<<< Προηγούμενη σελίδα

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ -
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Προεδρεύουσα
Συνεχίζουμε με τον κ. Κατσαντώνη, που θα μας μιλήσει για την διαφορική διάγνωση της φλεβικής ανεπάρκειας.


Ι. Κατσαντώνης


Κυρία πρόεδρε, κύριοι συνάδελφοι, αγαπητοί φίλοι, εν πρώτης θέλω να ευχαριστήσω το προεδρείο και τη Δερματοχειρουργική Εταιρεία για την τιμή που μου έκανε να παρουσιάσω αυτό το θέμα. Είμαι υποχρεωμένος να έχω κάποια επικάλυψη με τους προηγούμενους ομιλητές, την οποία θα προσπαθήσω να αντιπαρέλθω πάρα πολύ γρήγορα, γιατί όλοι οι προηγούμενοι ανέλυσαν με μεγάλη ευκρίνεια και λεπτομερέστατα τα κοινά σημεία, στα οποία είμαι υποχρεωμένος να αναφερθώ.
Ο κ. Ζωγραφάκης έδειξε με μία εμπεριστατωμένη ανάλυση ότι, ουσιαστικά, το κύριο σημείο της λειτουργίας του φλεβικού συστήματος των ποδιών είναι πώς από την επιφάνεια το αίμα, υπό φυσιολογικές συνθήκες, πρέπει να πηγαίνει προς το βάθος. Είναι η κεντρομόλος απαγωγή. Ο καθηγητής κ. Genovese ανέλυσε για ποιο λόγο είναι πολύ σημαντική η σαφηνομηριαία βαλβίδα και η επικοινωνία του επιπολής με το εν τω βάθει δίκτυο.
Η διαφορική διάγνωση τώρα. Το κυριότερο σημείο διαφορικής διάγνωσης είναι ως προς τη φύση της φλεβικής ανεπάρκειας και όχι ως προς τα άλλα αίτια. Δηλαδή, το πρώτο και πιο σημαντικό βήμα είναι να διερευνηθεί που οφείλεται η φλεβική ανεπάρκεια.
Η κατάταξη των φλεβικών διατάσεων είναι ουσιαστικά και η διαφορική τους διάγνωση. Είναι οι πρωτοπαθείς κιρσοί, όπου εμπλέκονται οι διατιτρώσες, η μείζων και οι άλλες σαφηνείς. Αυτοί εμφανίζονται λόγω συγγενούς ή επίκτητης βαλβιδικής ανεπάρκειας, ή λόγω κάποιου αλλού αίτιου που εξασθενεί το φλεβικό τοίχωμα (όπως το ανέλυσε ο κ. Μπραζιώτης). Αυτοί, λοιπόν, είναι οι πρωτοπαθείς κιρσοί. Όταν έχουμε ικανοποιητική λειτουργία στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα (και συνήθως αυτό υπάρχει στους πρωτοπαθείς κιρσούς) και όταν δεν υπάρχει ανεπάρκεια στη σαφηνομηριαία συμβολή, τότε μπορούμε να προχωρήσουμε στην αντιμετώπιση των πρωτοπαθών κιρσών και ευρυαγγείων. Αντίθετα, όταν έχουμε δευτεροπαθείς κιρσούς λόγω θρόμβωσης στα εν τω βάθει στελέχη, ή έχουμε παρακώλυση ροής όχι λόγω θρόμβωσης, αλλά λόγω κάποιας χρόνιας φλεγμονώδους επεξεργασίας ή νεοπλάσματος, τότε αυτή η παρακώλυση (ενδεχομένως ασυμπτωματική) αποτελεί πλήρη αντένδειξη στο να προχωρήσουμε σε αντιμετώπιση. Ένα σημείο που ίσως μας διευκολύνει αρχικά στην επισκόπηση / κλινική εξέταση πριν συστηθεί εργαστηριακή διερεύνηση, είναι το ότι πρέπει να εξετασθεί το υπογάστριο. Πάρα πολύ συχνά, οι δευτεροπαθείς κιρσοί συνοδεύονται με κιρσούς στην επιπολής κάτω υπογάστρια φλέβα, ενώ μπορεί να μην συνυπάρχουν κιρσοί στη σαφηνή. Είναι, δηλαδή, πολύ σημαντικό ο ασθενής να σηκώσει τη μπλούζα του και να επισκοπηθεί το υπογάστριο. Όταν έχουμε κιρσούς στην επιπολής κάτω υπογάστρια φλέβα, είναι σχεδόν πάντα ένδειξη θρόμβωσης της εν τω βάθει λαγονίου φλέβας, καθώς και της μηριαίας. Αντιμετώπιση: ΚΑΜΜΙΑ, πρόκειται για πλήρη αντένδειξη, ακόμα και όταν υπάρχουν μικρές ευρυαγγείες, εφόσον είναι δευτεροπαθείς .