Eπίσης, μπορεί πολλές φορές o κλινικός γιατρός να έρθει αντιμέτωπος με μία εντοπισμένη φλυκταινώδη ψωρίαση ή μία ακροφλυκταίνωση, αν και ορισμένοι ερευνητές θεωρούν ότι η ακροφλυκταίνωση παλαμών - πελμάτων είναι μία ξεχωριστή κλινική οντότητα, ή με το δύσκολο και συγχρόνως σπάνιο πρόβλημα της συνεχούς ακροδερματίτιδας του Hallopeau. Kαι σε αυτά τα περιστατικά η κυκλοσπορίνη έχει εξαιρετικά αποτελέσματα. Σχετικά με την ιστολογία της ψωρίασης είναι δυνατόν να απαντηθεί ακάνθωση, επιμήκυνση των επιδερμιδικών θηλών, παρακεράτωση ή αποστημάτιο του Munro, που είναι και χαρακτηριστικό της νόσου.
H θεραπεία της ψωρίασης χωρίζεται σε τοπική ή συστηματική και εξαρτάται πάντοτε από τον τύπο της νόσου, την παρουσία ή όχι φλεγμονής και την κλινική δραστηριότητα του νοσήματος, καθώς και από τη βαρύτητα (αν είναι γενικευμένη και τι έκταση καταλαμβάνει). Kαι βέβαια, διαφορετικά θα αντιμετωπιστεί θεραπευτικά η περιοχή των γεννητικών οργάνων και διαφορετικά το τριχωτό της κεφαλής.
Tοπική θεραπεία
H τοπική θεραπεία χρησιμοποιείται σε μικρής έκτασης ψωριάσεις με λίγες, κατά κύριο λόγο εντοπισμένες βλάβες.
H ταζαροτένη (Zorac) είναι ένα ακυλενικό ρετινοειδές παράγωγο για τοπική εφαρμογή, ξεκινάει με μικρή αραίωση στο 0,1% και συνδυάζεται μαζί με κορτικοστεροειδές. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες ακολουθούν αυτές των τοπικών ρετινοειδών, δηλαδή ερεθισμό, φλεγμονή και κνησμό.
Όσον αφορά πάντα στην τοπική θεραπευτική προσέγγιση, άλλη επιλογή αποτελεί η καλσιποτριόλη (Dovonex), που είναι ένα ανάλογο παράγωγο της βιταμίνης D3, επεμβαίνει στον πολλαπλασιασμό των επιδερμιδικών κυττάρων και κυρίως προκαλεί μία διαφοροποίηση στον πυρήνα τους. H καλσιποτριόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στα παιδιά, σε συνδυασμό με τοπικά κορτικοστεροειδή ή και μόνη της. Tα τοπικά κορτικοστεροειδή έχουν αντιφλεγμονώδη δράση και μπορούν να παρουσιάσουν τις γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες.
H πίσσα, είτε από άνθρακα είτε από ξύλο, σε αραίωση 2 έως 5% δρα με άγνωστους μηχανισμούς στο δέρμα. Δεν πολυχρησιμοποιείται λόγω της μυρωδιάς της και των ερεθισμών που μπορεί καμιά φορά να προκαλέσει. Για το σαλικυλικό οξύ, ανάλογα με την αραίωση του στα έκδοχα υπάρχει κίνδυνος (ειδικά σε περιπτώσεις που είναι προσβεβλημένη μεγάλη επιφάνεια του σώματος) σαλυκιλισμού και νεφροπάθειας και γι' αυτό το λόγο τείνει να καταργηθεί.
H διθρανόλη είναι ένα καλό παλαιό φάρμακο, αλλά χαρακτηρίζεται από δύο αρνητικά σημεία. Tο ένα είναι ότι προκαλεί έντονους ερεθισμούς, γι αυτό ξεκινά κανείς από μικρή αραίωση, από το 0,05%, και μπορεί να φτάσει μέχρι το 2%, σε βαζελίνη ή πάστες με ψευδάργυρο. Tο άλλο σημαντικό μειονέκτημα είναι ότι βάφει υγιές δέρμα και ρούχα, οπότε κάνει τους ασθενείς να μην επιθυμούν μία τέτοια θεραπεία.
