Σιτιστικά προβλήματα προώρων νεογνών
Τ. Σιαχανίδου
Τμήμα Νεογνών, Α' Παιδιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών
Υποβλήθηκε: 7/1/2003
Τα σιτιστικά προβλήματα είναι συχνά στα νεογνά και ακόμη συχνότερα στα πρόωρα.
Υπολογίζεται ότι το 40-70% των προώρων εμφανίζουν μικρά ή μεγάλα σιτιστικά προβλήματα.[1]
Η σίτιση είναι μια σύνθετη διαδικασία που μπορεί να διακριθεί στις εξής φάσεις:
α) προστοματική,
β) στοματική,
γ) φαρυγγική,
δ) οισοφαγική και
ε) γαστρεντερική.[2]
Η προ-στοματική φάση της σίτισης έχει σχέση με το αίσθημα της πείνας και με τη σύλληψη της θηλής από το νεογνό. Oι διαταραχές στη φάση αυτή εκδηλώνονται με αποστροφή προς τη σίτιση και άρνηση του μωρού να θηλάσει ή να «πιάσει» το μπιμπερό. Το κέντρο της πείνας βρίσκεται στον υποθάλαμο, όπου και διοχετεύονται σήματα από διάφορες πηγές. Επομένως, σιτιστικές δυσκολίες στη φάση αυτή προκαλούν τα συστηματικά νοσήματα, η διαταραχή των μηχανισμών ρύθμισης της όρεξης, οι επώδυνες εμπειρίες και οι συναισθηματικοί παράγοντες.[2] Στα συστηματικά νοσήματα περιλαμβάνονται οι λοιμώξεις, οι παθήσεις του γαστρεντερικού, του ενδοκρινικού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος, ή άλλα χρόνια νοσήματα. Η διαταραχή των μηχανισμών ρύθμισης της όρεξης αποτελεί αιτία ανεπαρκούς αύξησης λόγω της μειωμένης πρόσληψης θερμίδων από τα βρέφη που δεν πάσχουν από κάποιο εμφανές οργανικό νόσημα.[3-5] Τα επώδυνα ερεθίσματα στην περιοχή του στοματοφάρυγγα είναι δυνατόν να προκαλέσουν σοβαρές διαταραχές στη σίτιση, που εκδηλώνονται με την αποστροφή που εμφανίζει το μωρό όταν ένα αντικείμενο τοποθετείται πάνω ή ακόμη και κοντά στο στόμα του και αναφέρεται ως «άμυνα σε απτικά ερεθίσματα».[2] Παρατηρείται σε πρόωρα που έχουν μείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα διασωληνωμένα, που έχουν υποστεί αναρροφήσεις και που έχουν σιτιστεί επί μακρόν με ρινογαστρικό καθετήρα. Φαίνεται ότι τα μωρά αυτά έχουν μάθει πως, όταν κάποιος πλησιάζει το πρόσωπό τους, θα ακολουθήσει ένα δυσάρεστο συναίσθημα και αντιδρούν κλείνοντας το στόμα, γυρίζοντας το κεφάλι δεξιά, αριστερά, ή πίσω και γενικά κάνουν ότι μπορούν για να αποφύγουν τη σίτιση. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από το σύνδρομο Sandifer, το οποίο, ως γνωστόν, έχει ως αίτιο τη γαστροοισοφαγική παλινδρόηιση (ΓOΠ). Στα μωρά με αποστροφή στη σίτιση απαιτείται χρόνος και υπομονή, για να ξεπεραστεί η τραυματική εμπειρία τους. Τέλος, οι συναισθηματικοί παράγοντες αφορούν είτε στους γονείς είτε στο μωρό. Πολλές μητέρες, κυρίως πρωτότοκες και κατΥ εξοχήν οι μητέρες των προώρων νεογνών, χρειάζονται βοήθεια και εκπαίδευση προκειμένου να σιτίσουν ικανοποιητικά τα μωρά τους. Αποτελεί κοινή πρακτική η σίτιση του πρόωρου νεογνού από τη μητέρα του μέσα στο τμήμα και πριν την έξοδό του, ούτως ώστε με τη βοήθεια του νοσηλευτικού προσωπικού η μητέρα να αποκτήσει την απαιτούμενη εμπειρία.
