IATPIKO ΘEMA

Eπιπλοκές της χειρουργικής
αντιμετώπισης των όγκων
του ουροποιητικού συστήματος
<<< Προηγούμενη σελίδα

Θ. ΑNAΓNΩΣTOY[1], Θ. ΣKPEKAΣ[1], Α. ΚAΛANTZHΣ[1], Ε. ΚAPANTANA[2], Μ.YKOYPINAΣ[1]
[1]Oυρολογική Κλινική, ΠΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς», [2]Παιδιατρική Κλινική ΠΓΝ Νικαίας «Άγ. Παντελεήμων»

ΚAPKINOΣ NEΦPOY
Η χειρουργική αντιμετώπιση παραμένει η πιο αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας του πρωτοπαθούς νεφρικού καρκίνου και ο σκοπός είναι βέβαια η πλήρης εξαίρεση του όγκου, μέχρι υγιών ορίων.
Παρά το ότι ο ορισμός της ριζικής νεφρεκτομής ποικίλλει, γενικά αφαιρούνται η περιτονία του Gerota μαζί με όλο το περιεχόμενο αυτής. Έτσι επιτυγχάνεται ευρεία εκτομή. Επίσης, αφαιρούνται τυχόν λεμφαγγειακές εντοπίσεις κυττάρων εντός του περινεφρικού λίπους, αλλά και το επινεφρίδιο, το οποίο συχνά μπορεί να βρεθεί με νεοπλασματική διήθηση.
Oι κυριότερες ανεπιθύμητες καταστάσεις, σε τέτοιου είδους επεμβάσεις, αφορούν στην αιμορραγία, τη λοίμωξη (τοπική ή γενικευμένη σήψη), τον ειλεό και τον πόνο του χειρουργημένου ασθενούς.
Κατά τη διάρκεια μίας επέμβασης ριζικής νεφρεκτομής, μπορεί να έχουμε το ενδεχόμενο της διεγχειρητικής αιμορραγίας και ο Oυρολόγος πρέπει να είναι εξοικειωμένος με μεθόδους αντιμετώπισης, πρόληψης και ελέγχου του προβλήματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιμορραγία αυτού του είδους θα προέλθει από διάνοιξη ή διάσχιση των αρκετά μεγάλων, αλλά πολύ εύθραυστων στην έλξη, φλεβών, που εισέρχονται στην κάτω κοίλη φλέβα σε, εν πολλοίς αναμενόμενες, θέσεις. Λιγότερο συχνά, κάποιο έκτοπο νεφρικό αγγείο, φλέβα ή αρτηρία, θα κοπεί κατά την παρασκευή των ιστών.
Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει στις μικρές ή μεγάλες οσφυϊκές φλέβες, οι οποίες είναι πολύ ευαίσθητες στην έλξη κατά τη διάρκεια των χειρισμών επί των αγγείων (κάτω κοίλη φλέβα ή μεγάλα νεφρικά αγγεία) και μπορεί να προκαλέσουν πολύ προβληματική και δύσκολη στο να ελεγχθεί αιμορραγία. Ένα άλλο σημείο αιμορραγίας είναι η δεξιά, κατά κύριο λόγο, γοναδική (σπερματική ή ωοθηκική) φλέβα, λόγω άμεσης αποχέτευσης εντός της κάτω κοίλης φλέβας.
Τέλος, ένα τρίτο προβλέψιμο σημείο αιμορραγίας είναι η δεξιά επινεφριδιακή φλέβα, που αποχετεύεται, επίσης, απ' ευθείας εντός της κάτω κοίλης.
Βεβαίως, η αμεσότερη και πιο επικίνδυνη για τη ζωή αιμορραγία θα συμβεί αν μετακινηθεί η απολίνωση του νεφρικού μίσχου, όμως και τα άλλα αίτια αιμορραγίας μπορεί να είναι πολύ επικίνδυνα, καθώς μπορεί να διαλάθουν ύπουλα πολλές ημέρες μετά την επέμβαση.
Τέλος, πρέπει να αναφέρουμε και την πιθανότητα διεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αιμορραγίας, από τις διάφορες αποκολλήσεις ιστών πέριξ του νεφρού, ή εντός των κοιλιακών - οσφυϊκών τοιχωμάτων, από αγγεία που έχουν την τάση να «χάνονται» μόλις κοπούν εντός της μυϊκής μάζας των κοιλιακών μυών.
Γενικά, επιπλοκές μετά από ριζική νεφρεκτομή συμβαίνουν σε ένα ποσοστό 20%, ενώ η διεγχειρητική θνησιμότητα της επέμβασης κυμαίνεται κοντά στο 2%.
Βεβαίως, συστηματικές επιπλοκές μπορούν να συμβούν, όπως και μετά από κάθε επέμβαση (πίνακας 2).

