<<< Προηγούμενη σελίδα

Εκκολπώματα γυναικείας ουρήθρας

Γεώργιος Σαλβάνος[1], Κωνσταντίνος Μπουρόπουλος[2]

Λέξεις ευρετηρίου: Εκκολπώματα ουρήθρας, γυναικεία ουρήθρα

Εισαγωγή
Τα εκκολπώματα της γυναικείας ουρήθρας (UD) θεωρούταν αρκετά σπάνια στο παρελθόν. Σήμερα με την χρήση των νεότερων απεικονιστικών τεχνικών η συχνότητα αναδειξής τους έχει αυξηθεί σημαντικά. Αναφέρεται ότι η συχνοτητά τους είναι μεταξύ των 1.4-4.7% του συνολικού γυναικείου πληθυσμού[1]. Συνήθως διαγνώσκονται μετά την ηλικία των 20 ετών και με την πλειοψηφία τους να εμφανίζονται στην 4η δεκαετία της ζωής[2]. Εν τούτοις στους ασθενείς που παρουσιάζονται με επίμονα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό η συχνότητα τους μπορεί να φθάσει και το 40%[3]. Η παρουσίαση του πρώτου εκκολπώματος ουρήθρας έγινε το 1803, ενώ μέχρι τις αρχές του 20ου αιώνα υπήρχαν μόνο σποραδικές αναφορές[4]. Υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας για τη νόσο και προσεκτική φυσική εξέταση αυξάνει τον αριθμό των σωστών διαγνώσεων και οδηγεί στην κατάλληλη χειρουργική θεραπεία των συμπτωματικών ασθενών.

Κλινική εικόνα
Δεν υπάρχει συμφωνία στην συχνότητα των συμπτωμάτων με τα οποία παρουσιάζονται οι ασθενείς. Μερικοί μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικοί, η να έχουν άτυπα συμπτώματα. Το ποσοστό των ασυμπτωματικών εκκολπωμάτων σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς φθάνει το 20%[5]. Συνήθως εκδηλώνονται με κυστικά ερεθιστικά συμπτώματα όπως συχνουρία, επιτακτική ούρηση, η δυσουρία που συναντώνται στό 30-100% των ασθενών, με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε ποσοστό 30-50%, με μικρή απώλεια ούρων μετά το τέλος της ούρησης σε ποσοστό 10-30%, με δυσπαρεύνεια σε ποσοστό 10-50% και αιματουρία σε ποσοστό 10-25%[6]. Αλλα λιγότερο συχνά συμπτώματα είναι η ακράτεια από έπειξη η από προσπάθεια, το υπερηβικό, η περινεικό άλγος, το κολπικό, η ουρηθρικό έκκριμα. Μερικές φορές επιπλέκονται από λοίμωξη, λιθίαση, και σπάνια από κακοήθεια, ενώ τα μεγάλου μεγέθους εκκολπώματα αποτελούν αίτιο υποκυστικού κωλύματος και μπορεί να προκαλέσουν οξεία επίσχεση[7,8]. Ο πόνος είναι από τα πιο τυπικά ευρήματα αφού εμφανίζεται στο 48% των γυναικών με εκκολπώματα[3]. Χαρακτηριστικά περιγράφεται για την διάγνωση των εκκολπωμάτων της γυναικείας ουρήθρας στην αγγλοσαξωνική βιβλιογραφία η ύπαρξη των 3 D's: δυσπαρεύνεια, δυσουρία και μικρής ποσότητας απώλεια ούρων μετά το τέλος της ούρησης (Dyspareunia, Dysuria, Dribbling)[3]. Σε πολλές περιπτώσεις η λοίμωξη στο εκκόλπωμα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αποστήματος η συριγγίου, με αποτέλεσμα πόνο, πυρετό, η πυώδες έκκριμα. Το πιο σταθερό εύρημα από την κλινική εξέταση είναι ψηλαφητή μάζα στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα κάτω από την ουρήθρα το οποίο αναδεικνύεται στο 90% περίπου των ασθενών[3]. Η διαφορική διάγνωση των εκκολπωμάτων περιλαμβάνει κύστεις του πόρου του Gartner's, έκτοπη ουρητηροκήλη, καρκίνωμα της ουρήθρας, έγκλειστες κύστεις του κολπικού τοιχώματος, η αποστήματα των αδένων του Skene.

