<<< Προηγούμενη σελίδα

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
ΑΠΟ ΜΑΙΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΕΣ
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Γ. Σαλβάνος, Κ. Μπουρόπουλος*

Περίληψη
Οι κακώσεις του κατώτερου ουροποιητικού αν και σπάνιες αποτελούν τυπικές επιπλοκές μαιευτικών και γυναικολογικών επεμβάσεων. Αποτελούν σημαντική απειλή για την ποιότητα ζωής του ασθενούς, ενώ μακροπρόθεσμα μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια του νεφρού η στην ανάγκη για μόνιμη εκτροπή των ούρων. Η διεγχειρητική αναγνώριση αυτών των κακώσεων επιτρέπει την γρήγορη αποκατάστασή τους με ελάχιστη μετεγχειρητική νοσηρότητα. Διαφορετικά όταν η αναγνώριση γίνει καθυστερημένα, η αποκατάσταση στον κατάλληλο χρόνο και με την κατάλληλη χειρουργική τεχνική οδηγεί σε ποσοστά επιτυχίας που φθάνουν περίπου το 100%.
Λέξεις ευρετηρίου: Κακώσεις ουροποιητικού, μαιευτικές γυναικολογικές επεμβάσεις

Εισαγωγή
Oι κακώσεις του κατώτερου ουροποιητικού αν και σπάνιες αποτελούν τυπικές επιπλοκές των μαιευτικών και γυναικολογικών επεμβάσεων. Αποτελούν σημαντική απειλή για την ποιότητα ζωής του ασθενούς αφού μπορεί να προκαλέσουν ακράτεια, άγχος, κατάθλιψη, φόβο, κοινωνικό αποκλεισμό ενώ μπορεί μακροπρόθεσμα να οδηγήσουν σε απώλεια του νεφρού η σε μόνιμη εκτροπή των ούρων. Η ανάγκη για πρώιμη αναγνώριση αυτών των επιπλοκών είναι επιτακτική. Κάνοντας μια συνολική εκτίμηση οι κακώσεις της ουροδόχου κύστεως, της ουρήθρας, των ουρητήρων, η ο συνδυασμός αυτών είναι συνήθως στις περισσότερες αναφορές λιγότερο του 1% ενώ αυξάνουν στην λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη διακολπική υστερεκτομή και στην λαπαροσκοπική κυστεοανάρτηση σε ποσοστό 1.6%[1-6]. Παχυσαρκία προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, ακτινοβολία, ενδομητρίωση, νεοπλασματική έξεργασία, αυξάνουν τον κίνδυνο αυτού του είδους των κακώσεων.

Κακώσεις ουροδόχου κύστεως και ουρήθρας
Το κυστεοκολπικό συρίγγιο εξακολουθεί να παραμένει μια από τις πιό συχνές επιπλοκές των γυναικολογικών και μαιευτικών επεμβάσεων. Σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς το 90% αυτών των συριγγίων αποτελούν επιπλοκή χειρουργικών επεμβάσεων για καλοήθη νόσο με την ολική διακοιλιακή υστερεκτομή να ευθύνεται για το 70% των περιπτώσεων[7]. Αντίθετα στις αναπτυσσόμενες χώρες αυτά αναφέρονται κυρίως στις μαιευτικές επεμβάσεις και η συχνότητά τους είναι 1-3 ανά 1000 τοκετούς στην Δυτική Αφρική[8]. Συνήθης θέση του συριγγίου είναι ο αυχένας και το κυστικό τρίγωνο και σπανιότερα ο θόλος της ουροδόχου κύστεως. Οσον αφορά την παθογένεσή τους, αυτό πιθανώς ξεκινάει από μια μη αναγνωρίσιμη βλάβη στην ουροδόχο κύστη με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ουρινώματος, το οποίο ακολουθώντας την οδό ελαχίστης αντίστασης παροχετεύεται μέσω της γραμμής του τραύματος του κολπικού κολοβώματος κι έτσι δημιουργείται συριγγώδης πόρος που επικαλύπτεται με ουροθήλιο.
