Σπάνια νοσήματα - νεότερα δεδομένα σχετικά με το κληρονομικό αγγειοοίδημα,
τη νόσο Gaucher και τη νόσο Fabry ( 16/12/09 )

<<< Προηγούμενη σελίδα

Στη σκοτεινή πλευρά του φεγγαριού βρίσκονται πολλές παθήσεις που συνηθίσαμε να τις αποκαλούμε με τον όρο «σπάνια νοσήματα». Κι αυτό διότι, ενώ αφορούν σε βαρύτατα και χρόνια προβλήματα υγείας, ο αριθμός των ασθενών που πάσχουν από αυτά είναι πολύ μικρότερος από άλλων, πιο διαδεδομένων παθήσεων.
Τα δεδομένα αλλάζουν δραματικά όμως, αν οι ασθενείς των επί μέρους παθήσεων αθροιστούν, καθώς ανέρχονται σε δεκάδες χιλιάδες στη χώρα μας! Πολλοί από αυτούς δε γνωρίζουν καν ότι πάσχουν από κάποιο σπάνιο νόσημα, καθώς παραμένουν αδιάγνωστοι μέχρι πολύ αργά, με αποτέλεσμα να καθυστερεί σημαντικά η ένταξή τους σε κάποιο θεραπευτικό σχήμα. Την τεράστια και ιδιαίτερα επώδυνη κατηγορία των σπανίων νοσημάτων «φώτισαν» σε συνέντευξη τύπου ο Διευθυντής του Αλλεργιολογικού Τμήματος του «Λαϊκού» νοσοκομείου κ. Βασ. Βοβόλης, ο αναπληρωτής Διευθυντής της Αιματολογικής Κλινικής του «Λαϊκού» κ. Παν. Τσαφταρίδης, ο Επιστημονικός Υπεύθυνος Μονάδας Κληρονομικών Παθήσεων (ΕΚΚΑΝ) της Α καρδιολογικής κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Ά. Αναστασάκης και ο Δρ. Χρ. Δάκας, Διευθύνων Σύμβουλος της SHIRE HELLAS, της βιοφαρμακευτικής εταιρείας που εξειδικεύεται διεθνώς στις Ανθρώπινες Γενετικές Θεραπείες.
Ο κ. Βοβόλης αναφέρθηκε στο κληρονομικό αγγειοοίδημα, μια σπάνια κληρονομική νόσο, η οποία χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα οιδήματα του δέρματος και των βλεννογόνων, με διάρκεια 1-4 ημερών. Όπως είπε ο κ. Βοβόλης «το οίδημα λάρυγγος αποτελεί την πιο επικίνδυνη και απειλητική για τη ζωή του ασθενούς εκδήλωση της νόσου η οποία οφείλεται σε έλλειψη ενός ενζύμου που αναστέλλει το συμπλήρωμα (C1NH) του ενζυμικού συστήματος των κινινών με τελικό αποτέλεσμα την παραγωγή της βραδυκινίνης. Η βραδυκινίνη είναι η ουσία που τελικά δρα στα μικρά αγγεία, προκαλεί αγγειοδιαστολή και αυξάνει τη διαπερατότητα με συνέπεια την δημιουργία οιδημάτων.
Η συχνότητα της νόσου είναι 1: 50.000 και υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα πάσχουν περίπου 200 άτομα από αυτή τη νόσο. Η νόσος κληρονομείται με τον επικρατούντα σωματικό χαρακτήρα που σημαίνει ότι όταν ένας γονιός πάσχει από Κληρονομικό Αγγειοοίδημα το κάθε παιδί έχει 50% πιθανότητες να έχει τη νόσο. Ο κίνδυνος στους ασθενείς κληρονομικού αγγειοοιδήματος είναι να χάσουν τη ζωή τους από ασφυξία λόγω οιδήματος λάρυγγος.
