Νεφρολιθίαση
στην κύηση:
διάγνωση και αντιμετώπιση
Κ.
Σκρεπέτης[1]
Σ. Αντωνίου[2]
[1]Χειρουργός Ουρολόγος,
FEBU,
Καλαμάτα
[2]Γυναικολογική Κλινική ΠΓΝΑ
"Γ. Γεννηματάς"
Αλληλογραφία:
Κ. Σκρεπέτης
Φαρών 111-113
24100 Καλαμάτα
Κατατέθηκε: 6/9/2003
Εγκρίθηκε: 30/11/2003
Περίληψη
Ενώ η επίπτωση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος είναι σπάνια κατά τη
διάρκεια της κύησης, παρουσιάζει ξεχωριστή πρόκληση για τους θεράποντες ιατρούς.
Το υπερηχογράφημα θα πρέπει να αποτελεί την πρώτη διαγνωστική μέθοδο για την
αναγνώριση ενός συμπτωματικού λίθου, σε συνδυασμό με τον υπολογισμό με Doppler
του νεφρικού δείκτη αντίστασης και των ώσεων των ούρων στον ουρητήρα. Η μαγνητική
ουρογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση της λιθίασης του ουροποιητικού
συστήματος στην κύηση. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις που απαιτούν την
εκτέλεση ενδοφλέβιας πυελογραφίας για την οριστική διάγνωση της λιθιασικής νόσου.
Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης συνιστάται ως αρχική αντιμετώπιση η συντηρητική
θεραπεία, εάν δεν υπάρχει υδρονέφρωση, σήψη ή επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας.
Η εφαρμογή των συντηρητικών μέτρων, όπως ανάπαυση, ενυδάτωση και αναλγησία,
έχει ως αποτέλεσμα την αυτόματη αποβολή του λίθου στο 70% των ασθενών. Εάν η
συντηρητική θεραπεία αποτύχει, η προσωρινή εκτροπή των ούρων με την τοποθέτηση
διαδερμικής νεφροστομίας ή ουρητηρικού καθετήρα θα πρέπει να αποτελεί το επόμενο
θεραπευτικό βήμα. Πρόσφατα, η ουρητηροσκόπηση έχει προταθεί για την επιβεβαίωση
της διάγνωσης και την οριστική θεραπεία της λιθιασικής νόσου στην κύηση. Ωστόσο,
αυτή η χειρουργική παρέμβαση θα πρέπει να εκτελείται από έμπειρους ουρολόγους,
διότι η εμφάνιση επιπλοκών κατά τη διάρκεια της ουρητηροσκόπησης μπορεί να αποβεί
επικίνδυνη για την υγεία της μητέρας και του εμβρύου. Η χρήση της εξωσωματικής
λιθοτριψίας έχει απόλυτη αντένδειξη κατά την κύηση. Η ανοικτή χειρουργική ενδείκνυται
σε συμπτωματικές ασθενείς που βρίσκονται σε σήψη, και οι ενδοουρολογικές τεχνικές
έχουν αποτύχει ή δεν είναι διαθέσιμος ενδοσκοπικός εξοπλισμός.
Όροι ευρετηρίου: Νεφρολιθίαση, κύηση, διάγνωση, θεραπεία.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα κατά
τη διάρκεια της κύησης δεν επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης των επεισοδίων
νεφρολιθίασης. Η επίπτωση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος είναι παρόμοια
με αυτήν των μη-εγκύων γυναικών της ίδιας ηλικίας και εκτιμάται σε 1 προς 1000
έως 1500 εγκυμοσύνες.(1,2) Αν και η νεφρολιθίαση είναι σπάνια κατά την κύηση,
ο κωλικός του νεφρού αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες μη-μαιευτικού κοιλιακού
άλγους που απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο.(3) Η διαγνωστική και θεραπευτική
προσέγγιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος στην κύηση παρουσιάζουν
ξεχωριστή πρόκληση για τους θεράποντες ιατρούς. Η εντόπιση του άλγους μπορεί
να αλλοιωθεί από την ίδια την κύηση, καθιστώντας τη διάγνωση αρκετά δυσχερή.
Μολονότι, η αντιμετώπιση της λιθιασικής νόσου στην κύηση είναι αρχικά συντηρητική,
σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών είναι απαραίτητη η εφαρμογή κάποιας παρεμβατικής
μεθόδου.
