Βουβωνική λεμφαδενίτιδα ως εκδήλωση
σπλαγχνικής λεϊσμανίασης ανθεκτικής
στο αντιμόνιο (Glucantime)
Δ. Καρακαϊδός, Η. Γεωργιάδης, Π. Ζώση,
Θ. Βλάχου, Γ. Τσόλας, Χ. Καρής
Παιδιατρική Κλινική Π.Γ.Ν.Νίκαιας
Πειραιά «Αγ. Παντελεήμων»
Υποβλήθηκε: 10/2/1999
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Περιγράφεται περίπτωση υποτροπής σπλαγχνικής λεϊσμανίασης, με κύρια εκδήλωση εμπύρετη βουβωνική λεμφαδενίτιδα σε αγόρι ηλικίας 2 ετών, 8 μήνες μετά τον πρώτο κύκλο θεραπείας με ενώσεις του πεντασθενούς αντιμονίου (Glucantime).
Η νόσος παρουσίασε ανθεκτικότητα στη χορήγηση του δεύτερου κύκλου θεραπείας, ενώ ανταποκρίθηκε άριστα στην πενθήμερη χορήγηση λιποσωμιακής αμφοτερικίνης Β. Ανασκοπούνται η αιτιοπαθογένεια, η επιδημιολογία, η κλινική προβολή και η εργαστηριακή έκφραση της νόσου. Συζητούνται η ανθεκτικότητα στη συνήθη αγωγή με άλατα του πεντασθενούς αντιμονίου, οι πιθανοί παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αντοχής, τα εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα και οι νέες προοπτικές της λιποσωμιακής αμφοτερικίνης Β.
(Δελτ Α' Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2003, 50(1):48-52)
Λέξεις ευρετηριασμού: σπλαγχνική λεϊσμανίαση, βουβωνική λεμφαδενίτιδα, ανθεκτικότητα στις ενώσεις του πεντασθενούς αντιμονίου, λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η σπλαγχνική λεϊσμανίαση είναι νόσος κυρίως της παιδικής ηλικίας, αλλά παρουσιάζεται και σε ενήλικες. Η νόσος ανευρίσκεται σε όλες τις ηπείρους εκτός από την Αυστραλία. Η σπλαγχνική λεϊσμανίαση είναι γνωστή και ως Kala-Azar (Μαύρος Θάνατος) και παραμένει μια από τις κύριες μεταδοτικές ασθένειες των τροπικών και υποτροπικών περιοχών, έχει μεγάλη διάδοση και σε ορισμένες περιοχές μπορεί να πάρει ενδημική μορφή. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, ηπατοσπληνομεγαλία, θρομβοπενία και υπεργαμμασφαιριναιμία.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Αγόρι ηλικίας 22 μηνών εισάγεται στην Παιδιατρική Κλινική του Νοσοκομείου μας, διότι από τριημέρου παρουσίασε υψηλό πυρετό και φλεγμονώδη διόγκωση στην αριστερή βουβωνική χώρα. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρεται ότι προ 8μήνου το παιδί νοσηλεύτηκε στο Νοσοκομείο του Ρίου λόγω Σπλαγχνικής Λεϊσμανίασης (ΣΛ). Αντιμετωπίστηκε με Glucantime (ένωση πεντασθενούς αντιμονίου) για 15 ημέρες με ικανοποιητική ανταπόκριση. Το παιδί δεν επανήλθε για τον προγραμματισμένο δεύτερο κύκλο θεραπείας.
