Περιπτώσεις με διάτρηση
μήτρας
και τραυματισμό σπλάχνων
Ανδρέας Μπαμπάνης,
Τσιάρας Αργύριος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Περιγράφονται δυο περιπτώσεις διατρήσεως της, μητρας μετά από διακοπή της κυήσεως
Στην πρώτη δεν υπήρχε τραυματισμός ενδοκοιλιακού σπλάχνου παρά μόνο περιτονίτιδα.
Στη δεύτερη συνυπήρχε διάτρηση εντέρου και τραυματισμός του μεσεντέριου με αιμάτωμα.
Περιγράφεται η φύση των κακώσεων και η αντιμετώπιση τους.
Λέξεις εύρετηρίου: Τεχνητή διακοπή κυήσεως, Περιτονίτιδα, Διάτρηση εντέρου, Διάτρηση μήτρας
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι ιατρογενείς διατρήσεις της μήτρας κατά την τεχνητή διακοπή της κυήσεως είναι
γνωστές και καλά τεκμηριωμένες επιπλοκές της διαδικασίας αυτής[1]. Οι τραυματισμοί
της μήτρας μπορούν να φτάσουν μέχρι 1,7% των τεχνητών διακοπών της κυήσεως,
ενώ οι τραυματισμοί ενδοκοιλιακών σπλάχνων είναι σπανιότερες[2]. Οι διατρήσεις
της μήτρας, όταν χρησιμοποιείται ξέστρο, μπορούν να οφείλονται σε αυτό3. Η θυριδωτή
λαβίδα, όπως ακριβώς και η αναρρόφηση (4) χρησιμοποιούμενη για την κένωση της
μήτρας, μετά από διάτρηση της μήτρας και την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα,
χωρίς να γίνει αντιληπτό, μπορεί να συλλάβει έλικα ή επίπλουν και έλκοντας το
προς τα έξω, όπως γίνεται με την κένωση, να το τραυματίσει. Παρουσιάζουμε δύο
περιπτώσεις. Στη μια από αυτές η χρήση θυρειδωτής λαβίδας οδήγησε σε τραυματισμό
του εντέρου και του μεσεντερίου.
Περίπτωση 1η
Γυναίκα ηλικίας 25 ετών, εισήλθε 24 ώρες μετά τεχνητή διακοπή της κυήσεως με
έντονο κοιλιακό άλγος, κυρίως στην κάτω κοιλιά, υψηλό πυρετό, εμετούς και σανιδώδη
σύσπαση της κοιλιάς. Η διακοπή της κυήσεως είχε γίνει στην 12η εβδομάδα της
κυήσεως, ενώ αυτής είχε προηγηθεί ένας φυσιολογικός τοκετός. Η επέμβαση είχε
γίνει με ξέστρο -και αναρρόφηση. Κατά την κλινική εξέταση στην εισαγωγή διαπιστώθηκε
έντονη ευαισθησία στο υπογάστριο, που επεκτεινόταν και στην υπόλοιπη κοιλιά,
καθώς και σανιδώδη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Ο εργαστηριακός έλεγχος
ανέδειξε λευκοκυττάρωση (20000), ενώ το υπερηχογράφημα δεν ήταν διαγνωστικό.
Η ασθενής υπεβλήθη σε ερευνητική λαπαροτομία. Σε αυτή διαπιστώθηκε μη αιμορραγούσα
οπή διαμέτρου περίπου 1 έκ. στον πυθμένα της μήτρας κα μέτρια ποσότητα θολερού
υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το εντερικό τοίχωμα και τα άλλα κοιλιακά σπλάχνα
δεν εμφάνιζαν κακώσεις. Η οπή στο τοίχωμα της μήτρας συρράφτηκε και το υγρό
αναρροφήθηκε, πριν την υπό παροχέτευση σύγκλειση της κοιλιάς. Η μετεγχειρητική
πορεία ήταν όμαλή.
Περίπτωση 2η
Ασθενής 32 ετών, προσήλθε 20 ώρες μετά τεχνητή διακοπή της κυήσεως με έντονο
κοιλιακό άλγος, που αντανακλούσε στη ράχη, ταχυκαρδία, αναπνευστική δυσχέρεια,
εμετό και διάχυτη κοιλιακή ευαισθησία. Η διακοπή γίνει την 13η εβδομάδα και
στο ιστορικό είχε ένα φυσιολογικοί τοκετό και μια διακοπή κυήσεως. Στην επέμβαση
χρησιμοποιήθηκε θυριδωτή λαβίδα. Κατά την κλινική εξέταση η ασθενής εμφάνιζε
έντονη ευαισθησία στο υπογάστριο με επέκταση στην υπόλοιπη κοιλιά. Παρουσίαζε
πυρετό 38°C. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε λευκοκυττάρωση (16500 ανά mm),
ενώ ο υπερηχογραφικός έλεγχος δεν ηταν διαγνωστικός. Κατά την ερευνητική λαπαροτομία
διαπιστώθηκε τραύμα περίπου 3cm στον πυθμένα της μήτρας, πολλαπλές ανώμαλες
διατρήσεις του λεπτού εντέρου, αιμάτωμα του μεσεντερίου και μέτρια ποσότητα
αιματηρού υγρού ανάμεικτου με εντερικό περιεχόμενο εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας.