Η στοματική φάση της σίτισης περιλαμβάνει τις θηλαστικές κινήσεις και την προώθηση της τροφής στο φάρυγγα. Μολονότι θηλαστικές κινήσεις παρατηρούνται ενδομήτρια ήδη από την 13η εβδομάδα κύησης, ρυθμικές θηλαστικές και καταποτικές κινήσεις το πρόωρο νεογνό εμφανίζει σχετικά αργά, περί την 34η-36η εβδομάδα.6 Η δύναμη των θηλαστικών κινήσεων, καθώς και η δυνατότητα προσαρμογής στις αυξομειώσεις της ροής του γάλατος, αυξάνονται με την ανατομική και τη νευρολογική ωρίμανση του νεογνού. Η ανάπτυξη της στοματικής φάσης της σίτισης απαιτεί φυσιολογική ανατομία της περιοχής, ακέραιη αισθητηριακή οδό, φυσιολογική μυϊκή δύναμη και συγχρονισμό. Oι ανατομικές ανωμαλίες που προκαλούν διαταραχές σε αυτή τη φάση της σίτισης περιλαμβάνουν το λαγώχειλο με ή χωρίς λυκόστομα, τη μικρογναθία, και τη μακρογλωσσία. Διάφορα νευρομυϊκά νοσήματα αποτελούν επίσης αίτια σιτιστικών διαταραχών. Παιδιά που θα αναπτύξουν αργότερα την πλήρη κλινική εικόνα κάποιου νευρομυϊκού νοσήματος συχνά έχουν ως πρώτο σύμπτωμα δυσκολίες στη στοματική φάση της σίτισης.[7]
Η φαρυγγική φάση της σίτισης αφορά στην κατάποση, κατά την οποία παρατηρείται αναστολή της αναπνοής και απομόνωση της αναπνευστικής οδού. Η απομόνωση της αναπνευστικής οδού επιτυγχάνεται με τη σύσπαση των μυών της γλώσσας και της μαλθακής υπερώας, καθώς και με την ανύψωση του λάρυγγος και τη σύγκλειση της γλωττίδος. Η παρουσία τροφής στο φάρυγγα προκαλεί αντανακλαστικά αναστολή του τόνου του κρικοφαρυγγικού μυός και διάνοιξη του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου.8 Με τις περισταλτικές κινήσεις του φάρυγγα η τροφή προωθείται στον οισοφάγο και η αναπνοή ξαναρχίζει.
O συντονισμός θηλαστικών κινήσεων, καταποτικών κινήσεων και αναπνοής αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την πρόληψη των επεισοδίων εισρόφησης. Σε ώριμα τελειόμηνα νεογνά η σχέση καταποτικών/αναπνευστικών κινήσεων είναι συνήθως 1:1. Στα πρόωρα νεογνά, όμως, ο συντονισμός αναπνοής και κατάποσης δεν έχει ωριμάσει πλήρως. Τα πρόωρα έχουν την τάση να σταματούν να αναπνέουν για αρκετά δευτερόλεπτα, κατά τη διάρκεια των οποίων παρατηρούνται πολλές γρήγορες θηλαστικές/καταποτικές κινήσεις που ακολουθούνται από γρήγορες αναπνευστικές κινήσεις.9 Κατά τη διάρκεια των γρήγορων θηλαστικών κινήσεων είναι δυνατόν να εμφανιστούν επεισόδια κυάνωσης περιστοματικής ή και γενικευμένης, ακόμη και επεισόδια άπνοιας και βραδυκαρδίας. Το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα έντονο και ο κίνδυνος εισρόφησης μεγαλύτερος όταν υπάρχει επιβαρημένη καρδιακή ή αναπνευστική λειτουργία (αναπνοές >60/λεπτό), καθώς και ανατομικές ανωμαλίες της περιοχής του στοματοφάρυγγα και νευρομυϊκά νοσήματα.[10,11] Oι διαταραχές που έχουν σχέση με το θηλασμό και την κατάποση καθορίζουν τον τρόπο με τον οποίο θα σιτιστεί ένα νεογνό, προκειμένου να εξασφαλιστεί η φυσιολογική του ανάπτυξη και να αποφευχθεί ο κίνδυνος επεισοδίων πνιγμονής και εισρόφησης.
Στην οισοφαγική φάση της σίτισης η τροφή προωθείται με τις περισταλτικές κινήσεις του οισοφάγου, και με τη χάλαση του κάτω σφιγκτήρα του οισοφάγου εισέρχεται στον στόμαχο. Και σε αυτή τη φάση αίτια διαταραχών αποτελούν οι ανατομικές και λειτουργικές ανωμαλίες του οισοφάγου.
