Ηχορύπανση: πρόβλημα για έμβρυα και νεογνά
Δ. Αναγνωστάκης
Τμήμα Νεογνών, Α' Παιδιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών
Νοσοκομείο Παίδων ''Αγία Σοφία''.
Υποβλήθηκε 15/4/2003
Στα μέσα Νοεμβρίου του 2002 δημοσιεύτηκαν στις εφημερίδες τα αποτελέσματα μίας έρευνας, που έκανε γνωστή εταιρεία δημοσκοπήσεων στο Αθηναϊκό κοινό, με το ερώτημα: «Αναφέρετε καταστάσεις που σας ενοχλούν περισσότερο στην πόλη σας». Είναι ενδιαφέρον ότι τα πιο σημαντικά προβλήματα, τα οποία οι Αθηναίοι κατέγραψαν, ήταν κατά σειρά το κυκλοφοριακό, η ανασφάλεια, τα σκουπίδια και η ηχορύπανση, δηλαδή ο αυξημένος θόρυβος στην πόλη μας.
Τι είναι όμως η ηχορύπανση; Αποτελεί πράγματι τόσο σημαντικό πρόβλημα;
Θόρυβος είναι ο ενοχλητικός ήχος. Κάθε ήχος έχει ορισμένα χαρακτηριστικά[1], όπως ένταση, συχνότητα και διάρκεια. Η ένταση μετριέται σε dB, που εκφράζεται σε λογαριθμική κλίμακα, πράγμα που σημαίνει ότι τα 30dB δεν είναι διπλάσια από τα 15dB. Πολύ αδρά, υπολογίζεται ότι ο διπλασιασμός της έντασης του ήχου, καταγράφεται ως αύξηση μόνο 6dΒ[2]. Δηλαδή, θόρυβος έντασης 36dB έχει διπλάσια ένταση από θόρυβο 30dB και θόρυβος 42dB έχει διπλάσια ένταση από τα 36dB. Το άλλο χαρακτηριστικό του ήχου είναι η συχνότητα (που γίνεται αντιληπτή ως οξύς ή βαθύς ήχος) και εκφράζεται σε κύκλους ανά δευτερόλεπτα ή Hertz (Hz). Το ανθρώπινο αυτί έχει την ικανότητα να αντιλαμβάνεται ήχους μεταξύ 20 και 20.000Hz. Εν τούτοις, οι περισσότεροι ήχοι στην καθημερινή μας ζωή είναι μεταξύ 60 και 6.000 Hz. Στον πίνακα 1, καταγράφεται περιληπτικά η ένταση ορισμένων θορύβων σε dB.
Το γεγονός ότι ο θόρυβος είναι βλαβερός για τον άνθρωπο, είχε αναγνωριστεί ήδη εδώ και 2.500 χρόνια. Είναι γνωστό ότι πολλές πόλεις στην αρχαία Ελλάδα και στις αποικίες των Ελλήνων στη νότια Ιταλία, απαγόρευαν στους χαλκουργούς και σε άλλους τεχνίτες, οι οποίοι εξασκούσαν επαγγέλματα που έκαναν πολύ θόρυβο, να έχουν τα εργαστήριά τους μέσα στην πόλη.
Τις περισσότερες γνώσεις μας για τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει ο έντονος θόρυβος στον άνθρωπο, τις έχουμε από μελέτες σε εργαζόμενους, που έχουν εκτεθεί σε διάφορους επαγγελματικούς θορύβους. Σήμερα, η νομοθεσία των ανεπτυγμένων κρατών απαγορεύει την εργασία για περισσότερο από 8 ώρες σε περιβάλλον με θόρυβο 90 dB, για περισσότερο από 4 ώρες σε θόρυβο 95dB και για περισσότερο από 2 ώρες σε θόρυβο 100dB[1]. Υπό την έννοια αυτή, η παραμονή περισσότερο από 2 ώρες σε μια ντισκοτέκ με ένταση θορύβου 100-110dB είναι επικίνδυνη υπόθεση!!!
Από άποψη δημόσιας υγείας, έχει θεσπιστεί η έννοια του μέσου όρου θορύβου κατά την ημέρα και τη νύχτα. Για την προστασία λοιπόν της δημόσιας υγείας, πρέπει ο μέσος αυτός όρος να είναι <55dB κατά τις εργάσιμες ώρες και <45dB τις ώρες κοινής ησυχίας. Για τα νοσοκομεία προτείνονται επίπεδα θορύβου <45dB την ημέρα και <35dB τη νύχτα[1].
