Aκράτεια ούρων και κοπράνων
στις γυναίκες.
Συστάσεις ειδικής ομάδος μελέτης του
Βασιλικού Κολεγίου Μαιευτήρων -Γυναικολόγων
του Λονδίνου
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
1. Η βασική διερεύνηση κάθε γυναίκας με ακράτεια πρέπει να περιλαμβάνει μια
διεξοδική, συστηματική αναζήτηση όλων των σχετικών παραμέτρων όπως η ύπαρξη
ή μη εμμηνόπαυσης, τυχόν φαρμακευτική αγωγή, προηγούμενες επεμβάσεις στην πύελο
καθώς και τυχόν προβλήματα από το ορθό.
2. Ο αρχικός έλεγχος περιλαμβάνει αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, αποκλεισμό
ουρολοίμωξης και έλεγχο του ισοζυγίου υγρών (πρόσληψη - αποβολή)
3. Η αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων και κοπράνων σε γυναίκες προχωρημένης
ηλικίας και κατά τα άλλα υγιείς δεν πρέπει να διαφέρει από την αντιμετώπιση
που θα συστηνόταν σε γυναίκες νεαρότερης ηλικίας με τα ίδια προβλήματα.
4. Η συνύπαρξη ακράτειας ούρων και κοπράνων είναι συχνή και τα σχετικά συμπτώματα
πρέπει να διερευνώνται πλήρως κατά τη λήψη του ιστορικού.
5. Ο έλεγχος του τόνου των μυών του πυελικού εδάφους και του σφιγκτήρα του πρωκτού,
η αισθητικότητα στην αφή και στο νυγμό της περινεικής/περιπρωκτικής περιοχής
καθώς και ο έλεγχος του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού και των αντανακλαστικών
του πρωκτού πρέπει να αποτελούν τμήμα της κλινικής εξέτασης.
6. Οι ασθενείς με υποψία γενικότερης νευρολογικής πάθησης πρέπει να παραπέμπονται
για νευρολογική εκτίμηση.
7. Ουροδυναμικός έλεγχος πρέπει να εκτελείται όταν υπάρχει υπόνοια δυσχέρειας
κένωσης της κύστης, νευρολογικής βλάβης, σε αποτυχία προηγούμενης χειρουργικής
επέμβασης καθώς και πριν από την χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος.
8. Ο ουροδυναμικός έλεγχος πρέπει να δίνει έμφαση στην αναπαραγωγή των συμπτωμάτων
της ασθενούς και να γίνεται από προσωπικό πλήρως εκπαιδευμένο στην ερμηνεία
των αποτελεσμάτων και την αναγνώριση και διόρθωση τυχόν artefacts.
9. Εάν χρειάζεται να ελεγχθεί η λειτουργικότητα της ουρήθρας αυτό πρέπει να
γίνεται είτε με έλεγχο της πίεσης σύγκλεισης της ουρήθρας είτε με έλεγχο των
κοιλιακών πιέσεων που οδηγούν σε ακράτεια.
10. Η ροή των ούρων και ο υπολειπόμενος όγκος ούρων μετά την κένωση είναι χρήσιμα
διαγνωστικά εργαλεία που υποδεικνύουν διαταραχές κένωσης της κύστης. Παρ'όλα
αυτά μόνο μελέτες των πιέσεων - ροής κατά την κένωση, μπορούν να εντοπίσουν
την αιτία της δυσχέρειας κένωσης.
11. Ο ουροδυναμικός έλεγχος πρέπει να γίνεται πριν από χειρουργικές επεμβάσεις
ώστε να αποκλειστούν οι διαταραχές κένωσης της κύστης και η αστάθεια του εξωστήρα.
12. Απεικονιστικές μελέτες των κατώτερων ουροφόρων οδών επιτρέπουν τη συλλογή
πληροφοριών για τη μορφολογία τους.
13. Όταν γίνεται ακτινογραφία, υπέρηχος ή μαγνητική τομογραφία για την εκτίμηση
της λειτουργικότητας αυτές πρέπει να συνδυάζονται με ουροδυναμικές μελέτες.
14. Η βιντεοκυστεοουρηθρογραφία μπορεί να φανεί χρήσιμη στον έλεγχο νευρογενούς
δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού καθώς και μετά από αποτυχία χειρουργικής
διόρθωσης της ακράτειας.
15. Ο υπερηχογραφικός υπολογισμός της χωρητικότητας της κύστης είναι κλινικά
χρήσιμος.
16. Ο υπολογισμός του πάχους του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης μπορεί να αποβεί
χρήσιμος για τη διαπίστωση υπερδραστηριότητας του εξωστήρα εφόσον αποκλειστεί
κώλυμα της εξόδου των ούρων από την κύστη με έλεγχο της ροής των ούρων και του
υπολειπόμενου όγκου ούρων μετά την κένωση της κύστης.
18. Κλινική εξέταση υπό αναισθησία, κυστεουρηθροσκόπηση και ακτινολογικός έλεγχος
με χρήση σκιαστικού αποτελούν τον έλεγχο επιλογής σε υποψία παρουσίας συριγγίων.
19. Οι ουροδυναμικές μελέτες σπάνια θα επηρεάσουν τη θεραπεία σε περιπτώσεις
συριγγίων αλλά μπορεί να βοηθήσουν στις πληροφορίες που θα παράσχουμε στην ασθενή.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Η χορήγηση οιστρογόνων δε βοηθά στις περιπτώσεις ακράτειας από προσπάθεια.
2. Η έπειξη προς ούρηση, η συχνουρία και οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε
μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορούν να βελτιωθούν με τη χρήση οιστρογόνων, ειδικά
από την κολπική οδό.
3. Γηραιότερες ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις δεν πρέπει να στερούνται χειρουργικών
επιλογών αντιμετώπισης της ακράτειας, πρέπει όμως να αναγνωριστεί ότι θα χρειαστεί
συνεργασία περισσοτέρων ειδικοτήτων στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική τους
φροντίδα καθώς και στη φάση της ανάνηψης.
4. Απλή αντιμετώπιση της διάρροιας ή της δυσκοιλιότητας σε ευπαθείς γυναίκες
μεγαλύτερης ηλικίας μπορεί να αποδειχτεί πολύ αποτελεσματική.
5. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας
είναι εξίσου αποτελεσματική όπως και σε νεαρές γυναίκες.
6. Η δυσχέρεια στη κένωση της κύστης έπειτα από πυελικές επεμβάσεις (και ειδικότερα
για διόρθωση ακράτειας) καθώς και έπειτα από περιγεννητικούς χειρισμούς αποτελεί
σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας. Επιβάλλεται να υπάρχουν σαφή πρωτόκολλα που
να ακολουθούνται μετεγχειρητικά και κατά τον τοκετό.
7. Καμία ασθενής, μετεγχειρητικά ή μετά τον τοκετό, δεν πρέπει να μένει χωρίς
κένωση της κύστης ( αυτόματα ή με καθετηριασμό) για διάστημα μεγαλύτερο των
6 ωρών.
8. Άμεση χρήση καθετήρα ενδείκνυται σε περιπτώσεις κυστεοκολπικών ή ουρηθροκολπικών
συριγγίων για ανάλογο διάστημα κάθε φορά που μπορεί να φτάσει μέχρι και 8 εβδομάδες.
9. Τόσο η κολπική όσο και η κοιλιακή προσπέλαση έχουν θέση στη χειρουργική αντιμετώπιση
των συριγγίων. Είναι στην ευχέρεια του χειρουργού που αναλαμβάνει τέτοια περιστατικά
η τελική απόφαση η οποία βέβαια πρέπει να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή.
10. Η αρχική αντιμετώπιση σε υποψία ακράτειας από προσπάθεια, αστάθειας του
εξωστήρα αλλά και συνδυασμού των δύο, πρέπει να περιλαμβάνει αλλαγές του τρόπου
ζωής της ασθενούς, ασκήσεις των μυών του πυελικού εδάφους και "εκπαίδευση"
της κύστης.
11. Οι αλλαγές του τρόπου ζωής περιλαμβάνουν μείωση του σωματικού βάρους και
της χρήσης καφεΐνης, διακοπή του καπνίσματος, θεραπεία της δυσκοιλιότητας -
εάν υπάρχει - καθώς και ρύθμιση της πρόσληψης υγρών από την ασθενή.
12. Για να είναι αποτελεσματικές οι ασκήσεις των μυών του πυελικού εδάφους πρέπει
να εφαρμοστούν για τουλάχιστο 15-20 εβδομάδες.
13. Η "εκπαίδευση" της κύστης ενδείκνυται ειδικά σε υποψία αστάθειας
του εξωστήρα, μολονότι ασθενείς με μικτή ακράτεια ή και μόνο ακράτεια από προσπάθεια
μπορεί να ωφεληθούν.
14. Η φυσιοθεραπεία καθώς και άλλες παρεμβάσεις του τύπου της βιοανάδρασης (biofeedback)
και χρήσης ηλεκτρικής διέγερσης καθώς και η χρησιμοποίηση συσκευών (κυρίως για
ενδοκολπική στήριξη) μπορούν να αποβούν αποτελεσματικά σε επιλεγμένους ασθενείς,
μολονότι δεν είναι σαφές ποιοι από αυτούς θα ωφεληθούν περισσότερο.
15. Η χορήγηση αντιμουσκαρινικών φαρμάκων ενδείκνυται σε ασθενείς με ακράτεια
από έπειξη ή μικτή ακράτεια οι οποίες δεν ωφελήθηκαν από τις παραπάνω θεραπευτικές
παρεμβάσεις.
16. Η αποτελεσματικότητα όλων των παραπάνω μεθόδων μπορεί να εκτιμηθεί επαρκώς
μόνο μετά την παρέλευση 15-20 εβδομάδων.
17. Η χρήση υπερηβικού καθετήρα αποτελεί τη μέθοδο εκλογής όταν απαιτείται μακροχρόνιος
καθετηριασμός της κύστης.
18. Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδείκνυται ο διαλείπων αυτοκαθετηριασμός
19. Σε όλες τις ασθενείς που προορίζονται να χειρουργηθούν για ακράτεια από
προσπάθεια επιβάλλεται η προκαταρκτική δοκιμή της αποτελεσματικότητας της φυσιοθεραπείας.
20. Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις για ακράτεια πρέπει να εκτελούνται από χειρουργούς
με κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία στο πεδίο αυτό έτσι ώστε να μπορεί να εξασφαλιστεί
υψηλή αποτελεσματικότητα (ας μην ξεχνάμε ότι τις περισσότερες πιθανότητες για
οριστική διόρθωση της ακράτειας έχει πάντα η πρώτη επέμβαση που γίνεται).
21. Στη συγκατάθεση της ασθενούς πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση για διόρθωση
της ακράτειας πρέπει να περιλαμβάνονται όλες οι υπάρχουσες πληροφορίες σχετικά
με την αποτελεσματικότητα της κάθε μεθόδου καθώς και τις τυχόν επιπλοκές.
ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
1. Η περινεοτομία δε φαίνεται να προστατεύει το πυελικό έδαφος ή να αποτρέπει
τη μετέπειτα εμφάνιση ακράτειας από προσπάθεια.
2. Η καισαρική τομή δεν προσφέρει ολοκληρωτική προστασία όσον αφορά τη μετέπειτα
εμφάνιση ακράτειας ούρων ή κοπράνων.
3. Οι μετά των τοκετό ασκήσεις των μυών του πυελικού εδάφους είναι αποτελεσματικές
στην ελάττωση της συχνότητας ακράτειας από προσπάθεια.
4. Οι ασκήσεις των μυών του πυελικού εδάφους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
είναι αποτελεσματικές σε γυναίκες υψηλού κινδύνου.
5. Οι ρήξεις του σφιγκτήρα του πρωκτού πρέπει να επιδιορθώνονται από κατάλληλα
εκπαιδευμένο προσωπικό ή από προσωπικό κάτω από επαρκή επίβλεψη.
6. Τόσο η τελικοτελική συρραφή του σφιγκτήρα του πρωκτού όσο και η τεχνική της
συρραφής με επικάλυψη των άκρων (overlapping) είναι αποδεκτές μέθοδοι άμεσης
επιδιόρθωσης ρήξεων του σφιγκτήρα.
7. Οι περισσότερες γυναίκες με ακράτεια κοπράνων μετά τον τοκετό πρέπει να αντιμετωπίζονται
συντηρητικά.
8. Μεμονωμένα ελλείμματα του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού που ανακαλύπτονται σε
δεύτερο χρόνο πρέπει να επιδιορθώνονται με την τεχνική της επικάλυψης (overlapping).
9. Η εκλεκτική καισαρική τομή ίσως έχει θέση σε επιλεγμένες γυναίκες όπως αυτές
που έχουν παλαιότερα χειρουργηθεί για δυσλειτουργία της κύστης ή του εντέρου
ή αυτές με συνυπάρχουσα παθολογία όπως αστάθεια του εξωστήρα.
Με την έγκριση του Βασιλικού Κολεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων του Λονδίνου
Ιωάννης Μ. Τζαφέττας,
MD, FRCOG
Δημήτριος Σ. Δόβας, MD, DFFP