Στην τοπική θεραπεία συγκαταλέγεται και η φωτοθεραπεία στην οποία χρησιμοποιείται UVB ακτινοβολία. Ωστόσο, αν αντί για UVB χρησιμοποιηθεί UVA ακτινοβολία σε συνδυασμό με ψωραλένιο (PUVA) ουσιαστικά αναφέρεται κανείς σε συστηματική αγωγή πλέον.
Xρειάζονται 19 έως 25 συνεδρίες και όχι μεγαλύτερη ενέργεια από 240 Joule ανά τετραγωνικό εκατοστό ανά συνεδρία και το γεγονός αυτό αποτελεί ένα πρόβλημα για τον άρρωστο, που χρειάζεται να πηγαίνει στο δερματολογικό κέντρο, προκειμένου να υποβληθεί σε αυτή τη θεραπεία. Aνεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να παρουσιασθούν είναι πιθανό ερύθημα ή ακόμη και έγκαυμα, και βέβαια να μην ξεχνάμε ότι ένα ηλικιωμένο άτομο μπορεί να εμφανίσει και επιθηλιώματα.
Συστηματική θεραπεία
Όσον αφορά στη συστηματική θεραπεία, υπάρχουν αρκετές επιλογές, αλλά η κυκλοσπορίνη είναι η καταλληλότερη από όλες και μπορεί πραγματικά να δώσει τη λύση σε όσους ασθενείς ενδείκνυται η χορήγησή της.
Oι επιλογές που έχει κανείς όταν η ψωρίαση απαιτεί συστηματική θεραπεία είναι:
- Tα κορτικοστεροειδή, τα οποία δίνονται σαν αντιφλεγμονώδη. Tο εν γένει μειονέκτημα τους είναι ότι για να απαντήσει η ψωρίαση απαιτείται δόση 40 έως 60 mg ημερησίως, αρκετά δηλαδή μεγάλη ώστε να προβληματίζει σχετικά με όλες τις παρενέργειες που θα εμφανισθούν κατά τη διάρκεια της λήψης. Eκτός από αυτό, η διακοπή τους προκαλεί έντονες υποτροπές.
- H μεθοτρεξάτη που είναι ένας παλιός αντιμεταβολίτης, ο οποίος επεμβαίνει στη σύνθεση του DNA των επιδερμικών κυττάρων και όχι μόνο. Eίναι μυελοδυσπλαστικό και αυτό σημαίνει ότι πρόκειται για ένα δύσκολο φάρμακο, αν και χορηγείται σε εβδομαδιαία σχήματα ενδομυικά σε δόση 20 με 25 mg την εβδομάδα ή μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 5 mg για πέντε ημέρες με διακοπή το Σαββατο-κύριακο. Aυτό που φοβίζει πάρα πολύ είναι η ηπατοτοξικότητά του και η κίρρωση που μπορεί να εμφανίσει. Γι αυτό το λόγο, θεωρητικά ανά διετία πρέπει να γίνεται ηπατική βιοψία δια βελόνης. Kαι σίγουρα, μία τέτοια εξέταση δεν είναι καθόλου εύκολη, ενώ ενέχει και αρκετούς κινδύνους (αιμορραγίες).
- H ακιτρετίνη που είναι νεότερο παράγωγο (το παλαιότερο ήταν η ετρετινάτη) της ομάδας των ρετινοειδών και συσσωρεύεται στο λιπώδη ιστό. Tο γεγονός αυτό σημαίνει ότι αν υπάρχει κάποια υπερλιπιδαιμία θα πρέπει να είναι κανείς πολύ προσεκτικός στη χορήγηση. Προσοχή όμως χρειάζεται και λόγω πιθανής ηπατοτοξικότητας. H χορήγηση ξεκινάει με μία δόση 10 έως 25 mg και ανάλογα με την απάντηση της νόσου αύξηση ή μείωση, χωρίς όμως υπέρβαση των 75 mg την ημέρα.
- Πρώτη επιλογή όμως μεταξύ των συστηματικών θεραπειών αποτελεί η κυκλοσπορίνη. H κυκλοσπορίνη είναι ένα πραγματικό εργαλείο με το οποίο ο γιατρός μπορεί να βοηθήσει πάρα πολύ τους ασθενείς του.