Οι κακώσεις του λεπτού εντέρου και το αιμάτωμα του μεσεντερίου δεν απειλούσαν
την αιμάτωση του εντέρου. Η οπή στο τοίχωμα της μήτρας συρράφτηκε, o το τμήμα
του εντέρου που έφερε κακώσεις αφαιρέθηκε (περίπου 15 cm) και ακολούθησε τελικοτελική
αναστόμωση του λεπτού εντέρου, συρραφή του μεσεντερίου και σύγκλειση της κοιλιάς
με παροχέτευση του δουγλασείου. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Σχόλιο
Η διάτρηση της μήτρας με ταυτόχρονες κακώσεις από το έντερο είναι μια επιπλοκή
που αναφέρεται σχετικά σπάνια στη βιβλιογραφία και στην πλειοψηφία των περιστατικών
αφορά χώρες του τρίτου κόσμου και περιστατικά όπου η επέμβαση διενεργήθηκε από
μη ειδικό[3]. Αντίθετα μόνο διάτρηση της μήτρας φαίνεται να είναι περισσότερο
συχνή[1]. Σε μια μεγάλη μελέτη από 798 περιστατικά που εισήχθησαν στο Νοσοκομείο
μετά από διακοπή 87 υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία, 38 εμφάνιζαν διάτρηση μήτρας
(44%), από τα οποία 16 (42%) είχαν ταυτόχρονα και κάκωση του εντέρου[5].
Η χειρουργική τεχνική, που εφαρμόζεται στις περιπτώσεις διατρήσεως της μήτρας
εξαρτάται από τη φύση της βλάβης, το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από τη
διάτρηση και το βαθμό επιμόλυνσης της περιτοναϊκής κοιλότητας[3]. Σε περίπτωση
διάτρησης του εντέρου, αν αφορά το παχύ έντερο προτιμάται η διενέργεια κολοστομίας,
και η αποκατάσταση του εντέρου σε δεύτερο χρόνο, καθώς η θνητότητα της σε ένα
χρόνο επέμβασης είναι 66% έναντι 0% αυτής που διενεργείται σε δυο χρόνους[6].
Αντίθετα αν η διάτρηση αφορά το λεπτό έντερο η επέμβαση μπορεί να γίνει σε ένα
χρόνο[7], όπως στο περιστατικό που περιγράφουμε. Ανάγκη για ολική ή μερική υστερεκτομή
παρατηρείται σπανιότερα και επί εκτεταμένων κακώσεων της μήτρας[5].
Κατά τον Ν. Οικονόμου απαραίτητη προφύλαξη από τη διάτρηση της μήτρας αποτελεί
η αποφυγή εισόδου του ξέστρου σε βάθος μεγαλύτερο από αυτό που σημειώθηκε με
το υστερόμετρο[8]. Επίσης αμφίχειρη εξέταση, για τον εντοπισμό της θέσης και
του μεγέθους της μήτρας, πριν την έκτρωση. Αποκλεισμός προχωρημένης εγκυμοσύνης.
Εισαγωγή κηρίου ηπίως εντός της μήτρας και μέτρηση της κοιλότητας αυτής, αλλά
και προσδιορισμός της θέσης της μήτρας πριν την είσοδο των ξέστρων. Τέλος ικανή
διαστολή του τραχήλου.
Συμπερασματικά διάτρηση της μήτρας με ή χωρίς κακώσεις των παρακειμένων οργάνων
"μπορεί να συμβεί κατά την τεχνητή διακοπή κυήσεως δια αποξέσεως, ειδικά
επί προχωρημένης εγκυμοσύνης. Η σωστή εφαρμογή της τεχνικής της αποξέσεως μπορεί
να προλάβει ανάλογες επιπλοκές. Η έγκαιρη εφαρμογή επείγουσας λαπαροτομίας και
η αντιμετώπιση της βλάβης σε περιστατικά όπου συνυπάρχει περιτονίτιδα ή κακώσεις
παρακείμενων οργάνων μπορεί να προλάβει επιπλοκές με αυξημένη θνητότητα.
ABSTRACT
We describe two cases of uterinal perforation, after an abortion with instrument
and sunction. One of them presented only peritonitis but no trauma. The other
presented with intestinal perforation and haematoma ct the mesenterium. We describe
the nature of the injuries and the treatment applied.
Key words: Abortion, Peritonitis, Intestinal perforation, Uterinal perforation
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1) Aulagnier B., Fournier B., Prud' home B. et al Uterine and sigmoid perforations
following no luntary interruption of pregnancy by aspiration A case report J
Chir 1981; 118:339-41
2) Grimes D.A., Gates W J Complications from legally induced abortion A review
Obstet Gynecol fnru 1979;34:177-90
3) Coffman S. Bowel Injury as a complication of induced abortion: A case reportant
literature review. Am. Surg 2001;67:924-6
4) Dunner PS, Thomas MA, Ferreras M, Jerone M. Intrauterine in Carcerated bowel
following uterine perforation during an abortion: A case report Am J Obstet
Gynecol 1983;147:969-70
5) Imoedemhe D, Ezimokhai M, Okpere E et al. Intestinal injuries following indused
adortion. Int J Gynaecol Obstet 1984;22:303-6
6) Megafu U. Bowel injury in sephic adortion: The need for more aggressive management.
Int J Gynaecol Obstet 1980; 17:450-3
7) Osinie U. Intestinal injury following indused adortion: Report of four cases
Niger MedJ1978;8:378-80
8) Ν Οικονόμου. Επείγουσα χειρουργική Αθήνα 1979