ΜΗΧΑΝΙΣΜOΣ
ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΛΙΘΩΝ
Διάταση της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού παρατηρείται στο 90% των εγκύων
στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, η οποία παύει να υφίσταται σε χρονικό διάστημα
ενός μηνός μετά τον τοκετό. Η στάση των ούρων έχει ως αποτέλεσμα τον αυξημένο
κίνδυνο εμφάνισης ουρολοιμώξεων και αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για τον
σχηματισμό λίθων.(4)
Κατά τη διάρκεια της κύησης προκαλείται σημαντικού βαθμού αύξηση της νεφρικής
αιματικής ροής και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR). Αυτές οι μεταβολές
αυξάνουν το διηθούμενο φορτίο του νατρίου, του ασβεστίου και του ουρικού οξέος
στους νεφρούς. Ωστόσο, η ποσότητα απέκκρισης του νατρίου στα ούρα δεν μεταβάλλεται,
διότι ταυτόχρονα παρατηρείται αυξημένη σωληναριακή επαναρρόφηση αυτού. Η απέκκριση
του ουρικού οξέος και του ασβεστίου αυξάνει σε σημαντικό βαθμό στα ούρα, έτσι
ώστε η συγκέντρωση του ασβεστίου στα ούρα να αυξάνει σε διπλάσια ποσότητα συγκριτικά
με αυτήν των μη-εγκύων γυναικών.(5,6) Τα επίπεδα της 1,25 διυδροξυ-D3 στο πλάσμα
αυξάνονται, με αποτέλεσμα να σημειώνεται αύξηση της απορρόφησης του ασβεστίου
από το λεπτό έντερο. Συνεπώς, απορροφάται περισσότερη ποσότητα ασβεστίου από
αυτήν που είναι απαραίτητη για τον σκελετό του εμβρύου, και ως εκ τούτου η σωληναριακή
του επαναρρόφηση στους νεφρούς να μειώνεται σε σημαντικό βαθμό. Ανεξάρτητα των
ανατομικών αλλαγών και της αυξημένης απέκκρισης ασβεστίου και ουρικού οξέος
στα ούρα, η επίπτωση της λιθιασικής νόσου παραμένει αμετάβλητη κατά την κύηση.(7)
Αρκετοί παράγοντες, οι οποίοι καλούνται ανασταλτές της λιθίασης (μαγνήσιο, νιτρικά),
έχουν αναγνωρισθεί πως εμποδίζουν την κρυσταλλοποίηση στα ούρα και κατ' επέκταση
τον σχηματισμό λίθων. Η υπερασβεστιουρία συνοδεύεται με την ταυτόχρονη αύξηση
της απέκκρισης των νιτρικών και του μαγνησίου, με αποτέλεσμα την αναστολή του
σχηματισμού λίθων ασβεστίου. Η απέκκριση γλυκοζαμινογλυκαμινών και όξινων γλυκοπρωτεϊνών
(νεφροκαλσίνη) αναστέλλουν τον σχηματισμό λίθων από οξαλικά, ενώ η ήπιου βαθμού
αλκαλοποίηση των ούρων, που προκύπτει από την αναπνευστική αλκάλωση της εγκυμοσύνης,
αποτρέπει τη δημιουργία ουρικών λίθων. Παρ' όλα αυτά, η σύνθεση των νεφρικών
λίθων είναι παρόμοια τόσο στις έγκυες όσο και στις μη-έγκυες γυναίκες.(4,5)
Σε κυήσεις με επιμένουσα ουρολοίμωξη από μικρόβια, όπως τον πρωτέα, που διασπούν
διαμέσου της ουρεάσης την ουρία, σχηματίζονται λίθοι εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου
(στρουβίτης). Οι λίθοι από στρουβίτη δημιουργούνται συχνότερα, όταν υπάρχει
συνοδός συγγενής ανατομική ανωμαλία του ουροποιητικού συστήματος.(7)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Το άλγος στην αντίστοιχη οσφυϊκή χώρα είναι η πιο συχνή κλινική εκδήλωση της
νεφρολιθίασης, το οποίο συνήθως συνοδεύεται με μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία.
Ωστόσο, αρκετές φορές οι ασθενείς προσέρχονται με διάχυτο κοιλιακό άλγος, που
μπορεί να είναι συνέπεια άλλων παθολογικών καταστάσεων, όπως σκωληκοειδίτιδας,
χολοκυστίτιδας ή μαιευτικών αιτίων.2 Συνεπώς, κατά τη διαγνωστική προσέγγιση
του άλγους της κοιλιακής χώρας σε μια έγκυο γυναίκα θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη
προσοχή.
Αν συνυπάρχει ουρολοίμωξη, τα συμπτώματα είναι περισσότερο έντονα και επιπροστίθενται
υψηλός πυρετός με ρίγος και πυουρία. Οι ασθενείς με εικόνα πυελονεφρίτιδας,
στις οποίες δεν υποχωρεί ο πυρετός μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών, θα πρέπει
να διερευνηθούν για την ύπαρξη λίθου στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα.