Oι βλαπτικές επιδράσεις του έντονου θορύβου στον άνθρωπο (αλλά και στα ζώα) αφορούν κυρίως σε δύο τομείς:
1. O έντονος θόρυβος μπορεί να προκαλέσει απώλεια ακοής, η συχνότητα της οποίας μάλιστα σχετίζεται άμεσα, τόσο με την ένταση του θορύβου, όσο και με τη διάρκεια της έκθεσης στο θόρυβο αυτό.
2. O έντονος θόρυβος διεγείρει το αυτόνομο νευρικό σύστημα και προκαλεί αντιδράσεις τύπου stress.
Πιο συγκεκριμένα, πειράματα σε ινδικά χοιρίδια έδειξαν ότι, η παρατεταμένη έκθεση σε θόρυβο >95dΒ προκάλεσε καταστροφή των ειδικών κυττάρων του κοχλία του ωτός με αποτέλεσμα απώλεια ακοής[3]. Τα κύτταρα αυτά έχουν μικρά τριχίδια, τα οποία, δονούμενα από τον ήχο, μεταβιβάζουν τα ερεθίσματα στο ακουστικό νεύρο. Είναι σημαντικό το γεγονός ότι η καταστροφή των τριχοφόρων αυτών κυττάρων ήταν μόνιμη.
Ακόμα πιο ενδιαφέροντα, όμως, ήταν τα ευρήματα άλλων ερευνητών που, χρησιμοποιώντας ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και ειδικές μικρο - ηλεκτροφυσιολογικές τεχνικές, βρήκαν ότι ακόμα και έκθεση σε θόρυβο μικρότερης έντασης δεν προκάλεσε μεν καταστροφή των κυττάρων του κοχλία, αλλά σημαντικές αλλοιώσεις στα τριχίδια των κυττάρων αυτών[4]. Και οι αλλοιώσεις αυτές ήταν, επίσης, μόνιμες. Εκφράστηκε δε η άποψη ότι, αν στα «βεβαρημένα» αυτά κύτταρα επιδράσει συγχρόνως, ή και αργότερα, κάποιος άλλος ωτοτοξικός παράγων, έστω και ήπιος, είναι δυνατόν τελικά να υπάρξει σημαντικού βαθμού απώλεια ακοής. Με άλλα λόγια, η ωτοτοξική βλάβη που προκαλείται από το θόρυβο, πιθανολογείται ότι έχει αθροιστική δράση με άλλους ωτοτοξικούς παράγοντες[3].
Όπως αναφέρθηκε, ο έντονος θόρυβος προκαλεί, εκτός από απώλεια ακοής και συμπτώματα τύπου stress. Μελέτες σε ανθρώπους ήδη από τη δεκαετία του Υ60, έδειξαν ότι ο άξονας υποθάλαμος - υπόφυση - επινεφρίδια είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος στο θόρυβο: θόρυβος έντασης μόλις 65dB (είναι θόρυβος με ένταση που αντιστοιχεί σε κάτι παραπάνω από μια ήρεμη ομιλία), προκαλεί σημαντική αύξηση των 17-OΗ κορτικοειδών στο πλάσμα[5]. Έκθεση ανθρώπων σε θόρυβο έντασης 90dB προκαλεί αύξηση της απέκκρισης κατεχολαμινών στα ούρα, η οποία αύξηση συνεχίζεται για τουλάχιστον 1½ ώρα μετά τη διακοπή του θορύβου[6]. Έκθεση σε θόρυβο 70dB (που είναι πολύ μικρότερης έντασης απΥ ότι ο θόρυβος σε δρόμο μεγάλης κυκλοφορίας), έχει ως αποτέλεσμα σημαντική αύξηση της αρτηριακής πίεσης και αύξηση των καρδιακών παλμών[7].
Τα παραπάνω εξηγούν γιατί ο θόρυβος έχει σημαντική επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα.
Ακόμα, όπως είναι ευνόητο, ο θόρυβος δημιουργεί πρόβλημα στον ύπνο, ακόμα και στα πρόωρα νεογνά. Και φυσικά η στέρηση ύπνου μπορεί να δημιουργήσει σημαντικά προβλήματα στον άνθρωπο.