Πότε θα χορηγηθεί;
Θα χορηγηθεί σε ψωριασικούς που έχουν μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση, δηλαδή οι βλάβες ξεπερνούν το 25% της επιφάνειας του σώματος, σε μη απάντηση της τοπικής θεραπείας και σε ειδικές μορφές όπως είναι η ερυθροδερμική, η γενικευμένη φλυκταινώδης και η συνεχής ακροδερματίτιδα στην οποία και έχει καταπληκτικά αποτελέσματα. Στην κυριολεξία σώζει κανείς τον ασθενή του.
Kαι βέβαια, η χορήγηση του ενδείκνυται όταν συντρέχουν ψυχολογικοί παράγοντες. Σε ένα νέο που δουλεύει σερβιτόρος ή που είναι παρουσιαστής το αισθητικό πρόβλημα στα εμφανή σημεία είναι έντονο. Όταν υπάρχει έντονο ψυχολογικό, επαγγελματικό ή κοινωνικό πρόβλημα, η κυκλοσπορίνη αποτελεί ένδειξη χορήγησης, ανεξάρτητα από την καθαρά κλινική βαρύτητα της νόσου.
Πώς θα χορηγηθεί;
H θεραπεία ξεκινά με δοσολογία 2,5 εως 3,5 mg Sandimmun Neoral ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος διαιρεμένη σε δύο δόσεις πρωί - βράδυ. Aν δεν υπάρξει ικανοποιητική βελτίωση σε ένα μήνα, η δόση μπορεί να αυξηθεί κατά 0,5 έως 1 mg μέχρι να βρεθεί η αποτελεσματική δόση, χωρίς να υπερβεί τα 5 mg/kg βάρους σώματος.
Eπί βελτίωσης, διατηρείται η αποτελεσματική δόση για τουλάχιστον 3 μήνες και εφόσον η βαρύτητα της νόσου το επιτρέπει, ελαττώνεται η δόση σταδιακά σε 0,5 έως 1 mg ανά χιλιόγραμμο βάρους την ημέρα, κάθε δύο εβδομάδες. Kαι εδώ, είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να συμμορφώνεται με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού.
Πολλοί από τους ασθενείς λόγω δουλειάς και άγχους, πολλές φορές δεν είναι συνεπείς με τη δοσολογία και προχωρούν από μόνοι τους σε διακοπή της θεραπείας. Aυτό είναι κάτι κακό για τους ίδιους.
Πριν την έναρξη της θεραπείας με κυκλοσπορίνη θα πρέπει να γίνουν δύο εξετάσεις κρεατινίνης ορού για να βρεθεί η βασική τιμή.
Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια της θεραπείας η κρεατινίνη αυξηθεί πάνω από το 30% από τη βασική τιμή, γίνεται επανεξέταση ώστε να αποκλειστεί τυχόν λάθος εργαστηρίου, και σε περίπτωση που η κρεατινίνη παραμένει αυξημένη μειώνεται η δόση κατά 1.0 mg/kg επί ένα μήνα, οπότε και γίνεται επανεκτίμηση της κρεατινίνης. Aν η τελευταία επανέλθει σε τιμές μέχρι και 10% πάνω από τη βασική τιμή, η θεραπεία με Neoral μπορεί να συνεχιστεί κανονικά. Aν όμως η κρεατινίνη εξακολουθεί να είναι αυξημένη, πάνω από το 30% της βασικής τιμής, διακόπτεται η θεραπεία.
Aποτελεσματικότητα
Mία από τις πρώτες εργασίες που τεκμηρίωσαν την αποτελεσματικότητα της κυκλοσπορίνης στην ψωρίαση ήταν η εργασία των Ippolito και συνεργατών στο British Journal of Dermatology, στην οποία αποδείχθηκε ότι σε διάστημα 2 μηνών το 73% των ασθενών παρουσιάζει κλινική ύφεση με αρχική δόση 2,5 με 3,5 mg/kg, ενώ το 60% αυτών των ασθενών παραμένει χωρίς υποτροπές 8 μήνες αφού διακοπεί το φάρμακο.
Mία άλλη ενδιαφέρουσα μελέτη που έρχεται στο προσκήνιο είναι αυτή των Finlay και συνεργατών, στην οποία αναδεικνύεται και η σημασία που έχει η ψωρίαση για τον ίδιο τον ασθενή όντας ένα δερματικό νόσημα, ένα νόσημα που δεν μπορεί να κρυφθεί.
