<<< Προηγούμενη σελίδα

Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
Περιγραφή περίπτωσης
- Ανασκόπηση διεθνούς βιβλιογραφίας

ΜΗΛΙΔΗΣ ΘΕOΔΩΡOΣ[1], ΨΑΡΕΛΗΣ ΣΑΒΒΑΣ[1], ΜΑΡΚOΥ ΦΑΝΗ[2]
[1]Β' Παθoλoγική κλινική, [2]Μικρoβιoλoγικό εργαστήριo ΓΝN Σερρών

Εισαγωγή
Πολλές φορές, ο Παθολόγος στην έρευνα που κάνει για εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας, καταλήγει στα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα. Ένα τέτοιο νόσημα είναι και η μικτή (αδιαφοροποίητη ) νόσος συνδετικού ιστού (MCTD)[4-6]. Η νόσος περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Sharp το 1972 και χαρακτηρίζεται από συνδυασμό αυξημένου τίτλου αντισωμάτων κατά U1-sn/RN και κλινικών εκδηλώσεων συστηματικού ερυθηματώδη λύκου, σκληροδέρματος, δερματομυοσίτιδας και ρευματοειδούς αρθρίτιδας[2-4]. Ακολουθεί περιγραφή μιας περίπτωσης μικτού νοσήματος συνδετικού ιστού. Η ασθενής νοσηλεύτηκε στην κλινική μας με εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας. Επίσης, ακολουθεί ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας σχετικά με τη σπάνια αυτή νόσο.

Introduction
The Mixed Connective Tissue Disease is a rare autoimmune disease which should be included in differential diagnoses of fevers of unknown origin. MCTD was described by Sharp in 1972 and is characterized by the combination of a high titer of U1-RNP antibodies and the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus, scleroderma, polymyositis and rheumatoid arthritis. We present one case of MCTD who was hospitalized in our clinic for fever of unknown origin. We also include a review of this infrequently occurring disease based upon resent literature.

Λέξεις ευρετηρίου: Mικτή νόσος συνδετικού ιστού, U1-RNP αντισώματα, εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληροδερμία, δερματομυοσίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα.

Περιγραφή περίπτωσης
Γυναίκα, ηλικίας 66 ετών, προσέρχεται στο νοσοκομείο διαμαρτυρόμενη για πυρετό ως 38,5οC από μηνός περίπου, με συνοδό αδυναμία και ελάττωση τόσο της κινητικότητας, όσο και του επιπέδου συνείδησης. Η ασθενής αναφέρει πόνο στις αρθρώσεις και αδυναμία εκτέλεσης των καθημερινών δραστηριοτήτων.
-Ατομικό αναμνηστικό: σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια, πεπτικό έλκος, καταθλιπτική συνδρομή.
-Κλινική εκτίμηση: ωχρότητα, όψη πάσχοντος, Θ: 38,6°C, ΑΠ 130/85mmHg, σφίξεις 85/λεπτό, οιδηματώδη άκρα με ελάττωση της κινητικότητας των αρθρώσεων και πρωινή δυσκαμψία >30 λεπτά, επίσης παρατηρούνται και δυστροφικές αλλοιώσεις των ραγών των δακτύλων καθώς και του χρώματός τους, προσομοιάζοντας με το φαινόμενο Reynaud. Ακόμη, διαπιστώνεται συμμετρική κεντρομυελική αδυναμία, με φυσιολογικά τενόντια αντανακλαστικά.
-Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώνονται τα εξής: Hct 31,7, Hb 10,7, WBC 8.110 (GR 79,3 / LY 16,3 / MM 3), PLT 450.000, MCV 83,3, MCH 28, MCHC 33,6, TKE 95, γλυκόζη 201, ουρία 40, κρεατινίνη 0,9, Κ+ 4,8, Νa+ 135, Ca++ 8,8, SGOT 30, SGPT 12, LDH 490, γGT 28, αλκαλική φωσφατάση 157, χολερυθρίνη 0,5, Fe 69, Ferr 788, B12 733, φυλλικό οξύ 5, λευκώματα ολικά 7,3, λευκωματίνη 3,2, σφαιρίνες 4,1, TSH 3,150, T3 0,55, T4 6,4, CRP 1,5, κορτιζόλη ορού 22,11, Widal (-), Wright (-), καλλιέργεια αίματος (-), καλλιέργεια ούρων (-).
-Από τον ανοσολογικό έλεγχο προκύπτουν τα εξής: αντιμικροσωμιακά αντισώματα 10,0, αντιθυρεοσφαιρινικά 20,0, RF 281,88, ANA (+) 1/1600, κεντρομεριδιακό Anti-ds-DNA (+) 519U, Anti-Sm (+) 39U, Anti-U1-sn/RNP (+) 1,7, Anti-scl-70 (+).
-Επίσης, από τον υπόλοιπο έλεγχο διαπιστώνονται τα εξής: ΗΚΓ με (-) Τ στις ΙΙ, ΙΙΙ, AVF, V5, V6. A/α θώρακα χωρίς ευρήματα ενεργού πνευμονικής νόσου. U/S καρδιάς: ανεπάρκεια μιτροειδούς, λοιπά κ.φ.
- Νευροφυσιολογικός έλεγχος: προκύπτουν ευρήματα πολυνευροπάθειας αξονικού τύπου, με μεγάλη επιβάρυνση των κάτω άκρων.
- Βιοψία μυός: νέκρωση μυϊκών ινών με αναγεννητικές εστίες, παρατηρείται διήθηση με πλασματοκύτταρα και λεμφοκύτταρα.
- Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς: παρατηρείται όχι καλή σκιαγράφηση του αδένα.
- CT εγκεφάλου: μικρού βαθμού εγκεφαλική ατροφία.
- Πορεία της νόσου: Η ασθενής τέθηκε σε αγωγή με κεφουροξίμη 750mg x 3 και αμικακίνη 250mg x 2. Μετά τετραημέρου αντικαταστάθηκαν από πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη x 4, χωρίς η ασθενής να παρουσιάσει βελτίωση. Εν συνεχεία, προστέθηκε πρεδνιζολόνη 25mg x 2. Η ασθενής απυρέτησε και βελτιώθηκε τόσο η κινητικότητά της, όσο και η ικανότητα επικοινωνίας.
Στην ασθενή, ετέθη η διάγνωση του μικτού νοσήματος συνδετικού ιστού εξΥ αποκλεισμού και με βάση τα κριτήρια των KahnΥs Criteria and Alargon - Segovia.
Η ασθενής εξήλθε με αγωγή μεθυλπρεδνιζολόνης 16mg 1x1, σε καλή γενική κατάσταση.