Κατά την είσοδό του στην κλινική η γενική κατάσταση του παιδιού ήταν επηρεασμένη, παρουσίαζε έντονη ταχυκαρδία (200/min), ωχρότητα δέρματος, μεγάλη ηπατοσπληνική διόγκωση (ήπαρ 5cm, σπλήνας 11cm κάτω από τα αντίστοιχα πλευρικά τόξα), φλεγμονώδη διόγκωση στην αριστερή βουβωνική χώρα, όπως επίσης και τραύμα στην πρόσθια επιφάνεια του αριστερού γόνατος σε αποδρομή. O υπερηχογραφικός έλεγχος επιβεβαίωσε τη μεγάλη ηπατοσπληνική διόγκωση (σπλήνας 13cm) και έδειξε ότι η διόγκωση της βουβωνικής χώρας οφειλόταν σε block λεμφαδένων με περιοχές αποστηματοποίησης. O λοιπός εργαστηριακός έλεγχος κατά την είσοδο αναφέρεται παρακάτω:
Ht: 20.3%, Hb: 5.9g/dl, Λευκά: 7600/mm3 (Π:26%, Λ:48%, Μ:12%), Αιμοπετάλια: 60000/mm3, ΔΕΚ: 4%, TKE: 97mm/1h, CRP: 122.1mg/L, Oλικά Λευκώματα: 9.2g/dl, Αλβουμίνες: 2.5g/dl, AST: 80U/L, ALT: 44U/L, Αλκαλική Φωσφατάση: 159U/L, Oυρία: 14mg/dl, Κρεατινίνη: 0.4mg/dl, Καλλιέργεια αίματος: στείρα, Γενική Oύρων: ΕΒ=1010, ΡΗ=όξινο, λεύκωμα(-), σάκχαρο(-), Hb(-), σπάνια ερυθρά, σπάνια πυοσφαίρια.
Ακτινογραφία θώρακος: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ηλεκτροκαρδιογράφημα: χωρίς παθολογικά ευρήματα.
Αντιλεϊσμανιακά αντισώματα >1/1600 (έμμεση αιμοσυγκόλληση)
Το ιστορικό της ατελώς θεραπευθείσας ΣΛ προ 8μήνου, η ηπατοσπληνική διόγκωση σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου (αναιμία, θρομβοπενία, υπεργαμμασφαιριναιμία, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής) οδήγησαν τη διαγνωστική σκέψη προς την κατεύθυνση της υποτροπής της νόσου και το παιδί άρχισε αγωγή με Glucantime ΙΜ (70mg/KgΒΣ/24ωρο οργανικής ένωσης). Η σκέψη αυτή ενισχύθηκε και από τον αυξημένο τίτλο των αντιλεϊσμανιακών αντισωμάτων. Συγχρόνως, το παιδί ετέθη σε αγωγή με κρυσταλλική πενικιλλίνη G (100.000IU Kg ΒΣ/ 24ωρο) και Δικλοξακιλίνη (100mg / Kg ΒΣ/ 24ωρο) για την αντιμετώπιση της βουβωνικής λεμφαδενίτιδας, πιθανολογώντας ότι θα μπορούσε να είναι βακτηριδιακής αιτιολογίας, επακόλουθο του τραυματισμού του αριστερού γόνατος. Έγινε, επίσης, μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά (10ml/KgΒΣ) λόγω της αναιμίας, της ταχυκαρδίας και της επηρεασμένης γενικής κατάστασης.
Παρά τη χορηγούμενη αγωγή η λεμφαδενική διόγκωση στην αριστερή βουβωνική χώρα παρουσίασε τήξη στο κέντρο και επέκταση της φλεγμονής στα παρακείμενα μόρια. Στο 10ο 24ωρο νοσηλείας έγινε παροχέτευση της αποστηματικής κοιλότητας. Στο 12ο 24ωρο, μετά την απομόνωση χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου από το υλικό της παροχέτευσης και βάσει του αντιβιογράμματος, έγινε αλλαγή της αγωγής σε τεϊκοπλανίνη (10mg/KgΒΣ/24ωρο) και κεφτριαξόνη (100mg/KgΒΣ/24ωρο), με ταυτόχρονη διακοπή των μέχρι τότε χορηγουμένων αντιβιοτικών. Μετά την ολοκλήρωση και του δεύτερου κύκλου της θεραπείας με Glucantime (16ο 24ωρο) ο πυρετός μετά από παροδική ύφεση, από το 4ο έως το 8ο 24ωρο, επανεμφανίσθηκε, η ηπατοσπληνική διόγκωση παρέμεινε, ενώ η φλεγμονή στην αριστερή βουβωνική χώρα δεν παρουσίαζε σημεία βελτίωσης.