Τα οιδήματα στο γαστρεντερικό εκδηλώνονται με έντονο κοιλιακό πόνο και πολλοί από τους ασθενείς χειρουργούνται χωρίς λόγο διότι θεωρείται λανθασμένα ότι πάσχουν από οξεία κοιλία. Τα οιδήματα στο πρόσωπο, στα άκρα και στα γεννητικά όργανα προκαλούν έντονο αισθητικό πρόβλημα που επηρεάζει την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Όπως τόνισε ο κ. Βοβόλης, τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ο παράγοντας C1NH ο οποίος είναι αποτελεσματικός στην αντιμετώπιση των κρίσεων, έχει όμως τη δυσκολία της ενδοφλέβιας χορήγησης, κα του κινδύνου μετάδοσης λοιμογόνων εξαιτίας της προέλευσης του προϊόντος ως παράγωγο αίματος. Στην Ελλάδα δεν έχει εγκριθεί ακόμα, με αποτέλεσμα να παρουσιάζονται δυσκολίες στον τρόπο διάθεσής του.
Από τον Σεπτέμβριο του 2009 έχει εγκριθεί από τον ΕΜΕΑ και φυσικά και τον ΕΟΦ το Firazyr το οποίο περιέχει τη δραστική ουσία Ικατιβάντη. Το Firazyr έχει εγκριθεί για την αντιμετώπιση κρίσεων Κληρονομικού Αγγειοοιδήματος, έχει εύκολη υποδόρια χορήγηση ενώ σε συνάρτηση με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια την οποία έχει, δίνει στους ασθενείς αυτούς λύση για να επανέλθουν στις φυσιολογικές δραστηριότητες τους χωρίς το αίσθημα του φόβου για την αντιμετώπιση των κρίσεων.
Από την πλευρά του, ο κ. Τσαφταρίδης μίλησε για τη νόσο Gaucher, από την οποία υπολογίζεται ότι πάσχουν περίπου 100 συμπατριώτες μας. Ανάλογα με την ηλικία που πρωτοεκδηλώνεται η νόσος Gaucher, τη βαρύτητά της και την εξέλιξή της, διακρίνουμε 3 τύπους της νόσου: Ο τύπος Ι έχει ηπιότερη από τους άλλους 2 τύπους κλινική εικόνα και πρωτοεκδηλώνεται σε οποιαδήποτε ηλικία. Ο τύπος ΙΙ έχει βαριά κλινική εικόνα, εκδηλώνεται τους πρώτους μήνες της ζωής και οι μικροί ασθενείς πεθαίνουν σε ηλικία 2-3 χρόνων. Ο τύπος ΙΙΙ έχει ενδιάμεσης βαρύτητας κλινική εικόνα, εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία και οι ασθενείς παρουσιάζουν διάφορες αναπηρίες.
Όλοι οι τύποι έχουν συχνές λοιμώξεις, αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας, σημαντική διόγκωση του ήπατος και του σπλήνα, αναιμία, χαμηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων στο αίμα, έντονους πόνους και βλάβες στα οστά και νευρολογικές εκδηλώσεις, οι οποίες είναι σπάνιες στον τύπο Ι, έκδηλες στον τύπο ΙΙΙ και βαρύτατες στον τύπο ΙΙ. Οι ασθενείς συχνά έχουν εκδηλώσεις και από άλλα όργανα όπως τους πνεύμονες, τη καρδιά, τα μάτια και το δέρμα. Η υπόνοια του νοσήματος τίθεται από την κλινική εικόνα, επιβεβαιώνεται με τη βιοψία του μυελού των οστών και τεκμηριώνεται με τη μέτρηση των επιπέδων του ενζύμου που λείπει και με τη μελέτη του DNA.
Σήμερα υπάρχει προγεννητική διάγνωση του νοσήματος, η οποία γίνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Παλαιότερα, η νόσος ήταν ανίατος και η θεραπεία συμπτωματική, προσφέροντας πρόσκαιρη ανακούφιση στους ασθενείς. Η ποιότητα της ζωής των ασθενών συνήθως ήταν κακή και όχι σπάνια χαρακτηριζόταν από σκελετικές, κινητικές ή νευρολογικές αναπηρίες.