Συζήτηση
Η μικτή (αδιαφοροποίητη) νόσος συνδετικού ιστού ανήκει στα σύνδρομα αλληλοεπικάλυψης (overlaps syndromes). Στα σύνδρομα αυτά, τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα είναι τέτοια που δεν είναι δυνατή η κατάταξη σε κάποιο από τα κλασικά αυτοάνοσα νοσήματα του συνδετικού ιστού.
Η νόσος περιγράφηκε από τον Sharp το 1972, ο οποίος πρώτος συνέδεσε τον αυξημένο τίτλο αντισωμάτων κατά U1-sn/RN και τις κλινικές εκδηλώσεις του συστηματικού ερυθηματώδη λύκου, του σκληροδέρματος, της δερματομυοσίτιδας και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας[2-4]. Ωστόσο, η αυτοτέλεια της νόσου αμφισβητείται ακόμη και σήμερα από μια μερίδα ρευματολόγων που τη θεωρούν ως υπότυπο του συστηματικού ερυθηματώδη λύκου[16,17].
Η σχέση μεταξύ γυναικών/ανδρών είναι 16/1 και η επίπτωσή της μεταξύ των αυτοάνοσων νοσημάτων είναι 2,7%[10]. Η κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνει πυρετό μακράς διαρκείας, μυϊκή αδυναμία, καταβολή, απώλεια βάρους, οιδηματώδη άκρα, αρθρίτιδα προσομοιάζουσα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, φαινόμενο Reynaud που είναι και το συχνότερο εύρημα, σκληροδακτυλία και σε προχωρημένα στάδια υπάρχει προσβολή και του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήματος, που αποτελούν και την κυριότερη αιτία θνησιμότητας[1,7,9,15]. Εργαστηριακά ευρήματα αποτελούν η ύπαρξη ήπιας νορμόχρωμης αναιμίας, υπερ-γ-σφαιριναιμίας, +ΑΝΑ , και Anti-U1-sn/RNP(+)[12,13]. Για τη διάγνωσή της απαιτούνται 1 ορολογικό (αυξημένος τίτλος αντισωμάτων κατά U1-sn/RNP) και τρία, εκ των ανωτέρων κλινικών, κριτήρια (KahnΥs Criteria and Alargon-Segovia)[13,14].
Η πρόγνωση για τη MCTD είναι αρκετά καλή σε σύγκριση πάντα με τα άλλα αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα (ΣΕΛ, σκληρόδερμα)7. Μελέτες έχουν δείξει ότι άτομα με αυξημένους τίτλους Anti-U1-sn/RNP έχουν χαμηλή επίπτωση σοβαρής νεφρικής νόσου, σε αντιδιαστολή με τον ΣΕΛ[8,]9. Όσον αφορά στη θεραπευτική αντιμετώπιση, είναι γενικά παραδεκτό ότι τα κορτικοστεροειδή έχουν μεγάλη αποτελεσματικότητα. Μάλιστα, η αποτελεσματικότητά τους αυξάνεται με την προσθήκη μικρών δόσεων ανθελονοσιακών. Επί συστηματικών εκδηλώσεων χρησιμοποιούνται ανοσοκατασταλτικά[8,9,11].

