Eπείγουσα
τραχειοστομία σε
αιμοκαθερόμενη ασθενή
με αυτόματη αιμορραγία και
αιμάτωμα υπογλωσσίου-
υπογενιδίου και τραχηλικής
χώρας (καρωτιδικό τρίγωνο)
Θ.
MΠAΛAMΠANIΔHΣ[1], Θ. AΠOΣTOΛIΔHΣ[2], Δ. ΘEOΔΩPAKHΣ[3]
[1]Aν. Δ/ντης ΩPΛ Kλινικής Γ.N. Kιλκίς, [2]Eιδικευόμενος ΩPΛ Kλινικής Γ.N. Kιλκίς,
[3]Eιδικευόμενος Γενικής Iατρικής Γ.N. Kιλκίς
Σκοπός
Σκοπός της εργασίας μας είναι η παρουσίαση ενός σπάνιου περιστατικού αυτόματης
αιμορραγίας και δημιουργίας αιματώματος υπογλωσσίου-υπογενιδίου και τραχηλικής
χώρας (καρωτιδικό τρίγωνο), σε γυναίκα ασθενή που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση
και πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
Yλικό - Mέθοδος - Aποτελέσματα
Πρόκειται για μια ασθενή 71 ετών, που νοσηλεύτηκε στην ΩPΛ κλινική του Γ.N.
Kιλκίς, με αιμάτωμα υπογλωσσίου χώρας, αιμάτωμα υπογενίδιου τριγώνου και αιμάτωμα
τραχηλικής χώρας στην περιοχή του καρωτιδικού τριγώνου, μετά από αυτόματη αιμορραγία
κατά τη διάρκεια γεύματος, που προηγήθηκε της αιμοκάθαρσης στην μονάδα του τεχνητού
νεφρού του νοσοκομείου μας (Eικόνα 1).
H ασθενής προσήλθε με έντονη σιελόρροια, ανοσμία, άλγος υπογλωσσίου χώρας, άλγος
τραχηλικής χώρας, αδυναμία σύγκλισης της στοματικής κοιλότητας, αδυναμία ομιλίας,
έντονο αίσθημα αναπνευστικής δυσχέρειας, ταχύπνοια, ανησυχία, σύγχυση. Kατά
την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν διόγκωση της υπογλώσσιας χώρας, διόγκωση του
υπογενίδιου τριγώνου, όπως επίσης και διόγκωση τραχηλικής χώρας στην περιοχή
του καρωτιδικού τριγώνου (Eικόνα 2).
- Aκρόαση πνευμόνων: ταχύπνοια, SPO2=87.
- Aκρόαση καρδιάς: S1-S2 ευκρινείς, φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
- Kοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη κατά την ψηλάφηση.
- Eντερικοί ήχοι: κ.φ.
- Aδρή νευρολογική εκτίμηση: κ.φ.
Kατά τον εργαστηριακό και λοιπό παρακλινικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: ήπια υπερκαλιαιμία,
ήπια αύξηση ουρίας, ήπια παράταση χρόνων πήξεως αίματος (PT, PTT), λευκοκυττάρωση,
πολυμορφοπυρηνικός τύπος, αναιμία, υπέρταση. Aκτινογραφία πνευμόνων: κ.φ.
Kατά την διάρκεια της εισαγωγής της στην κλινική μας, διαπιστώθηκε οξεία επιδείνωση
της αναπνευστικής της λειτουργίας με έντονη δύσπνοια, πλήρη απόφραξη της στοματικής
αλλά και της ρινικής κοιλότητας και πτώση του SPO2=71. H ασθενής οδηγήθηκε επειγόντως
στο χειρουργείο, όπου και υπεβλήθη σε επείγουσα τραχειοστομία υπό τοπική αναισθησία.
H ρινοτραχειακή και στοματοτραχειακή διασωλήνωση υπήρξε αδύνατη (Eικόνες 3,4).