Σήμερα υπάρχουν 2 είδη θεραπείας: Η πρώτη ονομάζεται θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης και σε αυτή χορηγούμε το ένζυμο που λείπει από τον οργανισμό ενδοφλέβια, συνήθως κάθε 2 εβδομάδες. ενώ δεύτερη ονομάζεται θεραπεία μείωσης του υποστρώματος,
Το velaglucerase alfa είναι το νέο φάρμακο ενζυμικής υποκατάστασης για τη Νόσο Gaucher το οποίο διαφοροποιείται σημαντικά από το προγενέστερο σκεύασμα τόσο στον τρόπο όσο και στη διαδικασία παραγωγής. Το velaglucerase alfa έχει κατατεθεί προς έγκριση τόσο στον Αμερικάνικο Οργανισμο Φαρμάκων (FDA), όσο και στον Ευρωπαικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΕΑ). Το velaglucerase alfa αναμένεται να εγκριθεί εντός του 2010 αλλά ήδη 300 ασθενείς στις ΗΠΑ, Ηνωμένο Βασίλειο, Ισπανία, Νορβηγία, Ολλανδία και Ισραήλ βρίσκονται σε θεραπεία με velaglucerase alfa αφού οι τοπικές αρχές εξέδωσαν τις σχετικές άδειες
Μιλώντας για μια από τις πιο γνωστές σπάνιες παθήσεις, τη νόσο Fabry, ο κ. Αναστασάκης τόνισε ότι πρόκειται για μια κληρονομικά μεταδιδόμενη διαταραχή του μεταβολισμού των λυσοσωμάτων, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε περιοχική ισχαιμία και έμφρακτα, ιδιαίτερα στους νεφρούς, το μυοκάρδιο και τον εγκέφαλο.

Η νόσος Fabry γενικά διακρίνεται σε δύο μεγάλες ομάδες ανάλογα με την παρουσία ή μη, υπολειμματικής ενζυμικής δραστηριότητας της α-GalA: την κλασσική και την άτυπη μορφή.
Στους ασθενείς με την κλασσική μορφή της νόσου, οι οποίοι ανήκουν κυρίως στον ανδρικό πληθυσμό, τα επίπεδα της α-GalA είναι ιδιαίτερα χαμηλά ή ακόμα και μη-ανιχνεύσιμα, ενώ η προοδευτική συσσώρευση γλυκοσφιγγολιπιδίων στο αγγειακό ενδοθήλιο προκαλεί νεφρικές, καρδιαγγειακές και εγκεφαλοαγγειακές επιπλοκές ή ακόμα και πρώiμο θάνατο. Μέχρις ότου γίνει εφικτή η αντιμετώπιση της ουραιμίας, ο μέσος όρος ζωής των ασθενών αυτών ήταν μόλις 40 έτη. Με τη χρήση της εξωνεφρικής κάθαρσης και της νεφρικής μεταμόσχευσης, η μέση επιβίωση παρατάθηκε στα 50 περίπου έτη.
Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, οι οποίες συνήθως αρχίζουν να εμφανίζονται από την παιδική ή την εφηβική ηλικία περιλαμβάνουν διαλείποντα επεισόδια έντονου πόνου των άκρων (ακροπαραισθησίες, ιδιαίτερα συχνές σε άρρενες νεαρούς ασθενείς ηλικίας < 15 ετών), χαρακτηριστικές δερματικές αλλοιώσεις (αγγειοκεράτωμα), αδιαφάνεια (θολερότητα) του κερατοειδούς κατά την μικροσκοπική εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία, που δεν επηρεάζει την όραση και εμφανίζεται σχεδόν σε όλους τους άνδρες ασθενείς καθώς επίσης στο 70-90% των γυναικών φορέων της νόσου, υποιδρωσία, μειωμένη αντοχή στις μεταβολές της θερμοκρασίας περιβάλλοντος και την άσκηση, ήπια λευκωματουρία και γαστρεντερικές διαταραχές. Με την ενηλικίωση, η νεφρική επιβάρυνση αναπόφευκτα οδηγεί σε τελικά στάδια νεφρικής ανεπάρκειας που απαιτούν εξωνεφρική κάθαρση ή νεφρική μεταμόσχευση.
Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές της νόσου περιλαμβάνουν υπερτροφία του μυοκαρδίου της αριστεράς κοιλίας, πάχυνση του υλικού των βαλβίδων (ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος παρατηρείται αρκετά συχνά), διάταση της ανιούσης αορτής, στεφανιαία νόσο και διαταραχές ηλεκτρικής αγωγής, με αποτέλεσμα συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες και έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η προσβολή του μυοκαρδίου στη νόσο AF's αποτελεί μια σημαντική αιτία ιδιοπαθούς υπερτροφίας της αριστεράς κοιλία ή υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας που εμφανίζεται σε προχωρημένη ηλικία . Η καρδιά μπορεί να αποτελεί το μοναδικό προσβεβλημένο όργανο από τη νόσο σε ασθενείς με ειδικές γονιδιακές μεταλλάξεις (10) και σε γυναίκες φορείς με μειωμένη ενζυμική δραστηριότητα της α-GalA (καρδιακή ποικιλία της νόσου, 15). Οι ιστικές βιοψίες και νεκροτομικές μελέτες των ασθενών αυτών με άτυπη μορφή της νόσου επιβεβαίωσαν τη συσσώρευση σημαντικών ποσοτήτων Gb3 στα μυοκαρδιακά κύτταρα αλλά όχι στα ενδοθηλιακά κύτταρα του υπόλοιπου σώματος (16). Η παρατήρηση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική διότι τεκμηριώνει την αντίληψη ότι ακόμα και τα χαμηλά επίπεδα της ενζυμικής δραστηριότητας της α-GalA, ενδέχεται να προφυλάσσουν από την εναπόθεση Gb3 στα ενδοθηλιακά κύτταρα της μικροκυκλοφορίας, με αποτέλεσμα την αποτροπή της εκδήλωσης των σοβαρών επιπλοκών της νόσου.
Οι εγκεφαλοαγγειακές επιπλοκές περιλαμβάνουν πρώιμο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), παροδικά ισχαιμικά ΑΕΕ, αλλοιώσεις της λευκής ουσίας του εγκεφάλου, ημιπάρεση, ίλιγγο ή επεισόδια ζάλης και επιπλοκές αγγειακής αιτιολογίας όπως διπλωπία, δυσαρθρία, νυσταγμό, ημιαταξία, απώλεια μνήμης και διαταραχές ακοής.
Οι ασθενείς με την άτυπη μορφή της νόσου αντίθετα, διατηρούν κάποιο επίπεδο ενζυμικής δραστηριότητας της α-GalA, ενώ παράλληλα, η εμφάνιση της νόσου σ' αυτούς γίνεται σε προχωρημένη ηλικία και με ηπιότερα συμπτώματα . Τα τελευταία χρόνια ανακαλύφθηκαν πραγματικά επαναστατικές προσεγγίσεις της νόσου με στόχο την αιτιολογική της θεραπεία αλλά και με τεράστιες προεκτάσεις στο μέλλον, ακόμα και σε άλλα ανάλογα γονιδιακά νοσήματα, γεγονός που κάνει πλέον επιτακτική την ανάγκη της όσο το δυνατόν πρωιμότερης διάγνωσης της νόσου.
Α) Ενζυμική θεραπεία υποκατάστασης         
Β) Σταθεροποίηση του ενζύμου α-GalA
Γ) Γονιδιακή θεραπεία           
Δ) Μεταμόσχευση μυελού των οστών
Το προϊόν της Shire για τη αντιμετώπιση και σταθεροποίηση των συμπτωμάτων της νόσου Fabry είναι το Replagal με το όποιο πάνω από 1000 ασθενείς βρίσκονται σε θεραπεία σε όλο τον κόσμο.       
Τέλος, ο Δρ. Δάκας αναφέρθηκε στη Shire, ο πρωταρχικός στόχος της οποίας - όπως τόνισε- είναι να βοηθήσει τους ασθενείς με σοβαρές γενετικές παθήσεις να ζουν περισσότερα χρόνια και με καλύτερη ποιότητα ζωής. Έδρα της εταιρείας είναι το Cambridge της Μασσαχουσέτης στις ΗΠΑ, εστιάζεται στις θεραπείες για γενετικές και άλλες σπάνιες παθήσεις, ενώ εξειδικεύεται στην ανάπτυξη των θεραπευτικών πρωτεϊνών.
Η Shire απασχολεί 3500 εργαζομένους ενώ ο κύκλος εργασιών της για το 2008 ήταν 3,2 δισεκατομμύρια δολάρια.