Η διάγνωση της λιθίασης αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, διότι αρκετές φορές είναι
αδύνατο να τεθεί με ασφαλή μέθοδο τόσο για το έμβρυο όσο και για την εγκυμονούσα
γυναίκα. Η χρήση των υπερήχων, που αποτελούν την πιο ασφαλή τεχνική καθώς το
έμβρυο δεν εκτίθεται σε ακτινοβολία, θέτει τη διάγνωση σε λιγότερο από τις μισές
περιπτώσεις (47%) με λιθίαση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.(8) Επιπλέον,
το υπερηχογράφημα δεν έχει τη δυνατότητα να διακρίνει τη φυσιολογική διάταση
του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος από μια αντίστοιχη απόφραξη. Η απόφραξη
του ουρητήρα προκαλεί σημαντική αύξηση της νεφρικής αγγειακής αντίστασης και
ως εκ τούτου μείωση της διαστολικής αιματικής ροής. Η τελευταία παράμετρος μπορεί
να εκτιμηθεί από τον υπολογισμό του RI (Resistive Index) των ενδονεφρικών αγγείων
χρησιμοποιώντας το Doppler υπερηχογράφημα.(9) Ο RI είναι σημαντικά υψηλότερος
στον αποφραγμένο νεφρό συγκριτικά με τη φυσιολογική πλευρά, αν και σε μερικές
περιπτώσεις παρατηρείται αλληλοεπικάλυψη των ευρημάτων μεταξύ του πάσχοντος
και του φυσιολογικού νεφρού.(9) Η εφαρμογή του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος
έχει τη δυνατότητα να ανιχνεύσει τις ώσεις των ούρων στον ουρητήρα, οι οποίες
είτε απουσιάζουν είτε έχουν χαμηλή συνεχή ροή, όταν υπάρχει υψηλού βαθμού απόφραξη.(10)
Ωστόσο, σε χαμηλού βαθμού απόφραξη ή σε λίθους του νεφρού χωρίς την παρουσία
απόφραξης, οι ώσεις των ούρων μπορεί να καταγράφονται φυσιολογικές στο έγχρωμο
Doppler.(10)
Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διαγνωστική προσέγγιση
της απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού. Η MRI είναι πιο ακριβής από
τους υπερήχους και παρέχει μεγαλύτερη ασφάλεια από την ενδοφλέβια πυελογραφία.(11)
Πρόσφατα, με την εφαρμογή της μαγνητικής ουρογραφίας (MR urography) παρέχονται
εικόνες υψηλής ευκρίνειας των νεφρών και της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού
συστήματος. Η μαγνητική ουρογραφία μπορεί να διακρίνει τη φυσιολογική διάταση
του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος από μια αντίστοιχη απόφραξη. Αυτή η απεικονιστική
τεχνική μπορεί επίσης να διαχωρίσει τη φυσιολογική διάταση του ανώτερου ουροποιητικού
από την παθολογική ουρητηροϋδρονέφρωση κατά τη διάρκεια της κύησης και να προσδιορίσει
τον τύπο της απόφραξης, για παράδειγμα εάν είναι ενδοαυλική ή εξωαυλική.(12,13)
Ωστόσο, η άμεση χρήση της μαγνητικής τομογραφίας δεν είναι πάντοτε εύκολη ή
μπορεί να μην είναι διαθέσιμη σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα, με αποτέλεσμα να καθιστά
δύσκολη τη χρησιμοποίησή της, ως μέθοδο ρουτίνας για την απεικόνιση του ουροποιητικού
συστήματος των εγκύων γυναικών. Παρά την παροχή αυτού του σύγχρονου διαγνωστικού
οπλοστασίου υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις λιθιασικής νόσου, που απαιτούν την
εκτέλεση ενδοφλέβιας πυελογραφίας, προκειμένου να τεθεί η οριστική διάγνωση
της νόσου. Ενώ η εκτέλεση της πυελογραφίας επιφέρει μεγάλη ανησυχία, τόσο στον
θεράποντα ιατρό, όσο και στη μητέρα σχετικά με την έκθεση του εμβρύου στην ακτινοβολία,
οι κίνδυνοι πρέπει να σταθμιστούν έναντι των πιθανών επιπλοκών της καθυστερημένης
διάγνωσης και θεραπείας της λιθιασικής νόσου.