Τα μετεγχειρητικά συρίγγια εμφανίζονται συνήθως το πρώτο δεκαήμερο μετά την υστερεκτομή ενώ αυτά που οφείλονται στην ακτινοθεραπεία εμφανίζονται μετά ένα η περισσότερα έτη. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι παραδόξως πολλά κυστεοκολπικά συρίγγια δημιουργούνται σε πολλές περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν οι γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες, ο χειρουργός ήταν έμπειρος και η χειρουργική επέμβαση εξελίχθηκε χωρίς αξιόλογα χειρουργικά συμβάντα[9]. Τα κυστεοκολπικά συρίγγια ταξινομούνται με ποικίλους τρόπους. Σύμφωνα με το μέγεθος σε μικρά (<0.5cm), μεσαία (0.6-2.4cm), και μεγάλα (>2.5cm). Επίσης σε απλά (μικρά, μονήρη, χωρίς προηγηθείσα ακτινοβολία) και σε σύνθετα (πολλαπλά υποτροπιάζοντα, μεσαία και μεγάλα με ιστορικό προηγηθείσας ακτινοβολίας)[10].
H συνήθης κλινική εμφανισή τους είναι η εκροή ούρων από τον κόλπο που μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό και λευκοκυτάρωση. Η διάγνωση τίθεται μετά από πλήρωση της κύστεως από κυανούν του μεθυλενίου και μετά από επισκόπιση του κολπικού θόλου και αλλαγή του χρώματος του κολπικού tampon ενώ μπορεί να βοηθήσει και η κυστεοσκόπηση. Eπειδή στο 12% αυτών των ασθενών συνυπάρχει και ουρητηροκολπικό συρίγγιο θα πρέπει πάντα να γίνεται και ενδοφλέβιος ουρογραφία με ενδοφλέβιο έκχυση σκιαγραφικού και χρωστικής[11].
Η παραδοσιακή άποψη όσον αφορά το χρόνο αποκατάστασης είναι ότι πρέπει να περιμένουμε τουλάχιστο 3 μήνες ώστε να υποχωρήσει η μετεγχειρητική φλεγμονή και το οίδημα παροχετεύοντας ταυτόχρονα την κύστη με ουρηθρικό καθετήρα. Μερικοί αναφέρουν και αυτόματη επούλωση μόνο με αυτόν τον τρόπο σε ποσοστό που φθάνει μέχρι 15-20% όταν το συρίγγιο είναι απλό και μικρού μεγέθους[11]. Αν δεν συμβεί αυτόματη επούλωση τότε χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση. Πολλοί αναφέρουν ως και 100% επιτυχία αν επιχειρηθεί η αποκατάσταση νωρίτερα περίπου στις 6 εβδομάδες και ακολουθηθούν οι βασικές αρχές της χειρουργικής όπως η επαρκής παρασκευή και κινητοποίηση των ιστών, η αφαίρεση των νεκρωμένων ιστών, και η κατάλληλη σύγκλειση κατά στρώματα χωρίς τάση[12,13]. Γενικά τα απλά συρίγγια θεραπεύονται χρησιμοποιώντας διακολπική προσπέλαση ενώ τα σύνθετα με διακοιλιακή προσπέλαση, η διακολπικά με κινητοποίηση μυοδερματικού κρημνού. Οι συνήθεις αντενδείξεις για την διακολπική προσπέλαση είναι η συνύπαρξη συριγγίων και σε άλλα όργανα της ελάσσονος πυέλου όπως στον ουρητήρα στο λεπτό η το παχύ έντερο, η συνυπάρχοντα πολλαπλά κυστεοκολπικά συρίγγια. Η τεχνική κατά Latzko της μερικής κολπόκλεισης χρησιμοποιείται συχνά και έχει τα πλεονεκτήματα ότι είναι απλή στην εκτέλεση, αναίμακτη, δεν ανοίγεται ο βλενογόνος της ουροδόχου κύστεως και αποφεύγεται ετσι πιθανή κάκωση του ουρητήρα και της ουρήθρας. Αναφέρεται ποσοστό επιτυχίας ως 93% ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στις περιπτώσεις υποτροπής όπου οι προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις έχουν αποτύχει[14]. Επίσης η τεχνική της σύγκλεισης κατά στρώματα χρησιμοποιείται συχνά και η διαφορά της με την προηγούμενη είναι ότι εδώ ανοίγεται και αφαιρείται και ο βλενογόνος της ουροδόχου κύστεως. Η τεχνική της κινητοποίησης κρημνών κατά Martius χρησιμοποιείται για την θεραπεία των σύνθετων, υποτροπιαζόντων η μετά από ακτινοθεραπεία συριγγίων. Οσον αφορά τις κοιλιακές προσπέλασεις αυτές είναι δύο ειδών η διακυστική και η εξωκυστική προσπέλαση. Στην εξωκυστική προσπέλαση ανοίγεται η ουροδόχος κύστη στο θόλο δίκην όστρακου (bivalve technique) ως το ύψος του συριγγίου που αφαιρείται ενώ παρασκευάζεται και η κύστη από τον κόλπο[16]. Στην διακυστική προσπέλαση ανοίγεται η ουροδόχος κύστη στο επίπεδο του θόλου, παρασκευάζεται ο συριγγώδης πόρος και η ουροδόχος κύστη κλείνεται κάθετα σε σχέση με το κολπικό τοίχωμα. Το μειονέκτημα είναι ότι δεν έχουμε επαρκή παρασκευή και διαχωρισμό της ουροδόχου κύστεως από το κολπικό τοίχωμα κι έτσι δεν μπορεί να τοποθετηθεί κρημνός αναμεσά τους.