Η συνηθέστερη διαταραχή της φάσης αυτής της σίτισης είναι η ΓOΠ. Η ΓOΠ στα πρόωρα νεογνά είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Για την πρωτοπαθή ΓOΠ έχει ενοχοποιηθεί η ανεπάρκεια του κάτω σφιγκτήρα του οισοφάγου. Πρόσφατες μελέτες, όμως, δεν επιβεβαιώνουν την άποψη αυτή και η ΓOΠ αποδίδεται στην περιοδική χάλαση του κάτω σφιγκτήρα του οισοφάγου.[12] Σημαντικό ρόλο στην πρωτοπαθή ΓOΠ των προώρων νεογνών φαίνεται ότι παίζει η διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου, που παρατηρείται στα νεογνά αυτά λόγω της ανωριμότητας και έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση μη συγχρονισμένων περισταλτικών κινήσεων. Η διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου ευθύνεται τόσο για τη ΓOΠ όσο και για την ελλιπή προστασία του οισοφάγου και των αεραγωγών από ΓOΠ, λόγω της ανεπαρκούς κάθαρσης του οισοφάγου από τα υπολείμματα της τροφής.[13]
Δευτεροπαθή ΓOΠ προκαλούν διάφορες ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες του γαστρεντερικού. Κάθε αίτιο που προκαλεί μερική απόφραξη του στομάχου ή του εντέρου προκαλεί και κάποιο βαθμό ΓOΠ. O αυξημένος χρόνος κένωσης του στομάχου, που συχνά παρατηρείται στα πρόωρα νεογνά λόγω ανωριμότητας, συνδέεται με την εμφάνιση ή την επιδείνωση της ΓOΠ. Άλλα αίτια είναι η αλλεργία στο γάλα αγελάδος και τα φάρμακα, κυρίως οι ξανθίνες που χορηγούνται για την αντιμετώπιση τη άπνοιας των προώρων.[13,14]
Με εξαίρεση τη δυνατότητα αναγνώρισης των ανατομικών ανωμαλιών, καμία από τις κλασικές μεθόδους διάγνωσης της ΓOΠ (υπερηχογράφημα, ακτινολογικός έλεγχος, pΗμετρία) δεν διαχωρίζει την πρωτοπαθή από τη δευτεροπαθή ΓOΠ. Στα νεογνά τα αποφρακτικά αίτια πρέπει να αποκλεισθούν με υπερηχογράφημα ή/και βαριούχο γεύμα πριν από τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Τονίζεται ότι η 24ωρη pHμετρία, που θεωρείται μέθοδος "gold standard" για τη διάγνωση της ΓOΠ, έχει χαμηλή ευαισθησία στα πρόωρα νεογνά, διότι το pH του στομάχου τους είναι >4 για μεγάλο χρονικό διάστημα κατά τη διάρκεια του 24ώρου.[15]
Δεν υπάρχει ιδανικό φάρμακο για την αντιμετώπιση της ΓOΠ, τόσο σε πρόωρα όσο και σε τελειόμηνα νεογνά. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η ΓOΠ αντιμετωπίζεται συντηρητικά με μικρότερα και συχνότερα γεύματα, ήρεμο περιβάλλον, αποφυγή κατάποσης αέρα, μη χορήγηση υπερωσμωτικού γάλακτος και πρηνή ή αριστερή πλαγία θέση για 30-60 λεπτά μετά το γεύμα.[16,17] Η πρηνής θέση ελαττώνει τα επεισόδια ΓOΠ, επειδή όμως συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου κατά τον ύπνο, συνιστάται μόνον εφΥ όσον το νεογνό είναι ξύπνιο.[16] Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των γαλάτων που περιέχουν πηκτικές ουσίες, π.χ. άμυλο, χαρουπάλευρο, κ.ά., δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε πρόωρα νεογνά. Η φαρμακευτική αγωγή είναι απαραίτητη μόνο όταν οι αναγωγές ή οι έμετοι επηρεάζουν την αύξηση, υπάρχουν συμπτώματα οισοφαγίτιδας, άπνοια ή άλλες εκδηλώσεις από το αναπνευστικό. Η σισαπρίδη είναι το πλέον αποτελεσματικό φάρμακο για την αντιμετώπιση της ΓOΠ, αυξάνει τον περισταλτισμό του οισοφάγου, τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα και ελαττώνει το χρόνο κένωσης του στομάχου. Λόγω όμως των καρδιολογικών προβλημάτων που μπορεί να προκαλέσει, η χρήση της έχει περιοριστεί σε λίγες επιλεγμένες περιπτώσεις. Συχνά χρησιμοποιείται η δομπεριδόνη, η οποία ωστόσο είναι δυνατόν να προκαλέσει εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις. Η ρανιτιδίνη φαίνεται αποτελεσματική, τουλάχιστον όσον αφορά στη ΓOΠ των τελειόμηνων νεογνών, αλλά υποστηρίζεται ότι ελαττώνει το «γαστρεντερικό φραγμό» λόγω της μείωσης του γαστρικού οξέος και ευνοεί την υπερανάπτυξη μικροβίων στο έντερο.[18]
Η ΓOΠ συχνά στα πρόωρα νεογνά αποτελεί μια από τις εκδηλώσεις της ανώριμης κινητικής λειτουργίας του πεπτικού που αφορά συγχρόνως στον οισοφάγο, στο στόμαχο και στο λεπτό έντερο. Γι αυτό, σπανίως χορηγούμε τα φάρμακα αυτά, αλλά το πρόβλημα αντιμετωπίζεται συνολικά.