Αιτιολογία
Πολλές θεωρίες έχουν έχουν προταθεί για να εξηγήσουν τον υποκείμενο μηχανισμό που οδηγεί στον σχηματισμό των εκκολπωμάτων. Μία υπόθεση είναι η συγγενής προελευσή τους, αφού υποουρηθρικές κύστεις αναφέρονται και στα νεογνά[9]. Εντούτοις όμως δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία γι'αυτό και επίσης τα εκκολπώματα αυτά είναι σπάνια στην παιδική ηλικία. Βρέθηκε ότι σε μερικές περιπτώσεις το επιθήλιο των εκκολπωμάτων είχε τα ίδια ιστολογικά χαρακτηριστικά με αυτά του εντέρου υποθέτοντας έτσι ίδια προέλευση από τα υπολείμματα της κλοάκης[10]. Η δημιουργία των εκκολπωμάτων μπορεί να σχετίζεται με τραυματισμό κατά τον τοκετό και πάλι όμως δεν αναφέρεται αυξημένη συχνότητά τους στις πολύτοκες γυναίκες[11]. Από τα πιο πιθανά αίτια δημιουργίας τους είναι οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και η απόφραξη των περιουρηθρικών αδένων με αποτέλεσμα την δημιουργία κύστεων που σπάνε και παροχετεύονται στον αυλό της ουρήθρας[6]. Αυτή η θεωρία σχετίζεται και με την θέση των περιουρηθρικών αδένων αφού συνήθως τα εκκολπώματα βρίσκονται στην ραχιαία και πλάγια επιφάνεια της ουρήθρας, ενώ ο αυχένας του εκκολπώματος βρίσκεται στο περιφερικό τμήμα της ουρήθρας στο 85% των περιπτώσεων, πράγμα που συμπίπτει και με την ανατομική θέση των περιουρηθρικών αδένων που συναντώνται στα περιφερικά δύο τρίτα της ουρήθρας[6]. Σε μερικές περιπτώσεις όμως μπορεί να επεκτείνονται προς τα πάνω στην περιοχή του αυχένα και του κυστικού τριγώνου. Αναφέρεται επίσης ότι τα εκκολπώματα της ουρήθρας είναι πιο συχνά στους ασθενείς με προηγούμενες γονοκοκικές λοιμώξεις[12]. Άλλο αίτιο σχετικά με την δημιουργία τους είναι η εμβρυολογική θεώρηση, σύμφωνα με την οποία υπολείμματα των πόρων του Wolf η του Gartner's μπορεί να ευθύνονται για την δημιουργία τους[6].

