ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ
ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Ευάγγελος Αθανασίου
Η ακράτεια των ούρων είναι
πολύ συχνή κυρίως στις γυναίκες εμμηνοπαυσιακής ηλικίας. Το 35% των γυναικών
αυτών πάσχει από κάποιας μορφής ακράτεια. Ορίζεται ως η μη οικειοθελής απώλεια
ούρων που δημιουργεί κοινωνικό και υγειονομικό πρόβλημα. Τόσο η εγκράτεια των
ούρων όσο και η ούρηση ρυθμίζονται από την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα των
οποίων η λειτουργία επηρεάζεται και στην εμμηνόπαυση. Τα προβλήματα ακράτειας
στην γυναίκα είναι τριών τύπων: ακράτεια από προσπάθεια (stress incontinence),
επιτακτική ακράτεια (urge incontinence) και μικτού τύπου ακράτεια (mixed incontinence).
Ακράτεια ούρων από προσπάθεια (stress incontinence)
Πολλές γυναίκες δεν θεωρούν την ακράτεια αυτή σαν πρόβλημα γιατί
αφενός θεωρούν ότι είναι αποτέλεσμα της εμμηνόπαυσης σε συνδυασμό με τους τοκετούς
που έκαναν και αφετέρου ντρέπονται να πουν ότι έχουν ακράτεια στον ιατρό τους.
Τα συμπτώματα της ακράτειας από προσπάθεια ξεκινούν από την ηλικία 45 ετών περίπου
και μεγιστοποιούνται γύρω στα 54 έτη. Υπολογίζεται ότι 3 εκατομμύρια γυναίκες
στην Αγγλία και 1 εκατομμύριο στην Ελλάδα έχουν ακράτεια από προσπάθεια.[1]
Η ακράτεια από προσπάθεια ορίζεται ως η μη οικειοθελής απώλεια ούρων όταν αυξάνεται
η ενδοκοιλιακή πίεση. Η πτώση του κατώτερου τμήματος της ουροδόχου κύστεως (αυχένας)
συμβάλλει στον μηχανισμό της ακράτειας αυτής. Η βασική ανατομική έλλειψη είναι
η απώλεια της ακεραιότητας της κολπικής υποστήριξης της ουροδόχου κύστης και
της ουρήθρας σε οπίσθια ηβική θέση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τόσο την αυξημένη
κινητικότητα όσο και την κάθοδο της κύστης εκτός κοιλιακού τοιχώματος οπότε
η αύξηση πίεσης ενδοκοιλιακά δεν συνοδεύεται με αύξηση της πίεσης στον αυχένα
της κύστης και της ουρήθρας με αποτέλεσμα την απώλεια των ούρων.[2] Υπό φυσιολογικές
συνθήκες η αύξηση πίεσης στην κοιλιά συμπιέζει την ουρήθρα στις υποστηρικτικές
ίνες του κόλπου οπότε δεν υπάρχει ακράτεια. Επίσης στην συμπίεση της ουρήθρας
συμβάλλουν και οι μύες του περινέου.
Υπάρχει επίσης η περίπτωση η ουρήθρα αντί για μεγάλη κινητικότητα να είναι καθηλωμένη
λόγω ίνωσης από παλαιότερο τραυματισμό η φλεγμονή της περιοχής (π.χ. τοκετός).
Και στις δύο περιπτώσεις πάντως η ουρήθρα δεν δρα σαν σφικτήρας.
Για την διάγνωση της ακράτειας από προσπάθεια χρειάζεται ιστορικό και εξέταση
της ασθενούς. Στην εξέταση τυπικά βρίσκουμε χαλαρό πρόσθιο κολπικό τοίχωμα και
κυστεοκήλη, κινητικότητα της ουρήθρας και απώλεια ούρων όταν η ασθενής βήχει.
Συμπληρωματικά της εξέτασης είναι η γενική εξέταση ούρων και η συμπλήρωση πίνακα
με συχνότητα και όγκο ούρησης. Η ακράτεια από προσπάθεια είναι τόσο σύμπτωμα
(η ασθενής παραπονείται για απώλεια ούρων όταν βήχει) όσο και κλινικό σημείο
(απώλεια ούρων κατά την γυναικολογική εξέταση).[3] Η τελική διάγνωση της ακράτειας
από προσπάθεια γίνεται με τον ουροδυναμικό έλεγχο. Αυτό διότι αν τα συμπτώματα
της ασθενούς δεν οφείλονται σε ανατομική ατέλεια αλλά σε επιτακτική ακράτεια
τότε η χειρουργική επέμβαση θα χειροτερεύσει τα συμπτώματα της ακράτειας. Ο
ουροδυναμικός έλεγχος μας δίνει πληροφορίες και για την λειτουργία της ουρήθρας.