Η πιθανότητα εμφάνισης αυτών των προβλημάτων μπορεί να ελαττωθεί κατά πολύ, αν υπάρξει προσεκτική προεγχειρητική προσέγγιση και έλεγχος, καθώς και καλή υποστήριξη λειτουργιών κατά το χειρουργείο (π.χ. ισορροπία ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών, υποστήριξη αναπνοής, άμεση κινητοποίηση μετά την επέμβαση, ελαστική επίδεση κάτω άκρων διεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά).
Άλλα ενδεχόμενα, που μπορεί να επιπλέξουν μία επέμβαση αυτού του είδους, είναι οι πιθανές κακώσεις άλλων σπλάχνων, κοιλιακών (π.χ. γαστρεντερικός σωλήνας, ήπαρ, πάγκρεας, σπλήνας κ.λπ.), ή μη (πνεύμονας, υπεζωκότας). Ιδιαίτερα σε μία εργώδη παρασκευή του νεφρού, η πιθανότητα τέτοιου είδους κακώσεων είναι μεγαλύτερη. Σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο πρέπει να αποκαθίσταται άμεσα η βλάβη που προκλήθηκε (π.χ. συρραφή διανοιχθέντος περιτοναίου, υπεζωκότα ή κοίλου σπλάχνου), γιατί οι κίνδυνοι είναι πολλοί (πίνακας 3).
Όλες οι παραπάνω επιπλοκές αντιμετωπίζονται αναλόγως και εντός σύντομου χρονικού διαστήματος, που σχετίζεται με το δυνητικό κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς, αλλά και με τη γενική κατάσταση αυτού.
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε περιπτώσεις επέκτασης του όγκου σε γειτονικά όργανα. Σε μία τέτοια περίπτωση, μπορεί να απαιτηθεί εκτομή τμημάτων πολλών οργάνων, στα οποία επεκτείνεται η νόσος, αλλά, παρά τους πιθανούς κινδύνους, η προσέγγιση οφείλει να είναι δραστική.
Επίσης, ξεχωριστή μνεία πρέπει να γίνει στη μερική νεφρεκτομή, αλλά και στην πιθανότητα ύπαρξης καρκινικών εμβόλων εντός της νεφρικής φλέβας - κάτω κοίλης φλέβας.
Στην πρώτη περίπτωση μας ενδιαφέρει να διαφυλάξουμε ικανό νεφρικό παρέγχυμα, έτσι ώστε ο άρρωστος να αποφύγει το τεχνητό νεφρό, αλλά βεβαίως και να τον απαλλάξουμε από κάθε εστία νόσου. ΓιΥ αυτό και υπάρχουν ενδείξεις μερικής νεφρεκτομής, που δεν είναι όμως της παρούσης να αναλυθούν, ενώ οι επιπλοκές είναι εν πολλοίς ανάλογες με τη ριζική νεφρεκτομή (κυρίαρχη είναι η εμφάνιση διαφόρων βαθμών επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας), αν και η παρασκευή των ιστών εδώ οφείλει να είναι ευκολότερη.
Τέλος, σε περιπτώσεις επέκτασης καρκινικού εμβόλου εντός της φλέβας, πολλές μελέτες έχουν δείξει την αξία, ως προς την επιβίωση, της αφαίρεσης ενός καρκινικού εμβόλου.
Η επέμβαση θα απαιτήσει ίσως παρατεταμένη παράκαμψη της κυκλοφορίας (περίπτωση επέκτασης εντός του δεξιού κόλπου) και μπορεί να επιφέρει συμπτώματα υποθερμίας, ενώ ο κυριότερος κίνδυνος εδώ είναι, βεβαίως, η αιμορραγία.

Βιβλιογραφία
1. Giulani L, Gilberti C, Martorama G, Rovida S: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma. J Urol 1990; 143:468.
2. Glazer AA, Novick AC: Long-term follow-up after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium. J Urol 1996; 155:448.
3. Novick AC, Streem SB, Montie JE et al: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 cases. J Urol 1989; 149:835.
4. Campbell's Urology, Seventh Edition, Walsh, Retik, Vaughan, Wein.
5. Adult and Pediatric Urology, Second Edition JA Gillenwater et al.
6. Shvarts O, Tsui KH, Smith RB, Kernion JB, Belldegrun A: Blood loss and the need for transfusion in patients who undergo partial or radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 2000 Oct; 164(4):1160-3.

ΚAPKINOΣ OYPOΘHΛIOY
Καρκίνος κύστεως
Αδρά διακρίνουμε τον καρκίνο του ουροθηλίου σε καρκίνο αποχετευτικής μοίρας νεφρού ή ουρητήρα και καρκίνο ουροδόχου κύστεως, εντοπίσεις που προσδίδουν και τα κύρια χαρακτηριστικά στην αντιμετώπιση.
O καρκίνος της κύστεως, είναι μία από τις συχνότερες οντότητες που καλείται να αντιμετωπίσει ο Oυρολόγος. Oι περισσότεροι όγκοι ουροθηλίου αφορούν στην ουροδόχο κύστη, ενώ ο συχνότερος ιστολογικός τύπος είναι το νεόπλασμα εκ μεταβατικού επιθηλίου.
Αυτός ο ιστολογικός τύπος, μπορεί να εκδηλώσει ένα ευρύ φάσμα βιολογικής συμπεριφοράς, από καλοήθη (επιφανειακής εντόπισης και καλής διαφοροποίησης νεόπλασμα), έως πολύ κακοήθη (διηθητικό και αναπλαστικό καρκίνωμα).
Πρακτικά, λοιπόν, όταν έχουμε την εμφάνιση ή την υποτροπή καρκινώματος εκ μεταβατικού επιθηλίου, οι κύριες μορφές εμφάνισης του όγκου είναι οι εξής: α) επιφανειακού τύπου και καλής έως μέτριας διαφοροποίησης και β) διηθητικού τύπου και χαμηλής διαφοροποίησης. Oι ενδιάμεσοι τύποι είναι συνήθως ανοιχτοί σε διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις.
Oι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο της κύστεως θα αντιμετωπιστούν αρχικά με διουρηθρική εκτομή του όγκου. Η διουρηθρική εκτομή σαν κύρια θεραπεία, αρκεί μόνο για τις περιπτώσεις εκείνες που ο όγκος είναι μικρού μεγέθους, επιφανειακός και καλής έως μέτριας διαφοροποίησης.
Η διουρηθρική εκτομή είναι πλέον μία επέμβαση ρουτίνας με λίγους σχετικά κινδύνους, όχι όμως απαλλαγμένη εντελώς από επιπλοκές.
Κατά τη διουρηθρική αφαίρεση, ο Oυρολόγος οφείλει να αφαιρέσει κάθε ορατό σημείο νόσου σε ικανό βάθος (μέχρι τη μυϊκή στιβάδα). Η πενταετής επιβίωση είναι πάρα πολύ ικανοποιητική, όσον αφορά στους επιφανειακούς όγκους της κύστεως (γύρω στο 70%, ενώ οι θάνατοι στην υπό εξέταση ομάδα, δεν προκαλούνται άμεσα από τη νόσο).
Oι δυσκολίες ξεκινούν από την τεχνική δυσκολία εξαίρεσης ενός όγκου, παράγοντες της οποίας παρατίθενται στον πίνακα 4.