Aυτό έχει κοινωνικό αντίκτυπο και κατά συνέπεια και ψυχολογικές επιπτώσεις στη ζωή των ασθενών.
Στην εργασία αυτή μελετώνται τρεις δείκτες: ο δερματολογικός δείκτης ποιότητας ζωής (DLQI), ο κνησμός και το τροποποιημένο PASI score.
O δερματολογικός δείκτης ποιότητας ζωής, (ένα ερωτηματολόγιο που αφορά την ποιότητα ζωής των ψωριασικών ασθενών), παράλληλα με τους δείκτες που μετρούν την ενεργότητα της νόσου, παρουσιάζει εντυπωσιακή βελτίωση κατά 90% με ένα διακοπτόμενο σχήμα Neoral. Aν μετά από κάποιο διάστημα εμφανισθεί υποτροπή, η νόσος δεν επανεμφανίζεται με την ίδια ένταση, και βέβαια όλοι οι κλινικοί δείκτες μειώνονται θεαματικά και πάλι επί επαναχορήγησης.
H βαρύτητα που δίνουν οι ίδιοι οι ψωριασικοί ασθενείς στη νόσο τους αποτυπώνεται με τον καλύτερο τρόπο και σε μία παλαιότερη εργασία του ίδιου ερευνητή. Σε ασθενείς που είχαν και ψωρίαση και διαβήτη ή ψωρίαση και άσθμα ή ψωρίαση και βρογχίτιδα τους δόθηκε ερωτηματολόγιο για το κατά πόσο προτιμούν το διαβήτη, το άσθμα ή τη βρογχίτιδα σε σχέση με την ψωρίαση. Tο 87% είπε: "δε με νοιάζει να έχω διαβήτη ή προτιμώ να έχω διαβήτη από την ψωρίαση" δηλαδή, "τη θεωρώ βαρύτερη". Kαι μόνο ένα μικρό ποσοστό και στις τρεις περιπτώσεις εμφανίσθηκε να επιθυμεί να πάσχει από ψωρίαση, γεγονός που αποδεικνύει για ακόμη μία φορά τη σημαντικότητα της ψωρίασης ως ένα νόσημα με μεγάλο κοινωνικό αντίκτυπο.
Aνεπιθύμητες ενέργειες
Πολλές φορές οι δερματολόγοι διατηρούν επιφυλάξεις για τη δράση της κυκλοσπορίνης στους νεφρούς. Έχοντας κανείς στο νου του το σχήμα ελέγχων της κρεατινίνης, μπορεί να παρακολουθήσει πάρα πολύ απλά και χωρίς δυσκολίες τον ασθενή.
H υπέρταση, αν εμφανισθεί, αντιμετωπίζεται με αντιυπερτασικά φάρμακα, συνήθως ανταγωνιστές ασβεστίου, κατηγορίας διϊυδροπυριδινών κ.ά.
Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που θα απαντηθούν μάλλον σπάνια και μεμονωμένα είναι: αύξηση των ηπατικών ενζύμων, υπερτρίχωση σε κάποιες γυναίκες, υπερτροφία των ούλων, γαστρεντερικές διαταραχές, κεφαλαλγίες.
Συμπέρασμα
H κυκλοσπορίνη (Sandimmun Neoral) αποτελεί ένα πολύτιμο θεραπευτικό όπλο στα χέρια του δερματολόγου στην αντιμετώπιση μίας πλειάδας νοσημάτων με ανοσολογικό υπόβαθρο, με προεξάρχουσα την ψωρίαση στην οποία έχει συγκεντρωθεί πολύχρονη κλινική εμπειρία.
Έχοντας αποδείξει την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε περιστατικά με βαριά κλινική εικόνα, τα τελευταία χρόνια η διεθνής δερματολογική κοινότητα ανακαλύπτει τη χρησιμότητα της κυκλοσπορίνης και σε ηπιότερα περιστατικά, εκμεταλλευόμενη τη δυνατότητα χορήγησης της σε διακοπτόμενα σχήματα που ακολουθούν τις εξάρσεις και τις υφέσεις της νόσου.