Αν η μέγιστη πίεση που κλείνει την ουρήθρα είναι μικρότερη των 20 εκ. στήλης
νερού τότε έχουμε ιδιοπαθή ανεπάρκεια της ουρήθρας οπότε η κολποανάρτηση δεν
είναι η εγχείρηση εκλογής αλλά προτιμάμε τις επεμβάσεις με ταινία (sling). Αν
έχουμε μικρή ροή ούρων με ελάχιστη ή καθόλου πίεση του εξωστήρα μυ της ουροδόχου
κύστης τότε έχουμε ανεπάρκεια του εξωστήρα, οπότε στην ασθενή αυτήν η χειρουργική
επέμβαση αυξάνει την πιθανότητα για επίσχεση ούρων και η ασθενής θα πρέπει να
αυτό-καθετηριάζετε.[4]
Υπάρχουν αρκετές συντηρητικές μέθοδοι5 που εφαρμόζονται για την θεραπεία ακράτειας
από προσπάθεια πριν το χειρουργείο. Οι μέθοδοι αυτές ενδείκνυνται για ασθενείς
που για λόγους υγείας δεν μπορούν να χειρουργηθούν. Οι μέθοδοι αυτές βελτιώνουν
σε μεγάλο βαθμό τα συμπτώματα της ακράτειας αλλά δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικές
με το χειρουργείο:
1) Συμπεριφορικές αλλαγές. Με τον πίνακα συχνότητας και όγκου ούρων φαίνονται
οι ασθενείς με μεγάλη λήψη υγρών και η μείωση μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα
στην ακράτεια τους. Στην δυσκοιλιότητα που δημιουργεί και ακράτεια ούρων η διατροφή
με φυτικές ίνες και η αύξηση των υγρών βοηθά. Τέλος η παχυσαρκία είναι ένας
ανεξάρτητος παράγων για ακράτεια, οπότε οι ασθενείς αυτές θα βοηθηθούν από την
δίαιτα και απώλεια βάρους
2) Εκπαίδευση της ουροδόχου κύστης. Οι γυναίκες μαθαίνουν να ουρούν με πρόγραμμα
και με την μέθοδο αυτή υπάρχει βελτίωση ως και 60% στην ακράτεια.
3) Φυσιοθεραπεία. Με την μέθοδο αυτή γίνονται ασκήσεις για να ενισχυθούν οι
μύες του περινέου. Με την αύξηση του όγκου των μυών αυτών δημιουργείται βελτίωση
στην ακράτεια. Στοιχεία που έχουν θετική επίδραση στην μέθοδο αυτή είναι η ηλικία
της γυναίκας, η διάρκεια της ακράτειας και προηγηθέν χειρουργείο. Η βελτίωση
με την μέθοδο αυτήν φθάνει το 60% στην 5ετία.
4) Κολπικοί κώνοι, χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τις ασκήσεις περινέου.
5) Ηλεκτρική διέγερση του περινέου με μείωση των επεισοδίων ακράτειας ως και
50%.
6) Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ακράτεια από προσπάθεια είναι τα οιστρογόνα,
οι α αδρενεργικοί διεγέρτες και τελευταία η Duloxetine.
7) Μηχανικά μέσα όπως οι κολπικοί κρίκοι που ανορθώνουν και υποστηρίζουν την
ουρήθρα με σημαντικά αποτελέσματα βελτίωσης από 22 % ως 59%.
Αν οι συντηρητικές μέθοδοι αποτύχουν τότε υπάρχουν και χειρουργικές μέθοδοι6.
Ανάλογα με την παθοφυσιολογία της ακράτειας από προσπάθεια υπάρχουν και οι αντίστοιχες
επεμβάσεις:
Α) Σε ακράτεια λόγω υπερκινητικότητας της ουρήθρας εφαρμόζονται τρεις κατηγορίες
επεμβάσεων: α) εξω-περιτοναϊκές επεμβάσεις όπως η Burch και η Marshall-Marketti
Krantz (MMK) β) κολπικές με βελόνα όπως η Stamey, Raz, Pereyra και γ) κολπικές
κλασσικές όπως ή τού Kelly.
Β) Σε ακράτεια λόγω ανεπάρκειας του σφικτήρα γίνονται πάλι τρεις επεμβάσεις:
με υποστηρικτική ταινία (sling), με περιουρηθρικά διογκωτικά υλικά (Macroplastique,
κολλαγόνο κα) και με τεχνητό σφικτήρα.
Γ) Τελευταία έχουν αναπτυχθεί και μέθοδοι όπως η ταινία χωρίς τάση (TVT) και
οι επεμβάσεις που γίνονται λαπαροσκοπικά που χρησιμοποιούνται κυρίως στην ακράτεια
από υπερκινητικότητα της ουρήθρας.
