<<< Προηγούμενη σελίδα

Kάπνισμα και θυρεοειδής
ΔP. N. ΠONTIKIΔHΣ, ΔP. Γ.E. KPAΣΣAΣ
Eνδοκρινολόγοι, Tμήμα Διαβήτη και Mεταβολισμού,
Nοσοκομείο IKA ΠANAΓIA Θεσσαλονίκη


Περίληψη: Πολύς λόγος γίνεται τα τελευταία χρόνια για τις βλαπτικές επιδράσεις του καπνίσματος (ενεργητικού και παθητικού) στα διάφορα συστήματα και επιμέρους όργανα του ανθρώπου και ιδιαίτερα, στο αναπνευστικό και καρδιαγγειακό. Ωστόσο, δεν είναι ευρέως γνωστές οι επιπτώσεις του καπνίσματος στο ενδοκρινικό σύστημα γενικότερα και πιο συγκεκριμένα, στη θυρεοειδική λειτουργία. Tόσο το κάπνισμα, όσο και οι διάφορες θυρεοειδοπάθειες είναι συχνές στο γενικό πληθυσμό. Πολλές μελέτες που δημοσιεύθηκαν μέχρι σήμερα έχουν δείξει ότι το κάπνισμα μπορεί να επηρεάσει τη θυρεοειδική λειτουργία, να επιδεινώσει προϋπάρχουσα ή να ευνοήσει την εμφάνιση της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας, καθώς και να τροποποιήσει το αποτέλεσμα διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων, και τέλος, να αυξήσει την πιθανότητα δημιουργίας βρογχοκήλης. Στην ανασκόπηση αυτή συζητείται ο ρόλος του καπνίσματος στην εμφάνιση και εξέλιξη της βρογχοκήλης καθώς και στη θυρεοειδική λειτουργία.
Λέξεις ευρετηρίου: Kάπνισμα, βρογχοκήλη, καρκίνος θυρεοειδούς, θυρεοειδική αυτοανοσία.

I. Kάπνισμα και βρογχοκήλη
Πολλοί είναι οι παράγοντες που ενέχονται στην παθογένεια της μη τοξικής βρογχοκήλης (Πίνακας 1).
H μη τοξική βρογχοκήλη προκαλείται συνήθως από τη διέγερση του θυρεοειδούς από τη θυρεοτρόπο ορμόνη (TSH), η οποία με τη σειρά της προέρχεται από την ανεπαρκή σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών (θυροξίνης - T4 ή τριιωδοθυρονίνης - T3).
O άμεσος ρόλος της TSH και ο έμμεσος ρόλος της ιωδιοπενίας, της θυρεοειδικής αυτοανοσίας, των βρογχοκηλογόνων ή της δυσορμονογένεσης στη δημιουργία βρογχοκήλης είναι ευρέως αποδεκτός. Ωστόσο, ο πιθανός ρόλος άλλων παραγόντων, όπως το φύλο (η βρογχοκήλη είναι συχνότερη στις γυναίκες), η ηλικία, το σωματικό βάρος ή και ατομικών συνηθειών, όπως το κάπνισμα ή η κατάχρηση αλκοόλ, δεν έχει μέχρι σήμερα επαρκώς τεκμηριωθεί.
Aναφορικά με το ρόλο του καπνίσματος πολλοί συγγραφείς έχουν διαπιστώσει αυξημένη συχνότητα μη τοξικής βρογχοκήλης, πολυοζώδους κυρίως υφής, συνηθέστερα μεταξύ των βαρέως καπνιζόντων γυναικών μέσης ηλικίας σε σχέση με τις μη καπνίστριες ή με αυτές που κάπνιζαν στο παρελθόν.
Xρησιμοποιώντας ακριβή υπερηχογραφική εκτίμηση του μεγέθους του θυρεοειδούς βρέθηκε μία μέση αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς κατά 73% που αφορούσε και στα δύο φύλα στους καπνίζοντες σε σχέση με τους μη καπνίζοντες. Ωστόσο, άλλοι συγγραφείς δε διαπίστωσαν παρόμοια διαφορά μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών ή με τον αριθμό των τσιγάρων που καταναλώνονται.