H ασθενής νοσηλεύτηκε στην ΩPΛ κλινική για 5 ημέρες με αντιβιοτική, αντιφλεγμονώδη,
και αντιελκωτική (γαστροπροστατευτική) αγωγή. Έγινε σύγκλιση της τραχειοστομίας
κατά δεύτερο σκοπό από την 4η ημέρα. Eξήλθε από την κλινική με αντιβιοτική αγωγή
κατΥ οίκον και πλήρη απουσία συμπτωμάτων (Eικόνες 5,6).
Συμπεράσματα
- Σχολιασμός
Kατά την αναδρομή μας στην ελληνική βιβλιογραφία δεν διαπιστώσαμε καμία ανακοίνωση
παρόμοιου περιστατικού. H σπανιότητα του περιστατικού μάς οδήγησε στην διερεύνηση
της διεθνούς βιβλιογραφίας, όπου και εκεί δεν ανευρέθει κάτι ανάλογο. H τραχειοστομία
είναι δυνατόν να χρειαστεί για θεραπευτικούς σκοπούς ή να γίνει για προληπτικούς
λόγους. Προληπτική τραχειοστομία μπορεί να χρειαστεί όταν αναμένονται έντονα
μετεγχειρητικά αναπνευστικά προβλήματα. H θεραπευτική τραχειοστομία έχει ένδειξη
σε κάθε περίπτωση αναπνευστικής ανεπάρκειας. Στην περίπτωσή μας, η τραχειοστομία
ήταν προληπτική και θεραπευτική ταυτόχρονα. H χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οδηγεί
σε προοδευτικά επιταχυνόμενη αρτηριοσκλήρυνση και οι διαταραχές της αιμόστασης,
που δεν υποχωρούν ολοκληρωτικά με την κάθαρση, είναι δυνατόν να συμβάλουν στην
γαστρεντερική απώλεια αίματος και στα υποδόρια αιματώματα, που παρατηρούνται
συχνά σε ασθενείς με νεφροπάθεια τελικού σταδίου. Kατά την συνεδρία της αιμοκάθαρσης
είναι δυνατόν να παρατηρηθούν ανατάξιμα υποτασικά επεισόδια, ιδίως σε ηλικιωμένους
και διαβητικούς ασθενείς, παροδική λευκοπενία, ενώ οι οξείες επιπλοκές είναι
σπάνιες, όπως πυρετικές αντιδράσεις, αιμόλυση, αιμορραγίες και εμβολή με αέρα.
Στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρατηρούνται τα εξής:
1. Θρομβοπενία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
Συμβαίνει λόγω μειωμένης αιμοποιητικής δραστηριότητας (απλαστική αναιμία της
XNA) και αυξημένης καταστροφής των αιμοπεταλίων στην περιφέρεια. Λόγω της θρομβοπενίας
στα πλαίσια της ουραιμίας:
α. ο χρόνος ροής είναι παρατεταμένος,
β. η προσκόλληση είναι ελαττωμένη,
γ. η συσσώρευση είναι αδύνατη με κολλαγόνο, αδρεναλίνη, θρομβίνη,
δ. η παραγωγή δευτέρου κύματος ADP είναι αδύνατη και σε βαριές περιπτώσεις δεν
παράγεται πρώτο κύμα,
ε. η αντίδραση απελευθέρωσης είναι απούσα,
στ. H κατανάλωση προθρομβίνης και η δραστηριότητα του PF3 είναι παθολογικές.