Oι κυριότερες επιπλοκές, που είναι και πιθανότερο να συμβούν σε δύσκολες περιπτώσεις διουρηθρικής έξαίρεσης όγκων κύστεως, είναι: α) η διάτρηση της κύστεως και β) η αιμορραγία.
Έτσι, σε περίπτωση π.χ. «δύσκολης» εξαίρεσης ενός νεοπλάσματος, κατά την οποία θα συμβεί ρήξη της κύστεως, θα έχουμε έξοδο του υγρού των πλύσεων και ποσότητας αίματος προς το οπίσθιο περιτόναιο ή την περιτοναϊκή κοιλότητα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση διαταραχών γαστρεντερικού (π.χ. περιτοναϊσμός, αδράνεια εντέρου). Άλλη επιπλοκή, είναι η απορρόφηση ύδατος και η εμφάνιση ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Τέλος, η έξοδος μαζί με το υγρό των πλύσεων και καρκινικών κυττάρων, που θεωρητικά μπορεί να προκαλέσουν εξωκυστική εντόπιση της νόσου και επιδείνωση του σταδίου αυτής.
Εδώ πρέπει να αναφέρουμε ότι στις ιατρογενείς κακώσεις, πλην της ρήξης, πρέπει να συμπεριλάβουμε και κακώσεις που μπορεί να προκληθούν στην ουρήθρα (αποτέλεσμα είναι τα στενώματα).

Ριζική κυστεκτομή
Σε περιπτώσεις που το νεόπλασμα αποδειχθεί διηθητικό, πολλαπλό ή μη, υποτροπιάζον, ή υψηλού βαθμού κακοηθείας (Grade 3 ή in situ), τότε μπαίνει η ένδειξη της ριζικής κυστεκτομής. Αυτού του είδους η επέμβαση, εφαρμόζεται σε ασθενείς που έχουν καλό προσδόκιμο επιβίωσης, χωρίς άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας και με τις ενδείξεις που αναφέραμε προηγουμένως. Καθώς πρόκειται για επέμβαση ιδιαιτέρως βαριά, αναλόγως υφίστανται και όλοι οι κίνδυνοι που αναφέρονται στον πίνακα 1. Ωστόσο, υπάρχουν και επιπλοκές πιο «ειδικές», που έχουν να κάνουν με το είδος ακριβώς της επέμβασης.
Έτσι, στις επιπλοκές της κυστεκτομής περιλαμβάνονται οι αναφερόμενες στον πίνακα 5.

Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στις περιπτώσεις που έχει προηγηθεί ακτινοβολία, ή που πρόκειται να ακολουθήσει ακτινοβολία μετά τη χειρουργική επέμβαση. Είναι αντιληπτό ότι η ικανότητα επούλωσης των ιστών έχει ελαττωθεί, με αποτέλεσμα π.χ. ακόμα και μία μικρή διαφυγή από κάποια εντερική αναστόμωση να είναι τελικά πολύ σοβαρή.
Γενικά πάντως, η συχνότητα των διαφόρων επιπλοκών στις κυστεκτομές και εκτροπές των ούρων είναι περίπου στο 25% (Skinner et al, 1980, Sullivan et al, 1980), ενώ η συχνότητα ανήγκης επανεπέμβασης είναι περίπου 10% (Wishnow et al, 1989).
Τέλος, η θνησιμότητα από τέτοιου είδους επεμβάσεις έχει πέσει στο 1% περίπου (Bracken et al, 1981). Από τις συχνότερες επιπλοκές, είναι η επιμόλυνση τραύματος και η φλεγμονή - λοίμωξη (περίπου 10%), η εντερική απόφραξη (10%), η αιμορραγία, η θρομβοφλεβίτις και οι καρδιοπνευμονικές διαταραχές.
Κάκωση ορθού εμφανίζεται στο (4%) και μπορεί να είναι αρκετά σοβαρή, καθώς και να απαιτήσει ακόμα και προσωρινή κολοστομία.

Εκτροπές ούρων με χρήση τμημάτων εντέρου μετά από κυστεκτομή
Το έντερο, ή γενικότερα τμήματα του γαστρεντερικού σωλήνα, χρησιμοποιούνται συχνότατα στην Oυρολογία, στην ανακατασκευή τμημάτων του ουροποιητικού, στην αύξηση της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστεως και βεβαίως στην αντικατάσταση αυτής μετά από κυστεκτομή.
Διάφορα τμήματα του γαστρεντερικού σωλήνα έχουν χρησιμοποιηθεί σε διάφορες περιπτώσεις, όπως είναι ο στόμαχος, το δωδεκαδάκτυλο, ο ειλεός, αλλά και το παχύ έντερο.
Η σωστή επιλογή και χρήση των τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα προϋποθέτει καλή γνώση: α) της χειρουργικής ανατομικής αυτών, β) της καλής προετοιμασίας για το χειρουργείο, γ) της χειρουργικής τεχνικής για την απομόνωση αυτών, δ) των ξεχωριστών ιδιοτήτων τους σε σχέση με την επαφή με τα ούρα, ε) των αναμενόμενων επιπλοκών από τη χρήση καθενός, ως συνέχεια του ουροποιητικού και τέλος, στ) στη γενική κατάσταση του ασθενούς (performance status, νεφρική - καρδιακή λειτουργία, ιστορικό προηγουμένων επεμβάσεων στην κοιλιά κ.λπ.).
Με αυτές τις προϋποθέσεις, η επέμβαση της αποκατάστασης της συνέχειας του ουροποιητικού με χρήση εντέρου, θα έχει τις περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας.
Καθώς το θέμα είναι πραγματικά δαιδαλώδες και πολύπλοκο, τόσο ως προς τον τρόπο προετοιμασίας και κινητοποίησης, όσο και ως προς τις ιδιότητες σε σχέση με την επαφή με τα ούρα για κάθε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα ξεχωριστά, θα το συνοψίσουμε σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
Η πρώτη αφορά στις μη - εγκρατείς ετερότοπες εκτροπές, με χρήση δεξαμενής ούρων από λεπτό έντερο (με κύριο εκπρόσωπο την ειλεοκύστη Bricker).
Η δεύτερη αφορά στις εγκρατείς ορθότοπες νεοκύστεις, πάλι με χρήση εντέρου και αναστόμωση στην ουρήθρα (με κύριο εκπρόσωπο την ορθότοπη εγκρατή νεοκύστη κατά Hauttmann).
Αυτές είναι και οι κυριότερες διακριτές κατηγορίες εκτροπών, που περιλαμβάνουν και τις δημοφιλέστερες μορφές εκτροπής των ούρων, με χρήση εντέρου (βλέπε προηγούμενες παρενθέσεις).
Αδρά, πρέπει να αναφέρουμε ότι το δωδεκαδάκτυλο δεν είναι αρκετά δημοφιλές ως επιλογή στις εκτροπές ούρων, λόγω σημαντικών διαταραχών της θρέψης, που προκαλεί η χρήση του, ενώ ο στόμαχος είναι η επιλογή όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί άλλο τμήμα λεπτού εντέρου, καθώς έχει αρκετά πλεονεκτήματα, όπως η αντοχή στο όξινο περιβάλλον των ούρων. Όμως και η χρήση αυτού μπορεί να συνοδευτεί από σοβαρές μεταβολικές διαταραχές (μεταβολική αλκάλωση, σύνδρομο αιματουρίας - δυσουρίας).