Οι σημαντικότεροι κίνδυνοι της έκθεσης του εμβρύου στην ακτινοβολία είναι η
τερατογένεση, η διανοητική καθυστέρηση και η πιθανότητα αυξημένης επίπτωσης
καρκίνου στην παιδική ηλικία. Η ανάπτυξη αυτών των παθολογικών καταστάσεων εξαρτάται
από τη δοσολογία της ακτινοβολίας και από το στάδιο της κύησης, κατά το οποίο
το έμβρυο εκτέθηκε στην ακτινοβολία. Όσον αφορά στην επίδραση της ακτινοβολίας
στο έμβρυο για την ανάπτυξη καρκίνου στην παιδική ηλικία αυτή έχει αποτελέσει
θέμα πολλών συζητήσεων και φαίνεται πως υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις.(14,15)
Επιπλέον, υπάρχουν ερευνητές που αμφισβητούν ότι η ενδομήτρια έκθεση στην ακτινοβολία
αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα για την εμφάνιση παιδικού καρκίνου, διότι έχουν
επισημάνει, ότι τα περισσότερα νεοπλάσματα στα παιδιά είναι μη-επιθηλιακού τύπου
(εμβρυικό), τα οποία δεν είναι σαφές εάν είναι απόρροια της ακτινοβολίας.(16)
Ωστόσο, η δόση της ακτινοβολίας πρέπει να ελαχιστοποιείται και η εκτέλεση ακτινογραφιών
κατά την κύηση δεν θα πρέπει να γίνεται αδιακρίτως, παρότι ο συνολικός κίνδυνος
είναι πολύ μικρός για το έμβρυο.(17) Στις περιπτώσεις, που κρίνεται αναγκαία
η εκτέλεση της πυελογραφίας για την οριστική διάγνωση της λιθιασικής νόσου,
η έκθεση του εμβρύου στην ακτινοβολία μπορεί να περιορισθεί με την κάλυψη της
πυέλου, την ακτινοβόληση μόνο της πάσχουσας πλευράς και τη λήψη μικρού αριθμού
ακτινογραφιών. Η μεθοδολογία της διαγνωστικής προσέγγισης εξαρτάται από το στάδιο
της κύησης και το διαθέσιμο εξοπλισμό του νοσηλευτικού ιδρύματος.(5,18)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η αρχική αντιμετώπιση της λιθιασικής νόσου στις εγκυμονούσες γυναίκες θα πρέπει
να είναι συντηρητική, διότι περίπου το 70% των λίθων αποβάλλονται αυτόματα.(1,5)
Η συντηρητική αντιμετώπιση συνίσταται στην επαρκή ενυδάτωση, στην ανάπαυση και
στη χορήγηση αναλγησίας. Η πεθιδίνη ή η μορφίνη αποτελούν τα φάρμακα εκλογής
για την αντιμετώπιση τους άλγους, καθώς είναι γνωστό ότι η κατηγορία αυτών των
μείζονων αναλγητικών δεν προκαλεί προβλήματα στο έμβρυο. Ωστόσο, η χορήγηση
κωδεΐνης θα πρέπει να αποφεύγεται στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, διότι έχει συσχετισθεί
με την εμφάνιση εμβρυικών ανωμαλιών.(5) Τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη ενέχουν
θεωρητικά τον κίνδυνο εκδήλωσης εμβρυικής πνευμονικής υπέρτασης και πρόωρης
σύγκλεισης του βοττάλειου πόρου.(19,20) Η χρήση της συνεχούς τμηματικής επισκληρίδιας
αναλγησίας (Θ11 και Ο2) έχει δοκιμασθεί με επιτυχία σε ασθενείς με επίμονο άλγος
και φαίνεται επίσης να έχει θετική επίδραση στην αυτόματη αποβολή των ουρητηρικών
λίθων.(21)
Η χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων για τη μείωση της επίπτωσης της λιθίασης αποτελεί
μεγάλο ερωτηματικό, όμως μέχρι σήμερα είναι γενικά αποδεκτό ότι η χορήγησή τους
κατά τη διάρκεια της κύησης αντενδείκνυται. Οι θειαζίδες δρουν στο άπω εσπειραμένο
σωληνάριο προκαλώντας αυξημένη επαναρρόφηση του ασβεστίου και κατά συνέπεια
μείωση του αποβαλλόμενου ασβεστίου στα ούρα. Αν και υπήρξε η υπόνοια ότι η χρήση
τους μπορεί να συσχετίζεται με την εμφάνιση θρομβοκυτταροπενίας στο έμβρυο,
μια μεταανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών, απέδειξε ότι η χορήγηση διουρητικού
στην προεκλαμψία δεν προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο.(22)
Οι αναστολείς της οξειδάσης της ξανθίνης (αλλοπουρινόλη) χρησιμοποιούνται στη
θεραπεία της ουρικής λιθίασης, μειώνοντας τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον
ορό του αίματος και την απέκκρισή του στα ούρα. Αυτοί οι φαρμακευτικοί παράγοντες
κατά την κύηση θα πρέπει να αποφεύγονται, διότι η χρήση τους σε πειραματόζωα
είχε ως αποτέλεσμα την εκδήλωση σοβαρών παρενεργειών.(5) Επιπλέον, η πενικιλλαμίνη,
η οποία χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της κυστινουρίας, πρέπει να μην χορηγείται
κατά την κύηση, διότι έχει αναφερθεί η εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών σε έμβρυα
πειραματόζωων.(8) Οι έγκυες ασθενείς με κυστινουρία μπορεί να αντιμετωπισθούν
με την πρόσληψη άφθονης ποσότητας υγρών και αλκαλικών ουσιών, ούτως ώστε ο όγκος
των ούρων να ξεπερνά τα 2 lt/ημέρα και το pΗ των ούρων να κυμαίνεται μεταξύ
των τιμών 6 έως 7.(5)
Ποσοστό μεγαλύτερο του 30% των ασθενών χρειάζονται χειρουργική παρέμβαση, είτε
διότι δεν υποχωρεί το έντονο άλγος με τα φαρμακευτικά σκευάσματα, είτε διότι
υπάρχουν ενδείξεις για επιμένουσα απόφραξη ή λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος.