Από τον εργαστηριακό έλεγχο στο ίδιο 24ωρο έχουμε: Ht: 21.7%, Hb: 6.8g/dl, Λευκά: 8300/mm3 (Π:8%, απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων=664 /mm3), TKE: 116mm/1h, CRP: 31.1mg/L, Oλικά Λευκώματα: 9.7g/dl, Aλβουμίνες: 2.7g/dl, Αντιλεϊσμανιακά αντισώματα >1/1600 (έμμεση αιμοσυγκόλληση).
Βιοψία Μυελού: Δεν ανευρέθηκαν λεϊσμάνιες, ούτε νεοπλασματικά κύτταρα. Αξονική Τομογραφία Κοιλίας: αρνητική για αποστηματική συλλογή ή χωροκατακτητική εξεργασία, σπλήνας 15cm.
O αυξημένος τίτλος των αντιλεϊσμανιακών αντισωμάτων, η επιμένουσα ηπατοσπληνική διόγκωση, τα συνεχιζόμενα πυρετικά κύματα, η επιμένουσα αναιμία και η υπεργαμμασφαιριναιμία, οι αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, η μη υποχώρηση της φλεγμονής στην αριστερή βουβωνική χώρα, παρά την αλλαγή της αγωγής, οδήγησαν τη σκέψη μας προς την κατεύθυνση της ανθεκτικής στο Glucantime σπλαγχνικής λεϊσμανίασης, με τη λεμφαδενίτιδα να αποδίδεται στη νόσο καθΥ εαυτή και όχι σε άλλο λοιμογόνο παράγοντα. Το παιδί ετέθη σε αγωγή με λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β (4mg/KgΒΣ/24ωρο) ενδοφλεβίως για 5 ημέρες. Η ανταπόκριση ήταν άμεση με ύφεση του πυρετού, βελτίωση της γενικής κατάστασης, προοδευτική υποχώρηση της φλεγμονής στην αριστερή βουβωνική χώρα, μείωση των διαστάσεων του ήπατος και του σπληνός, αποκατάσταση της αναιμίας, της ουδετεροπενίας, των δεικτών φλεγμονής και πτώση του τίτλου των αντιλεϊσμανιακών αντισωμάτων. Δεν παρατηρήθηκε καμία ανεπιθύμητη ενέργεια ως αποτέλεσμα της αγωγής με την αμφοτερικίνη Β.
Κατά την έξοδο το παιδί ήταν σε καλή γενική κατάσταση, το ήπαρ μόλις ψηλαφητό, ο σπλήνας υπερηχογραφικά ήταν 9cm, η φλεγμονή στην αριστερή βουβωνική χώρα σε αποδρομή ,ενώ από τον εργαστηριακό έλεγχο: Ht: 28.5%, Hb: 9g/dl, Λευκά: 17900/mm3 (Π:14%, Λ:73%), Αιμοπετάλια: 205000/mm3, TKE: 65mm/1h, CRP: 2.8mg/L, Oλικά Λευκώματα: 9.7g/dl, Αλβουμίνες: 3.5g/dl, AST: 47U/L, ALT: 29U/L, Oυρία: 29mg/dl, Κρεατινίνη: 0.5mg/dl.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Oι λεϊσμάνιες είναι πρωτόζωα που προκαλούν στον άνθρωπο, ανάλογα με το είδος τους, σπλαγχνική, δερματική ή βλεννογονοδερματική νόσο. Περίπου 400000 άνθρωποι προσβάλλονται κάθε χρόνο από ΣΛ σε ολόκληρο τον κόσμο. Oι μισές περιπτώσεις αφορούν στην περιοχή των Ινδιών και του Σουδάν, οφειλόμενες κυρίως στην L. Donovani. Η νόσος ενδημεί και στη χώρα μας, όπως και σε άλλες μεσογειακές χώρες, με αιτιολογικό παράγοντα τη L. Infantum, ενώ στη Λατινική Αμερική η νόσος προκαλείται από τη L. Chagasi. Στη χώρα μας την περίοδο 1976-1990 αναφέρθηκαν 718 περιπτώσεις ΣΛ και 177 δερματικής λεϊσμανίασης. Η ΣΛ είναι ζωοανθρωπονόσος. Δεξαμενές του παρασίτου αποτελούν οι μολυσμένοι σκύλοι και τα άγρια ζώα (τσακάλια).