Στον πίνακα 6 φαίνονται οι πιθανές επιπλοκές από τη χρήση τμημάτων εντέρου, γενικά, για εκτροπή των ούρων.
Σύνθεση από τη βιβλιογραφία: Follow up κατά μέσο όρο 5 έτη για ειλεϊκές νεοκύστεις, 3 έτη για νεοκύστεις από παχύ έντερο, 2 έτη για νεοκύστεις από στόμαχο και 2 έτη για εγκρατείς νεοκύστεις. (πηγή: Campbell's Urology, Seventh Edition).
Επιπλοκές που δεν αναφέρονται στον πίνακα 6, είναι η αιμορραγία, η οποία μπορεί να προέλθει από τη στομία (περίπου 10%), ή από το απομονωθέν τμήμα εντέρου (4%), η υπέρταση, το πρόβλημα της βλέννης στις εγκρατείς ορθότοπες ειλεοκύστεις, η νεφρική ανεπάρκεια και ο θάνατος.
Oι ειδικότερες επιπλοκές των εγκρατών μορφών εκτροπών των ούρων, συνοψίζονται στον πίνακα 7.

Καρκίνος της αποχετευτικής μοίρας νεφρού και του ουρητήρα
Η θεραπεία είναι ανάλογη της εντόπισης. Παραδοσιακά, ο καρκίνος της αποχετευτικής μοίρας αντιμετωπίζεται με ολική νεφρο-ουρητηρεκτομή, καθώς και εκτομή του τμήματος της κύστεως, στο οποίο εκβάλλει ο πάσχων νεφρός - ουρητήρας.
Εδώ, ανεξάρτητα αν ο σκοπός επιτευχθεί με μία ή δύο τομές, ο κυριότερος κίνδυνος, πλην των προαναφερθέντων εγχειρητικών κινδύνων της νεφρεκτομής, είναι η διασπορά καρκινικών κυττάρων, σε πιθανή διάνοιξη της πυέλου ή του ουρητήρα.
Ένας ακόμα πιο ειδικός κίνδυνος, είναι η πιθανή κάκωση του ετερόπλευρου ουρητήρα, στην προσπάθεια παρασκευής για την αφαίρεση του ενδοκυστικού τμήματος του πάσχοντος ουρητήρα.
Για το λόγο αυτό, κάποιοι ερευνητές συστήνουν, με την προϋπόθεση να μην υπάρχει ιστορικό νεοπλάσματος κύστεως, τη διακυστική (πρόσθια) προσπέλαση για την αναγνώριση των ουρητητρικών στομίων και την αφαίρεση με ασφάλεια του πάσχοντος ουρητήρα, μαζί με το τμήμα της κύστεως που περιβάλλει το αντίστοιχο στόμιο.
Τελευταία, έχει προταθεί η συντηρητική - ενδοσκοπική αφαίρεση όγκων, που δεν έχουν χαρακτηριστικά διήθησης βαθύτερων στρωμάτων και είναι μικρού μεγέθους. Ή ακόμα, η αφαίρεση μόνο του τμήματος του ουρητήρα που φέρει τον όγκο, σε υγιή όρια και η τελικοτελική αναστόμωση του ουρητήρα. Τα πλεονεκτήματα, ή η ανάγκη για αυτού του είδους τις επεμβάσεις, είναι προφανή και ανάλογα και των ενδείξεων της μερικής νεφρεκτομής.
Ανεπιθύμητες καταστάσεις που μπορεί να παρατηρηθούν, είναι η τρώση - ρήξη του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής αφαίρεσης, ή η δημιουργία μετεγχειρητικά στενώματος.

Βιβλιογραφία
1. Mc Douglas WS: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urol 1992; 147:1199-1208.
2. Kock NG, Norlen L, Philipson BM et al: The continent ileal reservoir (Kock Pouch) for urinary diversion. World Journal Urol 1985b; 3:146-151.
3. Aaronson IA, Constantinides CG, Sallie LP, Sinclair-Smith CC: Pathogenesis of adenocarcinoma complicating ureterosigmoidostomy: experimental observations. Urology 1989; 29:538-543.
4. Campbell's Urology, Seventh Edition, Walsh, Retik, Vaughan, Wein.
5. Steffens J, Nagel R: Tumours of the renal pelvis and ureter: observations in 170 patients. Br J Urol 1988; 61:277.
6. Zoretic S, Gonzales J: Primary carcinoma of the ureters. Urology 1983; 21:354.
7. Dekleck LN, Lambrechts W, Viljoen I: The bowel as a substitute for the bladder. J Urol 1979; 121:22-24.
8. Kock MO, McDougal WS, determination of renal function following urinary diversion through intestinal segments. J Urol 1985b; 133:517-520.
9. Schmidt JD, Hawtrey CE, Flocks RH, Culp DA: Complications, results, and problems of ileal conduit diversions. J Urol 1973; 109:210-216.