Στη γαστρεντερική φάση της σίτισης παρατηρείται χάλαση του πυθμένα του στομάχου, ανάμειξη της τροφής και διοχέτευσή της στο λεπτό έντερο, προώθησή της κατά μήκος του λεπτού εντέρου και απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Στα πρόωρα νεογνά, ο χρόνος κένωσης του στομάχου είναι αυξημένος λόγω της έλλειψης συντονισμού των περισταλτικών κινήσεων του άντρου, του πυλωρού και του 12δακτύλου.[19] Είναι ευνόητο ότι η ανωριμότητα αυτή εμποδίζει τη χορήγηση επαρκούς ποσότητας γάλακτος στα πρόωρα νεογνά. Εκτός από την ανωριμότητα, άλλοι παράγοντες που αυξάνουν το χρόνο κένωσης του στομάχου είναι το τροποποιημένο γάλα, το υπερθερμιδικό γάλα, η υπερωσμωτικότητα της τροφής, τα τριγλυκερίδια μακράς αλύσου, καθώς και συστηματικά νοσήματα και βλάβες του ΚΝΣ. Η θερμοκρασία της τροφής, η φωτοθεραπεία και η χρήση πιπίλας δεν φαίνεται να επηρεάζουν το χρόνο κένωσης του στομάχου, ενώ το μητρικό γάλα, τα τριγλυκερίδια μέσης αλύσου και η πρηνής θέση επιταχύνουν τη γαστρική κένωση.[20] Για την αντιμετώπιση της γαστροπάρεσης των προώρων νεογνών είχε προταθεί παλαιότερα η σίτιση με ρινονηστιδικό καθετήρα, η οποία δεν συνιστάται πλέον ως μέθοδος ρουτίνας, διότι είναι περιορισμένης αποτελεσματικότητας (το πρόβλημα της ανώριμης κινητικότητας του πεπτικού συνήθως δεν αφορά μόνο στο στόμαχο αλλά και στο λεπτό έντερο) και επί πλέον συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο θνητότητας.[20]
Στο λεπτό έντερο, φυσιολογικά, παρατηρούνται δύο τύποι κινήσεων. Κατά τη σίτιση, και αμέσως μετά, η κινητικότητα αυξάνεται και παρατηρούνται σποραδικές επαναλαμβανόμενες συσπάσεις σε πολλά επίπεδα συγχρόνως, με αποτέλεσμα την ανάμειξη της τροφής. Κατά τη νηστεία παρατηρούνται ισχυρές ρυθμικές συσπάσεις που μεταναστεύουν κατά μήκος του εντέρου και είναι υπεύθυνες για την προώθηση της τροφής από το στόμαχο στο ορθό (μεταναστευτικά κύματα). Υπολογίζεται ότι σε πρόωρα νεογνά ηλικίας κύησης <36 εβδομάδων, μόνο στο 25% αυτών η κινητικότητα αυξάνεται μετά το γεύμα, στο 10% δεν μεταβάλλεται, ενώ στο 65% ελαττώνεται.[19] Oργανωμένα μεταναστευτικά κύματα διαπιστώνονται μόνο στα τελειόμηνα νεογνά. Στα πολύ πρόωρα παρατηρούνται μόνον ανοργάνωτες συσπάσεις που γίνονται πιο ρυθμικές με την ωρίμανση.[19] Κλινικά, η ανώριμη κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα προβάλλει με αναγωγές, εμέτους και μετεωρισμό της κοιλίας. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από αρχικά στάδια νευρωτικής εντεροκολίτιδας.