Η λεϊσμάνια βρίσκεται εντός των μονοπύρηνων - μακροφάγων στην αμαστίγωτη μορφή της. Με την απομύζηση αίματος παραλαμβάνεται από τους φλεβοτόμους (σκνίπες), στον εντερικό αυλό των οποίων πολλαπλασιάζεται και μετατρέπεται στην εξωκυττάρια προμαστιγωτή μορφή. Μέσω των φλεβοτόμων το παράσιτο μεταφέρεται στους ανθρώπους, όπου εισέρχεται εντός των μονοπύρηνων μακροφάγων, μετατρεπόμενο και πάλι στην ενδοκυττάρια αμαστίγωτη μορφή. O πολλαπλασιασμός των παρασίτων εντός των μονοπύρηνων μακροφάγων οδηγεί τελικά στη ρήξη των κυττάρων, στην απελευθέρωση στην κυκλοφορία, στην προσβολή άλλων μακροφάγων και τελικά στην επέκτασή τους σε όλα τα όργανα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος (ΔΕΣ). Σπανιότερα είναι δυνατή η μετάδοση της νόσου από άνθρωπο σε άνθρωπο: α) μέσω φλεβοτόμων, όταν δεξαμενή του παρασίτου αποτελεί ο άνθρωπος (κυρίως στην Ινδία), β) μετά από μετάγγιση αίματος, γ) μέσω του πλακούντα, δ) με μολυσμένα τρόφιμα και εκκρίματα.[2,3]
Στην περιοχή της Μεσογείου προσβάλλονται κυρίως παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών. Η περίοδος επωάσεως ανέρχεται σε 3-8 μήνες, με ακραία όρια 10 ημέρες - 34 μήνες. Από τα άτομα που προσβάλλονται μόνο το 20% εμφανίζουν την τυπική μορφή της νόσου, το 60% υποκλινική νόσηση, ενώ το 20% παραμένουν ασυμπτωματικά.[4]
Προδιαθεσικούς παράγοντες νόσησης αποτελούν ο υποσιτισμός,[5] η φυσική εξασθένηση όπως και η προσβολή από τον ιό ΗΙV, για τον οποίο η ΣΛ αποτελεί ευκαιριακή λοίμωξη. Η προσβολή του ΔΕΣ από τις λεϊσμάνιες ευθύνεται για τα κύρια κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα της νόσου. Πρόδρομα συμπτώματα μπορεί να είναι η ανορεξία, η απώλεια βάρους, το κοιλιακό άλγος και ο πυρετός που μπορεί να εναλλάσσεται με περιόδους απυρεξίας. Τα αντικειμενικά ευρήματα είναι η εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία, η μικρότερου βαθμού ηπατομεγαλία, η λεμφαδενοπάθεια, ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος δείχνει αναιμία, θρομβοπενία, λευκοπενία, υπεργαμμασφαιριναιμία. Η λεϊσμάνια μπορεί να δώσει εκδηλώσεις από οποιοδήποτε σύστημα (πνεύμονες, νεφρούς, γαστρεντερικό). Η πανκυτταροπενία οφείλεται στην κατάληψη του μυελού, στον υπερσπληνισμό, αλλά και στην καταστροφή των έμμορφων στοιχείων με αυτοάνοσο μηχανισμό.
Η διάγνωση της νόσου τίθεται με την ανεύρεση του παρασίτου σε υλικό βιοψίας από το μυελό των οστών, το σπλήνα, το ήπαρ ή τους λεμφαδένες. Προτιμάται η βιοψία του μυελού των οστών, αν και έχει μικρότερη ευαισθησία από την παρακέντηση του σπληνός, διότι η τελευταία έχει σαφώς περισσότερες επιπλοκές (αιμορραγία). Η καλλιέργεια του παρασίτου σε ειδικό θρεπτικό υλικό (Novy, Mc Neal, Nicolle) είναι αρκετά χρονοβόρα (3-4 εβδομάδες). Η δερματική δοκιμασία (Montenegro) δεν χρησιμοποιείται πλέον. Τελευταία έχουν αξιοποιηθεί διαγνωστικά τα κυκλοφορούντα αντισώματα. Για τον προσδιορισμό τους χρησιμοποιούνται ο ανοσοφθορισμός, η ανοσοενζυμική μέθοδος (ELISA), η άμεση συγκολλητινοαντίδραση και η ραδιοανοσολογική μέθοδος (RIA). Oι ειδικές IgE ανοσοσφαιρίνες ανιχνεύονται σε όλες τις φάσεις της μόλυνσης, οι IgM μετά την πρωτομόλυνση ή τις αναμολύνσεις, ενώ οι ειδικές IgE συνήθως μόνο στις αναμολύνσεις.[7,8] O έλεγχος του τίτλου των αντισωμάτων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου (υποτροπή), όπως συνέβη στην περίπτωσή μας.