Διαγνωστικές τεχνικές
Οι διαγνωστικές τεχνικές περιλαμβάνουν την κυστεοσκόπηση, το υπερηχογράφημα, την κυστεοουρηθρογραφία (VCUG, Voiding CystoUrethroGraphy) ούρησης, την θετικής πίεσης ουρηθρογραφία με καθετήρα διπλού μπαλονιού (PPU, Positive Pressure Urethrography), με ποικίλου βαθμού ευαισθησία και ειδικότητα κάθε μια από αυτές. Πρόσφατα η μαγνητική τομογραφία (MRI) αποτελεί την πολλά υποσχόμενη διαγνωστική τεχνική επιτρέποντας ακριβέστερη εκτίμηση της θέσης και της μορφολογίας του εκκολπώματος. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι με την τεχνική υψηλής ανάλυσης και ταχείας σάρωσης (fast spin echo), η MRI έχει την μεγαλύτερη ευαισθησία για την ανάδειξη των εκκολπωμάτων και την μεγαλύτερη προγνωστική αξία από ότι η UPP ουρηθρογραφία[13]. Tο στόμιο όμως του εκκολπώματος δεν αναδεικνύεται εύκολα με την απλή MRI. Μεγαλύτερη διαγνωστική αξία έχει η MRI με την χρήση ενδοκολπικού, η ενδοορθικού πηνίου (coil)[13].
Η ουρηθροσκόπηση πολλές φορές αποτυγχάνει στην διάγνωση αφού η επικοινωνία μεταξύ της ουρήθρας και του εκκολπώματος είναι σπάνια ορατή. Συστήνεται ταυτόχρονα η άσκηση πίεσης στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα στην προσπάθεια ανάδειξης του αυχένα του εκκολπώματος με την αποκάλυψη εκροής πύου η οροαιματηρού υγρού. Συνήθως η ουρηθροσκόπηση έχει μικρότερη διαγνωστική ακρίβεια από την UPP και το ποσοστό της ποικίλει από 71-100%6. Είναι όμως απαραίτητη για την προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών και για την ανάδειξη της θέσης του ουρηθρικού στομίου.
Για πολλά χρόνια η διαγνωστική τεχνική εκλογής ήταν η θετικής πίεσης ουρηθρογραφία που εφαρμόστηκε για πρωτη φορά το 1956 χρησιμοποιώντας τον καθετήρα με διπλό μπαλόνι[14]. Αυτός ήταν ένας τροποποιημένος καθετήρας με δύο μπαλόνια όπου το ένα του τυφλό άκρο ήταν στην κύστη και απέφρασσε την εγγύς ουρήθρα και το άλλο που ήταν ολισθαίνων και προσαρμοζόμενο απέφρασσε το έξω ουρηθρικό στόμιο. Το εγχεόμενο σκιαγραφικό εξερχόταν από πλευρικές οπές στην ουρήθρα. Ετσι η πλήρωση της ουρήθρας με υψηλής πίεσης σκιαγραφικό μπορεί να αναδείξει τον αυχένα του εκκολπώματος. Αναφέρεται με αυτήν την τεχνική διαγνωστική ακρίβεια ως 90% και πολλοί συγγραφείς την αναφέρουν ακόμα σαν την διαγνωστική τεχνική επιλογής[15]. Η απλή κυστεοουρηθρογραφία κατά την ούρηση αναφέρεται ότι έχει διαγνωστική ακρίβεια μεταξύ 65-100%[15]. Επίσης μερικοί στις περιπτώσεις που έχουμε ψηλαφητή μάζα προτείνουν την εκτέλεση εκκολπωματογραφίας με παρακέντηση του εκκολπωματικού σάκου και έκχυση σκιαγραφικού που μπορεί να διευκολύνει την ανάδειξη των ανατομικών του ορίων[3].
Το υπερηβικό υπερηχογράφημα έχει ευαισθησία μόνο για βλάβες μεγαλύτερες των 2 cm[5]. Το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα με γεμάτη την ουροδόχο κύστη για ακουστικό παράθυρο έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και επίσης βοηθάει στην ανάδειξη λιθίασης, η νεοπλάσματος στον εκκολπωματικό σάκο[16]. Μια παραλλαγή αυτής της εξέτασης είναι η εκτέλεση του διακολπικού υπερηχογραφήματος κατά την φάση της ούρησης, καθώς η πλήρωσή του με ούρα αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου. Επίσης αναφέρεται από μερικούς συγγραφείς και η χρήση του διουρηθρικού, διαπεριναιικού, η και του διορθικού υπερηχογραφήματος για τον ακριβέστερο καθορισμό των ανατομικών ορίων των UD[6]. Με την χρήση του έγχρωμου doppler μπορεί να γίνει έλεγχος για νεοαγγείωση και την πιθανότητα ύπαρξης νεοπλάσματος[16]. Επίσης το υπερηχογράφημα μας βοηθάει να διερευνήσουμε την ύπαρξη πολλαπλών εκκολπωμάτων, η την παρουσία μόνο ενός με πολλά διαφράγματα. Ωστόσο όμως δεν είναι πάντοτε εύκολο με το υπερηχογράφημα μόνο να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ UD και άλλων περιουρηθρικών μαζών.
Μερικοί προτείνουν την ουροδυναμική μελέτη προεγχειρητικά με την εκτέλεση της ουρηθροπροφιλομετρίας στην οποία φαίνεται η χαρακτηριστική δικόρυφη κωδωνοειδής καμπύλη όπου το κοίλο τμήμα της αντιστοιχεί στο στόμιο του εκκολπώματος[17]. Η χειρουργική αντιμετώπιση εξαρτάται και από την θέση του σημείου της μέγιστης ουρηθρικής πίεσης σύγκλεισης (MUCP) σε σχέση με τον αυχένα του εκκολπώματος. Εάν το κοίλο της καμπύλης βρίσκεται περιφερικότερα του σημείου της μέγιστης ουρηθρικής πίεσης σύγκλεισης τότε μπορεί να γίνει μαρσυποποίηση του εκκολπώματος επειδή διατηρείται ο μηχανισμός της εγκράτειας, ενώ στην αντίθετη περίπτωση η εκτομή του εκκολπώματος είναι καλύτερη.