Ένα σημαντικό στοιχείο διαφορικής διαγνώσεως, είναι η χρονική διάρκεια της συνύπαρξης των ευρυαγγειών με τους κιρσούς, αν και αυτό αμφισβητείται. Λέγεται όμως ότι, κατά τεκμήριο, όταν προϋπάρχουν οι ευρυαγγείες και αργότερα εμφανισθούν οι κιρσοί, συνήθως μιλάμε για πρωτοπαθείς. Αυτό είναι ένα σημείο στο ιστορικό που μας επιτρέπει να σκεφθούμε το θέμα της επεμβατικής αντιμετώπισης. Όταν, αντιθέτως, εμφανισθούν μαζί ταυτόχρονα κιρσοί και ευρυαγγείες, τότε πιθανότατα μιλάμε για δευτεροπαθείς, που λόγω της παρακωλύσεως του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος, δεν ενδείκνυται να προχωρήσουμε σε θεραπεία των ευρυαγγειών.
Μια άλλη αιτία είναι οι κιρσοί από συγγενείς αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες, καθώς και οι κιρσοί από συγγενείς αγγειακές δυσπλασίες. Η αντιμετώπιση αυτών είναι η χειρουργική αντιμετώπιση της υποκείμενης βλάβης, όταν βέβαια αυτό είναι δυνατό. Πολλές φορές όμως δεν είναι. Υπάρχουν και οι αιδοιικοί κιρσοί. Είναι μία υποκατηγορία. Συνήθως παρατηρούνται στην κύηση, όπου υπάρχει αυξημένη πίεση στις μηριαίες φλέβες, υπάρχει συνοδός ανεπάρκεια στην έσω λαγόνιο και ως εκ τούτου, διαφυγή προς τις φλέβες του ριζομηρίου και προς την έσω αιδοιική φλέβα.
Το ιδανικό περιστατικό, λοιπόν, που θα έχει να αντιμετωπίσει κάποιος, είναι ευρυαγγείες χωρίς κιρσούς, δηλαδή ένα δίκτυο από τριχοειδικά διατεταγμένα φλεβίδια, που σχηματίζει πλέγμα, κλινική εικόνα που σπάνια σχετίζεται με ανεπάρκεια εν τω βάθει στελεχών. Αυτό είναι το ιδεώδες περιστατικό για να προχωρήσει κανείς σε σκληρυντικές - ενδοθρομβωτικές εγχύσεις, ή σε laser.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΝΟΔΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ
Συμπτώματα συνήθως δεν υπάρχουν, εάν όμως υπάρχουν, θα πρέπει να κάνουμε διαφορική διάγνωση, εάν είναι συμπτώματα εκ της φλεβικής ανεπάρκειας, ή αν οφείλονται κάπου αλλού. Εάν δηλαδή ο ασθενής ή η ασθενής, γιατί συνήθως πρόκειται για θήλεα, έχει εκνευρισμό ή αϋπνία, θα πρέπει να ελεγχθεί ο θυρεοειδής. Επίσης συνιστάται έλεγχος πλατυποδίας, ανισομέρειας σκελών, προβλημάτων οστεοαρθρίτιδας ή σπονδυλοαρθροπάθειας. Στα λιγότερο πιθανά, αλλά πάντως υπαρκτά, αίτια, συμπεριλαμβάνονται επίσης: η νευρολογική νόσος στο νωτιαίο μυελό, ο διαβήτης, η ουρική αρθρίτις και η παχυσαρκία. Αυτές οι παθήσεις - καταστάσεις, μπορεί να συνοδεύονται από κλινική συμπτωματολογία παρόμοια με αυτή της φλεβικής ανεπάρκειας.

ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΚΙΡΣΩΝ
1. Μπορεί να υπάρξει αιμορραγία. Παρά το ότι δεν είναι αρτηριακά στελέχη, η αιμορραγία μπορεί να είναι σαν σιντριβάνι, λόγω της μεγάλης πιέσεως του αίματος. Αντιμετώπιση: Χρειάζεται άμεσα πίεση και αν είναι δυνατόν συρραφή.
2. Ένα πολύ συνηθισμένο φαινόμενο επιπλοκής είναι το οίδημα. Εάν υπάρχει στον άκρο πόδα, μπορεί να έχουμε μαζί και λεμφική στάση. Στην κνήμη υπάρχει το λεγόμενο μεταφλεβιτιδικό σύνδρομο, στο οποίο θα γίνει αναφορά εν συνεχεία ως ξεχωριστή οντότητα. Το πλέον σημαντικό είναι ότι οι πρωτοπαθείς κιρσοί, δηλαδή οι κιρσοί που επιτρέπεται να προχωρήσουμε στην αντιμετώπισή τους, σχεδόν ποτέ δεν συνοδεύονται από οίδημα της κνήμης.
3. Αντίθετα ένα εκτεταμένο οίδημα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από λεμφοίδημα.
4. Επίσης θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από το λιποίδημα. Ένα κλινικό στοιχείο του λεμφοιδήματος είναι ότι κόβεται σαν με μαχαίρι εκεί όπου υπάρχει η απόφραξη των λεμφαγγείων, ενώ αντίθετα το οίδημα της φλεβικής ανεπάρκειας είναι οίδημα ανά σάρκα.
5. Το μεταφλεβιτιδικό σύνδρομο, όπως το έχουν αναλύσει ο Dott και ο Cocket. Καλό θα είναι με την υποψία αυτού του συνδρόμου να προχωρήσει κανείς στις εξελιγμένες μεθόδους απεικόνισης, ή στη φλεβογραφία, κυρίως για νομικούς λόγους, σε περίπτωση που δεν πάει κάτι καλά στη θεραπεία. Το σύνδρομο διαφοροδιαγνώσκεται σε: 1. Αυτό που βρίσκεται κάτω από τον πουπάρτιο σύνδεσμο, με σχετικά καλή προοπτική επανασυρράγγωσης μέχρι μέσα σε 1 χρόνο και αφορά τις διατιτρώσες φλέβες των σφυρών, συνυπάρχοντας με οίδημα κνήμης, σφυρών και αγγειοδερματίτιδα, ενδεχομένως δε και με άτονα έλκη. 2. Το μεταφλεβιτικό σύνδρομο άνω του πουπαρτίου συνδέσμου είναι στο λαγονομηριαίο τμήμα. Εδώ δεν έχουμε ποτέ πλήρη ή έστω ανεκτή επανασυρράγγωση. Μπορεί να έχουμε εκτός από οιδήματα και διαλείπουσα χωλότητα, ακόμα και δυσμηνόρροια, γιατί έχουμε φλεβική συμφόρηση στην ωοθήκη. Σημαντικό να αναφερθεί ότι οι υπογάστριες και υπερηβικές φλέβες είναι σχεδόν πάντα διηυρυμένες. Στο άνω του πουπαρτίου συνδέσμου σύνδρομο, σπάνια βλέπει κανείς άτονα έλκη. Όμως, όταν πρόκειται για εκτεταμένο, συνυπάρχουν βαριές τροφικές αλλοιώσεις και είναι μία κατάσταση που ίσως οδηγήσει και σε ακρωτηριασμό.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΛΚΩΝ ΚΝΗΜΗΣ
Όταν έχουμε έλκη στην κνήμη, με συνυπάρχουσα φλεβική ανεπάρκεια, με τι θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση; Αν είναι αρτηριακά, συνήθως είναι τόσο σαφές το ιστορικό, που η διαφορική διάγνωση είναι αρκετά εύκολο να γίνει. Αρτηριακά έλκη κνήμης προερχόμενα από το γνωστό πελίδνωμα, καθώς και τα υπερτασικά ή έλκη του matorelli, που κατ΄ αποκλειστικότητα είναι στη γαστροκνημία σε γυναίκες. Τα έλκη από χρόνια λεμφική στάση, από συριγγομυελία ή άλλες παθήσεις του νωτιαίου μυελού, από οστεομυελίτιδα ή νόσο Paget, δηλαδή χρόνιες καταστροφικές παθήσεις των οστών, και από τις γνωστές μεταβολικές νόσους: το σακχαρώδη διαβήτη, τη λιποειδική νεκροβίωση, τις θησαυροματώσεις, την ουρική αρθρίτις και την πορφυρία cutanea tarda.