Στις εγκυμονούσες γυναίκες στις οποίες υπάρχει πλήρη απόφραξη με ταυτόχρονη
λοίμωξη, με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή με απόφραξη σε μονήρη νεφρό
είναι αναγκαία η άμεση αντιμετώπιση του προβλήματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις
ο αποφραγμένος νεφρός θα πρέπει να παροχετευτεί άμεσα, διότι ενέχει ο κίνδυνος
τερματισμού της κύησης ή πρόωρου τοκετού.(23)
Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1980 οι έγκυες ασθενείς με λιθίαση υποβάλλονταν
σε ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις ή σε έναν "τυφλό" χειρισμό με
Dormia basket για την απομάκρυνση των λίθων. Η πρόσφατη πρόοδος του τεχνολογικού
εξοπλισμού και των επεμβατικών τεχνικών έχει αλλάξει δραματικά τη θεραπευτική
προσέγγιση αυτής της ομάδας ασθενών. Η επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης
οριοθετείται μεταξύ της τοποθέτησης ουρητηρικού καθετήρα ή διαδερμικής νεφροστομίας
ή της εκτέλεσης ουρητηροσκόπησης. Επιπροσθέτως, η αντιμετώπιση θα πρέπει να
βασίζεται στην ηλικία της κύησης, στο είδος της λιθίασης και στην εμπειρία του
θεράποντος ιατρού.(7)
Το 1978 ο Meares πρότεινε τη χρήση διαδερμικής νεφροστομίας ή ουρητηρικού καθετήρα
για τις περιπτώσεις που δεν αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέτρα.(24) Τα πλεονεκτήματα
που παρέχει η τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας έναντι του ουρητηρικού καθετήρα
(stent) είναι τα εξής: παρέχει άμεση παροχέτευση του πάσχοντος νεφρού και τη
δυνατότητα λήψης ούρων για καλλιέργεια, μπορεί να τοποθετηθεί με ασφάλεια με
τοπική αναισθησία και υπερηχογραφική καθοδήγηση, αποφεύγονται οι άμεσοι χειρισμοί
στον αποφραγμένο ουρητήρα και παρέχει τη δυνατότητα της μελλοντικής απομάκρυνσης
του λίθου διαδερμικά.(25-28) Επιπροσθέτως, η διαδερμική νεφροστομία είναι καλύτερη
τεχνική, από την άποψη κόστους-αποτελέσματος από τον ανιόντα καθετηριασμό του
ουρητήρα, και είναι επιτυχής σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90% των περιπτώσεων.(29)
Παρ' όλα αυτά, η χρήση της διαδερμικής νεφροστομίας έχει αρκετά μειονεκτήματα,
όπως απόφραξη του σωλήνα, πρόκληση λοίμωξης, πιθανή αιμορραγία στο σημείο τοποθέτησής
της, μετατόπιση του σωλήνα της νεφροστομίας και ανάγκη για συνεχή χρήση σάκου
νεφροστομίας για το υπόλοιπο της κύησης, η οποία είναι αρκετά άβολη και ενοχλητική
για την ασθενή. Επιπλέον, η τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας κατά το τρίτο
τρίμηνο της κύησης μπορεί να είναι τεχνικά αρκετά δύσκολη.(27,30)
Η χρήση των αυτοσυγκρατούμενων ουρητηρικών καθετήρων αποτελεί εξαίσια εναλλακτική
προσέγγιση της λιθίασης κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι ουρητηρικοί καθετήρες
μπορεί να τοποθετηθούν με τοπική αναισθησία υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, έτσι
ώστε να αποφεύγεται η έκθεση στην ακτινοβολία και ο θεωρητικός κίνδυνος της
γενικής αναισθησίας.(28,31) Ωστόσο, σε σημαντικό ποσοστό ασθενών παρατηρείται
εναπόθεση λιθιασικών συγκριμμάτων (encrustation) στους ουρητηρικούς καθετήρες