ΚAPKINOΣ ΠPOΣTATOY

Άλλες διεγχειρητικές επιπλοκές είναι ο τραυματισμός των ουρητήρων, που απαιτεί συνήθως την επανεμφύτευση αυτών, και η κάκωση του θυροειδούς νεύρου, που αντιμετωπίζεται με επανασυρραφή αυτού.
Από τις πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές, οι κυριότερες είναι η εν των βάθει φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή, των οποίων η συχνότητα δεν υπερβαίνει το 1,3% των ασθενών που υποβάλλονται σε οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή. Oι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους και η ελαστική περίδεση των κάτω άκρων, είναι αρκετά αποτελεσματικά μέτρα στην πρόληψη των επιπλοκών αυτών (Fricker et al 1988).
Στις πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές, περιλαμβάνονται επίσης η λεμφοκήλη (4,26%), η διαπύηση του τραύματος (2,77%), η παρατεταμένη διαβροχή του τραύματος (4,51%) και η σήψη (σε ποσοστό μικρότερο του 0,1%) (J Ur 1997; 157:1760-1767).
Oι κυριότερες όψιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η ανάπτυξη στενώματος στην κυστεοουρηθρική αναστόμωση, η ακράτεια και η ανικανότητα.
Oυλώδης στένωση της κυστεοουρηθρικής αναστόμωσης, αναφέρεται σε ποσοστό 0,5-9% των ασθενών που υποβάλλονται σε οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή. Προηγηθείσα διουρηθρική εκτομή του προστάτη, υπερβολική απώλεια αίματος διεγχειρητικά και διαφυγή ούρων από την αναστόμωση, ενέχονται ίσως στην ανάπτυξη στένωσης της αναστόμωσης (Surya et al 1990).
Εάν επέλθει επίσχεση ούρων μέσα στο πρώτο 24ωρο από την αφαίρεση του καθετήρα, απλά επανατοποθετείται καθετήρας για μία ακόμη εβδομάδα. Εάν το πρόβλημα επιμένει, θα χρειαστεί ουρηθροκυστεοσκόπηση και διαστολή της αναστόμωσης υπό αναισθησία και ακολούθως διαστολές με μπαλόνι σε καθημερινή βάση, για έξι ακόμη εβδομάδες. Επί εμμονής των συμπτωμάτων, θα απαιτηθεί τελικώς διατομή της αναστόμωσης υπό άμεση όραση, η οποία όμως συχνά οδηγεί σε ακράτεια. Η ακράτεια παραμένει μία από τις πιο βασανιστικές επιπλοκές της ριζικής προστατεκτομής.
Τα ποσοστά ακράτειας διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των διαφόρων σειρών. Τα περισσότερα κέντρα με εκτεταμένη εμπειρία στις ριζικές προστατεκτομές, αναφέρουν ποσοστά ακράτειας μικρότερα του 10%.
Η ηλικία του ασθενούς και η ανάπτυξη στένωσης της κυστεοουρηθρικής αναστόμωσης, επηρεάζουν σαφώς την ανάκτηση της εγκράτειας. Ασθενείς με κλινικό στάδιο Τ1a ή Τ1b, ηλικίας άνω των 65 ετών, καθώς και αυτοί που αναπτύσουν ουλώδη στένωση της αναστόμωσης, είναι σαφώς μεγαλύτερου κινδύνου για την εμφάνιση ακράτειας (Εastham et al 1996).
Σε ασθενείς με εμμένουσα ακράτεια, θα πρέπει να διερευνηθεί αρχικά το ενδεχόμενο της ουλώδους στένωσης της κυστεοουρηθρικής αναστόμωσης, που προκαλεί συνήθως σταγονοειδή ροή ούρων ή συμπτωματολογία ακράτειας από υπερπλήρωση. Σε μερικούς ασθενείς μπορεί να διαπιστωθεί μάλλον δυσλειτουργία της κύστεως, παρά τραυματισμός του σφιγκτήρα. Η αμιγής σφιγκτηριακή βλάβη ευθύνεται για το 35-40% των περιπτώσεων ακράτειας. O έξω σφιγκτήρας μπορεί να τραυματιστεί, ή να απωλέσει τη νεύρωσή του κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως.
Επίσης, μπορεί να προϋπήρχε βλάβη του σφιγκτηριακού μηχανισμού από άλλες αιτίες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή προηγούμενες επεμβάσεις στην πύελο. Έτσι, μετά την απώλεια του έσω σφιγκτήρα, γίνεται εμφανής η αδυναμία του έξω σφιγκτήρα να διατηρήσει την εγκράτεια. Η αμιγής διαταραχή του εξωστήρα, ως αιτίου ακράτειας μετά ριζική προστατεκτομή, παρατηρείται σε ποσοστό 16%, ενώ συνδυασμός των ανωτέρω αναφέρεται σε ποσοστό 40% περίπου των περιπτώσεων ακράτειας.
Η απόφαση για τη θεραπευτική αγωγή θα βασιστεί στα ουροδυναμικά ευρήματα. Oι ασθενείς με ασταθή κύστη είναι υποψήφιοι για αγωγή από του στόματος, ενώ αυτοί με βλάβη του σφιγκτήρα για χειρουργική θεραπεία (Foote et al 1991).
Η επανεμφάνιση της στυτικής ικανότητας μετά τη ριζική προστατεκτομή, είναι στενά συνδεδεμένη με την ηλικία του ασθενούς, το στάδιο της νόσου και τη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων. O Quinlan, το 1991, ανακοίνωσε διατήρηση της ικανότητας για άνδρες μικρότερους των 50 ετών σε ποσοστό 90%, εάν το ένα ή και τα δύο αγγειονευρώδη δεμάτια είχαν διατηρηθεί. Για άνδρες μεγαλύτερους των 50 ετών, η διατήρηση της στυτικής ικανότητας ήταν μεγαλύτερη σ' εκείνους στους οποίους διατηρήθηκαν και τα δυο αγγειονευρώδη δεμάτια. Παρόμοια αποτελέσματα ανακοίνωσε και ο Quinlan.
Το στάδιο της νόσου έχει επίσης σημασία, αφού η εμφάνιση ανικανότητας είναι συνηθέστερη σε άνδρες με τοπικά προχωρημένη νόσο, πιθανότατα λόγω της ευρείας εκτομής που απαιτείται για την αφαίρεση του όγκου. Για την επανεμφάνιση της στυτικής ικανότητας, απαιτείται συνήθως χρονικό διάστημα 6-12 μηνών μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αν το πρόβλημα επιμένει, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε φαρμακευτική αγωγή και επί εμμονής της στυτικής δυσλειτουργίας, θα πρέπει κανείς να σκεφτεί τις πεϊκές προθέσεις.
Oι επιπλοκές της περινεϊκής ριζικής προστατεκτομής είναι, σε γενικές γραμμές, οι ίδιες με αυτές της οπισθοηβικής. Oι κυριότερες εξ' αυτών, είναι ο τραυματισμός του ορθού, το κοπροχόο συρίγγιο, που απαιτεί την εκτέλεση κολοστομίας και διατήρηση αυτής για 3-4 μήνες, η εμφάνιση καθυστερημένα συριγγίου μεταξύ ορθού και ουρήθρας, που μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά από την ίδια τομή (Ryan et al 1985), η ακράτεια, η στένωση της κυστεοουρηθρικής αναστόμωσης και η ανικανότητα.
Η neoadjuvant θεραπεία, μειώνει το ποσοστό των θετικών χειρουργικών ορίων, από 47% στο 22%, μειώνει το προεγχειρητικό ΡSΑ κατά 91% και μειώνει, επίσης, τον όγκο του προστάτη κατά 34% (Labrie et al 1993, Debruyne et al 1994). Το ερώτημα εάν αυτό μεταφράζεται σε αύξηση του ποσοστού επιβίωσης παραμένει, αν και πρόσφατες εργασίες δείχνουν ότι δεν υπάρχει διαφορά στην επιβίωση. Παρ' όλα αυτά, η neoadjuvant θεραπεία, λόγω της περιπροστατικής ινώσεως που προκαλεί, διαφοροποιεί το χειρουργικό πλάνο και συρρικνώνει τη μάζα του όγκου, κάνοντας δύσκολη τη ψηλάφηση και αναγνώριση των παθολογικών ιστών, κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
O Χειρουργός, έχει έτσι λιγότερα οδηγά σημεία για να προχωρήσει στην εξαίρεση των ιστών και μεγαλύτερο κίνδυνο κάκωσης των αγγείων της περιοχής, συμπεριλαμβανομένων και των αγγειονευρωδών δεματίων. Η ορμονική θεραπεία δεν κάνει ευκολότερη την επέμβαση, δε μειώνει την απώλεια αίματος, ή την ανάγκη μεταγγίσεων. Επομένως, μέχρι να καταδειχθούν πλεονεκτήματα στην επιβίωση των ασθενών, δεν θα πρέπει η ορμονική θεραπεία να χρησιμοποιείται ως μέθοδος ρουτίνας για τη βελτίωση των συνθηκών της επέμβασης.