Τέλος μόνιμη εκτροπή των ούρων γίνεται όταν η αποκατάσταση είναι αδύνατη αφού έχουν καταστραφεί οι ανατομικές σχέσεις της περιοχής, υπάρχει ίνωση, έχει προηγηθεί ακτινοβολία, η υπάρχουν πολλαπλά συρίγγια. Στα νέα άτομα που είναι ελεύθερα νεοπλασματικής νόσου μπορεί να γίνει εγκρατής ορθότοπη νεοκύστη αλλιώς εκτελείται μόνιμη διαδερμική νεφροστομία.
Το ποσοστό της επιτυχούς αποκατάστασης για μη ακτινοβοληθέντα συρίγγια στις διακολπικές προσπελάσεις είναι περίπου 91% και 96% για τις διακοιλιακές αντίστοιχα[17-20]. Το ποσοστό επιτυχίας για τα συρίγγια σε ακτινοβολημένο ιστό ποικίλει από 40 ως 100%[19-21]. Ωστόσο τα ποσοστά αυτά αναφέρονται σε μικρές σειρές ασθενών, αφού οι περισσότεροι σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμούν κάποιου είδους εκτροπή των ούρων η την χρησιμοποίηση τεχνικών με κρημνό για την μεταφορά υγιούς ιστού στην προσβεβλημένη περιοχή. Ο κρημνός μπορεί να είναι απλός, όπως βολβοσηραγγώδης μυς (τροποποιημένος κρημνός Martius) με 50% επιτυχία η πιο σύνθετος όπως από τον ορθό κοιλιακό μυ με επιτυχία ως 100% με μικρό πάλι όμως αριθμό ασθενών[22,23].
Γενικά οι περισσότεροι γυναικολόγοι προτιμούν την διακολπική προσπέλαση επειδή με αυτή έχουμε μικρότερο χρόνο παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μειωμένη απώλεια αίματος ενώ τα αποτελέσματα είναι σχεδόν εφάμιλλα της διακοιλιακής προσπέλασης. Σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς προηγούμενη διακοιλιακή προσπέλαση η ακτινοθεραπεία δεν αποκλείει την διακολπική προσπέλαση[24]. Αντενδείξεις για διακολπική προσπέλαση είναι η μεγάλη σκλήρηνση του κολπικού επιθηλίου γύρω από το συρίγγιο, η μικρή χωρητικότητα και η μειωμένη ενδοτικότητα της ουροδόχου κύστεως, η στένωση του κόλπου, η συμμετοχή και άλλων πυελικών οργάνων και η ανάγκη για επανεμφύτευση του ουρητήρα. Ιστορικά το σημαντικότερο στοιχείο για την επιλογή για την επιλογή της προσπέλασης είναι η θέση του συριγγίου. Η διακοιλιακή οδός χρησιμοποιείται για συρίγγια με εντόπιση άνωθεν του κυστικού τριγώνου. Η διακολπική οδός χρησιμοποιείται για συρίγγια με εντόπιση κάτωθεν του κυστικού τριγώνου στον κυστικό αυχένα η στην εγγύς ουρήθρα.
