος
Αυχενική δυσκαμψία
Κατάργηση αντανακλαστικών κόρης
Κατάργηση οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού (doll's eyes)
Υποτονία και κατάργηση αποφλοίωσης ή απεγκεφαλισμού
Καταστολή αντανακλαστικών κατώτερων κρανιακών νεύρων
Διαταραχές της αναπνοής

Κλινική παρακολούθηση
Οι ασθενείς με εγκεφαλίτιδα πρέπει να βρίσκονται κάτω από στενή παρακολούθηση και συνεχή επανεκτίμηση της κλινικής τους εικόνας (πίνακας 10). Απαιτείται συχνή νευρολογική επανεκτίμηση για τον καθορισμό του επιπέδου της βλάβης. Ασθενείς με ημισφαιρική μόνο συμμετοχή εμφανίζουν διαταραχή της συνείδησης, είναι, όμως, σε θέση να εντοπίσουν ένα επώδυνο ερέθισμα και προσπαθούν να το απομακρύνουν. Όταν η βλάβη αφορά και στον μεσεγκέφαλο, οι κόρες δεν αντιδρούν πλέον στο φως και σε επώδυνα ερεθίσματα τα άκρα λαμβάνουν στάση αποφλοίωσης (άνω άκρα σε κάμψη, κάτω σε έκταση). Οι βλάβες στην άνω μοίρα της γέφυρας προκαλούν στάση απεγκεφαλισμού (άνω και κάτω άκρα σε έκταση αυτόματα ή μετά ερεθισμό). Οι βλάβες στην κάτω μοίρα της γέφυρας προκαλούν κατάργηση των παθολογικών στάσεων και εξαφάνιση του οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού (doll's eyes movements). Βλάβες στον προμήκη έχουν ως αποτέλεσμα χαλαρά τετραπληγία, άπνοια και υπόταση. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι βλάβες κάτω από τη μεσότητα της γέφυρας συνήθως οδηγούν στο θάνατο. Για την εκτίμηση της βαρύτητας του κώματος ενός ασθενούς πολύ χρήσιμη είναι η κλίμακα Glasgow, ιδιαίτερα για όσους δεν είναι εξοικειωμένοι με τη νευρολογική εξέταση ασθενούς που βρίσκεται σε κώμα (πίνακας 11).

Εγκεφαλικό οίδημα
Είναι γεγονός ότι στις εγκεφαλίτιδες και τις μηνιγγίτιδες, οι σοβαρές νευρολογικές βλάβες ή ο θάνατος προέρχονται σε υψηλό ποσοστό από τη μεγάλη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Για το λόγο αυτό, χρειάζεται επανάληψη της απεικόνισης για την πρώιμη αναγνώριση του εγκεφαλικού οιδήματος. Χρήσιμη είναι μερικές φορές η παρακολούθηση της ροής του αίματος στις μεγάλες αρτηρίες του εγκεφάλου, με κατάλληλη συσκευή υπερήχων. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι σκόπιμο να γίνεται συνεχής καταγραφή της ενδοκράνιας πίεσης (πρέπει να διατηρείται μικρότερη από 15mmHg). Όταν κριθεί σκόπιμο, πρέπει να γίνεται επιθετική αντιμετώπιση του εγκεφαλικού οιδήματος, με υπεραερισμό, οσμωτικά διουρητικά, αφαίρεση ΕΝΥ, κορτικοειδή, βαρβιτουρικό κώμα κ.λπ.

Αντενδείξεις οσφυονωτιαίας παρακέντησης
Οι κυριότερες αντενδείξεις για ΟΝΠ αναγράφονται στον πίνακα 12. Απόλυτη αντένδειξη υπάρχει όταν προκύπτουν υποψίες για εγκολεασμό, νεόπλασμα, απόστημα ή ενδοκράνια αιμορραγία. Σχετική αντένδειξη τίθεται σε ασθενείς με ενδοκράνια υπέρταση, επιληπτική κατάσταση ή πρόσφατη κρίση σπασμών, εστιακούς σπασμούς ή εστιακά νευρολογικά σημεία, καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, σηπτικό shock, δερματική φλεγμονή οσφυοϊεράς μοίρας ή αιμορραγική διάθεση.