Βιβλιογραφία
1. Goad JR, Eastham JA, Fitzgerald KB et al: Radical retropubic
prostatectomy: limited benefit of autologous blood donation. J Urol 1995; 154:2103-2109.
2. Mc Laren RH, Barret DM, Zinck H: Rectal injury occuring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer etiology and treatment. Urology 1993; 42:401-405.
3. Borland RH, Walsh PC: The management of rectal injury during radical retropubic prostatectomy. J Urol 1992; 147:905-907.
4. Fricker JP, Vergner Y, Scach R et al: Low dose heparin versus low molecular weight heparin in the prophylaxis of thromboembolic complications of abdominal oncological surgery. Eur J Clin Invest 1988; 18:561-567.
5. Lerner SE, Blute ML, Lieder MM, Zincke H: Morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy for localized prostate cancer. Oncology 1995; 9:379-382.
6. Andriole GL, Smith DS, Rao G. et al: Early complications of contemporary anatomical radical retropudic prostatectomy. J Urol 1994; 152:1.858-1.860.
7. Dillioglugil O, Leidman BD, Leidman H et al: Perioperative complications and mordidity of radical retropudic prostatectomy. J Urol 1996c.
8. Surya BV, Provet J, Johanson KE, Brown J: Anastomotic strictures following radical prostatectomy: risk factors and management. J Urol 1990; 143:755-758.
9. Easthaw JA, Kattan MW, Rogers E et al: Risk factors for urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy J Urol 1996a; 156:1707-1713.