Τα κυστεομητρικά συρίγγια είναι αρκετά σπανιότερα και το κυριότερο αίτιο δημιουργίας τους είναι η χαμηλή εγκάρσια καισαρική τομή[25]. Αλλα λιγότερο συχνά αίτια είναι ο τοκετός με δυστοκία, ο κολπικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή, τα νεοπλάσματα της μήτρας και της ουροδόχου κύστεως. Στο παρελθόν η κλασσική κάθετη καισαρική τομή απέκλειε την ουροδόχο κύστη από το χειρουργικό πεδίο και γι'αυτό ο τραυματισμός της ήταν σπάνιος. Μετά την καθιέρωση όμως της χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής υπάρχει αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού της βάσεως της ουροδόχου κύστεως.
Οι κυριότεροι παράγοντες που συμβάλλουν στην δημιουργία ενός κυστεομητρικού η κυστεοτραχηλικού συριγγίου είναι η μη επαρκής αιμόσταση στην τομή του τραχήλου, η ανάπτυξη δευτεροπαθώς φλεγμονής σε περιπτώσεις κακώσεων της ουροδόχου κύστεως που δεν έχουν αναγνωρισθεί διεγχειρητικά και η ανύψωση της κυστεομητρικής πτυχής και αντίστοιχα της ουροδόχου κύστεως λόγω προηγηθεισών καισαρικών τομών. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι η ακράτεια ούρων (έξοδος ούρων στον υποκείμενο τράχηλο της μήτρας μέσω του συριγγίου), η εμφάνιση κυκλικής αιματουρίας, η αιμόρροια, και η υπομηνόρροια από απόφραξη του έσω στομίου του τραχήλου από την ανάπτυξη κοκιωματώδους ιστού το γνωστό σύνδρομο Youssef's. Γενικά τρείς τύποι κυστεομητρικών συριγγίων περιγράφονται και μπορούν να ξεχωρισθούν με βάση την κλινική συμπτωματολογία[26]. Ο τύπος Ι (σ. Youssef's) όπου έχουμε αμηνόρροια, εγκράτεια ούρων και μηνουρία λόγω αποβολής από την κύστη των παραγώγων της εμμήνου ρύσεως. Στον τύπο ΙΙ έχουμε διπλή ροή της εμμήνου ρύσεως και από τον κόλπο και από την ουροδόχο κύστη ενώ συνήθως υπάρχει και ακράτεια των ούρων. Στον τύπο ΙΙΙ έχουμε φυσιολογική κολπική εμμηνορυσία ενώ υπάρχει μόνιμη η περιοδική ακράτεια των ούρων.
Η υστερογραφία, η υστεροσκόπιση, όπως επίσης και η κυστεογραφία με την κυστεοσκόπηση αποτελούν τις κυριότερες διαγνωστικές μεθόδους ανάδειξης αυτών των τύπων των συριγγίων. Η επιτυχής αντιμετώπισή τους εξαρτάται από το μέγεθος, την ανατομική τους εντόπιση στον τράχηλο της μήτρας, και την ικανότητα επαναγγείωσης των τραυματικών ορίων του συριγγίου. Επίσης η θεραπευτική προσέγγιση των κυστεομητρικών συριγγίων εξαρτάται από την ηλικία της ασθενούς κι από το αν επιθυμεί μελλοντική κύηση. Για μικρά συρίγγια κι όταν η βλάβη διαγνώσκεται σύντομα η θεραπεία μπορεί να είναι μόνο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως για 4-8 εβδομάδες[25]. Ορμονική θεραπεία χρειάζονται οι γυναίκες που παρουσιάζονται με το σύνδρομο Youssef's. Η χειρουργική αποκατάσταση γίνεται με διάφορες προσπελάσεις που περιλαμβάνουν διακολπική, διακυστική-εξωπεριτοναική, η διαπεριτοναική προσπέλαση η οποία έχει και τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής. Τελευταία η λαπαροσκοπική αποκατάσταση αναφέρεται σαν εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος, όπως και η ενδοσκοπική θεραπεία για τα πολύ μικρής διαμέτρου συρίγγια. Το ποσοστό επίτευξης κυήσεων μετά την χειρουργική αποκατάσταση φθάνει το 31.5% και των τοκετών το 25%[25]. Οι απλές ρήξεις της ουροδόχου κύστης σε καισαρικές τομές συμβαίνουν συνήθως στις επανεπεμβάσεις και είναι 1.4 ανά 1000 καισαρικές και 0.1 ανά 1000 τοκετούς[27]. Η αντιμετώπιση τους είναι η σύγκλειση της κύστεως με απορροφήσιμο ράμμα σε δύο στρώματα, με η χωρίς την τοποθέτηση επιπλόου μεταξύ κύστεως και μήτρας, η παροχέτευση του προκυστικού χώρου και φυσικά η τοποθέτηση καθετήρα κύστεως.