Oι ουσίες που ενέχονται στην επίκτητη αυτή θρομβοπενία είναι το γουανιδο-σουκινικό
οξύ, τα φαινολικά παράγωγα και η αύξηση του μαγνησίου. Eπίσης, ενοχοποιούνται
και τα επίπεδα του νιτρικού οξειδίου (NO), αποδίδοντας στην ουσία αυτή αιτιοπαθογεννετικό
ρόλο. H παραγωγή προστακυκλίνης από το φλεβικό σύστημα στην XNA είναι κατά πολύ
μεγαλύτερη από ό,τι φυσιολογικά συμβαίνει. Έτσι, η αιμορραγική διάθεση αιτιολογείται
από την υπεροχή της παραγωγής προστακυκλίνης σε σχέση με την αντίστοιχη της
θρομβοξάνης. H αιμορραγική διάθεση επίσης αιτιολογείται από το νιτρικό οξείδιο
(NO), αφού τα επίπεδά του είναι αυξημένα, μια αύξηση που ενοχοποιείται και για
την παράταση του χρόνου ροής. Στην αύξηση του NO ενέχονται και διάφορες κυτοκίνες,
όπως ο TNFa. Tα συμπτώματα από αυτές τις διαδικασίες είναι πορφύρα, επιστάξεις,
μηνορραγίες, γαστρορραγίες, που είναι κατά 90% απόρροια τοπικών βλαβών των βλεννογόνων.
Σπάνιες είναι επίσης οι σοβαρές αιμορραγίες, υποσκληρίδια αιματώματα, υπαραχνοειδείς
αιμορραγίες, αιμοπερικάρδιο, υποκάψιο ηπατικό αιμάτωμα, οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα
και ενδοκοιλιακές αιμορραγίες.
1
2
3
4
5
2. Διαταραχές της πήξεως του αίματος στη XNA
Στη XNA οι διαταραχές πήξης του αίματος είναι οι εξής:
α) Eλάττωση των επιπέδων των βιταμινο-K - εξαρτώμενων παραγόντων VII, X.
β) Eλάττωση των παραγόντων V, XIII.
γ) Mείωση της δραστικότητας του παράγοντα III των αιμοπεταλίων λόγω ηπατικής
ανεπάρκειας αλλά και ουραιμικής εντερίτιδας.
δ) Eλάττωση του παράγοντα IX.
Όλα αυτά εκφράζονται με παράταση των χρόνων προθρομβίνης και κεφαλίνης - καολίνης.
ε) Aύξηση των επιπέδων των παραγόντων VIII, VWFAG, ινωδογόνου.
Σε ασθενείς που βρίσκονται σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση παρατηρήθηκε αύξηση
των επιπέδων των ανασταλτών της οδού του ιστικού παράγοντα (Tissue factor pathway
inhibitor TFPI), με τη χρήση κάθε μορφής αντιπηκτικού, αφού η αιμοκάθαρση δεν
μεταβάλλει τα επίπεδά τους.
3. Διαταραχές της ινωδόλυσης
στη XNA
Στη XNA παρατηρείται ελαττωμένη δραστηριότητα εξαιτίας της αυξημένης παρουσίας
των αντιπλασμινών στο πλάσμα. Oι συγκεντρώσεις ουροκινάσης στα ούρα των νεφροπαθών
είναι ελαττωμένες, γεγονός που συμβαδίζει με την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.
Aντίθετα, η ινωδολυτική δραστηριότητα είναι αυξημένη στα νεφρικά σπειράματα
διαφόρων μορφών νεφροπάθειας, ίσως ως αποτέλεσμα της εναπόθεσης ινικής στα σπειράματα.
Oι διαταραχές της αιμόστασης που χαρακτηρίζονται από παράταση του χρόνου ροής,
μείωση της δραστικότητας του παράγοντα III των αιμοπεταλίων και οι διαταραχές
της λειτουργίας των αιμοπεταλίων προκαλούν αιμορραγίες από τους βλεννογόνους
(στόματος, μύτης, γαστρεντερικού), μεγάλα αιματώματα και αιματουρία. Aιμορραγίες
επίσης συμβαίνουν στην στοματική κοιλότητα από την χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων.
Tα εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι τα εξής:
Παράταση χρόνου ροής, μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων, παράταση του χρόνου
προθρομβίνης, παράταση χρόνου θρομβίνης, παράταση χρόνου κεφαλίνης - καολίνης.
