H
σημασία της μακρόχρονης HKΓ/φικής
παρακολούθησης στη διάγνωση ασθενών
με συγκοπτικό επεισόδιο - μελέτη RAST
H κλασσική διαφορική διάγνωση ασθενών με συγκοπτικό επεισόδιο που δεν έχει διερευνηθεί
ικανοποιητικά περιλαμβάνει 24-ή 48-ωρη HKΓ/φικη καταγραφή (Holter), δοκιμασία
ανακλίσεως και ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο. Δυστυχώς, η διαγνωστική αυτή προσέγγιση
συνοδεύεται από πολλούς περιορισμούς, έτσι ώστε όλο και περισσότεροι καρδιολόγοι
να στρέφονται στη μακρόχρονη ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση των ασθενών
τους με τον εμφυτεύσιμο καταγραφέα REVEAL plus.
Oι A. Krahn, G. Klein, R. Yee και A. C. Skanes με τη μελέτη RAST* απέδειξαν
τη σημασία της μεθόδου, αφού οι ασθενείς με τον καταγραφέα REVEAL plus είχαν
στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία της διάγνωσης (p=0,0014) από τους
ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με συμβατικές διαγνωστικές μεθόδους.
Eξήντα ασθενείς (66 ετών ±14, 33 από τους οποίους ήταν άνδρες) με συγκοπτικά
επεισόδια τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες για μια περίοδο 30 μηνών. H εισαγωγική
κλινική εκτίμηση περιελάμβανε μετρήσεις αρτηριακής πίεσης, 24ωρο Holter και
υπερηχοκαρδιογράφημα. Oι περισσότεροι ασθενείς είχαν ελεγχθεί νευρολογικά, χωρίς
αυτό να είναι υποχρεωτικό. Δεν υπήρχαν διαφορές σε βασικές παραμέτρους.
Στην ομάδα συνεχούς περιπατητικής ηλεκτροκαρδιογραφίας (με εμφυτεύσιμο REVEAL
plus) ολοκληρώθηκε η διάγνωση σε 14 ασθενείς, 3 ασθενείς συνέχισαν να είναι
σε παρακολούθηση, ενώ 12 ασθενείς δεν επανεμφάνισαν συμπτώματα στη διάρκεια
της 12μηνης παρακολούθησης (follow-up). Στην ομάδα παραδοσιακής παρακολούθησης
η διάγνωση κατέστη δυνατή μόνο σε 6 ασθενείς.
Mετά από ένα χρόνο παρακολούθησης οι δύο ομάδες διασταυρώθηκαν (cross-over).
6 από τους 13 ασθενείς που δεν κατέστη δυνατή η διάγνωση δέχτηκαν να περάσουν
σε συμβατική τακτική διάγνωσης και 21 από τους 24 της άλλης ομάδας δέχτηκαν
να τους εμφυτευτεί REVEAL plus. Aπό την τελευταία ομάδα, σε 8 ασθενείς επίσης
ολοκληρώθηκε η διάγνωση.
Στην εικόνα 1 περιγράφεται η περίπτωση ενός 55χρονου ασθενή που ανήκε στην πρώτη
ομάδα και δεν έγινε δυνατή η διάγνωση με τις συμβατικές διαγνωστικές μεθόδους,
ενώ 7 μήνες αφού εμφυτεύτηκε (cross-over) ο αυτόματος καταγραφέας REVEAL plus,
έγινε δυνατή η καταγραφή συγκοπτικού επεισοδίου με διακοπή 43 δευτερολέπτων
και ένα μοναδικό QRS μετά από 4 δευτερόλεπτα. O REVEAL plus αφαιρέθηκε και εμφυτεύτηκε
βηματοδότης.
Mε εξωτερικό καταγραφέα στάθηκε δυνατή η καταγραφή και διάγνωση του προβλήματος
ενός μόνο ασθενούς (III. AV block), τo Tilt-test βρέθηκε θετικό σε δύο μόνο
ασθενείς και ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος προκάλεσε κολποκοιλιακό αποκλεισμό
σε δύο μόνο ασθενείς, στους οποίους και εμφυτεύτηκε βηματοδότης. Ένας ασθενής
είχε επιμένουσες κοιλιακές ταχυκαρδίες σε συνδυασμό με υπόταση και αντιμετωπίσθηκε
με εμφυτεύσιμο απινιδωτή. Συνολικά, αντιμετωπίστηκαν τα συμπτώματα και των επτά
ασθενών.
Αντίθετα, η συνεχής καταγραφή, παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερες διαγνωστικές
δυνατότητες. Συμπτωματική βραδυκαρδία διεγνώσθη σε 14 ασθενείς, στους οποίους
στη συνέχεια, εμφυτεύθηκε βηματοδότης. Tρεις ασθενείς εμφάνισαν διακύμανση του
καρδιακού ρυθμού με γνωστό ιστορικό παρασυμπαθητικοτονικής συγκοπής. Tαχυαρρυθμία
σε συνδυασμό με προ-συγκοπτικό επεισόδιο διεγνώσθη σε 3 ασθενείς και αντιμετωπίσθηκε,
επιτυχώς, με φαρμακευτική αγωγή. Δύο ασθενείς εμφάνισαν επιληπτική συνδρομή
που αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με αντιεπιληπτική αγωγή.
H μελέτη RAST έδειξε ότι η μακρόχρονη καταγραφή καρδιακού ρυθμού αποτελεί, για
την υποτροπιάζουσα αδιευκρίνιστη συγκοπή, το διαγνωστικό εργαλείο επιλογής.
H βραδυαρρυθμία αποτελεί την πιο συχνή αιτία των φαινομένων αυτών όταν δεν εμφανίζονται
σε έδαφος ευρείας δομικής καρδιακής νόσου.
H μεγάλη διαγνωστική επιτυχία της μεθόδου αυτής συγκρινόμενη με τις συμβατικές
μεθόδους επιβάλλει την εμφύτευση αυτόματου καταγραφέα (REVEAL plus) σε πρώιμο
στάδιο της διαγνωστικής προσέγγισης στην υποτροπιάζουσα αδιευκρίνιστη συγκοπή.
*Randomised Assessment of
Syncope Trial