Στις επεμβάσεις για ακράτεια αναφέρεται κάποιου είδους κάκωση στο κατώτερο ουροποιητικό, 3-4% στους ασθενείς με κυστεοανάρτηση κατά Burch, 1-7% στις κυστεοαναρτήσεις που χρησιμοποιείται τυφλά βελόνη (Stamey κ.α.) και σε 1.6% στην Marshall- Marchetti[2,28]. Ωστόσο επειδή σε αυτές τις επεμβάσεις έχουμε συνήθως βλάβη μόνο της ουροδόχου κύστεως και συμβαίνει αυτόματη επούλωση μετά από παροχέτευση με καθετήρα αυτές δεν αναφέρονται. Γενικά στις λαπαροσκοπικές κυστεοαναρτήσεις η συχνότητα είναι μεγαλύτερη από ότι στις ανοιχτές.
Οι κακώσεις της ουρήθρας είναι σπάνιες αλλά υπαρκτές. Συμβαίνουν συνήθως μετά από επεμβάσεις στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα (κολποραφία, εμβρυουλκία) καθώς και από νεοπλασματική διήθηση. Στις απλούστερες περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει νεοπλασματική νόσος, ούτε έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία, γίνεται απλή συρραφή μετά από την παρασκευή των ιστών και παραμονή του ουρηθρικού καθετήρα για δύο εβδομάδες περίπου.

Κακώσεις ουρητήρων
Η κάκωση του ουρητήρα μπορεί να εμφανιστεί σαν στένωση, απόφραξη, ουρητηροκολπικό συρίγγιο, με ποικίλου βαθμού βλάβη της νεφρικής λειτουργίας. Η γενική συχνότητα των κακώσεων του ουρητήρα ήταν 0.1% στο σύνολο των υστερεκτομών, 1.39% μετά από λαπαροσκοπική, 0.04% μετά από κοιλιακή και 0.02% μετά από κολπική υστερεκτομή[5]. Η συχνότητα αυξάνει περισσότερο στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Επίσης ένα ποσοστό συμβαίνει μετά από την λαπαροσκοπική ηλεκτροπηξία η με την χρήση του laser εστιών ενδομητρίωσης.
Οι τύποι της βλάβης περιλαμβάνουν διαταραχή στην αγγείωση, πλήρη απολίνωση, ρήξη, αποκοπή, σύνθλιψη, διάταση. Η ανατομική θέση της κάκωσης είναι στο σημείο απολίνωσης των μητριαίων αρτηριών συνήθως και λιγότερο συχνά στα σημεία απολίνωσης των επικουρικών συνδέσμων της ωοθήκης, στο ύψος απολίνωσης των εγκαρσίων μητριαίων συνδέσμων και σπανιότερα στο ύψος απολίνωσης των ιερομητρικών συνδέσμων
Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν την ανάπτυξη ποικίλου βαθμού υδρονέφρωσης μετά από ριζική υστερεκτομή χωρίς να προυπάρχει διεγχειρητική κάκωση στον ουρητήρα, η οποία όμως παρουσιάζει σύντομα βελτίωση χωρίς την ανάγκη τοποθέτησης ουρητηρικού stent η χειρουργικής παρέμβασης αφού συνήθως και οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί[29]. Αυτός ο τύπος υδρονέφρωσης πιθανότατα οφείλεται σε οίδημα του περιφερικού ουρητήρα από το χειρουργικό τραύμα, διαχωρισμό του ουρητήρα από το περιουρητηρικό έλυτρο του Waldeyer's, αποστερησή του από την νεύρωση και την αγγείωση του η από τον σχηματισμό λεμφοκύστης.