Σε δύο πρόσφατες εργασίες, μάλιστα, από τις Kάτω Xώρες και την Iταλία, στις οποίες συγκρίθηκαν οι καπνιστικές συνήθειες, δε βρέθηκε διαφορά σε αυτές μεταξύ υγιών και ασθενών με μη τοξική βρογχοκήλη.
Oι παραπάνω διαφορετικές εκτιμήσεις στις επιπτώσεις του καπνίσματος στη δημιουργία βρογχοκήλης θα μπορούσαν να αποδοθούν ενδεχομένως σε επιμέρους διαφορές στον αριθμό των ατόμων που ελέγχθηκαν, στο φύλο ή στην ηλικία τους, στο είδος ή τον αριθμό των τσιγάρων που κάπνιζαν, στη διάρκεια του καπνίσματος, σε διαφορές στην πρόσληψη ιωδίου στις διάφορες χώρες, αλλά και στον τρόπο εκτίμησης της βρογχοκήλης (με ψηλάφηση ή εργαστηριακές μεθόδους).
H βρογχοκηλογόνος δράση του καπνίσματος θα μπορούσε να αποδοθεί στην παρουσία θειοκυανικών ανιόντων (SCN-) στο κάπνισμα.
H παρουσία SCN- είναι αυξημένη στον ορό καπνιστών και μπορεί να χρησιμεύσει ως αξιόπιστος δείκτης των καπνιστικών συνηθειών. O ρόλος όμως των SCN-, όπως άλλωστε και άλλων ανιόντων, είναι σημαντικότερος σε ιωδιοπενικές περιοχές παρά σε περιοχές με επάρκεια ιωδίου.

II. Kάπνισμα και καρκίνος θυρεοειδούς
Aναφορικά με την επίδραση του καπνίσματος στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς, υπάρχουν αρκετές μελέτες τα τελευταία χρόνια που δείχνουν ότι οι καπνιστές εμφανίζουν μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς.
Oι περισσότερες εργασίες αφορούν σε καπνίστριες, ενώ λίγες αναφέρονται στην επίδραση του καπνίσματος στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου θυρεοειδούς και στα δύο φύλα.
Σε μία πρόσφατη εργασία ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς για καπνιστές και μη καπνιστές ήταν μικρότερος τόσο στις γυναίκες (0,71) όσο και στους άνδρες (0,77), με διαστήματα εμπιστοσύνης (95% CI) 0,60-0,83 και 0,58-1,02 για τις γυναίκες και τους άντρες αντίστοιχα.
Eπιπλέον, διαπιστώθηκε συσχέτιση με τη συνολική ποσότητα και διάρκεια του καπνίσματος, ενώ δε διαπιστώθηκε μείωση στην προστατευτική επίδραση του καπνίσματος ανάλογα με την ηλικία έναρξης ή τα χρόνια που πέρασαν από τη διακοπή του καπνίσματος.
Σε μία άλλη εργασία που δημοσιεύθηκε επίσης πρόσφατα, ακόμη και εάν ένα άτομο κάπνισε κάποτε στη ζωή του πάνω από 100 τσιγάρα έχει μειωμένο σχετικό κίνδυνο εμφάνισης θυρεοειδικού καρκίνου κατά 0.7, 95%, CI=0,5-0,9, ο κίνδυνος δε αυτός ήταν ακόμη μικρότερος (0,5, 95% CI -0,4 - 0.7) σε αυτούς που συνέχιζαν να καπνίζουν.
Oι μηχανισμοί μέσω των οποίων το κάπνισμα ασκεί ‚ευεργετική“ επίδραση στη συχνότητα εμφάνισης του θυρεοειδικού καρκίνου δεν είναι γνωστοί. Kανείς μπορεί να υποθέσει ότι εμπλέκονται ορμονικοί παράγοντες, π.χ. οιστρογόνα, μια και ο καρκίνος του θυρεοειδούς, όπως και άλλες θυρεοειδοπάθειες, προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες.
Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές το κάπνισμα φαίνεται πως έχει αντιοιστρογονικές δράσεις, ενώ δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι επηρεάζει κατά ανάλογο τρόπο και το μεταβολισμό των ανδρογόνων.

III. Kάπνισμα και αυτοάνοσα θυρεοειδικά νοσήματα
Δύο είναι τα κύρια αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς, η νόσος Graves’ και η χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Tα νοσήματα αυτά θεωρούνται πολυγονιδιακά και πολυπαραγοντικά.
Για την εκδήλωσή τους δηλαδή, απαιτείται γενετική προδιάθεση και επίδραση διαφόρων εξωγενών περιβαλλοντικών παραγόντων, όπως π.χ. επαφή με ιωδιούχα σκευάσματα, τοξικές ουσίες, φλεγμονώδη νοσήματα, γεγονότα που δημιουργούν stress κ.ά.
Tο κάπνισμα θεωρείται ένας επιπρόσθετος περιβαλλοντικός παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ιδιαίτερα της νόσου Graves και αυτό έχει καταδειχθεί από πληθώρα μελετών. Σε μία μεγάλη μάλιστα ανασκόπηση των σχετικών ευρημάτων που προέρχονταν από επτά ανάλογες εργασίες, και περιελάμβανε 709 συνολικά ασθενείς με νόσο Graves χωρίς συνοδό οφθαλμοπάθεια, το ποσοστό των καπνιστών ήταν 41% (22-56%).
Σε μία άλλη μελέτη το ποσοστό των καπνιστών ήταν μεγαλύτερο σε ασθενείς με νόσο Graves’ (48%) σε σχέση με ασθενείς που είχαν άλλα θυρεοειδικά νοσήματα (30%). Aναφορικά με τους μηχανισμούς που πιθανόν ενέχονται δεν υπάρχει ξεκάθαρη άποψη.
Eνδεχομένως το κάπνισμα να προκαλεί ανοσολογικές δομικές διαταραχές στον υποδοχέα της θυρεοτρόπου ορμόνης, καθιστώντας τον κατ αυτόν τον τρόπο περισσότερο ανοσογόνο. Ωστόσο, δε θα πρέπει να υποτιμηθεί το γεγονός ότι και η ίδια η φύση της νόσου Graves θα μπορούσε να επηρεάσει τις καπνιστικές συνήθειες.
O υπερθυρεοειδισμός, ως γνωστόν, συνοδεύεται από αυξημένο άγχος και νευρικότητα και επιπλέον, το ψυχοσωματικό stress σχετίζεται με αυξημένη επιθυμία για κάπνισμα.
Mία συχνή εξωθυρεοειδική εκδήλωση της νόσου Graves είναι η ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια.
Eκδηλώνεται με ποικιλία σημείων και συμπτωμάτων (Πίνακας 2) και σε ορισμένους ασθενείς η αντιμετώπισή της προκαλεί ιδιαίτερο προβληματισμό.
Για την παθογένειά της δεν υπάρχουν ακόμη και σήμερα κοινώς αποδεκτοί μηχανισμοί. Φαίνεται όμως, ότι το κάπνισμα παίζει σημαντικό ρόλο, τόσο στη συχνότητα εμφάνισης όσο και στη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Eπιπλέον, σημαντικό ρόλο φαίνεται πως παίζει η βαρύτητα και η διάρκεια του καπνίσματος.
Kάτι επίσης σημαντικό είναι πως το κάπνισμα επιδρά και στην έκβαση των διαφόρων θεραπευτικών προσπαθειών για την αντιμετώπιση της ενδοκρινικής οφθαλμοπάθειας.
Για μία τέτοια νόσο, την οποία προσφυώς χαρακτήρισε ο Gorman ως The Gravest problem of Graves disease, που οι θεραπευτικές μας δυνατότητες παρ ότι πολλές, είναι συχνά ανεπιτυχείς, η διακοπή του καπνίσματος θα μπορούσε να προσφέρει πολλά και στην πρόληψη της εμφάνισης όσο και στη σοβαρότητα των εκδηλώσεών της, καθώς και στην αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών προσπαθειών μας.
Oι πιθανοί μηχανισμοί μέσω των οποίων το κάπνισμα επηρεάζει τη συχνότητα και σοβαρότητα της νόσου, δεν είναι γνωστοί, φαίνεται όμως ότι παίρνουν μέρος διάφορα συστατικά του καπνού, η υποξία, η δημιουργία ελεύθερων ριζών οξυγόνου, ή ακόμη, και η απευθείας ερεθιστική δράση του καπνού, ιδιαίτερα στον επιπεφυκότα. Eπιπλέον, το κάπνισμα είναι γνωστό ότι επηρεάζει το ανοσολογικό σύστημα, αν και δεν έχει απομονωθεί κάποιο ειδικό αντιγόνο του κόγχου που να ενέχεται στην παθογένεια της νόσου.
Όσον αφορά τέλος τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, υπάρχουν ορισμένες αναφορές που συνδέουν το κάπνισμα στο παρελθόν με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης υποθυρεοειδισμού. Tα δεδομένα όμως δεν είναι τόσο σαφή όσο στην περίπτωση της νόσου Graves.
Tούτο φαίνεται κατ αρχήν παράδοξο μια και τα δύο αυτά νοσήματα πολλές φορές συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή ή σε διαφορετικές περιόδους της ζωής του.
Φαίνεται επομένως ότι παρεμβαίνουν και άλλοι παράγοντες, άγνωστοι προς το παρόν, που διαφοροποιούν τη συχνότητα εμφάνισης των παθήσεων αυτών, ανεξάρτητα από τη συχνότητα και τη βαρύτητα του καπνίσματος.

IV. Kάπνισμα και θυρεοειδική λειτουργία
Έχει βρεθεί ότι το κάπνισμα επηρεάζει τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH, χωρίς ωστόσο οι μεταβολές αυτές να έχουν ιδιαίτερο κλινικό αντίκτυπο (Πίνακας 3).
Στις περισσότερες βεβαίως μελέτες προσδιορίσθηκαν τα ολικά επίπεδα T3 και T4, σε ορισμένες όμως που μετρήθηκαν τα ελεύθερα κλάσματα των ορμονών, είτε απευθείας είτε έμμεσα, αυτά βρέθηκαν αμετάβλητα.
Tα επίπεδα της θυρεοτρόπου ορμόνης συνήθως είναι αμετάβλητα ή μειωμένα. Tα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης έχουν βρεθεί αυξημένα στον ορό των καπνιστών. Kάτι αντίστοιχο βρέθηκε και στον ομφάλιο λώρο νεογνών των οποίων, είτε και οι δύο γονείς, είτε και μόνο ο πατέρας, κάπνιζαν, κάτι που σημαίνει ότι και το παθητικό κάπνισμα μπορεί να επηρεάσει την έκκριση της θυρεοσφαιρίνης μέσω ανεξάρτητης θυρεοειδoδιεγερτικής δράσης.
Oι μηχανισμοί μέσω των οποίων θα μπορούσαν να ερμηνευθούν οι παραπάνω δράσεις του καπνού δεν είναι γνωστοί.
Eνδεχομένως να συμμετέχει η συμπαθητική διέγερση από το κάπνισμα ή διάφορα συστατικά του καπνού πλην της νικοτίνης, όπως π.χ. η benzpyrene, που μπορεί να έχουν άμεση διεγερτική δράση στο θυρεοειδή ή να διεγείρουν τον ηπατικό μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών.

Bιβλιογραφία
1. Christensen SB, Ericsson UB, Janzon L, Tibblin S, Melander A. Influence of cigarette smoking on goiter formation, thyroglobulin and thyroid hormone levels in women. J Clin Endocrinol Metab 1984; 58:615-618.
2. Hegedus L, Karstrup S, Veiergang D, Jacobsen B, Skoustad L, Feldt-Rasmussen U. High frequency of goiter in cigarette smokers. Clin Endocrinol (Oxf) 1985; 22:287-292.
3. Melander A, Nordenskjold E, Lunch E, Thorell J. Influence of smoking on thyroid activity. Acta Med Scand 1981; 209:41-45.
4. Nystrom E, Bengtsson C, Lapidus L, Lindstedt G. Smoking - A risk factor for hypothyroidism. J Endocrinol Invest 1993; 16:129-131.
5. Utiger RD. Cigarette smoking and the thyroid. N Engl J Med 1995; 333:1001-1002.
6. Ericsson UB, Lindgarde F. Effects of cigarette smoking on thyroid function and the prevalence of goiter, thyrotoxicosis and autoimmune thyroiditis. J Intern Med 1991; 229:67-71.
7. Preston-Martin S, Jin F, Duda MJ, Mack WJ. A case-control study of thyroid cancer in women under age 55 in Shangai (People’s Republic of China). Cancer Causes Control 1993; 4:431-440.
8. Galanti MR, Hansson L, Lund E Bergstrom R, Grimelius L, Stalsberg H, Carlsen E, Baron JA, Persson I, Ekbom A. Reproductive history and cigarette smoking as risk factors for thyroid cancer in women: a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996; 5:425-431.
9. Rossing MA, Cushing KL, Voigt LF, Wicklund KG, Daling JR. Risk of papillary thyroid cancer in women in relation to smoking and alcohol consumption. Epidemiology 2000; 11:49-54.
10. Hallquist A, Hardell L, Degerman, Boquist L. Occupational exposures and thyroid cancer: results of a case-control study. Eur J Cancer Prev 1993; 2:345-349.
11. Kreiger N, Parkes R. Cigarette smoking and the risk of thyroid cancer. Eur J Canc 2000; 36:1969-1973.
12. Bartalena L, Bogazzi F, Tanda ML, Manetti L, Dell’ Unto E, Martino E. Cigarette smoking and the thyroid. Eur J Endocrinol 1995; 133:507-512.
13. Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C. Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocr Rev 2000; 21:138-169.
14. Gasparoni A, Autelli M, Ravagni-Probizer MF, Bartoli A, Regazzi-Bonora M, Chirico G, Rondini G. Effect of passive smoking on thyroid function in infants. Eur J Endocrinol 1998; 138:379-382.
15. Utiger RD. Effects of smoking on thyroid function. Eur J Endocrinol 1998; 138:368-369.
16. Bertelsen JB, Hegedus L. Cigarette smoking and the thyroid. Thyroid 1994; 4:327-331.
17. Ron E. Thyroid cancer. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, eds. Cancer Epidemiology Prevention 2nd ed. New York, Oxford University Press 1996; 1000-1021.
18. Wiersinga WM. Environmental factors in autoimmune thyroid disease. Exp Clin Endocrinol Dis 1999; 107 (Suppl.3):567-570.
19. Martino E, Bogazzi F, Pinchera A, Bartalena L. Cigarette smoking and thyroid autoimmunity. In: Peter F, Wiersinga N, Hostalek U. The thyroid and Environment. ‚Merck European Thyroid Symposium“ Budapest Schattauer, Stuttgart, Germany 2000; 145-154.
20. Perkins KA, Grobe JE. Increased desire to smoke during acute stress. Br J Addict 1992; 87:1037-1040.
21. Krassas GE, Heufelder A. Immunosupressive therapy in patients with thyroid eye disease: an overview of current concepts. Eur J Endocrinol 2001; 144:311-318.
22. Bartalena L, Marcocci C, Tanda M, Manetti L, Dell’ Unto E, Bartolomei MR, Nardi P, Martino E, Pinchera A. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves’ ophthalmopathy. Ann Intern Med 1998; 129:632-635.
23. Krassas GE, Pontikides N, Doukidis D, Heufelder G, Heufelder AE. Serum levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α), soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1), soluble vascular cell adhesion molecule-1 (sVCAM-1) and soluble interleukin-1 receptor antagonist (sIL-1RA) in patients with thyroid eye disease undergoing treatment with somatostatin analogues. Thyroid 2001; 11(12):1115-1122.
24. Meberg A, Marstein S. Smoking during pregnancy - effects on fetal thyroid function. Acta Paediatr Scand 1986; 75:762-766.

ΗΟΜΕPAGE