ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙI
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Β. ΣΥΡΙΟΠΟΥΛΟΥ

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Ε. Ορφανού

Η ουρολοίμωξη είναι μια από τις συνηθέστερες μικροβιακές λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας και σημαντική αιτία νοσηρότητας. Τουλάχιστον το 3% των κοριτσιών και το 1% των αγοριών θα εκδηλώσουν μια συμπτωματική ουρολοίμωξη μέχρι την ηλικία των 11 χρόνων. Η συχνότητα της πρωτοδιαγνωσθείσας ουρολοίμωξης είναι μεγαλύτερη τον πρώτο χρόνο της ζωής και στα δύο φύλα και είναι συνήθως οξεία πυελονεφρίτιδα. Η ελάχιστη αθροιστική συχνότητα στα αγόρια και τα κορίτσια ηλικίας δύο ετών είναι περίπου 2%. Μετά τα δύο χρόνια, περίοδο που συμπίπτει με την εκπαίδευση των σφιγκτήρων, η συχνότητα της πρώτης ουρολοίμωξης αυξάνεται στα κορίτσια με τη μορφή της οξείας κυστίτιδας. Στα αγόρια μετά τα δύο χρόνια η συχνότητα της πρώτης ουρολοίμωξης είναι εξαιρετικά χαμηλή, με πιθανότητα κάτω από 0,5%.
Η ουρολοίμωξη έχει την τάση να υποτροπιάζει και η πιθανότητα της υποτροπής εξαρτάται από το φύλο και την ηλικία κατά την πρώτη λοίμωξη. Υποτροπιάζει στο 18% των αγοριών με την πρώτη λοίμωξη στη βρεφική ηλικία και οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται τον πρώτο χρόνο μετά τη λοίμωξη. Αντιθέτως, υποτροπιάζει στο 32% των αγοριών, αν η πρώτη ουρολοίμωξη εκδηλωθεί σε μεγαλύτερη ηλικία. Υποτροπιάζει στο 26% των κοριτσιών με την πρώτη ουρολοίμωξη στη νεογνική ηλικία και στο 40% με την πρώτη ουρολοίμωξη σε μεγαλύτερη ηλικία, με τις περισσότερες υποτροπές να εκδηλώνονται τον πρώτο χρόνο μετά τη λοίμωξη. Όπως είναι αναμενόμενο, η συχνότητα των υποτροπών μειώνεται στη συνέχεια για κάθε χρόνο ελεύθερο ουρολοίμωξης. Ο σχετικός κίνδυνος υποτροπής εξαρτάται από τον αριθμό των προηγούμενων ουρολοιμώξεων. Αξιοσημείωτο είναι ότι η συχνότητα της υποτροπής δεν μεταβάλλεται και είναι η ίδια, ανεξάρτητα αν η πρώτη λοίμωξη ήταν ασυμπτωματική, ή συμπτωματική κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα. Τα περισσότερα παιδιά δεν θα εκδηλώσουν ποτέ ουρολοίμωξη, ενώ άλλα θα υποφέρουν από επανειλημμένες ουρολοιμώξεις. Φαίνεται ότι αυτά τα παιδιά έχουν κάποια προδιάθεση γενετικά καθορισμένη και ότι η άμυνά τους στην είσοδο, την παραμονή και τον πολλαπλασιασμό του μικροβίου στο ουροποιητικό υπολείπεται σε κάποιο βαθμό. Κορίτσια με υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες και χωρίς κυστεουρητική παλινδρόμηση είναι πιθανότερο να ανήκουν στην Ρ1 υποομάδα αίματος (97%), από ότι υγιείς μάρτυρες χωρίς ουρολοιμώξεις (75%). Η εκκριτική IgA στο ουροποιητικό των παιδιών με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι ελαττωμένη.