Τα συμπτώματα της ουρητηρικής κάκωσης ποικίλουν κι εξαρτώνται από την θέση της βλάβης και την αιτιολογία. Αμεση διατομή οδηγεί σε διαρροή ούρων ενώ όταν η βλάβη περιλαμβάνει διταραχή της αγγείωσης μπορεί να εμφανιστεί μετά από εβδομάδες η και μήνες, ενώ αν έχει προηγηθεί και ακτινοθεραπεία μετά από έτη. Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι πυρετός και σήψη (12%), εκροή ούρων (44%), πόνος (33%)[30]. Γενικά στις περιπτώσεις που έχουμε διατομή η και απόφραξη του ενός η και των δύο ουρητήρων υπάρχει ποικιλία συμπτωμάτων από οξύ πόνο στην οσφύ και ανουρία μέχρι τελείως ασυμπτωματική εικόνα. Πολλές φορές μπορεί να μην υπάρχουν καθόλου συμπτώματα παρά μόνο ένας ήπιος πόνος στην οσφύ. Η νεοπλασματική νόσος είναι επιβαρυντικός παράγοντας επειδή η παρουσία ευμεγέθων μαζών στερεών συμφύσεων προκαλεί αλλαγές στην ανατομική θέση του ουρητήρα. Αλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες αναφέρονται η ύπαρξη συμφύσεων δευτεροπαθώς λόγω ενδομητρίωσης, φλεγμονώδους νόσου της πυέλου, προηγούμενες επεμβάσεις, παχυσαρκία, ακτινοβολία και ινομυώματα στον πλατύ σύνδεσμο. Σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς το ένα τρίτο των περιπτώσεων βρέθηκε στις διακολπικές ολικές υστερεκτομές, έτσι για την αποφυγή της ουρητηρικής κάκωσης κατά την διάρκεια της διακολπικής χειρουργικής θα πρέπει να γίνεται προσεκτική παρασκευή της κύστεως και απομάκρυνση της κυστεοουρητηρικής συμβολής από την μήτρα, να εξασφαλίζεται καλό χειρουργικό πεδίο με ελάχιστη αιμοραγία[31]. Η απολίνωση των ιερομητρικών και των εγκαρσίων συνδέσμων θα πρέπει να γίνεται με μικρούς μίσχους απολίνωσης και καλό χειρουργικό πεδίο. Επίσης κάκωση του ουρητήρα μπορεί να γίνει στην συρραφή του κολπικού τοιχώματος και προφανώς οφείλεται σε βαθιά και τυφλά ράμματα στην περιοχή του κολπικού θόλου.
Η πρώιμη διάγνωση είναι απαραίτητη αφού χρειάζεται πλήρης εκτίμηση της βλάβης. Tο υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία μπορούν να βοηθήσουν στην διάγνωση με την ανάδειξη συλλογών η υδρονέφρωσης. Η ενδοφλέβια ουρογραφία με ταυτόχρονη χορήγηση χρωστικής όπως κυανούν του μεθυλενίου με μανιτόλη η indigocarmine και μετά κυστεοσκοπικός έλεγχος των ουρητηρικών στομίων βοηθάει στην διάγνωση. Η παρουσία των ουρητηρικών stents μπορεί να βοηθήσει στην διεγχειρητική αναγνώριση των ουρητήρων και στην αποφυγή κάκωσης. Ωστόσο υπάρχουν και αναφορές στις οποίες φαίνεται ότι ο καθετηριασμός των ουρητήρων δεν επηρεάζει την συχνότητα της κάκωσης του ουρητήρα τόσο στις ανοιχτές όσο και στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις[32]. Επίσης ο χειρουργός θα πρέπει πάντα να σκέφτεται τα πιθανά σημεία στα οποία η κάκωση μπορεί να συμβεί όπως στο επίπεδο απολίνωσης των ιερομητρικών η των εγκαρσίων συνδέσμων και στο ύψος της απολίνωσης των κρεμαστήρων συνδέσμων της ωοθήκης.
Σχετικά με την θεραπεία των κακώσεων του ουρητήρα αρχικά μπορεί να επιχειρηθεί η τοποθέτηση ουρητηρικού stent το οποίο και θα παραμείνει για 6 έως 8 εβδομάδες και θα βοηθήσει να απορροφηθεί το αιμάτωμα η το ράμμα που αποφράσει[33]. Εάν η διεκβολή του ουρητηρικού stent είναι αδύνατη η διαδερμική νεφροστομία είναι απαραίτητη στην προσπάθεια να διαφυλαχθεί η νεφρική λειτουργία[34]. Η διεγχειρητική αναγνώριση αυτών των κακώσεων δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την διατήρηση της ανατομικής συνέχειας. Στις κακώσεις του τελικού τμήματος του ουρητήρα γίνεται επανεμφύτευση με αντιπαλινδρομική τεχνική. Αν το μήκος δεν επαρκεί για την άμεση επανεμφύτευση τότε μπορεί να γίνει κινητοποίηση της κύστεως και καθήλωση της στον ψοίτη μυ (psoas hitch). Μεγαλύτερα ελλείματα μπορούν ν'αντικατασταθούν με σχηματισμό κρημνού από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως (Βoari flap), μετάθεση τμήματος ειλεού (ileal interposition), η αυτομεταμόσχευση του νεφρού στο λαγόνιο βόθρο. Tέλος δυνατόν να γίνη ουρητηροουρητηροαναστόμωση με ανοιχτή η λαπαροσκοπική τεχνική. Σε αυτή την τεχνική γίνεται διεκβολή του πάσχοντος τμήματος του ουρητήρα και αναστόμωση τελικοπλάγια με τον άλλον αφού περάσει κάτω από την ρίζα του μεσεντερίου με ταυτόχρονη χρησιμοποίηση ουρητηρικών stents για προφύλαξη της αναστόμωσης. Γενικά εάν η αναγνώριση της κάκωσης γίνει τα πρώτα δύο 24ωρα μπορεί να επιχειρηθεί άμεση αποκατάσταση εφ'όσον ο ασθενής είναι σε καλή γενική κατάσταση. Μετά από αυτό το χρονικό διάστημα η ανάπτυξη της φλεγμονώδους αντίδρασης και η διαδικασία της επούλωσης θέτουν σε κίνδυνο την αναστόμωση[33].

Νομικές συνέπειες και αστική ευθύνη του γυναικολόγου
Ένα από τα κυριότερα προβλήματα είναι και οι νομικές συνέπειες αυτών των κακώσεων. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) στις κατευθυντήριες οδηγίες της συνιστά να γίνεται όσον είναι δυνατό έλεγχος του χειρουργικού πεδίου για πιθανή κάκωση της ουροδόχου κύστεως η του ουρητήρα μετά το τέλος της επέμβασης[28]. Επίσης ο ασθενής στην έγγραφη συγκατάθεσή του πριν την επέμβαση θα πρέπει να ενημερώνεται για τις κακώσεις του ουροποιητικού που αν και σπάνιες αποτελούν τυπικές επιπλοκές μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο. Στις χώρες της Κεντρικής Ευρώπης οι αρνητικές για τους γιατρούς αποφάσεις των δικαστηρίων βασίζονται στην ανεπαρκή μετεγχειρητική φροντίδα της ασθενούς, την καθυστερημένη αναγνώριση αυτών των επιπλοκών, στην ανεπαρκή χειρουργική τεχνική από μη επαρκώς εκπαιδευμένο χειρουργό, στην προσπάθεια αποκατάστασης της βλάβης σε λάθος χρόνο και με λάθος τεχνική με αποτέλεσμα την ανάπτυξη σοβαρότερων προβλημάτων και την ανάγκη για νεφρεκτομή και μόνιμη εκτροπή των ούρων.
Σαν συμπέρασμα διαπιστώνουμε ότι η ενδοεγχειρητική αναγνώριση των κακώσεων του ουροποιητικού επιτρέπει την ταχεία επανόρθωση της βλάβης με ελάχιστη μετεγχειρητική νοσηρότητα. Επαρκής γνώση της ανατομίας της πυέλου, επαρκής παρασκευή των ιστών και εμπειρία βοηθούν στην πλήρη αποκατάσταση της βλάβης.

Summary
Lower urinary tract injuries during obstetric and gynaecological surgical procedures
G. Salvanos, C. Bouropoulos* Departments of Obstetrics and Gynecology, and Urology*

Lower urinary tract injuries are rare but typical complications of obstetrical and gynaecological surgical procedures. These injuries constitute a major threat to patient's quality of life with long-term complications, kidney loss or the need for permanent urinary diversion. Intraoperative recognition of urinary tract injuries allows prompt repair and minimal postoperative morbidity. Otherwise when the recognition is delayed repair at proper timing and good technique corrects these injuries close to 100%.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Kovac SR. A technique for reducing the risk of unintentional cystotomy during vaginal hysterectomy. J Pelv Surg 1999; 5:32-35
2. Dwyer PL, Carey MP, Rosamilia A. Suture injury to the urinary tract. Int Urogynecol J 1999; 10:15-21
3. Stark G. Qualitatssicherung in der operativen Gynakologie (in German). Arch Gynecol 1987; 242:42-54
4. Virtanen IS, Makinen JI, Kiilholma JA, et al. Urological injuries in conjuction with gynecologic surgery. Int Urogynecol J 1965; 6:26-30
5. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. Obstet Gynecol 1998; 92:113-118
6. Hochuli F, Benz J, Litschgi M, et al. Obstetric and gynecologic data for quality control. Geburtsh Frauenheilk 1987; 47:829-837
7. Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol 1998; 72:313-9
8. Elkins TE, Surgery for the obstetric vesicovaginal fistula: a review of 100 operations in 82 patients. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1108-20
9. Margolis T, Mercer LJ. Vesicovaginal fistula. Obstet Gyn Surv 1994 ; 49(12) :840-7
10. Angioli R, Penalver M, Muzii L, et al. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula. Cr Rev Oncol/Hemat 2003; 48:295-304
11. Goodwin WE, Scardino PT. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a summary of 25 years of experience. J Urol 1980; 123:370-4
12. Blandy JP, Badenoch DF, Fowler CG, et al. Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder. J Urol 1991; 146:761-5
13. Badenboch DF, Tiptaft RC, Thakar DR, et al. Early repair of accidental injury to the ureter or bladder. Br J Urol 1987; 59:516-8
14. Tancor ML. The post-total hysterectomy (vault) vesicovaginal fistula. J Urol 1980; 123:839-40
15. Martius H. Die operative Widerherstellung der vollkommen fehlen-der hornrohre des Schiessmuskels derselben. Zentralbl Gynak 1928; 52:480-6
16. O'Connor VJ, Sokol JK. Vesicovaginal fistula from the standpoint of the urologist. J Urol 1951; 66:579-85
17. Birkhoff JD, Wechsler M, Romas NA. Urinary fistulas: vaginal repair using a labial fat pad. J Urol 1997; 117:595-7
18. Iselin CE, Aslan P, Webster GD. Transvaginal repair of vesicovaginal fistulas after hysterectomy. J Urol 1998; 160:728-30
19. Gil-Vernet JM, Gil-Vernet A, Campos JA. New surgical approach for treatment of complex vesicovaginal fistula. J Urol 1989; 141:513-21
20. Arrowsmith SD. Genitourinary reconstruction in obstetric fistulas. J Urol 1994; 152:403-12
21. Collins CG, Pont D, Jones FB. Results of early repair of vesicovaginal fistula with preliminary cortisone treatment. Am J Ob. Gyn. 1960; 80:1005
22. Borrow RC. Repair of the radiation-induced vaginal fistula utilizing the Martius technique. World J Surg 1986; 10:237-48
23. Salup RR, Julian JB, Liang MD. Closure of large postradiation fistula with rectus abdominis flap. Urology 1989; 44(1):130-1
24. Dupout MC, Raz S. Vaginal approach to vesicovaginal fistula repair. Urology 1996; 48:7-9
25. Porcarro AB, Ticari M, Tecchini Antiniolli S, et al. Vesicouterine fistulas following cesarean section. Int Urol Nephrol 2002; 34(3):335-44
26. Jozwik M. Clinical classification of vesicouterine fistula. Int J Gynec Obstet 200; 29:705-708
27. Longhlin K. Urol Clin N Am. 2002; 29:705-708
28. American College of Ob. and Gyn. Educational Bulletin. Lower urinary tract operative injuries. Int J Gynecol Obstet 1997; 59:67-72
29. Paick SH, OH SJ, Kim HH. The natural history of hydronephrosis: a prospective study. BJU Int 2003; 92:748-50
30. Neuman M, Eidelman A, Langer R, et al. Iatrogenic injuries to the ureter during operations. Surg Gynecol Obstet 1991; 173:268-272
31. Goondo JA, Powers TW, Harris VD. Ureteral injury in gynecological surgery. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1817-1820
32. Kuno K, Meuzin A, Kauder HH, et al. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery. Urology 1998; 52(6):1004-8
33. Petri E. Urological trauma in gynaecological surgery: diagnosis and management. Cur Op Obstet Gynec 1999; 11:495-498
34. Drake MJ, Noble JG. Ureteric trauma in gynecologic surgery. Int Urogynecol J 1998; 9:108-117

Ουρολογική* και Μαιευτική Κλινική, Γενικού Νοσοκομείου Αρτας, 47100 Άρτα.

ΗΟΜΕPAGE