Οι αγγειίτιδες μπορεί να προκαλέσουν τα μικρά κλασσικά έλκη των αγγειίτιδων και οι αιματολογικές παθήσεις, κυρίως η δρεπανοκυτταρική αναιμία, με τα κλασσικά, συνεχώς υποτροπιάζοντα έλκη στα σφυρά. Οι λοιμώξεις, σπανιότερα, με μορφή βλαστικής πυοδερματίτιδας, ή σε ανοσοκαταστολή (επί νόσου HIV), μπορούμε να δούμε λοιμώδους αιτιολογίας έλκος της κνήμης. Οι ουδετεροφυλικές διηθήσεις, το γνωστό γαγγραινώδες πυόδερμα, με μια κλινική εικόνα που ουσιαστικά μας κατευθύνει προς τη διάγνωση και μας απομακρύνει από τη φλεβική ανεπάρκεια, το σάρκωμα Kaposi, τα επιθηλιώματα, το αμελανωτικό κακόηθες μελάνωμα όταν έχει εντόπιση χαμηλά στην κνήμη, και τα λεμφώματα (πολύ σπάνια). Επίσης, τα μεταακτινικά, μετατραυματικά, όπου υπάρχει σαφές ιστορικό για τη δημιουργία αυτών των ελκών, καθώς και αυτοάνοσες παθήσεις κυρίως ο εν τω βάθει λύκος, αλλά και η σκληροδερμία, που μπορεί να κάνει καταστροφή του δέρματος με βαθύ έλκος.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΤΟΝΩΝ ΕΛΚΩΝ
Τι επιπλοκές μπορεί να έχουν τα άτονα έλκη; Κάτι που για χρόνια το αγνοούσαμε και τώρα αναφέρεται συχνά στη βιβλιογραφία: Απώλεια ψευδαργύρου. Ο ψευδάργυρος είναι ένα ιχνοστοιχείο που ο οργανισμός υπερκαταναλώνει όταν έχει να αντιμετωπίσει τραύμα ή λοίμωξη. Ένα χρόνιο άτονο έλκος οδηγεί σε απώλεια ψευδαργύρου. Υπάρχουν αρκετές αναφορές όπου οι συγγραφείς αναφέρουν σημαντική βελτίωση του άτονου έλκους μετά από χορήγηση per os ψευδαργύρου, παρόμοια με την εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα.
Οι επιμολύνσεις είναι συχνές επιπλοκές και σχεδόν πάντα τις βλέπουμε. Κάτι που, από τη δική μου εμπειρία, οφείλω να αναφέρω στην αντιμετώπιση των επιμολυσμένων άτονων ελκών: Σπάνια χρειάζεται να χορηγήσω per os αντιβίωση, κυρίως όταν και εάν συνυπάρχουν γενικά συμπτώματα. Ειδικά για την ψευδομονάδα, μία μίξη ξίδι με νερό σε αρχική αναλογία 1:3 και εν συνεχεία 1:5 αντιμετωπίζει πολύ καλύτερα την επιμόλυνση, από ό,τι η per os αντιβίωση. Άλλες πιθανές επιπλοκές: η εκζεματοποίση με την ερεθιστική δερματίτιδα, η αιμορραγία, η οποία -ευτυχώς σπάνια- δεν είναι και αμελητέα. Το λεμφοίδημα μπορεί να επιπλέξει ένα βαθύ άτονο έλκος, ενώ η κακοήθης εξαλλαγή πρέπει να υπάρχει στη διαφορική μας διάγνωση, όταν βλέπουμε χρόνιες βλαστικές βλάβες, μη υποχωρούσες με τη θεραπεία. Επίσης, η υποδόρια αποτιτάνωση και η περιοστίτις που επιπλέκουν τα μακρόχρονου διάρκειας, άτονα έλκη.



 

HOMEPAGE