Επιτακτική ακράτεια (urge incontinence)
Η επιτακτική ακράτεια ή ακράτεια λόγω αστάθειας του εξωστήρα μυ της
κύστης είναι η απώλεια της ικανότητας της γυναίκας να συγκρατήσει την ούρηση
της και η ουροδόχος κύστη συσπάται αυτόνομα. Υπολογίζεται ότι είναι η δεύτερη
συχνότερη μορφή ακράτειας στις γυναίκες και αντιστοιχεί στο 30-50% των περιστατικών
ακράτειας υπό διερεύνηση.
Το πιο συχνό σύμπτωμα[5] είναι η συχνοουρία (80% των γυναικών) και η νυχτοουρία
(70% των γυναικών). Τα υπόλοιπα συμπτώματα φαίνονται στον πίνακα. Η γυναίκα
συνήθως έχει έπειξη για ούρηση που οφείλεται στην αυτόνομη σύσπαση του εξωστήρα
μυ. Κλινικά στην εμμηνοπαυσιακή γυναίκα μπορεί να υπάρχει ατροφία του κόλπου.
Η διάγνωση μπαίνει με τον ουροδυναμικό έλεγχο όπου φαίνονται οι συσπάσεις του
εξωστήρα ακόμα και με μικρή ποσότητα ούρων μέσα στην κύστη. Οι συσπάσεις εμφανίζονται
πιο συχνά στην όρθια θέση ή μετά από βήχα. Επίσης παρατηρείται μικρή χωρητικότητα
της κύστης σε ούρα. Διαγνωστικά βοηθά και το υπερηχογράφημα της ουροδόχου κύστης
με έλεγχο υπόλοιπου ούρων μετά την διούρηση και με το πάχος του τοιχώματος της
ουροδόχου κύστης.[4] Όλες οι γυναίκες με επιτακτική ακράτεια δεν χρειάζονται
θεραπεία. Η αλλαγή της ποσότητας και του τύπου των υγρών (αποφυγή καφέ, τσάι,
αλκοόλ) που πίνει η γυναίκα μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα. Αν η ασθενής
παίρνει διουρητικά και τα σταματήσει επίσης μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα
της.
Τα φάρμακα έχουν μεγάλο ρόλο στην θεραπεία της επιτακτικής ακράτειας. Υπάρχουν
πολλά φάρμακα που χρησιμοποιούνται όπως τα αντιμουσκαρινικά, η τολτεριδίνη,
η οξυβουτινίνη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, τα
οιστρογόνα κα. Η έλλειψη οιστρογόνων κατά την εμμηνόπαυση προκαλεί ατροφία των
στοιβάδων της ουρήθρας που έχει υποδοχείς οιστρογόνων αλλά και της ουροδόχου
που έχει λιγότερους υποδοχείς. Από μελέτες βρέθηκε ότι τα οιστρογόνα βοηθούν
στα συμπτώματα όπως η έπειξη και η συχνουρία. Επιπλέον η απώλεια της αίσθησης
που έχει η γυναίκα λόγω της ατροφίας του κόλπου βελτιώνεται με την χρήση οιστρογόνων.[7]
Τέλος για την θεραπεία της επιτακτική ακράτειας χρησιμοποιούνται και άλλες μέθοδοι
όπως η υπνοθεραπεία, ο βελονισμός, η ηλεκτροδιέγερση της κύστης και σπάνια γίνονται
χειρουργικές επεμβάσεις.[8]
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΠΙΤΑΚΤΙΚΗΣ
ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ
Έπειξη για ούρηση
Συχνοουρία (άνω των 7 διουρήσεων ανά 24ωρο)
Νυχτοουρία (άνω της 1 φοράς την νύχτα)
Νυχτερινή ενούρηση
Ακράτεια κατά την σεξουαλική επαφή
Βιβλιογραφία
1. Blavias J, Olsson A. Stress
incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1998; 39:727-731.
2. Delaney J.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary
incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynaecol 1994; 170:1713-1723.
3. Jarvis G. Stress incontinence. In: Mundy A., Stephenson T (eds) Urodynamics;
principles, practice and application, 2nd edition, New York: Churhcill Livingston,
1994; 299-326
4. Abrahms P. Urodynamics, 1st edition. Berlin: Springer 1997
5. Cardozo L. Urogynaecology, 1st edition.London: Churchill Livingston, 1997
6. Jarvis G. Surgery for stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:
371-374
7. Fantl J, Gardozo L. The hormones and urogenital therapy committee.Estrogen
therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a
meta-analysis. Obst Gynecol 1994; 83:12-18.
8. Berghams L, Hendricks H.Conservative treatment of urge urinary incontinence
in women: a systematic review of randomized controlled clinical trials. BJU
Int 2000; 85:254-263.