Η ΣΛ χωρίς θεραπεία είναι νόσος θανατηφόρος σε ποσοστό 80%. O θάνατος οφείλεται κυρίως στις επιπλοκές της νόσου, συνηθέστερες των οποίων είναι οι αιμορραγίες και οι βακτηριδιακές λοιμώξεις. Η είσοδος των παρασίτων στα μακροφάγα παραβλάπτει τη λειτουργικότητά τους, την παρουσίαση των αντιγόνων στα CD4 βοηθητικά Τ λεμφοκύτταρα και την έκκριση κυτταροκινών. Συνήθη αίτια λοιμώξεων είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και η αεριογόνος ψευδομονάδα.[9]
Η αυξημένη συχνότητα των επιλοιμώξεων κατά τη διάρκεια της νόσου μας έκανε αρχικά να πιστεύουμε ότι η φλεγμονή στην αριστερή βουβωνική χώρα του μικρού ασθενούς μας οφειλόταν σε άλλο λοιμογόνο παράγοντα, πιθανότατα στο σταφυλόκοκκο, με πιθανή πύλη εισόδου το τραύμα στο σύστοιχο γόνατο. Παρά το γεγονός ότι για τεχνικούς λόγους δεν κατέστη δυνατό να απομονωθεί λεϊσμάνια από την περιοχή της φλεγμονής, η μη ανταπόκριση στην αντιβακτηριδιακή αγωγή, που εκάλυπτε όλα τα συνήθη παθογόνα και η ταχεία βελτίωση της φλεγμονής μετά την αλλαγή της αντιλεϊσμανιακής αγωγής σε λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β, αποδεικνύουν ότι η λεμφαδενίτιδα οφειλόταν στη βασική νόσο.
Η θεραπεία της ΣΛ τα τελευταία 40 χρόνια βασίζεται στις ενώσεις του πεντασθενούς αντιμονίου: Glucantime (meglumine antimonate), Pentostam (sodium stibogluconate). Παλαιότερα, η θεραπεία δινόταν σε δύο δεκαπενθήμερους κύκλους με μεσοδιάστημα ενός μηνός. Τα τελευταία χρόνια προτιμάται η θεραπεία να είναι συνεχής, διάρκειας 20-30 ημερών και σε περιοχές με αυξημένο ποσοστό ανθεκτικότητας (π.χ. Ινδία) να φθάνει και τις 40 ημέρες.10 Ανταπόκριση στη θεραπεία θεωρούμε ότι έχουμε όταν ο ασθενής μένει απύρετος, υποχωρήσει η ηπατοσπληνική διόγκωση, αποκατασταθούν τα λευκώματα και τα έμμορφα στοιχεία του αίματος και μειωθεί ο τίτλος των ειδικών αντισωμάτων. Ανθεκτικότητα στη θεραπεία θεωρούμε ότι έχουμε, εάν η νόσος υποτροπιάσει μετά από 3-4 κύκλους θεραπείας.[3]
Στη χώρα μας οι υποτροπές είναι σπάνιες και οι ανθεκτικές μορφές είναι ακόμη σπανιότερες (αναφέρονται ποσοστά μικρότερα του 15%). Για τις υποτροπές και την ανθεκτικότητα έχουν ενοχοποιηθεί η καθυστέρηση στη διάγνωση, η ελλιπής θεραπεία και η καθυστέρηση του δεύτερου κύκλου θεραπείας. Ανθεκτικές μορφές με συχνές υποτροπές έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με AIDS, υπό κορτιζονοθεραπεία, με ανοσοκαταστολή, με λευχαιμία ή με λεμφώματα. Σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των υποτροπών φαίνεται ότι παίζει το CD4-λεμφοκύτταρο, γεγονός που καταδεικνύεται από τις συχνές υποτροπές της νόσου σε άτομα με HIV, παρά την αρχικά καλή ανταπόκριση στην αγωγή.6 Στην περίπτωσή μας η ανθεκτικότητα πιθανόν να οφείλεται στην καθυστέρηση του δεύτερου κύκλου θεραπείας.