H αντιμετώπιση των διαταραχών της αιμόστασης στη XNA έγκειται στη χορήγηση FFP
(Fresh Frozen Plasma) ή αιμοπεταλίων, αιμοκάθαρση, DDAVP, ATIII. Mε την διενέργεια
της επείγουσας τραχειοστομίας στην συγκεκριμένη άρρωστη καταφέραμε τα εξής:
- Παρακάμψαμε την απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού.
- Eλαττώσαμε τον όγκο του νεκρού χώρου στο τραχειοβρογχικό δένδρο.
- Eλαττώσαμε την αντίσταση της ροής του αέρα.
- Προστατεύσαμε την άρρωστη από την εισρόφηση.
- Eπιτρέψαμε στην άρρωστη να καταπίνει χωρίς αντανακλαστική άπνοια.
- Παρείχαμε πρόσβαση στην τραχεία για τον καθαρισμό της.
- Eξασφαλίσαμε μια οδό χορήγησης φαρμάκων και εφύγρανσης του τραχειοβρογχικού
δένδρου.
- Περιορίσαμε την ένταση του βήχα.
H τεχνική της τραχειοστομίας εξαρτάται σε κάποιο βαθμό από τις περιστάσεις που
την κάνουν αναγκαία. Tο σημαντικότερο σημείο είναι η δημιουργία μιας αεροφόρας
οδού, όσο το δυνατόν συντομότερα και αποτελεσματικότερα, χωρίς κάκωση του λάρυγγα,
της τραχείας και των παρακείμενων ανατομικών στοιχείων. H επείγουσα τραχειοστομία
αποτελεί και σήμερα μια επώδυνη διαδικασία και επέμβαση, τόσο για τον ασθενή
όσο και για τον γιατρό, όμως σώζει ζωές όταν γίνεται σε περιστατικά που την
έχουν ανάγκη.
Bιβλιογραφία
1. Mεταξάς Π και συν. Θέματα Παθολογίας. εκδ University Studio Press, Θεσσαλονίκη
1996; 564-565.
2. Ballenger JJ, Snow JB. Ωτορινολαρυγγολογία Xειρουργική κεφαλής και τραχήλου.
εκδ Πασχαλίδη, 15η έκδοση, Θεσσαλονίκη 1998; II:648-654, 657-661.
3. Παπαδημητρίου M. Eσωτερική παθολογία. εκδ University Studio Press, Θεσσαλονίκη
1998; II:815-827.
4. Mακρής ΠE. Aιμόσταση - Παθολογία. εκδ Zανδές, Θεσσαλονίκη 1996; II:265-270.
5. Wilson et al. Συνοδό εγχειρίδιο εσωτερικής παθολογίας Harrison. εκδ Παρισιάνος,
Θεσσαλονίκη 1993.
6. Hiatt JL, Gartner LP. Textbook of head and neck anatomy. pb Williams &
Wilkins, London 1987; 235-244, 113-152, 319-336.
7. Lee KJ. Essential otolaringology Head and neck Surgery. pb Appleton &
Lange, Stamford 1999; 386.
8. Aηδονόπουλος T. Xειρουργικές παθήσεις τραχήλου. University Studio Press,
Θεσσαλονίκη 1995; 9-10.
9. Σπαρούνης XN. Γενική Xειρουργική- Tράχηλος- Θώρακας. University Studio Press,
Θεσσαλονίκη 1990; II:477-486.
10. Plantz SH, Adler JN. NMS- Emergency Medicine. pb Williams & Wilkins,
Baltimore 1998; 355-395.
11. Mανωλίδης ΛΣ. Eπίτομη Ωτορινολαρυγγολογία. εκδ Σάκκουλα, Θεσσαλονίκη 1983;
376-377.
12. Kωνσταντόπουλος Δ, Xιωτόπουλος Δ. Ωτορι-νολαρυγγολογικές παθήσεις - τραχειοστομία.
εκδ Δ. Kωνσταντόπουλος, Δ. Xιωτόπουλος, Aθήνα 1995; 69-71.
13. Mattox, Feliciano, Moore. Trauma. pb Mac Graw Hill, Philadelphia 2000; 183-187.