Τέλος, ο θόρυβος μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα για εργασία. Έχει αποδειχθεί ότι ο έντονος θόρυβος ελαττώνει την ικανότητα για διανοητική εργασία και για εργασία που απαιτεί λεπτούς χειρισμούς[6].
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤOΥ ΘOΡΥΒOΥ ΣΤO ΕΜΒΡΥO
Στο έμβρυο του ανθρώπου μόρφωμα στο εξώδερμα, που θα εξελιχθεί αργότερα στον κοχλία του μέσου ωτός, εμφανίζεται ήδη από την 4η εβδομάδα κύησης. Όμως, η ακουστική οδός περατούται κατά την 24η Π 25η εβδομάδα κύησης. Έτσι, ωτοακουστικές εκπομπές έχουν καταγραφεί ήδη από αυτή την ηλικία, είναι όμως σταθερά παρούσες μετά την 28η εβδομάδα κύησης[1]. Εν τούτοις, το ακουστικό σύστημα συνεχίζει να ωριμάζει μέχρι το φυσιολογικό πέρας της εγκυμοσύνης, δηλαδή περί την 40η εβδομάδα κύησης. Είναι χαρακτηριστικό, εν προκειμένω, ότι ο ακουστικός ουδός (δηλαδή η χαμηλότερη ένταση ήχου που μπορεί το αυτί του ανθρώπου νΥ αντιληφθεί), είναι 40dB σε πρόωρα 28 - 29 εβδομάδων κύησης και προοδευτικά ο ουδός αυτός ελαττώνεται στα επίπεδα του φυσιολογικού ενηλίκου (που είναι 13-14dB), την 42η εβδομάδα κύησης[9].
Είναι γνωστό ότι ο ήχος μεταδίδεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Ένα από τα test που χρησιμοποιήθηκαν για την προγεννητική εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου, ήταν η παρακολούθηση της αντίδρασής του (καταγραφή της εμβρυϊκής ταχυκαρδίας) σε ηχητικά ερεθίσματα ορισμένης έντασης.
Είναι δυνατόν ο θόρυβος στον οποίον εκτίθεται η έγκυος να προκαλέσει βλάβη στο έμβρυο;
Oρισμένες μελέτες στον άνθρωπο και αρκετές σε πειραματόζωα προσπάθησαν νΥ απαντήσουν στο ερώτημα αυτό. Σε μία αναδρομική μελέτη το 1986, από τις πρώτες που έχουν δημοσιευτεί πάνω στο θέμα, βρέθηκε ότι σε παιδιά ηλικίας 4-10 χρονών η συχνότητα της νευροαισθητήριας απώλειας ακοής ήταν πολύ μεγαλύτερη σε παιδιά, των οποίων οι μητέρες κατά την εγκυμοσύνη τους ήταν εκτεθειμένες σε έντονο θόρυβο 85-95dB (εργάζονταν σε αεροδρόμια)[10]. Η μελέτη αυτή επικρίθηκε, διότι η εκτίμηση του θορύβου, στον οποίο είχαν εκτεθεί οι έγκυες, είχε γίνει εκ των υστέρων[1]. Μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι πραγματικά, σε ορισμένα από αυτά ο έντονος θόρυβος προκαλούσε βλάβη στον κοχλία των εμβρύων, ενώ σε άλλα πειραματόζωα το εύρημα αυτό δεν επιβεβαιώθηκε3,[11].
Χαμηλό βάρος γέννησης σε νεογνά των οποίων οι μητέρες, κατά την εγκυμοσύνη είχαν εκτεθεί σε έντονο θόρυβο, καταγράφηκε σε μερικές μελέτες. Στην πιο καλά τεκμηριωμένη από αυτές, Δανοί ερευνητές βρήκαν ότι, ακόμα και αν ληφθούν υπόψη άλλοι σχετικοί παράγοντες (κοινωνικοοικονομικό επίπεδο οικογένειας, κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη κ.λπ.), μεγαλύτερο ποσοστό νεογνών με μικρότερο βάρος απΥ ότι αναμενόταν, γεννήθηκαν από μητέρες, οι οποίες ως έγκυες είχαν εκτεθεί για μεγάλο διάστημα σε θόρυβο έντασης >65dB[12]. Τέλος, πειράματα σε πιθήκους Rhesus (που ως γνωστόν μοιάζουν πολύ με τον άνθρωπο), έδειξαν ότι, όταν έγκυες πιθηκίνες έμειναν εκτεθειμένες για μεγάλο διάστημα σε έντονο θόρυβο, τα έμβρυά τους παρουσίασαν υψηλά επίπεδα κορτιζόλης και ACTH και αργότερα, όταν τα πιθηκάκια αυτά γεννήθηκαν, είχαν ανώμαλη συμπεριφορά και ήταν πιο επιθετικά από άλλα, των οποίων οι μητέρες δεν είχαν εκτεθεί σε θόρυβο[13]. Το ίδιο διαπιστώθηκε και σε πειράματα με ποντίκια[14]. Στηριζόμενη στα ευρήματα αυτά, η αρμόδια Επιτροπή της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας καταλήγει ότι «φαίνεται να υπάρχει δυσμενής επίδραση του έντονου θορύβου τόσο στη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου, όσο και στην ακουστική του ικανότητα αργότερα»[1].