KAPKINOΣ OPXEOΣ
Oι χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες λαμβάνουν χώρα στον καρκίνο του όρχεος, είναι η υψηλή ορχεκτομή και ο οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός.
Στην υψηλή ορχεκτομή οι επιπλοκές είναι σπάνιες. Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η αιμορραγία. Μεγάλη ποσότητα αίματος μπορεί να συγκεντρωθεί στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, προτού αναγνωρισθεί η επιπλοκή. Ένα μεγάλο αιμάτωμα μπορεί να θεωρηθεί, κατά τον έλεγχο του ασθενούς με αξονική τομογραφία, ως μεταστατικός όγκος, οδηγώντας σε λάθος θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς. Για το λόγο αυτό, απαιτείται προσεκτική απολίνωση των αγγείων του σπερματικού τόνου. Άλλες επιπλοκές, όπως μόλυνση του τραύματος ή περιγεγραμμένη συλλογή υγρού, μπορούν να παρατηρηθούν περιστασιακά (Bochner et al 1995, Moul et al 1989).
O οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να γίνει με θωρακοκοιλιακή προσπέλαση, διακοιλιακή προσπέλαση ή λαπαροσκοπικά.
Η θωρακοκοιλιακή προσπέλαση προτιμάται σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο, που μπορεί να έχουν μεγάλες οπισθοπεριτοναϊκές μάζες. Η προσπέλαση μπορεί να είναι εντελώς εξωπεριτοναϊκή, μειώνοντας έτσι την επίπτωση του μετεγχειρητικού ειλεού και τον κίνδυνο καθυστερημένης απόφραξης του εντέρου.
Η διακοιλιακή προσπέλαση προσφέρει μείωση του χειρουργικού χρόνου και είναι περισσότερο οικεία στην πλειονότητα των Χειρουργών. Δεν ανοίγεται ο θώρακας, γεγονός που μειώνει τις επιπλοκές από το αναπνευστικό και το μετεγχειρητικό πόνο. Η κινητοποίηση όμως του εντέρου, μπορεί να οδηγήσει σε παρατεταμένο μετεγχειρητικό ειλεό και θέτει τον ασθενή σε κίνδυνο μελλοντικής συμφυτικής απόφραξης του εντέρου.
Η λαπαροσκοπική προσέγγιση προσφέρει το πλεονέκτημα της γρήγορης ανάρρωσης. Δεν υπάρχουν όμως δεδομένα ακόμα, όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά της, στην αποφυγή τοπικής υποτροπής, δεδομένου ότι πρόκειται για εξαιρετικά νέα μέθοδο.
Η συνολική επίπτωση των μειζόνων επιπλοκών του οπισθοπεριτοναικού λεμφαδενικού καθαρισμού (πίνακας 3) σε ασθενείς με χαμηλό στάδιο νόσου, είναι 3-4% στις περισσότερες σειρές, εξαρτώμενη από τη χειρουργική εμπειρία. Η εγχειρητική θνησιμότητα είναι μικρότερη του 0,1%.
Oι κυριότερες επιπλοκές της θωρακοκοιλιακής προσπέλασης, διακρίνονται σε διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές.
Διεγχειρητικά μπορεί να επισυμβεί:
i) κάκωση της αορτής, που αντιμετωπίζεται με επανασυρραφή αυτής, ή με τη χρησιμοποίηση clips,
ii) κάκωση της κάτω κοίλης φλέβας (θα πρέπει να προσεχθεί κατά την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής η αποφυγή στένωσης του αυλού σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%),
iii) κάκωση της νεφρικής αρτηρίας (θα πρέπει να διορθώνεται, εάν είναι εφικτό, επειδή μπορεί να οδηγήσει σε στένωση του αυλού και εμφάνιση υπέρτασης ή και σε απώλεια του οργάνου),
iν) κάκωση πολικών αρτηριών του νεφρού,
ν) κάκωση οσφυϊκών φλεβών,
νi) κάκωση ουρητήρα (αντιμετωπίζεται με επανεμφύτευση του ουρητήρα στην κύστη ή με ουρητηρο-ουρητηρο αναστόμωση).
Μετεγχειρητικά μπορεί να επισυμβεί:
i) ατελεκτασία,
ii) πνευμονία,
iii) εμφάνιση πλευριτικού υγρού μετά την αφαίρεση της θωρακικής παροχέτευσης (αντιμετωπίζεται με διαδερμική παρακέντηση),
iν) παγκρεατίτιδα,
ν) θρομβοφλεβίτιδα,
νi) λεμφοκήλη (η επίπτωσή της είναι αρκετά συχνή, αλλά δεν αποτελεί συνήθως σημαντικό πρόβλημα),
νii) μόλυνση του τραύματος (Skiner et al 1982).
Η μόνη όψιμη επιπλοκή είναι η εκσπερμάτιση.
Η περιεγχειρητική θνησιμότητα, σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει χημειοθεραπεία, είναι εξαιρετικά μικρή ή ανύπαρκτη.
Η κυριότερη μετεγχειρητική επιπλοκή της διακοιλιακής προσπέλασης, που δεν εμφανίζεται στη θωρακοκοιλιακή, είναι η μετεγχειρητική συμφυτική απόφραξη του εντέρου (3-6%), η οποία συχνά απαιτεί επανεπέμβαση.
Oι άλλες επιπλοκές είναι παρόμοιες με αυτές που συζητήθηκαν. Επιπλοκές που αυξάνουν το χρόνο νοσηλείας περισσότερο από δέκα ημέρες, επισυμβαίνουν σε ποσοστό μικρότερο του 10% των ασθενών (Baniel et al 1994).
Η οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή μετά από χημειοθεραπεία, είναι μία από τις δυσκολότερες επεμβάσεις στην Oυρολογία.
Η εκτεταμένη ίνωση πέριξ των μεγάλων αγγείων και της πύλης των νεφρών, κάνει την εκτομή εξαιρετικά δύσκολη και επικίνδυνη. Η εγχείρηση θα πρέπει να εκτελείται μόνο από έμπειρους Xειρουργούς, με γνώσεις στη χειρουργική των αγγείων.
Oι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν από κάκωση των αγγείων, έχουν ήδη συζητηθεί. Η δυσκολία της επέμβασης μετά από χημειοθεραπεία, καταδεικνύεται από το γεγονός ότι πλήρης αντικατάσταση τμήματος της κοιλιακής αορτής απαιτήθηκε σε επιλεγμένα περιστατικά, με εξαίρετα αποτελέσματα (Kelly et al 1995). Μείζονες επιπλοκές εμφανίστηκαν σε 9 από τους 52 ασθενείς (17%), σταδίου ΙΙC ή III (Skiner et al 1982) και σε 125 από τους 603 (20,7%), που υπεβλήθησαν σε οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή μετά από χημειοθεραπεία.