και απόφραξή τους, με αποτέλεσμα να απαιτείται συχνή αλλαγή τους.(32) Αν και
ο ακριβής μηχανισμός της ταχείας εναπόθεσης λιθιασικών συγκριμμάτων δεν έχει
πλήρως εξακριβωθεί, πιστεύεται ότι συσχετίζεται με την υπερουρικοζουρία και
την υπερασβεστιουρία της κύησης.(33) Η εμφάνιση αυτής της επιπλοκής μπορεί να
προληφθεί με την αυξημένη ενυδάτωση, τον περιορισμό της πρόσληψης ασβεστίου
και τη θεραπεία των ουρολοιμώξεων της εγκύου.(32)
Η ουρητηροσκόπηση έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για τη διαγνωστική και τη θεραπευτική
προσέγγιση της λιθιασικής νόσου κατά τη διάρκεια της κύησης, αν και αυτή η επεμβατική
μέθοδος μπορεί να απαιτεί γενική αναισθησία. Ενώ σε αρκετές μελέτες προτείνεται
η χρήση της ουρητηροσκόπησης κατά τη διάρκεια της κύησης, υπάρχει δυνητικά ο
κίνδυνος να προκληθεί διάτρηση του ουρητήρα και σηψαιμία.(34-37) Για το λόγο
αυτό αυτή η ουρητηροσκόπηση θα πρέπει να εκτελείται με ιδιαίτερη προσοχή από
έμπειρους ουρολόγους. Η ουρητηροσκόπηση στις έγκυες γυναίκες μπορεί συνήθως
να εκτελεσθεί χωρίς διάταση του ουρητηρικού στομίου, πιθανόν λόγω των μυοχαλαρωτικών
επιδράσεων της προγεστερόνης. Με τη χρήση των μικρής διαμέτρου ουρητηροσκοπίων
(7F ή 9F) η πλειονότητα των λίθων μπορεί να απομακρυνθούν με μια Dormia basket.
Ομως στις περιπτώσεις που απαιτείται κατακερματισμός του λίθου μπορεί να χρησιμοποιηθεί
με ασφάλεια το παλμικό-χρωστικής (pulsed-dye) laser ή ο τύπος του ενδοσωματικού
λιθοτρίπτου πεπιεσμένο αέρα (pneumatic lithotripsy).(36,38) Ωστόσο, υπάρχουν
αρκετές αντενδείξεις για τη χρήση της ουρητηροσκόπησης κατά τη διάρκεια της
κύησης, όπως παλλαπλοί λίθοι, λίθος μεγέθους μεγαλύτερος του 1cm, μονήρης νεφρός,
μεταμοσχευθείς νεφρός, σηπτική κατάσταση της ασθενούς, έλλειψη εμπειρίας και
ανεπαρκής ενδοσκοπικός εξοπλισμός.(27)
Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU) παραθέτοντας τις κατευθυντήριες οδηγίες
για την αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος στην κύηση, σημειώνει
ότι η εξωσωματική λιθοτριψία, η διαδερμική νεφρολιθοτριψία και η ουρητηροσκόπηση
αντενδείκνυνται στην κύηση, αν και η ουρητηροσκόπηση έχει χρησιμοποιηθεί από
ειδικούς για την απομάκρυνση των ουρητηρικών λίθων κατά τη διάρκεια της κύησης.(39)
Η χρήση της εξωσωματικής λιθοτριψίας (SWL) θεωρείται απόλυτη αντένδειξη κατά
την κύηση, λόγω των πιθανών επικίνδυνων επιδράσεων των κρουστικών κυμάτων στο
έμβρυο. Σε πειραματικές μελέτες έχει φανεί ότι η SWL προκαλεί καθυστέρηση στην
ανάπτυξη των εμβρύων.(40) Ωστόσο, οι Asgari και συν αντιμετώπισαν ακούσια. 6
ασθενείς με νεφρολιθίαση κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης, χρησιμοποιώντας
τον τροποποιημένο λιθοτρίπτη Dornier HM3, και βρήκαν, ότι δεν σημειώθηκαν χρωμοσωμικές
ή άλλες συγγενείς ανωμαλίες στα παιδιά.(41) Οι συγγραφείς αυτής της μελέτης
συμπεραίνουν ότι η SWL δεν πρέπει να συνιστάται ως θεραπεία για τη νεφρολιθίαση
στην κύηση, όμως η ακούσια χρήση της σε μια έγκυο γυναίκα δεν θα πρέπει να αποτελεί
λόγο ανησυχίας.
