ΕΠΙΤΥΧΗΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ
ΚΥΗΣΕΩΣ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΜΕ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟ
ΚΥΗΣΗ ΠΟΥ ΕΠΕΤΕΥΧΘΗ ΜΕ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ
ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΜΕΙΩΣΗ - ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ
Γιαννακόδημος
Γεώργιος, Σγουρέας Ιάσων,
Καπετάνιος Βασίλειος, Κονδυλιός Αντώνιος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η τραχηλική κύηση είναι μία σπάνια και δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση για τη
ζωή της εγκύου Λόγω της σπανιότητας της δεν υπάρχει κοινά αποδεκτό θεραπευτικό
σχέδιο αντιμετώπισης. Αναφέρουμε ένα περιστατικό (μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση)
διπλής κύησης που περιλαμβάνει φυσιολογική ενδομήτριο κύηση έκτοπη - τραχηλική
κύηση που διαγνώστηκε στην 5η εβδομάδα. Ακολουθήθηκε εκλεκτική μείωση υπό κολπική
υπερηχογραφική καθοδήγηση και επετεύχθη η διάσωση του ενδομήτριου κυήματος.
Λέξεις ευρετηρίου: Τραχηλική κύηση, εξωσωματική γονιμοποίηση, εμβρυϊκή μείωση.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η τραχηλική κύηση είναι σπάνιο είδος έκτοπου κυήσεως. Εάν δεν διαγνωσθεί και
θεραπευθεί νωρίς, μπορεί να προκαλέσει ρήξη του τραχήλου και ανεξέλεγκτη αιμορραγία.
Η αιτιολογία της δεν είναι σαφής. Η υπερηχογραφία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση
και την παρακολούθηση της τραχηλικής κυήσεως. Λόγω της σπανιότητας του περιστατικού
η θεραπεία δεν έχει τυποποιηθεί, γι' αυτό και η ετερότοπη τραχηλική κύηση θέτει
σοβαρό κλινικό δίλημμα, ειδικά όταν η ενδομήτριος κύηση πρέπει να διατηρηθεί.
Εδώ λοιπόν αναφέρουμε μια διπλή -ετερότοπη- κύηση: μια ενδομήτριο και μια τραχηλική,
σε μια ασθενή με δευτεροπαθή στειρότητα που υποβλήθηκε σε ΙVF. Για τη διακοπή
της έκτοπης τραχηλικής κύησης χρησιμοποιήθηκε μια βελόνα 16 gauge, με την οποία
αναρροφήθηκε το περιεχόμενο του εμβρυϊκού σάκου, αφήνοντας ανέπαφη την παράλληλη
ενδομήτριο κύηση.
εικόνα 1
εικόνα 2
εικόνα 3
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ
ΑΝΑΦΟΡΑΣ
Μια γυναίκα 35 χρονών με ιστορικό αμφοτερόπλευρων εξωμήτριων κυήσεων και αντιστοίχων
σαλπιγγεκτομών μας επισκέφθηκε στο τμήμα στειρότητας θέλοντας να τεκνοποιήσει.
Έγινε έναρξη διέγερσης ωοθηκών με το τυπικό πρωτόκολλο των GnRH αναλόγων. Τριάντα
έξι ώρες αργότερα χορηγήθηκε hΗG και ακολούθησε ωοληψία που απέδωσε 15 ωάρια.
Ακολούθησε εμβρυομεταφορά συνολικά 2 εμβρύων και το τεστ κυήσεως θετικοποιήθηκε
15 μέρες αργότερα. Τρεις εβδομάδες αργότερα προσεχτικός διακολπικός υπερηχογραφικός
έλεγχος έδειξε ένα φυσιολογικό ενδομήτριο σάκο κύησης στον πυθμένα (εικ.1) και
ένα σάκο κύησης στον τράχηλο (εικ.2) 26mm από το έξω τραχηλικό στόμιο με συνολικό
μήκος τραχήλου 40 mm, οπότε και δόθηκε η διάγνωση της ετερότοπης τραχηλικής
κύησης Έπειτα προγραμματίστηκε επανέλεγχος σε 4 μέρες ο οποίος έδειξε τα εξής:
Τράχηλος κλειστός, μικρή ποσότητα αίματος στον κόλπο χωρίς σημάδια ενεργού αιμορραγίας,
το δε Doppler ανέδειξε αυξημένη ανάπτυξη περιτροφοβλαστικών αγγείων γύρω από
τον ετερότοπο σάκο κύησης(εικ.3)
Μετά από εκτεταμένη ενημέρωση της ασθενούς όσον αφορά την επικινδυνότητα της
κατάστασης καταλήξαμε να υιοθετήσουμε συντηρητική αντιμετώπιση λόγω της ισχυρής
επιθυμίας της ασθενούς για διατήρηση της ενδομητρίου κυήσεως (πρώτη επιτυχής
σύλληψη μετά από πέντε χρόνια προσπαθειών). Έτσι υπό γενική αναισθησία έγινε
προετοιμασία του κόλπου με αντισηπτικό διάλυμα και πραγματοποιήθηκε παρακέντηση
του πρόσθιου τραχηλικού θόλου με 16G βελόνα. Υπό κολπική υπερηχογραφική καθοδήγηση
η βελόνα εισήχθη στον τραχηλικό σάκο το περιεχόμενο του οποίου αναρροφήθηκε
και ύστερα ακολούθησε έκπλυση του σάκου με υπέρτονο διάλυμα ΚCl. Συνολικά αναρροφήθηκαν
3,5ml ορροαιματηρού υγρού και ο σάκος εξαφανίστηκε, διατηρήθηκε δε ανέπαφος
ο ενδομήτριος(εικ. 4)
Η ασθενής παρέμεινε 24 ώρες για παρακολούθηση και την επομένη πήρε εξιτήριο.
Το υπερηχογράφημα δύο εβδομάδες μετά αποκάλυψε ότι ο σάκος στον τράχηλο είχε
συρρικνωθεί σε μια μικρή ηχογενή περιοχή (εικ. 5) ενώ στο Doppler δεν αναδεικνύονται
πλέον νεόπλαστα αγγεία στον τράχηλο.
Έξι εβδομάδες αργότερα ο σάκος είχε τελείως εξαφανιστεί από τον τράχηλο στο
υπερηχογράφημα που έγινε, ενώ η ενδομήτριος κύηση φάνηκε να προχωρά χωρίς επιπλοκές.
εικόνα 4
εικόνα 5
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Οι ετερότοπες κυήσεις είναι μια σπάνια ενότητα της οποίας η αυξανόμενη εμφάνιση
συμπίπτει με την όλο και πιο διαδεδομένη χρήση τεχνικών υποβοήθησης της αναπαραγωγής.
Η ετερότοπη τραχηλική κύηση είναι έτσι κι αλλιώς από μόνη της εξαιρετικά σπάνια
και αυτό σε συνάρτηση με τη διατήρηση βιώσιμης ενδομητρίου κύησης -όταν αυτό
απαιτείται από τον ασθενή-καθιστά την αντιμετώπιση δύσκολη. Συνήθως η διάγνωση
δεν προλαβαίνει να γίνει παρά μόνο αφού έχει γίνει ρήξη και η ασθενής αναπτύξει
αιμοπεριτόναιο ή και shock, οπότε η μόνη θεραπεία είναι επείγουσα υστερεκτομή.
Η χρήση όλο και περισσότερο υπερηχογράφων υψηλής ανάλυσης αλλά και Μ.R.Ι. καθιστά
την έγκαιρη διάγνωση της τραχηλικής κύησης όλο και πιο πιθανή με αποτέλεσμα
τη διατήρηση της γονιμότητας. Σημαντικό κριτήριο διάγνωσης της τραχηλικής κύησης
είναι το Doppler που θα πρέπει να αναδείξει τη σημαντικά αυξημένη ροή αίματος
γύρω από την υποπτευόμενη περιοχή για τραχηλική κύηση. Από το 1978 που αναφέρθηκε
το πρώτο περιστατικό εκτός της λαπαροτομίας χρησιμοποιούνται οι εξής μέθοδοι:
1. τοπική έγχυση ΚC1 στο σάκο ή ενδοθωρακικά στο έμβρυο
2. τοπική έγχυση υπέρτονου διαλύματος γλυκόζης 30 %
3. τοπική έγχυση μεθοτρεξάτης (ΜΤΧ)
4. συστηματική χορήγηση ΜΤΧ καθώς και συνδυασμοί των παραπάνω μεθόδων.
Η απόφαση για το ποια από τις παραπάνω θεραπείες θα ακολουθηθεί περιπλέκεται
στις ετερότοπες κυήσεις από την πιθανή τοξικότητα του ΚC1 (σε περίπτωση που
διαφύγει)στο φυσιολογικό σάκο καθώς και από την πιθανότητα τερατογένεσης μετά
τη χρήση ΜΤΧ
Στη δική μας περίπτωση θεωρούμε ότι η επιτυχία στηρίχτηκε στην πολύ έγκαιρη
διάγνωση με αποτέλεσμα οι χειρισμοί μας να μη προκαλέσουν έντονες αιμορραγίες.
Το δίδαγμα μας από το παραπάνω περιστατικό είναι ότι θα πρέπει να γίνεται κολπικό
υπερηχογράφημα σε όλες τις κυήσεις 5-6 εβδομάδων έτσι ώστε να αποκλείονται οι
πιθανότητες για ανώμαλες κυήσεις.
SUMMARY
Introduction: Cervical pregnancy is a rare but potentially life-threatening
event. Because of its rarity, there are no universal treatment guidelines to
manage this condition. We report a case of IVF -induced double pregnancy of
early gestational age that included one heterotopic cervical pregnancy diagnosed
as early as the 5th week of gestation. Treatment with embryo aspiration under
vaginal ultrasonography for selective embryo reduction was given and the remaining
intrauterine pregnancy was preserved successfully.
Βιβλιογραφία
Abusheikba N, SaJha O and Bfyissden P (2000) Extrauterine pregnancy following
assisted conception treatment. Hum Reprod Update 5,80.82. Ayoubi JM, Fanchin
R. Meddoun M, Fernandez H and Rons JC (2001)
Feldenkamp M and Carey JC (1993) Clinical teratology counseling and consultation
case report: low dose methotrexate exposure in the early weeks of pregnancy.
Teratology 7,533.539.
Jurkovic Q, Hillaby K, Woelfer B. Lawrencer A, Salim R and Elson CJ (2003) First-trimester
diagnosis and management of pregnancies implanted irjto the 10wer uterine and
cervix.
Tabsh KMA (1990) Transabdominal multifetal pregnancy reduction: report of 40
cases. Obstet Gynecol75,739-741
Timor- Tritsch IE (1998) Is it safe to use methotrexate for selective injection
in heterotopic pregnancy? Am J Obstet GynecoM78,193.194.
Wapner RJ, Davis GH, Johnson A, Weinblatt VJ, Fischer RJ, Jackson LG, Chervenak
F A and McCullough IB (1990) Selective reduction in multifetal pregnancies.
Lancet 335,90.93.