Εγκεφαλικός εγκολεασμός
Σε παιδιά με λοιμώξεις του ΚΝΣ, ο κίνδυνος του εγκεφαλικού εγκολεασμού είναι σοβαρός. Υποστηρίζεται ότι ποσοστό μέχρι και 5% των παιδιών όλων των ηλικιών με μηνιγγίτιδα εμφανίζει κλινικά στοιχεία εγκολεασμού, ενώ η επιπλοκή αυτή σχετίζεται με το 30% των θανάτων από τη νόσο. Η έγκαιρη αναγνώριση αρχομένου εγκολεασμού αποτελεί βασικό στοιχείο για την αποτροπή του επερχομένου θανάτου. Τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά αναγράφονται στον πίνακα 13. Ο εγκολεασμός του κροταφικού λοβού μέσω του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας χαρακτηρίζεται από πάρεση του σύστοιχου κοινού κινητικού νεύρου (ετερόπλευρη ανισοκορία, πτώση βλεφάρου, απαγωγή οφθαλμού), ομόπλευρη ημιπάρεση, στάση αποφλοίωσης ή αργότερα απεγκεφαλισμού και αναπνοή Cheyne - Stokes. Ο εγκολεασμός δια μέσου του ινιακού τρήματος είναι δυνατόν να προβάλει αρχικά με αυχενική δυσκαμψία. Ακολουθεί κατάργηση των αντανακλαστικών των κορών, κατάργηση του οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού (doll's eyes reflex), υποτονία και κατάργηση των στάσεων αποφλοίωσης ή απεγκεφαλισμού, καταστολή των αντανακλαστικών που αφορούν στα κατώτερα κρανιακά νεύρα, καθώς και διαταραχές της αναπνοής.
Η πρόγνωση των εγκεφαλιτίδων στα παιδιά δεν είναι πάντα καλή. Υπολογίζεται ότι στους μισούς ασθενείς θα υπάρξει πλήρης αποκατάσταση, ενώ το 14% αυτών θα καταλήξει. Μόνιμα νευρολογικά κατάλοιπα, ποικίλης βαρύτητας, αναμένονται στο ένα τρίτο των περιπτώσεων (εικόνες 8 και 9). Η χρήση κατάλληλης χημειοθεραπείας, η στενή παρακολούθηση του ασθενούς και η έγκαιρη αντιμετώπιση του εγκεφαλικού οιδήματος και των άλλων επιπλοκών πιστεύεται ότι συμβάλουν σε καλύτερα αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Barnes P. Imaging of the central nervous system in Pediatrics and adolescence. Ped Clin N Amer 1992; 39:743-761.
Bedford H, Louvois J, Halker S et al. Meningitis in infancy in England and Wales: follow up at age 5 years. Br Med J 2001; 523:1-5.
Cherry J, Shields W. Encephalitis and meningoencephalitis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases Eds R. Feigin and J Cherry, W B Saunders, London 1998; 461-466.
Feigin R, Pearlman E. Bacterial meningitis beyond the neonatal period. In Textbook of Pediatric Infectious Diseases Eds R. Feigin and J Cherry, W B Saunders, London 1998; 407-429.
Hedlund G, Boyer R. Neuroimaging of postnatal pediatric central nervous system infections. Semin Ped Neurol 1999; 6:299-317.
Kneen R, Solomon T, Appleton R. The role of lumbar puncture in suspected CNS infection - a disappearing skill? Arch Dis Child 2002; 87:181-183.
RajnikM, Ottoloni M. Serious infections of the central nervous system: encephalitis, meningitis and brain abscess. Adolesc Med 2000; 11:401-425.
Rauf S, Roberts N. Supportive management in bacterial meningitis. Infect Clin N Amer 1999; 13:647-659.
Teixeira J, Zimmerman R, Haselgrove J et al. Diffusion imaging in pediatric central nervous system infections. Neuroradiology 2001; 43:1.031-1.039.
Trinka E, Dubeau F, Andermann F et al. Clinical findings, imaging characteristics and outcome in catastrophic post-encephalitic epilepsy. Epileptic Disord 2000; 2:153-162.

 

 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα