<<< Προηγούμενη σελίδα

Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι στην
αντιμετώπιση της ακράτειας
ούρων της γυναίκας.
Οι τεχνικές TVT καί TOT
(διακολπική και διαθυρεοειδική ταινία ελεύθερη τάσης)

Θεοχάρης Ταντανάσης, Ιωάννης Τζαφέττας

Σύντομη περίληψη
Σύντομη παρουσίαση των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για ακράτεια ούρων σε προσπάθεια της γυναίκας με χρήση ταινιών ελεύθερων τάσης.

Περίληψη
Το φάσμα στη χειρουργική αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων σε προσπάθεια της γυναίκας διευρύνθηκε με τη χρήση των κολπικών ταινιών ελεύθερων τάσης. Πρόκειται για ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους που έχουν καθιερωθεί και παρουσιάζουν σημαντικά ποσοστά επιτυχίας.

Λέξεις ευρετηρίου: ακράτεια ούρων σε προσπάθεια της γυναίκας, ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι

Όπως είναι γνωστό στην θεραπεία της ακράτειας ούρων σε προσπάθεια (Α.Π.) της γυναίκας η σκέψη για τον τρόπο της χειρουργικής αντιμετώπισης βασίζεται επάνω στα ανατομικά δεδομένα[1]. Παρόλο που η παθοφυσιολογία της ακράτειας ούρων σε προσπάθεια της γυναίκας δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως, αυτό που θεωρείται σίγουρο είναι το ότι στην περίπτωση αυτή η στήριξη της ουρήθρας δεν είναι επαρκής. Με βάση της θεωρίες τού Petrοs (θεώρηση του πυελικού εδάφους όχι ως προς μεμονωμένα σημεία αλλά στο σύνολό του)[2] και τού Delancey (θεωρία της ανάρτησης της ουρήθρας σε ιστούς δίκην αιώρας)[3] η λειτουργική ανεπάρκεια των ιστών που κρατούν το μεσαίο τμήμα της ουρήθρας στη θέση του (π.χ. ηβοουρηθρικοί σύνδεσμοι, ενδοπυελική περιτονία) είναι η κύρια αιτία για την εμφάνιση ακράτειας ούρων σε προσπάθεια. Σε αυτή την συνάρτηση πρέπει να σημειώσουμε, ότι μετά αρκετό καιρό προέκυψε μια νέα δυναμική στο πεδίο της ουρογυναικολογίας.
Αυτή η δυναμική βρήκε την έκφρασή της στην ανάπτυξη ταινιών που να στηρίζουν το μέσο της ουρήθρας. Οι νέες αυτές ταινίες δεν τοποθετούνται για να στηρίξουν τον αυχένα της κύστης (ουρηθροκυστική συμβολή) αλλά όπως προαναφέρθηκε τοποθετούνται κάτω από τη μεσότητα της ουρήθρας[1,4,5]. Μία τέτοιου είδους ταινία δεν συγκρατείται με ραφές, είναι ελεύθερη τάσης, είναι επέμβαση μικρής διάρκειας και εκτελείται με τη λιγότερη δυνατή αναισθησία. Στη διάρκεια της επέμβασης η ασθενής καλείται να βήξει ώστε να γίνει η καλύτερη δυνατή προσαρμογή της ταινίας. Για όλα τα ανωτέρω δύναται να χαρακτηρισθούν οι τεχνικές αυτές ως ελάχιστες επεμβατικές[1,4,5]. Η τεχνική TVT αρχικά αναπτύχθηκε στη Σουηδία από τους Ulmsten και Petrοs και επέφερε μία "επανάσταση" στην αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων σε προσπάθεια της γυναίκας[6]. Πρόκειται για μια ταινία από συνθετικό πολυπροπυλένιο που φέρει μια βελόνη σε κάθε άκρη της. Μετά από μικρή τομή στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα κάτω από το μέσο της ουρήθρας προωθείται από τον χειρούργο με τη βοήθεια ειδικού εξαρτήματος η βελόνη σε κάθε πλευρά.
Η βελόνη στην πορεία της διαπερνά τον οπισθοηβικό χώρο και εξέρχεται σε ένα σημείο επάνω από την ηβική σύμφυση κοντά στη μέση γραμμή. Εφόσον περάσουν και οι δύο βελόνες (υπό κυστεοσκοπικό έλεγχο) κόβονται από τα άκρα της ταινίας. Κατ' αυτόν τον τρόπο δημιουργείται μια αγκύλη κάτω από το μέσο της ουρήθρας, τα δε άκρα της ταινίας που εξέρχονται πάνω από την ηβική σύμφυση δεν στερεώνονται, είναι ελεύθερα τάσης. Η μεγάλη επιτυχία του TVT ενεθάρρυνε την έρευνα για την ανάπτυξη παρόμοιων τεχνικών. Με στόχο να αποφύγει κανείς την "τυφλή" προώθηση βελονών πίσω από την ηβική σύμφυση με ενδεχόμενο τραυματισμό οργάνων ή πρόκληση αιμορραγιών αναπτύχθηκε η ΤΟΤ[7].
Στην τεχνική αυτή η αγκύλη της ταινίας τοποθετείται κάτω από την μεσότητα της ουρήθρας. Τα σημεία προώθησης των βελονών βρίσκονται στα πλάγια του κόλπου, η βελόνα διέρχεται από τον παραουρηθρικό χώρο και διαπερνά την μεμβράνη του θυρεοειδικού τρήματος σε ένα σημείο που βρίσκεται ακριβώς πίσω από τον κατιόντα κλάδο του ηβικού οστού, στο πρόσθιο μέρος του τρήματος δηλαδή, χωρίς κίνδυνο να τραυματίσει τα θυρεοειδή αγγεία που διαπερνούν την μεμβράνη στο οπίσθιο τμήμα της (Εικόνα 1).
Η τεχνική αυτή αρχικά παρουσιάσθηκε σε δημοσίευση στην Ευρώπη (2001) και στη συνέχεια γνώρισε εφαρμογή και στις ΗΠΑ το 2003[8]. Παρόλα τα πλεονεκτήματα που φαίνεται να έχει η τεχνική ΤΟΤ, στην παρούσα φάση δεν είναι δυνατό να γίνει πληρέστερη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων από την χρήση του, καθόσον δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες ούτε μακροχρόνια παρακολούθηση, που να δικαιολογήσουν την εφαρμογή της[9]. Από τις μέχρι σήμερα γνωστές μελέτες που αφορούν στην μέχρι τούδε χρήση του ΤΟΤ, αξίζει να αναφερθούν οι εξής:
Σε μια μελέτη των Delorme και συν. (2003) 29 από 32 ασθενείς μετά ένα χρόνο είχαν 90,6% ίαση και 9,4 βελτίωση[10]. Το ίδιο καλά αποτελέσματα αναφέρει και ο De Leval με είσοδο της βελόνης "από μέσα προς τα έξω"[11]. Σε μια μελέτη των Costa και συν. 2004[12] παρουσιάσθηκαν τα αποτελέσματα μετά 6 μήνες παρακολούθησης. Από τις 130 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΤΟΤ 83% είχαν ιαθεί και 5,4% είχαν βελτίωση. Σε μια συγκριτική μελέτη ανάμεσα σε TVT και ΤΟΤ οι deTayrac και συν. (2004) αναφέρουν καλά αποτελέσματα, μετά ένα χρόνο παρακολούθησης[13]. Συμπερασματικά μπορεί να ειπωθεί ότι η διαθυρεοειδική τεχνική (ΤΟΤ, Τransobdurator Tape) είναι πιο εύκολη στην χρήση και στην εκμάθησή της από την διακολπική τεχνική (ΤVT, Transvaginal Tape) αποφεύγει την "τυφλή" προώθηση των βελονών διαμέσου του οπισθοηβικού χώρου, δεν χρειάζεται επιβεβαίωση μέσω κυστεοσκόπησης και τέλος προκαλεί, σε σύγκριση με την κλασσική τεχνική ΤVT, σε λιγότερο βαθμό δυσχέρεια ούρησης και συμπτωματολογία έπειξης.

Κολποανάρτηση κατά Burch


Kλασσικό ΤVT (διακολπική ταινία ελεύθερη τάσης)


TOT (διαθυρεοειδική ταινία ελεύθερη τάσης)

Εικόνα 1. Παρουσίαση των τριών τεχνικών ανάρτησης της ουρήθρας

Short summary
The current report deals with the introduction of minimal invasive techniques for female urinary stress incontinence utilizing tension free vaginal tapes.

Summary
In recent years minimally invasive techniques using synthetic tapes have been incorporated into the spectrum of operative management of female urinary stress incontinence. The use of those tension free tapes has brought about a new sense of approaching the incontinence issue and show promise having significant success rates.
Key words: female urinary stress incontinence, minimally invasive techniques

Βιβλιογραφία
1. Kohli N., Noblett K., Kleeman s., Walter A. A critical review of mid-urethral slings. OBG-Management, Supplement February 2005.
2. Papapetros P.E. The female pelvic floor. Edt. Papapetros P.E., Springer Medizin Verlag. Heidelberg 2004.
3. Wie J., De Lancey J. Functional urinary tract. Clin Obstet Gynecol 2004, 47: 3-17.
4. Weber A. Stress incontinence surgery: What's in, what's out. OBG-Management 2004, 16: 60-61.
5. Kohli N. New sling procedures. OBG-Management. 2004, 10: 43-58.
6. Ulmsten U., Petros P. Intravaginal slingplasty: an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995, 29: 75-82.
7. Walters M., Daneshgari F., Surgical Management of stress urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 2004, 47: 93-103.
8. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. J Prog Urol 2001, 11: 1306-1313.
9. Karram M. Which sling for which patients? OBG-Management 2005, 17: 64-73.
10. Delorme E., Droupy S., de Tayrac R., Delmas V., Transobturator tape (Uratape). An new minimally invasive method in the treatment of urinary incontinence in women. J Prog Urol 2003, 13: 656-659.
11. De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress incontinence: transobturator vaginal tape inside - out. Eur Urol 2003, 44: 724-730.
12. Costa P., Grise P., Droupy S. Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator - tape (TOT) Uratape: Short term results of a prospective multicentric study. Eur Urol 2004, 46:102-107.
13. De Tayrac R., Deffieux X., Droupy S., Chauveaud - Lambling A., Calvanese - Benamour L., Fernandez H. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004, 190: 602-608.

ΗΟΜΕPAGE