Σχεδόν όλες οι ουρολοιμώξεις είναι ανιούσες. Το υπεύθυνο βακτηρίδιο, προερχόμενο κυρίως από την εντερική χλωρίδα, αποικίζει την περιουρηθρική περιοχή και εισέρχεται στην κύστη μέσω της ουρήθρας. Η περιουρηθρική περιοχή φυσιολογικά είναι αποικισμένη με αναερόβια και αερόβια βακτηρίδια, τα οποία αποτελούν έναν αμυντικό φραγμό έναντι της εγκατάστασης παθογόνων βακτηριδίων. Ένα πρώτο βήμα για την ανάπτυξη της ουρολοίμωξης είναι συχνά η διαταραχή της φυσιολογικής χλωρίδας -όπως π.χ. μετά από τη χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος- και ο αποικισμός της περιοχής από gram(-) στελέχη, κυρίως κολοβακτηρίδιο. Κατά τη διάρκεια των πέντε πρώτων χρόνων ζωής η περιουρηθρική περιοχή συχνά περιέχει βακτηρίδια από το έντερο και τα εντεροβακτηριοειδή και οι εντερόκοκκοι αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας της περιοχής. Αυτός ο αποικισμός αρχίζει να μειώνεται κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου και απαντάται σπάνια μετά τον πέμπτο χρόνο. Στα κορίτσια με τις υποτροπιάζουσες κυστίτιδες, ο αποικισμός της περιοχής με gram(-) βακτηρίδια προηγείται της βακτηριουρίας για αρκετές ημέρες.
Στα αγόρια, άφθονος αποικισμός παρατηρείται στην περιοχή κάτω από την πόσθη, γεγονός που εξηγεί τη μικρότερη συχνότητα των ουρολοιμώξεων σ' αυτά που έχουν υποστεί περιτομή. Πολλές αντικρουόμενες απόψεις έχουν διατυπωθεί σχετικά με τη σκοπιμότητα της περιτομής στη νεογνική ηλικία για προληπτικούς λόγους. Σύμφωνα με την τελευταία ομοφωνία της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας, αν και τα επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ιατρικό όφελος από την περιτομή, δεν υπάρχουν πειστικά δεδομένα που να υποστηρίζουν τη σύσταση της καθολικής εφαρμογής της. Η περιτομή θα μπορούσε να συσταθεί σε βρέφος με ανατομική ανωμαλία του ουροποιητικού, π.χ. κυστεουρητηρική παλινδρόμηση και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.
Όταν τα μικρόβια από την κύστη προωθηθούν στο νεφρό, η φλεγμονή και η ανοσιακή απάντηση στη λοίμωξη μπορεί να προκαλέσουν νεφρική βλάβη και ουλοποίηση. Παιδιά κάθε ηλικίας κινδυνεύουν να αποκτήσουν νεφρική ουλή μετά από οξεία πυελονεφρίτιδα. Αν και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος τα πέντε πρώτα χρόνια της ζωής, εξακολουθεί να υπάρχει τουλάχιστον μέχρι και την εφηβεία. Κατά την αντιμετώπιση του πρώτου επεισοδίου ουρολοίμωξης δεν υπάρχει τρόπος να προβλεφθεί, αν η ουρολοίμωξη θα υποτροπιάσει. Από το ιστορικό, τη λεπτομερή κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο, πρέπει να αποκαλυφθούν -και αν είναι δυνατόν να τροποποιηθούν- οι παράγοντες που είναι γνωστό ότι προδιαθέτουν στην εκδήλωση ουρολοίμωξης, ώστε να προστατευθεί το νεφρικό παρέγχυμα από μελλοντικές λοιμώξεις.
Ανατομικές ανωμαλίες της προγεννητικής περιοχής, όπως η σύμφυση των χειλέων του αιδοίου, εμποδίζουν τη φυσιολογική ροή των ούρων και αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα. Η νευρογενής κύστη προδιαθέτει στην εκδήλωση υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων, λόγω της ατελούς κένωσης της κύστης, λόγω δυσυνέργειας εξωστήρα - σφιγκτήρα ή του συνδυασμού και των δύο. Προσοχή απαιτείται κατά την κλινική εξέταση της οσφυοϊεράς περιοχής για στίγματα που υποδηλώνουν την ύπαρξη λανθάνουσας δισχιδούς ράχης, συχνής αιτίας νευρογενούς κύστης. Οι αποφρακτικές ουροπάθειες, όπως οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας, διαγιγνώσκονται στην πλειοψηφία τους προγενετικά. Η κυστεουρητηρική παλινδρόμηση δεν προκαλεί βλάβη στο νεφρικό παρέγχυμα, ούτε φαίνεται να σχετίζεται με την προδιάθεση του παιδιού για υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Αποτελεί, όμως, το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου στην αιτιολογία της παιδικής πυελονεφρίτιδας, επιτρέποντας την εύκολη πρόσβαση των βακτηριδίων από την κύστη στο νεφρό. Η συντηρητική αντιμετώπιση με συνεχή χορήγηση χημειοπροφύλαξης βασίζεται στη γνώση ότι η κυστεουρητηρική παλινδρόμηση συχνά υποχωρεί με το χρόνο και ότι η νοσηρότητα και οι επιπλοκές μπορούν να προληφθούν, υπό την προϋπόθεση ότι κατά την περίοδο της αναμονής το νεφρικό παρέγχυμα θα προφυλάσσεται αποτελεσματικά από λοιμώξεις. Το 60-80% των παλινδρομήσεων Ι-ΙΙΙ βαθμού υποχωρούν. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αυτόματης υποχώρησης της παλινδρόμησης και μετά την ηλικία των 14 χρόνων. Η χειρουργική διόρθωση της παλινδρόμησης φαίνεται λογική για τα παιδιά που στον πρώτο ακτινολογικό επανέλεγχο εξακολουθούν να έχουν βαριά παλινδρόμηση (IV-V βαθμού), λόγω της μικρής πιθανότητας αυτόματης υποχώρησης και του κινδύνου πυελονεφρίτιδας και στα παιδιά που, ενώ βρίσκονται υπό χημειοπροφύλαξη, εμφανίζουν υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις με συμμετοχή του νεφρικού παρεγχύματος, επιβεβαιωμένη με DMSA. Πρέπει να επισημανθεί ότι η διόρθωση της παλινδρόμησης προλαμβάνει τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης, ωστόσο δεν μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών. Τέλος, χειρουργική διόρθωση συνιστάται στα κορίτσια που πλησιάζουν στην εφηβεία και εξακολουθούν να έχουν παλινδρόμηση, όταν μετά τη διακοπή της χημειοπροφύλαξης επανέρχονται με οξεία πυελονεφρίτιδα.

Οι διαταραχές της ούρησης αποτελούν, ίσως, το σημαντικότερο προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων σε παιδιά με φυσιολογικό ανατομικά ουροποιητικό σύστημα μετά τον έλεγχο των σφιγκτήρων. Κατά τη φυσιολογική ούρηση, η κύστη συμπεριφέρεται ως καταθλιπτική αντλία που αδειάζει τα ούρα μέσω της ουρήθρας. Η κύστη και η ουρήθρα δρουν ως ενιαία μορφολειτουργική ενότητα (coordination). Στον κύκλο της φυσιολογικής ούρησης περιλαμβάνεται και η φάση της πλήρωσης της κύστης. Κατά τη διάρκειά της, η ενδοκυστική πίεση αυξάνεται λίγο, παρά την αύξηση του όγκου των ούρων. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται διατασιμότητα (compliance) του κυστικού τοιχώματος. Στη φυσιολογική ούρηση προηγείται μια προκενωτική φάση χάλασης του αυχένα και του σφιγκτηριακού μηχανισμού, που έχει ως αποτέλεσμα να μηδενίζεται η ουρηθρική πίεση σύγκλεισης. Σχεδόν ταυτόχρονα αυξάνεται η ενδοκυστική πίεση από τη συστολή του εξωστήρα και αρχίζει η κένωση της κύστης.
Η συνηθέστερη διαταραχή στα παιδιά με τις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι η ασταθής κύστη, η οποία χαρακτηρίζεται από συχνουρία, οξεία έπειξη και ακράτεια από οξεία έπειξη, συμπτώματα που οφείλονται σε μη αναστελλόμενες συστολές του εξωστήρα κατά τη φάση της πλήρωσης της κύστης. Το παιδί προσπαθεί να εμποδίσει την απώλεια των ούρων με διάφορες κινήσεις, όπως σταυρώνοντας τα πόδια ή βάζοντας τα χέρια. Η απόφραξη της ουρήθρας κατά τη διάρκεια της συστολής του εξωστήρα έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης. Ένα σημαντικό ποσοστό παιδιών με κυστεουρητηρική παλινδρόμηση εμφανίζει διαταραχές της ούρησης, κυρίως του τύπου της ασταθούς κύστης. Οι αυξημένες ενδοκυστικές πιέσεις συμβάλλουν στην παραμονή της κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης ή στην αποτυχία της χειρουργικής μετεμφύτευσης των ουρητήρων. Συνηθέστατα, η ασταθής κύστη συνοδεύεται από δυσκοιλιότητα. Ο συνδυασμός αυτός αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως dystunctional elimination syndrome και αντιμετωπίζεται ως ενιαία οντότητα. Η ψυχολογική μη νευρογενής κύστη (Hinman syndrome) είναι η σοβαρότερη, αλλά ευτυχώς σπανιότερη, διαταραχή της ούρησης με ουροδυναμικά χαρακτηριστικά, όπως της νευρογενούς κύστης. Χαρακτηρίζεται από την αδυναμία του έξω σφριγκτήρα να χαλαρώσει κατά τη φάση της ούρησης, με συνέπεια την αυξημένη ενδοκυστική πίεση, την ατελή κένωση της κύστης, τη δημιουργία κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης με διατάσεις του ανώτερου ουροποιητικού και σοβαρό κίνδυνο νεφρικής βλάβης. Κλινικά, το παιδί εμφανίζει ημερήσια και νυκτερινή ενούρηση, οξεία έπειξη για ούρηση, διακεκομμένη ακτίνα ούρησης και δυσκοιλιότητα. Τέλος, το σύνδρομο της οκνηρής κύστης (lazy bladder syndrome) αναφέρεται σε παιδιά που ουρούν αραιότερα από 3 φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η κύστη απεικονίζεται μεγάλη και υποτονική, με υπόλειμμα, ενώ η ούρηση επιτελείται με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Ο ακριβής μηχανισμός μέσω του οποίου οι διαταραχές της ούρησης προδιαθέτουν σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις δεν είναι γνωστός. Πιθανότατα είναι το αποτέλεσμα του συνδυασμού της ατελούς κένωσης της κύστης, της στάσης των ούρων και των υψηλών πιέσεων στο ουροποιητικό.
Δυστυχώς, οι περισσότεροι γονείς δεν είναι σε θέση να δώσουν ακριβείς πληροφορίες για τις συνήθειες ούρησης των παιδιών τους. Οι κατευθυνόμενες ερωτήσεις κατά τη λήψη του ιστορικού και η καταγραφή του τρόπου και της συχνότητας που ουρούν τα παιδιά, κατά προτίμηση σε ημερολόγιο, θα βοηθήσουν στο σχεδιασμό των ενεργειών για την αντιμετώπιση του προβλήματος (πίνακας 1). Εάν στο υπερηχογράφημα της κύστης υπάρχει σημαντικό υπόλειμμα ούρων μετά από την ούρηση, το παιδί τίθεται σε πρόγραμμα ούρησης ανά 3 ώρες και διπλή ούρηση, δηλαδή μετά την πρωινή αφύπνιση το παιδί ουρεί, πλένει τα δόντια του και στη συνέχεια ουρεί ξανά. Η χορήγηση άφθονων υγρών κατά τη διάρκεια της ημέρας που δεν περιέχουν καφεΐνη και η τροποποίηση του διαιτολογίου, ώστε να περιέχει φυτικές ίνες, επιβάλλονται για την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας. Ταυτόχρονα, το παιδί τίθεται σε χημειοπροφύλαξη. Η τήρηση των παραπάνω μέτρων με τη βοήθεια της οικογένειας έχει ως αποτέλεσμα τη δραματική μείωση του αριθμού των ουρολοιμώξεων. Σε περίπτωση μη ανταπόκρισης, σκόπιμη είναι η γνώμη ειδικού και το ενδεχόμενο ουροδυναμικού ελέγχου.