Τα τελευταία χρόνια έχει μελετηθεί η ερυθρομυκίνη ως προκινητικός παράγοντας στα πρόωρα νεογνά, διότι συνδέεται με τους υποδοχείς της μοτιλίνης. Χορηγείται σε μικρές δόσεις (1-3mg/KgΒΣ) και θεωρείται αποτελεσματική κυρίως σε πρόωρα νεογνά >32 εβδομάδων κύησης. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην κινητικότητα του στομάχου, αυξάνει τον τόνο του άντρου κατά 4 φορές περίπου και μειώνει το χρόνο κένωσης του στομάχου. Ωστόσο, η χορήγησή της έχει συνδεθεί με τον κίνδυνο εμφάνισης υπερτροφικής πυλωρικής στένωσης και από ορισμένους υποστηρίζεται ότι ακόμη και σε μικρή δόση είναι δυνατόν να οδηγήσει στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μικροβίων.[21,22] Στο Τμήμα μας δεν χρησιμοποιούμε την ερυθρομυκίνη. Προτιμούμε τη στάγδην χορήγηση γάλακτος, συνήθως συνεχή, σπανίως διακεκομμένη και τα αποτελέσματά μας είναι ικανοποιητικά. Τονίζεται ότι στο πρόωρο νεογνό, ακόμη και σε αυτό που καλύπτει τις θερμιδικές του ανάγκες με παρεντερική διατροφή, πρέπει να γίνεται προσπάθεια χορήγησης έστω και μικρών ποσοτήτων γάλακτος. Έχει βρεθεί ότι η πρώιμη σίτιση του προώρου με 1-2ml γάλατος/KgΒΣ/ώρα επιταχύνει την ωρίμανση του πεπτικού και βελτιώνει την κλινική έκβαση.[23,24]
Η μειωμένη κινητικότητα του πεπτικού αποκαθίσταται με την ωρίμανση του νεογνού στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων. Υπάρχουν περιπτώσεις ακόμη και τελειόμηνων νεογνών με συμπτώματα μειωμένης κινητικότητας του πεπτικού, τα οποία και αυτά αποκαθίστανται. Σε σπάνιες, όμως, περιπτώσεις, τόσο σε πρόωρα όσο και σε τελειόμηνα νεογνά, τα συμπτώματα δεν υποχωρούν και τότε τίθεται η υπόνοια του συνδρόμου της χρόνιας εντερικής ψευδοαπόφραξης. Ως αίτια του συνδρόμου ενοχοποιούνται διάφορες διαταραχές του εντερικού νευρικού πλέγματος ή των λείων μυϊκών ινών του εντέρου.[25] Στη νεογνική ηλικία η νόσος είναι συνήθως συγγενής και τα συμπτώματα συνεχή ή υποτροπιάζοντα. Το λεπτό έντερο πάσχει σχεδόν σταθερά, αλλά είναι δυνατόν να προσβληθούν επίσης ο οισοφάγος, ο στόμαχος και το παχύ έντερο. Η διάγνωση είναι δύσκολο να τεκμηριωθεί και βασίζεται στον αποκλεισμό των μηχανικών αιτίων απόφραξης, κυρίως του συγγενούς μεγακόλου, των λειτουργικών αιτίων όπως η ανωριμότητα της κινητικότητας του πεπτικού, των ιογενών λοιμώξεων, των μεταβολικών νοσημάτων, κ.ά. Σε εξειδικευμένα κέντρα, η ηλεκτρογαστρογραφία, η μανομετρία λεπτού εντέρου και η βιοψία ολικού πάχους εντέρου θέτουν τη διάγνωση. Στο σύνδρομο ψευδοαπόφραξης χορηγούνται προκινητικοί παράγοντες, με περιορισμένα ωστόσο αποτελέσματα, και καταβάλλεται προσπάθεια σίτισης των νεογνών. Συνήθως όμως απαιτείται μακροχρόνια παρεντερική διατροφή. Η πρόγνωση είναι πολύ επιφυλακτική.
Σιτιστικά προβλήματα στα πρόωρα νεογνά σίγουρα υπάρχουν πολλά. Η αναγνώριση των διαταραχών αυτών, η διάγνωση των αιτίων που τις προκαλούν και η κατάλληλη αντιμετώπιση συμβάλλουν στην επίτευξη της υγείας των προώρων νεογνών και στην εξισορροπημένη διαβίωση της οικογένειάς τους.