Εάν η νόσος είναι ανθεκτική στην αγωγή με ενώσεις του πεντασθενούς αντιμονίου ή εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες που επιβάλλουν τη διακοπή της (καρδιοτοξικότητα, νεφροτοξικότητα), χρησιμοποιούνται η αμφοτερικίνη Β, η πενταμιδίνη, ή η κετοκοναζόλη, φάρμακα αποτελεσματικά αλλά αρκετά τοξικά.[11] Τα τελευταία χρόνια έχουν χρησιμοποιηθεί με αρκετά καλά αποτελέσματα μορφές της αμφοτερικίνης Β συνδεδεμένες με διάφορα λιπίδια,[10,12-16] όπως η λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β (Ambisome) καθώς και η συνδεδεμένη με χοληστερόλη (Amphocil). Τα λιποσώματα είναι μικροσκοπικά λιποειδή σωμάτια, ικανά να περιέχουν τόσο υδρόφιλες όσο και λιπόφιλες ουσίες και χρησιμοποιούνται ως φορείς φαρμάκων. Πειράματα σε ποντίκια έδειξαν ότι η λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β είναι 5 φορές αποτελεσματικότερη και 25 φορές λιγότερο τοξική από την κλασική αμφοτερικίνη Β. Πιθανόν αυτό να οφείλεται στο ότι τα μακροφάγα είναι τα κύτταρα που αποκαθαίρουν τα λιποσώματα από την κυκλοφορία και συγχρόνως αποτελούν τα κύτταρα στόχους των παρασίτων.
Τα παραπάνω πειραματικά δεδομένα επιβεβαιώνονται και από αρκετές κλινικές μελέτες. Τα θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιήθηκαν ποικίλουν σε διάρκεια από 5-10 ημέρες, η ημερήσια δόση από 1-4mg/KgΒΣ, ενώ η συνολική δόση δεν ξεπερνά τα 20-30mg/KgΒΣ.10,12-14 Στην περίπτωσή μας εφαρμόστηκε 5νθήμερο σχήμα με 4mg/KgΒΣ/24ωρο σε 6ωρη στάγδην ενδοφλέβια έγχυση με άριστα αποτελέσματα, χωρίς να εμφανισθεί κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια. Σε ανοσοεπαρκή άτομα η αποτελεσματικότητα είναι 100% και μηδαμινή η εμφάνιση υποτροπών.10,12-14 Σε ανοσοκατασταλμένα άτομα (π.χ. πάσχοντα από AIDS), ενώ υπάρχει άριστη ανταπόκριση, η συχνότητα των υποτροπών μέσα στη διετία ξεπερνά το 80%, γεγονός που συσχετίζεται κυρίως με τη δυσλειτουργία των CD4-T βοηθητικών λεμφοκυττάρων.10,14
Ανεπιθύμητες ενέργειες δεν αναφέρονται, παρά μόνο πυρετός και ρίγος κατά τη διάρκεια της χορήγησης του φαρμάκου, που αντιμετωπίζονται εύκολα ή με μείωση του ρυθμού χορήγησης ή με τη χορήγηση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών.12,14 Το σχετικά μεγαλύτερο κόστος της θεραπείας αντισταθμίζεται με τη μείωση του χρόνου νοσηλείας λόγω των βραχέων σχημάτων.12 Χρειάζονται φυσικά και άλλα δεδομένα για να καθοριστούν το ακριβές δοσολογικό σχήμα (διάρκεια ενδοφλέβιας χορήγησης, ημερήσια δόση, συνολική διάρκεια θεραπείας), η ασφάλεια και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών.