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤOΥ ΘOΡΥΒOΥ ΣΤO ΝΕOΓΝO
Πολύ περισσότερες μελέτες έχουν διερευνήσει το θέμα της επίδρασης του θορύβου στο νεογνό. Είναι γνωστό ότι αρκετά νεογνά και κατΥ εξοχήν τα πρόωρα, παραμένουν για άλλοτε άλλο διάστημα, συχνά μεγάλο, σε τμήματα νεογνών ή μονάδες εντατικής νοσηλείας (ΜΕΝ) και φυσικά μέσα σε θερμοκοιτίδες. O θόρυβος στα τμήματα νεογνών και ιδιαίτερα στις ΜΕΝ, δεν είναι αμελητέος. Πολύ εντονότερος, όμως, είναι ο θόρυβος μέσα στις θερμοκοιτίδες, ιδίως όταν λειτουργούν διάφορα μηχανήματα όπως αναπνευστήρας κ.λπ.
Στον πίνακα 2, φαίνονται τα αποτελέσματα μελέτης μας, που δημοσιεύθηκε πριν μερικά χρόνια[15]. Από τη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι, μέσα στο τμήμα νεογνών και ιδιαίτερα στο θάλαμο εντατικής νοσηλείας, υπάρχει θόρυβος σε σημαντική ένταση (από 44 έως 51dB). Πώς δημιουργείται ο θόρυβος αυτός;
Εκτός από τα μηχανήματα, σημαντικό μέρος του θορύβου προκαλείται από τις συνομιλίες του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, οι οποίες συχνά είναι αρκετά υψηλόφωνες, γεγονός που δικαιολογείται από την ένταση και τη φύση της δουλειάς. Σημαντικά επίπεδα θορύβου επικρατούν επίσης τις ώρες του επισκεπτηρίου των γονέων, ή όταν γίνεται επίσκεψη, ιδιαίτερα με τους φοιτητές. Ανάλογα υψηλά επίπεδα θορύβου έχουν καταγραφεί και σε ΜΕΝ ενηλίκων και μέσα σε αίθουσες χειρουργείων. Oμάδα ερευνητών από την Αυστραλία μέτρησε τα επίπεδα θορύβου στους χώρους αυτούς και τα βρήκε ότι κυμαίνονται από 50 έως 70dB. Υπολόγισαν δε ακόμα ότι το 1/4 του θορύβου αυτού παραγόταν από τις ομιλίες του προσωπικού[2].
Αρκετές έρευνες εστιάστηκαν στη μελέτη της ακουστικής οξύτητας σε παιδιά, τα οποία ως νεογνά είχαν νοσηλευτεί σε ΜΕΝ[16,18]. Σε όλες βρέθηκε ότι η συχνότητα της νευροαισθητήριας απώλειας της ακοής, σε νεογνά με μικρό βάρος γέννησης (<1500gr) ήταν της τάξεως του 9-10%, δηλαδή περίπου 12πλάσια σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.
Η αυξημένη αυτή συχνότητα αποδόθηκε σε διάφορους παράγοντες (πίνακας 3). Oι Winkel και συν., βρήκαν μεγαλύτερη συχνότητα απώλειας ακοής σε χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά, που είχαν πάρει καναμυκίνη και απέδωσαν την απώλεια ακοής στο φάρμακο αυτό[19], άλλοι την απέδωσαν σε υποξία[20], ενώ οι Salamy και συν., τη συνδύασαν με μακρά διάρκεια παραμονής των μικρών νεογνών στον αναπνευστήρα[21].