Θεραπεία
Ασυμπτωματικά μικρά εκκολπώματα μπορεί να μην χρειασθούν χειρουργική αντιμετώπιση αλλά μπορούν να εφαρμοσθούν συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας όπως έκχυση teflon, η σελλουλόζης, δακτυλική αποσυμπίεση μετά από κάθε ούρηση για το άδειασμα του υπολείμματος των ούρων, προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών, η διαστολή του στομίου τους με κηρία.

Χειρουργική θεραπεία
Περιγράφονται μερικές ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές όπως διουρηθρική σχάση του αυχένα του εκκολπώματος με ηλεκτρόδιο διαθερμίας η με ψυχρό μαχαίρι οι οποίες μπορεί να εξασφαλίσουν επαρκή παροχέτευση του περιεχομένου του στην ουρήθρα και ανακούφιση από το άλγος[6]. Επίσης σαν άλλη μικρή χειρουργική επέμβαση αναφέρεται η απευθείας είσοδος στην κοιλότητα του εκκολπώματος με τομή στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, παροχέτευση, πλύση με αντισηπτικό διάλυμα, πλήρωση της κοιλότητας με το υλικό oxycel και κλείσιμο του κολπικού τοιχώματος με διακεκομένα ράμματα[18]. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η ανάπτυξη ίνωσης και η απόφραξη της κοιλότητας κι έτσι δεν χρειάζεται περαιτέρω κλείσιμο του στομίου. Αυτή η τεχνική συνιστάται κυρίως όταν το εκκόλπωμα εκτείνεται κάτω από το κυστικό τρίγωνο όπου η κλασική χειρουργική αφαίρεση είναι δύσκολη επειδή μπορεί να προκληθεί βλάβη στον μηχανισμό της εγκράτειας, η στα ουρητηρικά στόμια. Πάντως πριν από κάθε χειρουργική θεραπεία η χορήγηση αντιβιοτικών βοηθάει σημαντικά στο να επιτευχθούν στείρα ούρα και να ελαττωθεί η φλεγμονώδης αντίδραση.
Η κλασσική χειρουργική θεραπεία των UD συνίσταται στην με διακολπική προσπέλαση μαρσυποποίηση, η στην εκκολπωματεκτομή[5]. Η επιλογή της κάθε μιάς εξαρτάται από την θέση του στομίου του εκκολπώματος στην ουρήθρα (εγγύς η περιφερικά) και εάν το εκκόλπωμα είναι επιπλεγμένο η όχι. Ο σκοπός της μαρσυποποίησης είναι να επιτρέψει ελεύθερη παροχέτευση του εκκολπώματος μέσω ενός τεχνητού ουρηθροκολπικού συριγγίου. Είναι μια εύκολη και γρήγορη τεχνική αλλά σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό ακράτειας και ουρολοιμώξεων. Η μαρσυποποίηση είναι κατάλληλη μόνο αν το στόμιο του εκκολπώματος είναι περιφερικά του μηχανισμού εγκράτειας. Η πιο συχνή τεχνική μαρσυποποίησης είναι αυτή κατά Spence, στην οποία διατέμνεται το έδαφος της ουρήθρας και το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα από το έξω στόμιο της ουρήθρας ως το στόμιο του αυχένα του εκκολπώματος[19]. Κατόπιν εκτελείται μια συνεχής κλειδωμένη ραφή που συμπλησιάζει τα επιθήλια του εκκολπώματος και του κόλπου.