Η ανοικτή χειρουργική συνεχίζει να παραμένει μια βιώσιμη εναλλακτική θεραπευτική
προσέγγιση για την αντιμετώπιση επιλεγμένων περιπτώσεων με λιθίαση του ουροποιητικού
συστήματος. Η εκτέλεση ανοικτής χειρουργικής επέμβασης μπορεί να έχει ένδειξη
σε συμπτωματικές ασθενείς που βρίσκονται σε σηπτική κατάσταση, όταν οι ενδοουρολογικοί
χειρισμοί έχουν αποτύχει ή δεν είναι διαθέσιμος ενδοσκοπικός εξοπλισμός.(7)
Η νεφρολιθίαση αποτελεί ασυνήθη νοσολογική οντότητα κατά τη διάρκεια της κύησης,
και δια τούτο είναι αδύνατον να πραγματοποιηθούν τυχαιοποιημένες μελέτες για
να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα κάθε θεραπευτικής μεθόδου. Συνεπώς, η θεραπευτική
προσέγγιση θα πρέπει να εξατομικεύεται και να εξαρτάται από τη βαρύτητα της
κλινικής κατάστασης της ασθενούς και από την εμπειρία και την εξειδίκευση του
θεράποντος ιατρού.
Πλήρης διαγνωστική εκτίμηση της λιθιασικής ασθενούς θα πρέπει να εκτελείται
μετά τον τοκετό, όταν έχουν παρέλθει οι επιδράσεις της κύησης στο ουροποιητικό
σύστημα. Ο παρακλινικός έλεγχος θα πρέπει να πραγματοποιείται περίπου δύο μήνες
μετά τον τοκετό και να περιλαμβάνει, εκτός από τον ακτινολογικό έλεγχο, τη γενική
εξέταση ούρων, την καλλιέργεια ούρων και τη βιοχημική ανάλυση ούρων, ορμονολογικό
και βιοχημικό έλεγχο του ορού του αίματος των ασθενών.
Summary
Skrepetis K, Antoniou S.
Nephrolithiasis in pregnancy: Diagnosis and management.
Hellen Obstet Gynecol 16(1):39-44, 2004
Although incidence of urinary calculi is rare during pregnancy, they present a distinguishing challenge to the physicians. Ultrasonography constitutes the first diagnostic step to identify the symptomatic stone, perhaps combined with Doppler measurements of renal resistive index and ureteric jets. MR urography can be used in the diagnosis of lithiasis of urinary tract in pregnancy. However, some cases require intravenous pyelography for definitive diagnosis of stone disease. When diagnosis is established, a conservative approach is recommended as initial therapy if there is no hydronephrosis, sepsis or abnormal renal function. Conservative measures with bed-rest, hydration and analgesia results in spontaneous passage of the stone in 70% of patients. If this treatment fails, temporary urinary diversion with percutaneous nephrostomy or an ureteric stent should be constitute the next step. Recently, ureteroscopy has been recommended for the diagnosis and definitive treatment of stone disease in pregnancy. However, this intervention should be undertaken by experienced urologists, because complications during ureteroscopy may jeopardise maternal and fetal health. Pregnancy is an absolute contraindication for use of extracorporeal shock wave lithotripsy. Open surgery may be indicated in the symptomatic septic patients where endourological techniques have failed or are unavailable.
Key words: Nephrolithiasis, pregnancy, diagnosis, treatment
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Horowitz E, Schmidt JD. Renal calculi in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1985;
28:324-338.
2. Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol 1992; 148:1383-1387.
3. Rodriguez PN, Klein S. Management of urolithiasis during pregnancy. Surg
Gynecol Obstet 1988; 166:103-106.
4. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology
and pathophysiology. Am J Med Sci 1992; 303:184-205.
5. Maikranz P, Lindheimer M, Coe F. Nephrolithiasis in pregnancy. Balliere's
Clin Obstet Gynecol 1994; 8:375-380.
6. Smith CL, Kristensen C, Davis M, Abraham PA. An evaluation of the physicochemical
risk for renal stone disease during pregnancy. Clin Nephrol 2001; 55:205-211.
7. Αντωνίου Σ, Σκρεπέτης Κ. Η πρακτική αντιμετώπιση των ουρολογικών προβλημάτων
στην κύηση και στον τοκετό. Αθήνα, Εκδ. Καυκάς, 2002:51-59.
8. Hendricks SK, Russo SO, Krieger JN. An algorithm for diagnosis and therapy
of complications of urolithiasis during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1991;
172:49-53.
9. Rodgers PM, Bates JA, Irving HC. Intrarenal Doppler ultrasound studies in
normal and acutely obstructed kidneys. Br J Radiol 1992; 65:207-212.
10. Budge HJ, Middleton WD, McClennan BL, Hildebolt CF. Ureteral jets in healthy
subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparison with color
Doppler US. Radiology 1991; 180:437-442.