Βιβλιογραφία
1. Bochner BH, Lerner SP, Kawashi M et al: Post radical orchiectomy hemmorrhage: should an alteration in staging strategy for testicular canser be considered? Urology 1995; 46:408-411.
2. Moul JW, Robertson JE George SL et al: Complications of therapy for testicular cancer. JUrol 1989; 142:1491-1496.
3. Skinner DG, Melanoma A, Lieskovsky G: Complications of thoracobdominal retroperitoneal lymph nodedissetion. J Urol 1982; 127:1107-1110.
4. Baniel J, Foster RS, Rowland RG et al: Complications of primary retroperitoneal lymph node dissection J Urol 1994; 152:424-427.
5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG et al: Complications of post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection J Urol 1995; 153:976-980.
6. Kelly R, Skinner DG, Yellin AE, Weaver FA: En bloc aortic resection for bulky metastatic germ cell tumors. J Urol 1995; 153:1849-1851.

KAPKINOΣ ΠEOYΣ
Στον καρκίνο του πέους απαιτείται μερική ή ολική πεεκτομή. Η χαμηλή επίπτωση απομακρυσμένων μεταστάσεων, η σημαντική νοσηρότητα, που προκύπτει από τον μη έλεγχο της τοπικής νόσου και η επίτευξη μακροπρόθεσμης ανακούφισης και επιβίωσης, ακόμα και σε τοπικά προχωρημένη νόσο, ενισχύουν τις επιθετικές μορφές θεραπείας της νόσου.
Για τις βλάβες που περιορίζονται στη βάλανο, ή στο περιφερικό τμήμα του σώματος του πέους, η θεραπεία εκλογής είναι η μερική πεεκτομή, που θα περιλαμβάνει 2Ocm υγιούς ιστού για την αποφυγή τοπικής υποτροπής.
Αν η βλάβη επεκτείνεται κεντρικότερα, ή το πεϊκό κολόβωμα, που θα προκύψει από την μερική πεεκτομή, είναι ανεπαρκές σε μήκος για την επίτευξη σεξουαλικής πράξης και ομαλής ούρησης, συνίσταται ολική πεεκτομή με περινεϊκή ουρηθροστομία. Oι επιπλοκές των επεμβάσεων αυτών δεν είναι ιδιαίτερα σημαντικές, σε αντίθεση με τις παρατηρούμενες μετά βουβωνικό λεμφαδενικό καθαρισμό, επί διήθησης των βουβωνικών λεμφαδένων.
Η διόγκωση των βουβωνικών λεμφαδένων, δε σημαίνει κατ' ανάγκη νεοπλασματική διήθηση αυτών, ενώ θέματα στα οποία δεν υπάρχει ομοφωνία είναι ο χειρισμός των κλινικά μη διηθημένων λεμφαδένων, η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού και η κατάλληλη χρονική στιγμή για την πραγματοποίησή του.
Εάν ο όγκος διηθεί το όσχεο ή το ηβικό οστούν (T4), ή υπάρχει μετάσταση στους εν τω βάθει βουβωνικούς λεμφαδένες (Ν3), έχει επιχειρηθεί ημιπυελεκτομή, που ακολουθείται από χημειοθεραπεία, σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς σε μεγάλα κέντρα.
Η νοσηρότητα από επιπλοκές του βουβωνικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι σημαντική και περιλαμβάνει:
i) επιμόλυνση του τραύματος (18%),
ii) νέκρωση του δέρματος και διάσπαση του τραύματος (61%),
iii) λεμφοίδημα (25%),
iν) ανάγκη χρήσης δερματικού μοσχεύματος (14%),
ν) θρομβοφλεβίτιδα,
νi) πνευμονική εμβολή.
Oι μετεγχειρητικές επιπλοκές έχουν μειωθεί τα τελευταία χρόνια, με τη βελτίωση της προ και μετεγχειρητικής νοσηλείας των ασθενών, με την ανάπτυξη των χειρουργικών τεχνικών της διατήρησης του χορίου, της περιτονίας του Scarpa και της σαφηνούς φλέβας και με τον περιορισμό της έκτασης της εκτομής. Εξάλλου, η εμπειρία έδειξε ότι οι επιπλοκές της λεμφαδενεκτομής είναι λιγότερες επί μικροσκοπικά διηθημένων λεμφαδένων, παρά επί μακροσκοπικά διογκωμένων και διηθημένων λεμφαδένων.
Θνησιμότητα μετά από βουβωνική λεμφαδενεκτομή, ανακοινώθηκε μόνο σε περιπτώσεις όπου η πεεκτομή και η λεμφαδενεκτομή έγιναν ταυτόχρονα και οφειλόταν σε σήψη. Θνησιμότητα δεν ανακοινώθηκε σε περιπτώσεις όπου η λεμφαδενεκτομή ακολουθεί την πεεκτομή μετά από αρκετές εβδομάδες. Το 1961 η διεγχειρητική θνησιμότητα ήταν 3,3% (Beggs and Spartt 1961). Σήμερα θεωρείται πρακτικά ανύπαρκτη (Ornels et al 1994).

Βιβλιογραφία
1. Skinner DG et al: The surgical management of squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1972; 107:273.
2. Sogani PC, Hindsley P, Whitmore WF: Lymphocele after pelvic lymphadenectomy for urologic cancer. Urology 1981; 17:39.
3. Catalona WJ: Modified inguinal lymphadenectomy for Carcinoma of the penis with preservation of saphenous vein: Technique and preliminary results. J Urol 1988; 140:306-310.
4. Fraley EE, Zhang G, Manivel C, Niehans GA: The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinoma of the penis. J Urol 1989; 142:1478-1482.

HOMEPAGE