Σήμερα όμως η καλύτερη τεχνική αποκατάστασης είναι η πλήρης εκτομή του εκκολπώματος με διακολπική προσπέλαση[20]. Ωστόσο η διακολπική εκκολπωματεκτομή δεν είναι πάντα απλή επέμβαση επειδή μερκές φορές δεν είναι εύκολη η παρασκευή των ιστών μεταξύ της ουρήθρας και του προσθίου κολπικού τοιχώματος κυρίως όταν υπάρχει φλεγμονή. Η ασθενής βρίσκεται στην τυπική θέση λιθοτομής, τοποθετείται ουρηθρικός καθετήρας τύπου Foley 16Ch ενώ μερικοί προτείνουν και την τοποθέτηση υπερηβικής κυστεοστομίας. Κατόπιν γίνεται τομή δίκην αντεστραμμένου U στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, κοντά στο έξω ουρηθρικό στόμιο μετά από τοπική έκχυση φυσιολογικού ορού για την διευκόλυνση της παρασκευής των ιστών. Ο κρημνός που δημιουργείται από το κολπικό τοίχωμα παρασκευάζεται προς τα πάνω μέχρι τον αυχένα της ουροδόχου κύστεως και προς το πλάι μέχρι το τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας. Κατόπιν γίνεται εγκάρσια τομή πάνω στην περιουρηθρική περιτονία και προσεκτική παρασκευή του χώρου μεταξύ της περιουρηθρικής περιτονίας και του εκκολπώματος. Φροντίδα λαμβάνεται στην ανατομική ανάδειξη κάθε στρώματος καθώς αυτό βοηθάει στην μετέπειτα αποκατάσταση της περιουρηθρικής περιτονίας και του κολπικού τοιχώματος. Ο ουρηθρικός καθετήρας βοηθάει στον εντοπισμό της περιουρηθρικής περιτονίας και του εκκολπώματος. Η παρασκευή του εκκολπώματος είναι ευκολότερη αν αυτό παραμένει άθικτο και φροντίδα θα πρέπει να λαμβάνεται να μην καταστραφεί το τοίχωμά του. Αν το εκκόλπωμα εκτείνεται κυκλικά δίκην "σέλλας" αυτό θα πρέπει κατάλληλα να παρασκευασθεί και να αφαιρεθεί. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί πλήρης παρασκευή της ουρήθρας και εκτομή του τμήματος της ουρήθρας που συμμετέχει στο εκκόλπωμα. Τότε είναι απαραίτητη η δημιουργία μιας αναστόμωσης χωρίς τάση και σύγκλειση της ουρήθρας με διακεκομένα ράμματα 3-0 Vicryl πάνω στον καθετήρα με στόχο την επίτευξη υδατοστεγανότητας. Η περιουρηθρική περιτονία κλείνεται επίσης πάνω στην ουρήθρα με κάθετο τρόπο έτσι ώστε να αποφεύγεται η εφίπευση των γραμμών ραφής που μπορούν να οδηγήσουν σε διάσπαση και υποτροπή. Κατόπιν ακολουθεί η σύγκλειση του κολπικού κρημνού. Εάν κριθεί απαραίτητο γίνεται κινητοποίηση κρημνού κατά Martius και τοποθετησή του πάνω από την περιουρηθρική περιτονία και έπειτα γίνεται σύγκλειση του κολπικού κρημνού πάνω από αυτόν. Τέλος τοποθετούμε κολπικό tampon εμποτισμένο με αντιβιοτικά για αιμόσταση. Η ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο την 2η η 3η μέρα ανάλογα με την γενική της κατάσταση. Συνεχίζει αντιβιοτικά από το στόμα για δύο εβδομάδες και τα αντιχολινεργικά για τους σπασμούς της ουροδόχου κύστεως. Κατόπιν γίνεται και αφαίρεση του ουρηθρικού καθετήρα και εκτέλεση κυστεογραφίας κατά την ούρηση (VCUG). Εάν υπάρχει μικρό ποσό διαφυγής σκιαγραφικού ο υπερηβικός καθετήρας παραμένει στην θέση του. Η VCUG επαναλαμβάνεται μετά από μία εβδομάδα, αφού κλεισθεί ο υπερηβικός καθετήρας και η ασθενής ουρήσει από μόνη της και αν δεν υπάρχει σημαντικό υπόλλειμα ούρων η διαφυγή σκιαγραφικού τότε αφαιρείται και αυτός.