11. Roy C, Saussine C, Jahn C, et al. Fast imaging MR assessment of ureterohydrone-
phrosis during pregnancy. Magn Reson Imaging 1995; 13:767-772.
12. Rothpearl A, Frager D, Subramanian A, et al. MR urography: technique and
application. Radiology 1995; 194:125-130.
13. Hattery RR, King BF. Technique and application of MR urography. Radiology
1995; 194:25-29.
14. Mole RH. Childhood cancer after prenatal exposure to diagnostic X-ray examinations
in Britain. Br J Cancer 1990; 62:152-168.
15. Harvey EB, Boice JD, Honeyman M, Flannery JT. Prenatal X-ray exposure and
childhood cancer in twins. N Engl J Med 1985; 312:541-545.
16. Miller RW. Delayed effects of external radiation exposure: a brief history.
Radiat Res 1995; 144:160-169.
17. Myers MJ. The specific requirements of women who are, or who may be, pregnant
and the requirements of children. In Wooton R, ed., Radiation Protection of
Patients. Cambridge: Cambridge University Press, 1993:66-73.
18. Murthy LN. Urinary tract obstruction during pregnancy: recent developments
in imaging. Br J Urol 80(suppl. 1):1-4.
19. Rasanen J, Jouppila P. Fetal cardiac function and ductus arteriosus during
indomethacin and sulindac therapy for threatened preterm labor: a randomised
study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:20-25.
20. Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, et al. Persistent pulmonary hypertention
of the newborn and smoking and aspirin and nonsteroidal antiiflammatory drug
consumption during pregnancy. Pediatrics 1996; 97:658-663.
21. Maikranz P, Coe FL, Parks J, Lindheimeir MD. Nephrolithiasis in pregnancy.
Am J Kidney Dis 1987; 9:354-358.
22. Cullins R, Yusuf S, Petro R. Overview of randomised trials of diuretics
in pregnancy. Br Med J 1985; 290:17-32.
23. Drago JR, Rother TJ Jr, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy.
Urology 1982; 20:578-581.
24. Meares EM Jr. Urologic surgery during pregnancy. Clin Obst Gynec 1978; 21:907-920.
25. Denstedt JD, Razvi H. Management of urinary calculi during pregnancy. J
Urol 1992; 148:1072-1075.
26. van Sonnenberg E, Casola G, Talner LB, et al. Symptomatic renal obstruction
or urosepsis during pregnancy: treatment by sonographically guided percutaneous
nephrostomy. Am J Roentgenol 1992; 158:91-94.
27. Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. II: management. Br J Urol
Int 2002; 89:819-823.
28. Skrepetis K, Tzelepis K, Melissourgos N, Kalomiris P. Management of urolithiasis
during pregnancy. J Endourol 2002; (Suppl 1):A169.
29. Pearle MS, Lyle Pierce H, Miller GL, et al. Optimal method of urgent decompression
of the collecting system for obstruction and infection due ureteral calculi.
J Urol 1998; 160:1260-1264.
30. Nakada SY, Ono Y. Controversies cases in endourology. J Endourol 2002; 16:349-353.
31. Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Management of acute ureteral obstruction
in pregnancy utilising ultrasound guided placement of ureteric stens. Urology
1993; 42:263-267.
32. Rodriguez PN, Kein AS. Management of urolithiasis during pregnancy. Surg
Gynecol Obstet 1988; 166:103-106.
33. Goldfard RA, Neerhut GJ, Lederer E. Management of acute hydronephrosis of
pregnancy by ureteral stenting: Risk of stone formation. J Urol 1989; 141:921-922.
34. Rittenberg MH, Bagley DH. Ureteroscopic diagnosis and treatment of urinary
calculi during pregnancy. Urology 1988; 32:427-428.
35. Ulvik NM, Bakke A, Hoisaeter PA. Ureteroscopy in pregnancy. J Urol 1995;
154:1660-1663.
36. Scarpa RM, De Lisa A, Usai A. Diagnosis and treatment of ureteral calculi
during pregnancy with rigid ureteroscopes. J Urol 1996; 155:875-877.
37. Shokeir AA, Mutabagani H. Rigid ureteroscopy in pregnant women. Br J Urol
1998; 81:678-781.
38. Carringer M, Swartz R, Johansson JE. Management of ureteric calculi during
pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996; 77:17-20.
39. European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis. March 2001:10.
40. Preston Smith D, Graham JB, Prytowsky JB, et al. The effects of ultrasound-guided
shock waves during in Sprague-Dawley rats. J Urol 1992; 147:231-234.
41. Asgari MA, Safarinejad MR, Hosseini SY, Dadkhah F. Extracorporeal shock
wave lithotripsy of renal calculi during early pregnancy. BJU Int 1999; 84:615-617.