Με βάση τα όσα ήταν γνωστά τότε, ισχυριστήκαμε, πριν από 13 χρόνια, ότι η απώλεια ακοής στα χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά ήταν πολυπαραγοντικής αιτιολογίας[22,23]. Αναφέρθηκε προηγουμένως ότι, ακόμη και μικρής έντασης συνεχής θόρυβος, μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα τριχίδια των ακουστικών κυττάρων του κοχλία. Υποθέσαμε λοιπόν ότι, εάν στα κύτταρα αυτά δράσει οποιοσδήποτε ωτοτοξικός παράγων, ακόμα και ήπιος (π.χ. υψηλή χολερυθρίνη, οξέωση, φάρμακα κ.λπ.), είναι δυνατόν να προκληθεί σημαντική βλάβη, με συνέπεια απώλεια ακοής[22,23]. Πολύ πρόσφατα οι Marlow και συν., ήρθαν να επιβεβαιώσουν τη θέση μας αυτή και συνιστούν σε ικτερικά νεογνά, ιδίως σε εκείνα που έχουν οξέωση, να είμαστε πολύ προσεκτικοί στη χορήγηση ωτοτοξικών φαρμάκων (όπως φουρεσεμίδη και ορισμένες αμινογλυκοσίδες)[24].
ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤOΥ ΘOΡΥΒOΥ ΣΤΑ ΝΕOΓΝΑ
Εκτός από την επίδραση στην ακουστική οξύτητα, ο θόρυβος μπορεί να έχει και άλλες επιδράσεις στα νεογνά. Μελέτη έδειξε ότι, ξαφνικός θόρυβος έντασης 60dB, έχει ως αποτέλεσμα την απότομη πτώση του PO2 στα νεογνά[25].
Σε άλλη μελέτη, οι ερευνητές χώρισαν τα νεογνά σε δύο ομάδες. Στη μια, τα νεογνά παρέμειναν στο τμήμα με τις συνήθεις συνθήκες θορύβου. Στην άλλη, δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στην επίτευξη όσο το δυνατόν περισσότερης ησυχίας στο τμήμα (π.χ. το προσωπικό μιλούσε χαμηλόφωνα, έκλεινε με προσοχή τις θυρίδες των θερμοκοιτίδων, είχε χαμηλώσει την ένταση των συστημάτων συναγερμού, την ένταση του κουδουνίσματος του τηλεφώνου κ.λπ.). Βρέθηκε ότι, στη δεύτερη ομάδα (του ήσυχου τμήματος), τα νεογνά χρειάστηκαν λιγότερες ημέρες παραμονής στον αναπνευστήρα και λιγότερες ημέρες οξυγονοθεραπείας. Για τούτο, η σύγχρονη τάση είναι να γίνεται προσπάθεια για ελάττωση των επιπέδων θορύβου στα νεογνικά τμήματα[27].
OΔΗΓΙΕΣ
Ύστερα από τα παραπάνω θα μπορούσαν να διατυπωθούν ορισμένες οδηγίες, όπως έχει προτείνει η αρμόδια Επιτροπή της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Ακαδημίας:
1) Γιατροί και νοσηλευτικό προσωπικό να κάνουν κάθε προσπάθεια να ελαττώσουν τα επίπεδα θορύβων, στα τμήματα όπου δουλεύουν.
2) Oι νεογνολόγοι πρέπει να συνιστούν έλεγχο της ακουστικής οξύτητας σε κάθε νεογνό υψηλού κινδύνου, ιδίως εκείνου που νοσηλεύτηκε για μεγάλο χρονικό διάστημα σε τμήμα νεογνών.
3) Oι παιδίατροι να συζητούν με τους εφήβους για τους κινδύνους που έχει η έκθεση σε δυνατό θόρυβο (ντισκοτέκ, υψηλής έντασης μουσική στο αυτοκίνητο κ.λπ). Και τέλος,
4) όσοι ασχολούνται με προδιαγραφές ιατρικών μηχανημάτων, να θέτουν ως μία από τις βασικές προδιαγραφές την, κατά το δυνατόν περισσότερο, αθόρυβη λειτουργία των μηχανημάτων αυτών.
(Δελτ Α' Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2003, 50(2): 130-135)
Λέξεις ευρετηριασμού: θόρυβος, βαρηκοΐα, πρόωρο νεογνό.
Noise pollution: a potential hazard for the fetus and the newborn
D. Anagnostakis
(Ann Clin Paediatr Univ Atheniensis2003, 50 (2): 130-135)
Key words: noise polution, newborn, fetus.