Επιπλοκές
Η πιο συχνή διεγχειρητική επιπλοκή είναι η αιμοραγία και μπορεί να αντιμετωπισθεί με προσεκτική χρήση της διαθερμίας και τοποθέτηση κολπικού tampon μετεγχειρητικά. Εάν το εκκόλπωμα είναι μεγάλο και αφήνει μεγάλο ουρηθρικό έλλειμμα αυτό θα πρέπει να κλείνεται κατάλληλα ώστε να αποφεύγεται ο σχηματισμός στενώματος. Η περιουρηθρική περιτονία δεν θα πρέπει να κλείνεται ακριβώς πάνω από την ουρήθρα ώστε να συμπίπτουν οι γραμμές ραφής. Ωπως προαναφέρθηκε εάν κριθεί απαραίτητο γίνεται κινητοποίηση κρημνού κατά Martius που μπορεί να τοποθετηθεί ανάμεσα στην περιουρηθρική περιτονία και στον κολπικό κρημνό, στην προσπάθεια να ελατωθεί η πιθανότητα σχηματισμού ουρηθροκολπικού συριγγίου. Το ίδιο μπορεί να γίνει και αν ο ιστός της ουρήθρας φλεγμαίνει έντονα. Επίσης αν υπάρχει περιουρηθρικό απόστημα μπορεί σε πρώτο χρόνο να γίνει μόνο παροχέτευση του αποστήματος και κατόπιν εκτομή του εκκολπώματος. Μερικά εκκολπώματα εκτείνονται και κάτω από το τρίγωνο και η κύστη και οι ουρητήρες θα πρέπει ή να καθετηριάζονται προεγχειρητικά ή να γίνεται ενδοφλέβιος έκχυση χρωστικής (indigocarmine) για την ανάδειξη των ουρητηρικών στομίων.
Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι ο σχηματισμός ουρηθροκολπικού συριγγίου, η υποτροπή του εκκολπώματος, το στένωμα της ουρήθρας και η δημιουργία ακράτειας. Η ανάπτυξη ουρηθροκολπικού συριγγίου μπορεί να γίνει ακόμα και μετά από 3 μήνες ενώ οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξή του είναι η ενεργός λοίμωξη , η τάση στις γραμμές ραφής και η ατελής εκτομή του. Η εμφάνιση ακράτειας σχετίζεται με την βλάβη των μηχανισμών εγκράτειας και την εκτεταμένη εκτομή του τοιχώματος της ουρήθρας. Η θεραπεία συνίσταται στην τοποθέτηση υποουρηθρικής ταινίας τάσης (sling), η στην έκχυση περιουρηθρικά διαφόρων βιοσυμβατών υλικών (κολλαγόνου, Teflon κ.α.)[5]
Περίπου το 10% των εκκολπωμάτων έχουν πολλαπλά στόμια, όλα τα οποία πρέπει να κλείσουν και επίσης στο 26% των περιπτώσεων τα εκκολπώματα είναι πολλαπλά. Υποτροπή του εκκολπώματος έχουμε όταν όλες οι επεκτάσεις του εκκολπωματικού σάκου δεν έχει αφαιρεθεί πλήρως και κυρίως αυτές που βρίσκονται πλάγια η πρόσθια, η υπάρχει ενεργός φλεγμονή. Τότε προτείνεται η μερική εκτομή κατά Tancer[21]. Παρασκευάζεται ικανό τμήμα της ουρήθρας αλλά επειδή δεν μπορεί να αφαιρεθεί επιπλέον τμήμα της και λόγω του κινδύνου της ανάπτυξης ακράτειας, αφαιρείται το τμήμα του σάκου που είναι δυνατό και το υπόλοιπο κλείνεται σε δύο στρώματα.
Συμπεραίνοντας διαπιστώνουμε ότι η ακριβής εκτίμηση της συχνότητας και της επίπτωσης των εκκολπωμάτων της γυναικείας ουρήθρας είναι ακόμα αβέβαιη αλλά πιθανότατα είναι πιο συχνά από ότι πιστεύεται και θα πρέπει να μπαίνουν στην διαφορική μας διάγνωση όταν η ασθενής παρουσιάζεται με χρόνια συμπτώματα από το ουρογεννητικό χωρίς φανερή αιτία. Ο υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας είναι πάντοτε απαραίτητος για τη διάγνωση. Η πιο συχνή διαγνωστική δοκιμασία είναι το διακολπικό υπερηχογράφημα το οποίο τείνει να εκτοπίσει την θετικής πίεσης ουρηθρογραφία. Η MRI έχει υψηλή ευαισθησία αλλά δεν ενδείκνυται σαν πρώτης επιλογής απεικονιστική τεχνική λόγω του αυξημένου κόστους. Οσον αφορά την χειρουργική αντιμετώπιση η πλήρης παρασκευή και εκτομή του εκκολπώματος με διακολπική προσπέλαση είναι απαραίτητη για την επιτυχή αντιμετώπιση και την πρόληψη των υποτροπών. Η χειρουργική θεραπεία φαίνεται να είναι αποτελεσματική αλλά προσεκτικός προεγχειρητικός έλεγχος απαιτείται για την εκτίμηση της θέσης, του μεγέθους, και του αριθμού των εκκολπωμάτων ώστε να ελατωθούν οι μετεγχειρητικές επιπλοκές και να διατηρηθεί η εγκράτεια.