Λέξεις ευρετηριασμού: σιτιστικές δυσκολίες, πρόωρα νεογνά.
Feeding disorders in preterm neonates
T. Siahanidou
(Ann Clin Paediatr Univ Atheniensis 2003, 50(1):43-47)
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Hawdon JM, Beauregard N, Slattery J, Kennedy G. Identification of neonates at risk of developing feeding problems in infancy. Dev Med Child Neurol 2000, 42:235-239.
2. Rudolph CD, Link DΤ. Feeding disorders in infants and children. Pediatr Clin North Am 2002, 49:97-112.
3. Lichtman SN, Maynor A, Rhoads JM. Failure to imbibe in otherwise normal infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000, 30:467-470.
4. Tolia V. Very early onset nonorganic failure to thrive in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995, 20:73-80.
5. Gremse DA, Lytle JM, Sacks AI, Balistreri WF. Characterization of failure to imbibe in infants. Clin Pediatr 1998, 37:305-310.
6. Bu Lock F, Woolridge MW, Baum JD. Development of co-ordination of sucking, swallowing and breathing: Ultrasound study of term and preterm infants. Dev Med Child Neurol 1990, 32:669-678.
7. Reilly S, Skuse D. Characteristics and management of feeding problems of young children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1992, 34:379-388.
8. Omari T, Snell A, Barnett C, Davidson G, Haslam R, Dent J. Measurement of upper esophageal sphincter tone and relaxation during swallowing in premature infants. Am J Physiol 1999, 277:G862-866.
9. Hanlon MB, Tripp JH, Ellis RE, Flack FC, Selley WG, Shoesmith HJ. Deglutition apnea as indicator of maturation of suckle feeding in bottle-fed preterm infants. Dev Med Child Neurol 1997, 39:534-542.
10. Craig CM, Lee DN, Freer YN, Laing IA. Modulations in breathing patterns during intermittent feeding in term infants and preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Dev Med Child Neurol 1999, 41:616-624.
11. Timms BJ, DiFiore JM, Martin RJ, Miller MJ. Increased respiratory drive as an inhibitor of oral feeding of preterm infants. J Pediatr 1993, 123:127-131.
12. Omari TI, Barnett C, Snel A, Coldsworthy W, Haslam R, Davidson G, et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in healthy premature infants. J Pediatr 1998, 133:650-654.
13. Jadcherla SR. Gastroesophageal reflux in the neonate. Clin Perinatol 2002, 29:135-158.
14. Newell SJ, Booth IW, Morgan MEI, Durbin GM, McNeish AS. Gastro-esophageal reflux in preterm infants. Arch Dis Child 1989, 64:780-786.
15. Grant L, Cohran D. Can pH monitoring reliably detect gastro-esophageal reflux in preterm infants? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001, 85:F155-158.
16. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak C, Baker RD, Boyll JT, Colletti RB, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, 32:S1-31.
17. Ewer AK, James ME, Tobin JM. Prone and left lateral positioning reduces gastroesophageal reflux in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999, 81:F201-205.
18. Cothran DS, Borowitz SM, Sutphen JL, Dudley SM, Donowitz LG. Alteration of normal gastric flora in neonates receiving ranitidine. J Perinatol 1997, 17:383-388.
19. Berseth CL. Gastrointestinal motility in the neonates. Clin Perinatol 1996, 23:179-190.
20. Newell SJ. Enteral feeding of the micropremie. Clin Perinatol 2000, 27:221-234.
21. Honein MA, Paulozzi LJ, Himelright IM, Lee B, Cragan JD, Patterson L, et al. Infantile hypertrophic pyloric stenosis after pertussis prophylaxis with erythromycin: A case review and cohort study. Lancet 1999, 354:2101-2105.
22. Curry JI, Lander TD, Stringer MD. Erythromycin as a prikinetic agent in infants and children. Aliment Pharmacol Ther 2001, 15:595-603.
23. McClure RJ, Newell SJ. Randomized controlled trial of trophic feeding and gut motility. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999, 80:F54-58.
24. McClure RJ, Newell SJ. Randomized controlled study of clinical outcome following trophic feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000, 82:F29-33.
25. Heneyke S, Smith VV, Spitz L, Milla PJ. Chronic intestinal pseudoobstruction: treatment and long term follow up of 44 patients. Arch Dis Child 1999, 81:21-27.