Key words: Mixed Connective Tissue Disease, U1-RNP antibodies, fever of unknown origin, systemic lupus erythematosus, scleroderma, polymyositis, rheumatoid arthritis.

Βιβλιογραφία
1. Piirainen HI, Kurki PT: Clinical and serological follow-up of patients with polyarthritis, Raynaud's phenomenon, and circulating RNP antibodies. Scand J Rheumatol 1990; 19(1):51-6.
2. Mukerji B, Hardin JG: Undifferentiated, overlapping, and mixed connective tissue diseases. Am J Med Sci 1993 Feb; 305(2):114-9.
3. Kallenberg CG: Overlapping syndromes, undifferentiated connective tissue disease, and other fibrosing conditions. Curr Opin Rheumatol 1993 Nov; 5(6):809-15.
4. Dent TH; Johnson VW: Aspects of mixed connective tissue disease: a review. J R Soc Med 1992 Dec; 85(12):744-6.
5. Farhey Y, Hess EV: Mixed connective tissue disease. Arthritis Care Res 1997 Oct; 10(5):333-42.
6. Fiori G, Pignone A, Cerinic MM: Overlap syndromes. Section of Rheumatology, Department of Medicine, University of Florence, Villa Monna Tessa, Viale Pieraccini 18, 50139 Firenze, Italy.
7. Mosca M, Neri R, Bencivelli W, Tavoni A, Bombardieri S: Undifferentiated connective tissue disease: analysis of 83 patients with a minimum followup of 5 years. J Rheumatol 2002 Nov; 29(11):2345-9.
8. Andersen GN, Vasko J: Scleroderma renal crisis and concurrent isolated pulmonary hypertension in mixed connective tissue disease and overlap syndrome: report of two cases. Clin Rheumatol 2002 May; 21(2):164.
9. Bodolay E, Szegedi G, Debreceni Egyetem, Orvos - es Egeszsegtudomanyi Centrum, Orszagos Immunologiai Koordinacios Intezet: Undifferentiated connective tissue disease: clinical and serological profile of 578 patients followed for five years: disease course, prognosis and therapy. Orv Hetil 2002 Feb 3; 143(5):229-33.
10. Laing TJ, Schottenfeld D, Lacey JV Jr, Gillespie BW, Garabrant DH, Cooper BC, Heeringa SG, Alcser KH, Mayes MD: Potential risk factors for undifferentiated connective tissue disease among women: implanted medical devices. Am J Epidemiol 2001 Oct 1; 154(7):610-7.
11. Mosca M, Bombardieri S: Undifferentiated connective tissue diseases: a new frontier in rheumatology. Curr Rheumatol Rep 2001 Aug; 3(4):259-60.
12. Alarcon GS: Unclassified or undifferentiated connective tissue disease. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000 Mar; 14(1):125-37.
13. Sato S, Hasegawa M, Ihn H, Kikuchi K, Takehara K: Clinical significance of antinuclear matrix antibody in serum from patients with anti-U1RNP antibody. Arch Dermatol Res 2000 Feb-Mar; 292(2-3):55-9.
14. Mosca M, Neri R, Bombardieri S: Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): a review of the literature and a proposal for preliminary classification criteria. Clin Exp Rheumatol 1999 Sep-Oct; 17(5):615-20. Review.
15. Danieli MG, Fraticelli P, Franceschini F, Cattaneo R, Farsi A, Passaleva A, Pietrogrande M, Invernizzi F, Vanoli M, Scorza R, Sabbadini MG, Gerli R, Corvetta A, Farina G, Salsano F, Priori R, Valesini G, Danieli G: Five-year follow-up of 165 Italian patients with undifferentiated connective tissue diseases.
16. Lazaro MA, Maldonado Cocco JA, Catoggio LJ, et al: Clinical and serologic characteristics of patients with overlap syndrome: Is mixed connective tissue disease a distinct clinical entity? Medicine (Baltimore) 1989; 68:58.
17. Venables PJ: Undifferentiated connective tissue diseases: Mixed or muddled? Lupus 1998; 7:73.

HOMEPAGE