Abstract
Female urethral diverticula: Diagnosis and treatment
G. Salvanos[1], C. Bouropoulos[2]
Department of Obstetrics and Gynecology, Arta General Hospital, 47 100 Arta, Greece, "Attikon" University Hospital, Department of Urology, Rimini 1, 124 62 Athens, Greece
The identification of female urethral diverticula (UD) has increased greatly over the past several years. Recent developments in pelvic imaging with computed tomography, sensitive ultrasonography, and magnetic resonance imaging have improved the diagnostic accuracy for the disease. Additionally urethroscopy, voiding cysteourethrography (VCUG) and positive pressure urethrography (PPU) are used for diagnosis. However this clinical entity continues to be overlooked because the symptoms may mimic other disorders. A high index of suspicion is required when assessing women with persistent lower urinary tract symptoms to ensure that cases of urethral diverticulum will not missed. Complete excision through the anterior vaginal wall is the most successful treatment modality with minimum postoperative complications.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Anderson ME. The incidence of diverticula in the female urethra. J Urol 1967; 98:96-98
2. Stewart M, Bretland PM, Stildolph NE. Urethral diverticula in the adult female. Br J Urol 1981; 53:353-358
3. Young G, Wahle G, Raz S.: Female urethral diverticulum. In: Female Urology. Edited by Raz. Philadelphia:W.B Saunders, 1996; 478-479
4. Hey W. Practical Observations in Surgery, London: Hansard, 1803; 488-489
5. Fortunnato P, Scettini M, Galluci M. Diagnosis and Therapy of the Female Urethral Diverticula. Int Urogynecol J 2001; 12:51-57
6. Bennett SJ. Urethral diverticula. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 89(2):135-139
7. Martinez-Maeslre A, Gonzalez-Cejudo C, Canada-Pulido E, et al. Giant calculus in a female urethral diverticulum. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11:45
8. Hickey N, Murhy J, Herschorn S. Carcinoma in a urethral diverticulum: Magnetic resonance imaging and sonographic appearance. Urology 2000; 58:588
9. Glassman TA, Weinerth JL, Glen JF. Neonatal female urethral diverticulum. Urology 1975; 5:249
10. Niemiec TR, Mercer LJ, Stephens JK, et al. Unusual urethral diverticulum lined by colonic epithelium with Paneth cell metaplasia. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:186-198
11. Stewart M, Bretland PM, Stidolph NE. Urethral diverticula in the adult female. Br J Urol 1891; 53:353-359
12. Peters WA, Vaughan ED. Urethral diverticulum in the female: etiologic factors and postoperative results. Obstet Gynecol 1976; 47:549-552
13. Siegelman ES, Banner MP, Ramchandani P, et al. Multicoil MR imaging of symptomatic female urethral and periurethral disease. Radiographics 1997; 17:349
14. Davis HJ, Cian LG. Positive pressure urethrography: a new diagnostic method. J Urol 1956; 75:753-756
15. Drutz HP. Urethral diverticula. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:923-929
16. Martensson O, Duchek M. Translabial ultrasonography with pulsed colour-doppler in the diagnosis of female urethral diverticula. Scand J Urol Nephrol 1994; 28:101-104
17. Bhatia NN, McCarthy TA, Ostergard DR. Urethral pressure profiles of women with urethral diverticula. Obstet Gynecol 1981; 58:375-378
18. Ellik M. Diverticulum of the female urethra: a new method of ablation. J Urol 1957; 77:243-246
19. Spence HM, Duckett JW. Diverticuum of the female urethra: clinical aspects and presentation of a simple operative technique for cure. J Urol 1970; 104:432-437
20. Leach GE, Schimdbauer H, Hadley HR, et al. Surgical treatment of female urethral diverticulum. Semin Urol 1986; 4:33-38
21. Tanker ML, Moopan MMU, Pierre-Louis C, et al. Suburethral diverticulum's treatment by partial ablation. Obstet Gynecol 1983; 62;511-514

[1]Μαιευτική Κλινική, Γενικού Νοσοκομείου Αρτας
[2]Ουρολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου "Αττικόν"

Υπεύθυνος για την αλληλογραφία:
Μπουρόπουλος Κωνσταντίνος, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο "Αττικόν", Ρίμινι 1, 124 62, Χαιδάρι, Τηλ: 6977447850, e-mail: cbourop@otenet.gr

ΗΟΜΕPAGE