Συμπερασματικά, φάρμακο εκλογής στη θεραπεία της ΣΛ παραμένουν οι ενώσεις του πεντασθενούς αντιμονίου, σε περίπτωση όμως ανθεκτικότητας και συχνών υποτροπών η χρήση της λιποσωμιακής αμφοτερικίνης Β φαίνεται να υπερτερεί όσον αφορά στην τοξικότητα και στην αποτελεσματικότητά της έναντι των παλαιοτέρων φαρμάκων δεύτερης εκλογής.
Visceral leishmaniasis with lymphadenitis resistant after antimony therapy.
D. Karakaidos, H. Georgiadis, P. Zosi, Th. Vlahou, G. Tsolas, C. Karis
(Ann Clin Paediatr Univ Atheniensis 2003, 50(1):48-52)
A case of a 2 year-old boy with visceral leishmaniasis who relapsed after 8 months of pentavalent antimony therapy is described. We report the successful result of treatment with liposomal amphotericin B after antimony resistance. The geographical distribution, the forms of the disease, the physical history, symptoms and differential diagnosis as well as current literature are also presented.
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. HarrisonΥs: Principles of Internal Medicine. Twelve Edition, Mc Craw Hill 1991.
2. Evans G. Leishmaniasis. Inf Dis Clin N Amer 1993, 7:527-546.
3. Κωσταρίδου Σ, Καραμπούλα Α, Κωνσταντόπουλος Α, Καττάμης Χ. Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ανθεκτική στη θεραπεία με Glucantime σε ασθενή με ομόζυγη β-μεσογειακή αναιμία. Δελτ ΑΥ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 1992, 39:54-60.
4. Ματσανιώτης Ν, Καρπάθιος Θ, και συν. Παιδιατρική. Τόμος Ι, 520-526.
5. Cere BJ, Jones TC, Badaro R, Sampaio D, Teixeira R, Johnson WD. Malnutrition as a risk factor for severe visceral Leishmaniasis. J Infect Dis 1987, 156:1030-1033.
6. Berenguer J, Moreno S, Cercenado E, Bernaldo de Quiros JCL, Carcia de la Fuente A, Boura E. Visceral leishmaniasis in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV). Ann Int Med 1989, 111:129-132.
7. Χαραλαμπίδης Σ, Φρυδάς Σ. Ανίχνευση IgG, IgM, IgE Leishmania infantum στους κατοίκους της Μακεδονίας. Acta Microb Hell, 1993, 38:40-46.
8. Elassad AM, Younis SA, Siddig M, Crayson J, Petersen E, Chalib HN. The significance of blood levels of IgM, IgA, IgG and IgG subclasses in Sudanese visceral leishmaniasis. Clin Exp Immunol 1994, 95:294-299.
9. Andrade T, Carvalho EM, Rocha H. Bacterial infections in patients with visceral leishmaniasis. J Inf Dis 1990, 162:1354.
10. Davidson RN, Dimartino L, Gradoni L. Liposomal amphotericin B (Ambisome) in Mediterranean visceral leishmaniasis, a multi-centre trial. Q J Med 1994, 87:75-81.
11. Thakar CP, Sinha GP, Pandey AK, Barat D, Singh RK. Daily versus alternate day regimen of amphotericin B in the treatment of Kala-azar. Bull World Health Organ 1994, 72:931-936.
12. Di Martino, Davidson RN, Giacchino R, Scotti S, Raimondi C, et al. Treatment of visceral leishmaniasis in children with liposomal amphotericin B. J Pediatr 1997, 131:271-277.
13. Sundar S, Agrawal NK, Sinha PR, Horwith GS, Murray HW. Short-course, low dose amphotericin B lipid complex therapy for visceral leishmaniasis unresponsive to antimony. Ann Intern Med 1997, 127:133-137.
14. Sundar S, Murray HW. Cure of antimony- unresponsive Indian visceral leishmaniasis with amphotericin B lipid complex. J Infect Dis 1996, 173:762-765.
15. Karande SG, Body KF, Cahiri KR, Jain MK, Kshirsagar NQ, Cokhale PC. Successful treatment of antimony-resistant visceral leishmaniasis with liposomal amphotericin B in a child. Trop Doct Apr 1995, 25:50-51.
16. Συριοπούλου Β. Βραχέα σχήματα αντιμικροβιακής θεραπείας σε παιδιατρικές λοιμώξεις. Δελτ ΑΥ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 1998, 45:37-43.