Μια άλλη ομάδα παιδιών που προβληματίζουν όσον αφορά στην αντιμετώπισή τους, είναι τα κορίτσια με την ασυμπτωματική βακτηριουρία. Ως ασυμπτωματική βακτηριουρία χαρακτηρίζεται η απομόνωση μικροβίων (>105 αποικίες) σε δύο ή ασφαλέστερα τρία δείγματα ούρων, κατά τη διερεύνηση ενός παιδιού για λόγους άσχετους με το ουροποιητικό. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία αφορά κυρίως σε κορίτσια μετά τον έλεγχο των σφιγκτήρων. Είναι, όμως, η ασυμπτωματική βακτηριουρία πραγματικά ασυμπτωματική; Στα περισσότερα κορίτσια, κατά τη λήψη του ιστορικού, αποκαλύπτονται συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, όπως οξεία έπειξη, ημερήσια ενούρηση ή δυσκολία κατά την ούρηση. Επομένως, η ασυμπτωματική βακτηριουρία σπάνια είναι ασυμπτωματική. Για το λόγο αυτό, αφού επιβεβαιωθεί η βακτηριουρία, θα πρέπει να γίνεται απεικονιστικός έλεγχος του ουροποιητικού, όπως γίνεται σε κάθε παιδί μετά το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Αν το ουροποιητικό είναι ανατομικά φυσιολογικό, η περαιτέρω αντιμετώπιση αμφισβητείται. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι η θεραπεία μόνο της βακτηριουρίας με τη χορήγηση αντιβιοτικού δεν βελτιώνει τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, ούτε επηρεάζει τη συχνότητα των μελλοντικών λοιμώξεων. Πιστεύεται ότι τα μικρόβια που προκαλούν την ασυμπτωματική βακτηριουρία έχουν μικρή λοιμογόνο ισχύ και εμποδίζουν τον αποικισμό με μικρόβια μεγαλύτερης τοξικότητας που θα μπορούσαν να προκαλέσουν συμπτωματική λοίμωξη. Κυρίως συστήνεται μόνο παρακολούθηση με καλλιέργειες ούρων. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία αντιμετωπίζεται μόνο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Συμπερασματικά, η υποτροπή της ουρολοίμωξης δεν είναι ασυνήθιστη, ενώ οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται τον πρώτο χρόνο μετά την πρώτη ουρολοίμωξη. Η πιθανότητα να υποτροπιάσει η ουρολοίμωξη φαίνεται ότι είναι ανεξάρτητη από την παρουσία ανατομικών ανωμαλιών του ουροποιητικού, αλλά σχετίζεται με τη βιολογική προδιάθεση του ατόμου. Η αντιμετώπιση των υποτροπών εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Η ταυτοποίηση και η τροποποίηση των προδιαθεσικών παραγόντων είναι απαραίτητη. Στα παιδιά με συχνές ουρολοιμώξεις (πάνω από 2 στο 6μηνο) χορηγείται χημειοπροφύλαξη για χρονικό διάστημα που θα εξαρτηθεί από τη συχνότητα των υποτροπών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Chon HC, Lai CF, Shortlife DML. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin of North Amer 2001; 48:1441-1459.
Decter M. Vesicoureteral Reflux. Pediatr In Rev 2001; 22:205-209.
Feng CW, Churchill MB. Dysfunctional elimination syndrome in children without obvious spinal cord diseases. Pediatr Clin of North Amer 2001; 48:1489-1504.
Garin HE, Campos A, Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux: review of current conceps. Pediatr Nephrol 1998; 12:249-256.
Goulthard GM. Do kidneys outgrow the risk of reflux nephropathy. Pediatr Nephrol 2002; 17:447-480.
Hellerstein S, Nickell E. Prophylactic antibiotics in children at risk for urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2002; 17:506-510.
Lerman ES, Liao GJ. Neonatal circumcision. Pediatr Clin of North Amer 2001; 48:1539-1555.
Nuutimen M, Uhari M. Recurrence and follow-up after urinary tract infection under the age of 1 year. Pediatr Nephrol 2001; 16:69-72.
Rushton GH. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation and management. Pediatr. Clin of North Amr 1997; 44:1133-1169.
Sillen U. Bladder dysfunction in children with vesico - ureteric reflux. Acta Paediatr 1999; 431:40-7.
Wan J, Greenfield S. Enuresis and common voiding abnormalities. Pediatr Clin of North Amer 1997; 44:1117-1129.
Winderg J, Andersen HJ, Bergstrom T et al. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand 1974; 252:1-20.
Wiswell TE. The prepuce, urinary tract infections and the consequences. Pediatrics 2000; 105:860-862.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα