<<< Προηγούμενη σελίδα

Μεταμόσχευση ήπατος

ΕΛΕΝΗ ΒΙΕΝΝΑ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΝΥΦΑΝΤΗ
Mεταπτυχιακές φοιτήτριες Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Η μεταμόσχευση ήπατος (ΜΗ) αποτελεί την κορωνίδα των χειρουργικών επεμβάσεων γιατί συγκεντρώνει υψηλό επίπεδο χειρουργικής τεχνικής και βαθιά γνώση της λειτουργίας ολόκληρου σχεδόν του οργανισμού. Στόχος της μεταμόσχευσης ήπατος είναι η αύξηση της επιβίωσης και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς με τελικού σταδίου ηπατική νόσο. Ιστορικά, η πρώτη (ΜΗ) σε άνθρωπο πραγματοποιήθηκε το 1963 στο Denver των Ηνωμένων Πολιτειών από τον Thomas Starzl και συν. Οι πρώτες προσπάθειες ήταν σχεδόν όλες αποτυχημένες και το ποσοστό θνητότητας υψηλό. Οι περισσότεροι ασθενείς κατέληγαν στο τραπέζι του χειρουργείου ή λίγο μετά από επεισόδια απόρριψης.

Η σημαντικότατη πρόοδος στον τομέα της ανοσοκαταστολής, η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, η αύξηση των γνώσεών μας για τη φυσική πορεία των νοσημάτων και τέλος η βελτίωση των συνθηκών συντήρησης των μοσχευμάτων αποτέλεσαν τις κυριότερες αιτίες για τη μείωση της θνητότητας και νοσηρότητας μετά τη ΜΗ. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι σήμερα, η ΜΗ πραγματοποιείται εντός 5ώρου περίπου και ο ασθενής που δεν θα παρουσιάσει επιπλοκές, θα εξέλθει του νοσοκομείου μια περίπου εβδομάδα μετά την επέμβαση. Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών και η χρονική φάση στην οποία βρίσκεται η ηπατική νόσος παίζουν καθοριστικό ρόλο στην έκβαση της ΜΗ. Συνοψίζοντας, σήμερα η ΜΗ αποτελεί μια πραγματικότητα με ολοένα και αυξανόμενο αριθμό μεταμοσχεύσεων παγκοσμίως και αυξημένες απαιτήσεις για ανεύρεση μοσχευμάτων.

Ενδείξεις
Όλοι οι ασθενείς με τελικού σταδίου ηπατική ανεπάρκεια θεωρούνται υποψήφιοι για ΜΗ (πίνακας 1). Αρχικά, η μεταμόσχευση αποτελούσε αναγκαστική θεραπευτική λύση τελευταία σε προτεραιότητα πριν από την τελική κατάληξη και αφού είχαν εξαντληθεί όλα τα άλλα συντηρητικά μέσα. Ο λόγος ήταν το υψηλότατο ποσοστό εγχειρητικής θνητότητας και ο περιορισμένος αριθμός ειδικών κέντρων. Σήμερα η αύξηση της εμπειρίας με ολοένα και συνεχώς καλύτερα αποτελέσματα οδήγησαν στην άποψη ότι ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται νωρίτερα στο χειρουργείο πριν φτάσει σε τελικό στάδιο ανεπάρκειας, γιατί έχει διαπιστωθεί ότι έχουμε καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Τα κριτήρια της μεταμόσχευσης, περιλαμβάνουν ένα σύνολο κλινικών αλλά και εργαστηριακών δεδομένων που σχετίζονται με επιπλοκές, υποβαθμισμένη ποιότητα ζωής και μείωση της επιβίωσης (πίνακας 2). Η ταξινόμηση κατά Child-Puge αποτελεί το ευρύτερο χρησιμοποιημένο σύστημα για τον καθορισμό της βαρύτητας της ηπατικής νόσου ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Στηρίζεται σε πέντε παραμέτρους (εγκεφαλοπάθεια - ασκίτης - αλβουμίνη - παράταση χρόνου προθρομβίνης - χολερυθρίνη) και χρησιμοποιεί κλίμακα βαθμολόγησης για την ποσοτική εκτίμηση της βαρύτητας από το 1 έως το 3.
Το ανωτέρω σύστημα βέβαια μπορεί να σχετίζεται με την πρόγνωση του ασθενούς με χρόνια ηπατοπάθεια δεν περιλαμβάνει όμως άλλες σημαντικές στη φυσική πορεία της νόσου επιπλοκές όπως η αυτόματη μικροβιακή περιτονίτιδα, υποτροπιάζοντα επεισόδια κιρσορραγιών και εκδηλώσεις από άλλα συστήματα όπως καρδιά, πνεύμονες ή νεφρoύς. Σημαντικό επίσης ερώτημα για το πότε θα μπει ο ασθενής σε κατάσταση αναμονής για ΜΗ είναι και η διάρκεια αναμονής. Επομένως, η συνολική απάντηση για το πότε θα μπει και με ποια προτεραιότητα εξαρτάται από τη βαρύτητα της νόσου αλλά και τη διάρκεια αναμονής. Έτσι για παράδειγμα, ένας ασθενής με πρωτοεμφανιζόμενο ασκίτη λόγω HBV κίρρωσης με προσδόκιμο 2ετους επιβίωσης 50% μπορεί να περιμένει σε ένα κέντρο με μέση διάρκεια αναμονής τους 3-4 μήνες. Η ανάπτυξη μικροβιακής περιτονίτιδας που μειώνει το προσδόκιμο στο 6μηνο την άμεση είσοδο του ασθενούς σε κατάσταση αναμονής, ενώ τέλος η ανάπτυξη μικρού ΗΚΚ σε έδαφος κίρρωσης από μόνη της οδηγεί τον ασθενή όχι μόνο σε κατάσταση αναμονής αλλά και σε προτεραιότητα για τη λήψη μοσχεύματος.
Η αλκοολική ηπατοπάθεια και τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα του ήπατος αποτελούν δυο συχνές αιτίες ηπατικής νόσου που έχουν αποτελέσει αντικείμενο ιδιαίτερης συζήτησης όσον αφορά τα κριτήρια για ΜΗ. Ο λόγος είναι ότι στη μεν αλκοολική ηπατοπάθεια, που σημειωτέον αποτελεί την κυριότερη αιτία στη Δύση, παρατηρείται υποτροπή στον αλκοολισμό μετά την επέμβαση και εκ νέου αλκοολική ηπατοπάθεια. Στις δε περιπτώσεις με νεόπλασμα είχε διαπιστωθεί υψηλό ποσοστό υποτροπής του όγκου στο μόσχευμα και ολέθριες συνέπειες που βοηθούνται και από την ανοσοκαταστολή.
Σήμερα, για την αλκοολική κίρρωση, η εξάμηνη αποχή από το αλκοόλ πριν από τη μεταμόσχευση βρέθηκε ότι είναι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για τη μετά μεταμόσχευση περίοδο.
Για τις περιπτώσεις των όγκων φάνηκε ότι το μέγεθος του νεοπλάσματος αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην υποτροπή της νεοπλασίας στο μόσχευμα. Κριτικό όριο για την καλή εξέλιξη θεωρείται το νεόπλασμα με διάμετρο έως 5 εκ. Οι πολλές εστίες δεν συνιστούν αντένδειξη, αρκεί, να μην υπερβαίνουν τα 3 εκ. μέγιστη διάμετρο. Ο χημειοεμβολισμός προεγχειρητικά καθυστερεί την εξέλιξη του όγκου και επιτρέπει την παραμονή του ασθενούς σε αναμονή για μόσχευμα για μεγαλύτερο διάστημα. Η κεραυνοβόλος οξεία και υποξεία ηπατική ανεπάρκεια, ιογενής, φαρμακευτική ή από τοξίνες παρουσιάζει ικανοποιητική ανταπόκριση στη μεταμόσχευση ήπατος, αρκεί να διενεργηθεί εγκαίρως πριν εγκατασταθούν μη ανατάξιμες εγκεφαλικές βλάβες.

Αντενδείξεις
Οι απόλυτες αντενδείξεις για ΜΗ είναι η σήψη στα χοληφόρα, τα μεταστατικά ή τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα που δεν πληρούν τις παραπάνω προϋποθέσεις, η καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια και η ενεργός HIV λοίμωξη.
Αντίθετα, έχει επιμηκυνθεί ο κατάλογος των σχετικών αντενδείξεων και έτσι περιλαμβάνει νοσολογικές οντότητες που αντιμετωπίζονται προεγχειρητικά με επιτυχία. Για παράδειγμα, η χρόνια ηπατίτιδα Β αποτελούσε παράδειγμα σχετικής αντένδειξης πριν από μερικά χρόνια λόγω καθολικής υποτροπής της λοίμωξης και καταστροφής του μοσχεύματος μετά τη μεταμόσχευση. Σήμερα, η δυνατότητα χορήγησης αντιιικής αγωγής κατά την προεγχειρητική αλλά και τη μετεγχειρητική φάση με ικανοποιητικά αποτελέσματα, μείωσε σημαντικά τα ποσοστά υποτροπής και άνοιξε τα κέντρα για τους ασθενείς με HBV κίρρωση.
Απόλυτες αντενδείξεις είναι:
- η σηψαιμία,
- η κακοήθης νόσος εκτός ήπατος,
- τα μεταστατικά νεοπλάσματα στο ήπαρ,
- η σοβαρή καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, και
- η ενεργός HIV λοίμωξη.
Σχετικές αντενδείξεις είναι:
- η ηλικία >60 ετών (έχουν μεταμοσχευθεί ασθενείς 75 χρονών),
- η νεφρική ανεπάρκεια (ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεφρού),
- η θρόμβωση της πυλαίας (γεφύρωση χάσματος πυλαίας με μόσχευμα),
- η ηπατίτιδα Β (αντιϊκή αγωγή), και
- η HIV ασθενής (εφόσον είναι απλώς φορείς μεταμοσχεύονται).

Αξιολόγηση και προετοιμασία του υποψηφίου προς μεταμόσχευση
Ο υποψήφιος για μεταμόσχευση ασθενής αξιολογείται προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, να εκτιμηθεί η βαρύτητα και η εξέλιξη της ηπατικής νόσου και να διερευνηθούν τα τεχνικά προβλήματα της εγχείρησης.
Η ανατομική αξιολόγηση της περιοχής είναι απαραίτητη, δεδομένου ότι οι αγγειακές ανωμαλίες δεν είναι σπάνιες και μπορεί να δημιουργήσουν σοβαρά προβλήματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Έλεγχος με υπερήχους, Doppler ή και με Triplex θα αποκαλύψει κατά πόσο είναι βατές οι ηπατικές φλέβες, η πυλαία και η σπληνική φλέβα. Ιδιαίτερα χρήσιμες εξετάσεις που συνήθως επιβεβαιώνουν τα αμφίβολα αποτελέσματα είναι η αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού, η MRI αγγειογραφία και η ψηφιακή αγγειογραφία της κοιλιακής αρτηρίας.
Στην προεγχειρητική αντιμετώπιση των υποψηφίων περιλαμβάνονται η προφυλακτική αγωγή με αντιβιοτικά, η χορήγηση b-blockers και η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των κιρσών οισοφάγου. Αναμφισβήτητα, η παρακολούθηση των ασθενών με χρόνια ηπατική νόσο και η αντιμετώπιση των επιπλοκών της έχουν βελτιωθεί την τελευταία 10ετία τη συνολικά επιβίωση και συμβάλουν στο ότι οι ασθενείς οδηγούνται με καλύτερες συνθήκες στο χειρουργείο.
Οι υποψήφιοι προς μεταμόσχευση πρέπει να ελέγχονται για αποκλεισμό νεοπλασμάτων όπως του παχέος εντέρου, του μαστού και της μήτρας. Η διακοπή του αλκοόλ αλλά και του καπνίσματος είναι απαραίτητη.
Επίσης, συνιστάται έλεγχος της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας. Απαραίτητη εξάλλου είναι η ψυχιατρική αξιολόγηση του ασθενούς, ιδιαίτερα στους πάσχοντες από αλκοολική κίρρωση ή χρήστες εξαρτησιογόνων ουσιών, όπως και η ψυχοκοινωνική υποστήριξη στους ασθενείς που πολλές φορές μπορεί να περιμένουν και μήνες έως ότου βρεθεί το κατάλληλο μόσχευμα. Ειδικά σε περιπτώσεις παιδιών πρέπει να συμπεριληφθεί και το περιβάλλον τους καθώς και η προετοιμασία τους για τα προβλήματα και τις ιδιαιτερότητες του παιδιού μετά την εγχείρηση.

Εγχειρητική τεχνική
Στην πλειονότητά τους τα ηπατικά μοσχεύματα προέρχονται από πτωματικούς δότες πολλαπλών οργάνων.
Συνήθως η εγχειρητική τεχνική λήψεως είναι αυτή που περιέγραψε ο Starzl (1984) ενώ ως επί το πλείστον το χρησιμοποιούμενο διάλυμα έκπλυσης - συντήρησης είναι το διάλυμα Beltzer (University of Wisconsin).
Η εγχείρηση περιλαμβάνει τρία στάδια: I. την ηπατεκτομή του πάσχοντος ήπατος II. την αναστόσμωση του μοσχεύματος με τα αγγειακά στοιχεία και III. την αποκατάσταση της συνέχειας των χοληφόρων.
Η τεχνική της εγχειρήσεως στη φάση της τοποθέτησης του μοσχεύματος παρουσιάζει διαφορές που εξαρτώνται από το αν θα μεταμοσχευθεί ολόκληρο ή μειωμένου μεγέθους ηπατικό μόσχευμα.
Ειδικές τεχνικές εφαρμόζονται προκειμένου μοσχεύματα ενηλίκων πτωματικών δοτών να μεταμοσχευθούν σε παιδιά.

Επιπλοκές μετά
τη μεταμόσχευση
Η ΜΗ αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες, δυσκολότερες και χρονοβόρες εγχειρήσεις στον άνθρωπο. Μετά λοιπόν από μια τόσο μεγάλη επέμβαση, η συχνότητα εμφανίσεως επιπλοκών είναι αυξημένη. Τα μεγάλα προβλήματα που δημιουργούνται είναι τα εξής:
I. Πρωτοπαθής μη λειτουργία του μοσχεύματος (1η-2η ημέρα).
II. Λοιμώξεις (3η-14η ημέρα, και μετά τη 14η).
III. Απόρριψη (5η-10η ημέρα).
Οι πρώτες εκδηλώσεις και των τριών είναι παρόμοιες: σκληρό, ευαίσθητο ήπαρ, προοδευτική επίταση του ικτέρου, πυρετός και λευκοκυττάρωση.
Η μετεγχειρητική αιμορραγία παρουσιάζεται σχεδόν στις περισσότερες μεταμοσχεύσεις ήπατος. Η βαρύτητά της ελέγχεται με τον αιματοκρίτη/αιμοσφαιρίνη και την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς.
Η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας αποτελεί πολύ σοβαρή επιπλοκή που εφόσον δεν αντιμετωπισθεί με επαναμεταμόσχευση, είναι θανατηφόρος. Η αρτηριακή υπέρταση πρέπει να ελέγχεται άμεσα δεδομένου ότι μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία.
Οι λοιμώξεις είναι από τα σημαντικότερα προβλήματα και παραμένουν οι συχνότερες αιτίες θνητότητας μετεγχειρητικά. Οι περισσότερες εμφανίζονται τους πρώτους δύο μήνες μετά τη μεταμόσχευση και κατά κανόνα είναι ιογενείς και μυκητιασικές. Η Candida και ο Aspergillus είναι τα συνηθέστερα αίτια των μυκητιασικών λοιμώξεων. Στην πρώτη περίπτωση, η κλινική εικόνα είναι συνήθως ήπια και ανταποκρίνεται στη θεραπεία ενώ στη δεύτερη είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρα. Από τους ιούς, ο Cytomegolovirus (CMV) και ο Epstein-Barr είναι οι συνηθέστεροι.
Υπεροξεία απόρριψη του μοσχεύματος είναι πολύ σπάνια. Η κλινική υποψία τίθεται σε κάθε ασθενή που 48-72 ώρες μετά τη ΜΗ εμφανίζει ραγδαία επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας με αύξηση του χρόνου προθρομβίνης, της χολερυθρίνης και των ηπατικών ενζύμων. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από την ισχαιμική βλάβη του μοσχεύματος. Αποτελεί βαριά κατάσταση για την οποία πολλές φορές η επαναμεταμόσχευση αποτελεί τη μοναδική προσέγγιση.
Οξεία κυτταρική απόρριψη έχουμε τη 10η-14η μετεγχειρητική ημέρα με αύξηση των ενζύμων και μικρή πυρετική κίνηση. Η διάγνωση τίθεται με βιοψία του μοσχεύματος. Η χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοειδών παρεντερικά και τα μονοκλωνικά αντισώματα ΟΚΤ3 συνιστούν την πλέον ενδεδειγμένη αντιμετώπιση.
Η αναμόλυνση του μοσχεύματος με τον ιό της ηπατίτιδας Β, όπως ήδη αναφέραμε, είναι αιτία υποτροπής της ηπατίτιδας με ταχεία εξέλιξη προς κίρρωση και ινωποιού χολοστατικής ηπατίτιδας. Η πρόληψη της υποτροπής της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Β επιτυγχάνεται με χορήγηση υπερανόσου σφαιρίνης (ΗΒg) και λαμιβουντίνης - διπιβαλικής αντεφοβίρης. Στις περιπτώσεις χρόνιας ηπατίτιδας C η αναμόλυνση του μοσχεύματος συνοδεύεται με μάλλον αργή εξέλιξη. Δεν κατέστη δυνατή η πρόληψη της ηπατίτιδας C μετά από συνδυασμένη χορήγηση ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης.
Μετά από την επιτυχή μεταμόσχευση και την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, καθοριστικό ρόλο στην απώτερη έκβαση έχει η συστηματική παρακολούθηση για την έγκαιρη διάγνωση των προβλημάτων.
Γενικά απαιτούνται μέτρα πρόληψης ή αντιμετώπισης της παχυσαρκίας, του σακχαρώδη διαβήτη, της αρτηριακής υπέρτασης, της υπερλιπιδαιμίας και αθηροσκλήρωσης, της οστεοδυστροφίας, της ανάπτυξης νεοπλασμάτων και η χρήση προφυλακτικής αγωγής με αντιβιοτικά και ανοσοκαταστολή. Η εμφάνιση νευροψυχιατρικών διαταραχών είναι συχνή μετά τη μεταμόσχευση. Συνήθως είναι αναστρέψιμες με την κατάλληλη αγωγή.

Συμπεράσματα - Προοπτικές
Σήμερα η ΜΗ αποτελεί τη μοναδική θεραπεία που λύνει ριζικά το πρόβλημα των απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών της κίρρωσης και έχει τροποποιήσει ουσιαστικά την προσέγγιση των ασθενών με ηπατική νόσο τελικού σταδίου. Η σημαντική πρόοδος στον τομέα της ανοσοκαταστολής της χειρουργικής τεχνικής και της παρακολούθησης των ασθενών έχει συμβάλλει στην αξιοσημείωτη βελτίωση των αποτελεσμάτων της ΜΗ, έτσι ώστε σήμερα, στα περισσότερα κέντρα η επιβίωση ξεπερνά το 90% το πρώτο έτος. Σημαντικό πρόβλημα όμως παραμένει το γεγονός της έλλειψης μοσχευμάτων με αποτέλεσμα τα διαθέσιμα κέντρα αδυνατούν να καλύψουν τις τρέχουσες ανάγκες και τελικά οι μισοί από τους ασθενείς με ανάγκη ΜΗ καταλήγουν πριν βρεθεί ηπατικό μόσχευμα.
Η μεγάλη έλλειψη πτωματικών μοσχευμάτων που παρατηρείται παγκοσμίως αντιμετωπίζεται όχι μόνο με τη διεύρυνση της λήψης μοσχευμάτων αλλά και με εναλλακτικές λύσεις που στηρίζονται στη γενετική μηχανική.
Η χρησιμοποίηση ενός μοσχεύματος για μεταμόσχευση σε δύο ασθενείς (split - liver), του δεξιού τμήματος για ενήλικα και του αριστερού για παιδί φαίνεται ότι θα αποτελέσει μια σημαντική πηγή μοσχευμάτων.
Τα τελευταία χρόνια γίνεται προσπάθεια αύξησης της δεξαμενής μοσχευμάτων με τη χρησιμοποίηση μοσχευμάτων που προέρχονται από δότες άνω των 50 ετών, από δότες με στεάτωση, από δότες με ήπια μορφή χρόνιας (HBV-HCV) λοίμωξης σε ασθενείς με αντίστοιχη χρόνια ιογενή λοίμωξη.
Η επέκταση της δωρεάς οργάνων από ζώντες μη συγγενής δότες θα αποτελούσε και αυτό μια λύση στην έλλειψη μοσχευμάτων. Απαιτεί όμως τη δημιουργία νομικού πλαισίου που να προστατεύει τη δωρεά από κάθε προσπάθεια εμπορευματοποίησής της.
Η ετερομεταμόσχευση (xenotra-splatation) αποτελεί μια άλλη πρόταση. Το χοίρειο ήπαρ παρουσιάζεται ως το καταλληλότερο για τον άνθρωπο λόγω της ομοιότητάς του με το ανθρώπινο. Σοβαρό πρόβλημα που αποτελεί πεδίο έρευνας συνιστά ο κίνδυνος μετάδοσης ζωονόσων.
Τέλος, η μεταμόσχευση ηπατοκυττάρων για την αντιμετώπιση χρόνιας ή οξείας ηπατικής ανεπάρκειας ή νόσων του μεταβολισμού αποτελεί υποσχόμενη λύση. Τα ηπατοκύτταρα μπορούν να συλλεχθούν, να καλλιεργηθούν, να συντηρηθούν, και να μεταμοσχευτούν με κάλυψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων ή να ληφθούν από τον πάσχοντα, να τροποποιηθούν γενετικά και να μεταμοσχευτούν στον ασθενή από τον οποίο ελήφθησαν χωρίς ανοσοκαταστολή.

ΗΟΜΕPAGE