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. American Academy of Pediatrics. Noise: a hazard for the fetus and the newborn. Pediatrics 1997, 100:724-7.
2. Kam PCA, Kam AC, Thomson JF. Noise pollution in the unaesthetic and intensive care environment. Anaestesia 1994, 49:982-6.
3. Douek E, Bannister LH, Dodson HC, Ashcraft P. Effects of incubator noise on the cochlea of the newborn. Lancet 1976, 2:1110-3.
4. Bohne BA, Eldredge DH, Miles JH. Effects of low level noise on the cochlea of the newborn. Larygoscope 1975, 85:8-14.
5. Henkin PI, Knigge KM. Effect of sound on hypothalamicΠ pituitaryΠadrenal axis. Am J Phys 1963, 204:701-4.
6. Frankenhauser M, Lundbrtg U. Immediate and delayed effects of noise on performance and arousal. Biol Psych 1974, 2:27-33.
7. Falk SA, Woods NF. Hospital noise Π levels and potential health hazards. N Engl J Med 1973, 289:774-81.
8. Satish M, Schwartz P, Lee C. Sound levels and sleep states in preterm infants. Pediatr Res 1991, 29:1563.
9. Lary S, Briassoulis G, de Vries, Dubowits LM, Dubowitz V. Hearing threshold in preterm and term infants by auditory brainstem response. J. Pediatr 1985, 107:593-9.
10. Lalande NM, Hetu R, Lambert J. Is occupational noise exposure during pregnancy a risk factor of damage to the auditory system of the fetus? Am J Ind Med 1986, 10:427-35.
11. Lenoir M, Pujol R. Sensitive period for acoustic trauma in the rat pup cochlea. Acta Otolaryngol 1980, 89:317-22.
12. Knipschild P, Meijer H, Salle H. Aircraft noise and birth weight. Int Arch Occup Environ Health 1981, 48:131-6.
13. Clarke AS, Wittwer DJ Abbott DH, Schneider ML. Long Π term effects of prenatal stress on HPA axis activity in juvenile rhesus monkeys. Dev Phychobiol 1994, 27:257-69.
14. Weinstock M, Matlina E, Moor GL. Prenatal stress selectively alters the reactivity of the HPA system in the female rat. Brain Res 1992, 13:195-200.
15. Anagnostakis D, Petmezakis J, Mesaritakis J, Matsaniotis N. Noise pollution in neonatal units: a potential health hazard. Acta Paediatr Scand 1980, 69:771-3.
16. Stennert E, Schulte PS Vollrath M. Incubation noise and hearing loss. Early Hum Dev 1977, 1:113-5.
17. Abramovich SJ, Grecory S, Slemick M. Hearing loss in very low birth weight infants. Arch Dis Child 1979, 54:421-6.
18. Anagnostakis D, Petmezakis J, Papazissis G, Messaritakis J, Matsaniotis N. Hearing loss in low Π birth Π weight infants. Am J Dis Child 1982, 136:602-4.
19. Winkel S, Bunding P, Larsen PK, Roosen J. Possible effects of Kanamycin and incubation in newborn children with low birth weight. Acta Peadiatr Scan 1978, 67:709-15.
20. Stennert E, Schulte FJ, Vollrath M, Brunner F. The etiology of neurosensory hearing defect in preterm infants. Arch Otorhinolarygol 1978, 221:171-82.
21. Salamy A, Eldredge L, Tonley WH. Neonatal status and hearing loss in high - risk infants. J Pediatr 1989, 114:847-52.
22. Anagnostakis D, Messaritakis J. Hearing loss in high Π risk infants. J Pediatr 1990, 116:316.
23. Anagnostakis D, Messaritakis J, Mandyla H. Risk factors of sensorineural hearing loss in preterm infants. Biol Neonate 1997, 72:327-8.
24. Marlow ES, Hunt LP, Marlow N. Sensorineural hearing loss and prematurity. Arch Dis Child 2000, 83:F141-4.
25. Long JG, Lucey JF, Philip AG. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980, 65:143-5.
26. Als H, Lawhon G, Brown E. Individualized behavioral and environmental care for the ULBN infants at risk for BPD. Pediatrics 1986, 78:1123-32.
27. Johnson AN. Neonatal response to control of noise inside the incubator. Pediatr Nurs 2001, 27:600-605.