Αναφυλαξία
Γ. Κεχαγιάς, Τ. Τσιβιτανίδου-Κάκουρου
Η αναφυλαξία είναι οξεία, απειλητική για τη ζωή, κλινική συνδρομή
που οφείλεται στην αιφνίδια απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών
από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα, στην κυκλοφορία.
Απαιτείται η συμμετοχή τουλάχιστον δύο συστημάτων (συνήθως δέρμα,
αναπνευστικό, κυκλοφορικό, γαστρεντερικό) για να τεθεί η διάγνωση.
ΠΑΘOΓΕΝΕΙΑ
Η αναφυλαξία ή αναφυλακτική αντίδραση οφείλεται σε τύπου 1 (IgE) ανοσολογικό μηχανισμό, ενώ η αναφυλακτοειδής αντίδραση σε άλλους ανοσολογικούς και μη μηχανισμούς. Με τον όρο αναφυλαξία ορίζεται σήμερα η κλινική συμπτωματολογία ανεξάρτητα της υποκείμενης παθογένειας (αναφυλακτικής ή αναφυλακτοειδούς αντίδρασης).
ΑΙΤΙΑ
Η αναφυλαξία στα παιδιά οφείλεται κυρίως σε τροφικά αίτια, ενώ στους ενήλικες σε ακτινοσκιερές ουσίες, αναισθητικά και δήγματα εντόμων (πίνακες 1,2). Στο 30% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται το υπεύθυνο αίτιο.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚOΝΑ
Τα σημεία και τα συμπτώματα του συνδρόμου εμφανίζονται σε λίγα λεπτά έως μία ώρα από την έκθεση στον εκλυτικό παράγοντα. Σπάνια μπορεί να εκδηλωθούν μερικές ώρες αργότερα. Oι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν σχεδόν πάντα το δέρμα και ακολουθούν κατά σειρά συχνότητας συμπτώματα από το αναπνευστικό, το κυκλοφορικό, το γαστρεντερικό κ.ά. (πίνακας 3).
Η εξέλιξη των συμπτωμάτων στην αναφυλαξία είναι συνήθως η εξής: αρχικά εμφανίζεται κνησμός στις μασχάλες, στη γεννητική χώρα, στις παλάμες και στα πέλματα, κατόπιν ταχυπαλμία, ερύθημα Π ερυθρότητα, κνίδωση, αγγειοοίδημα, ρινική καταρροή Π συμφόρηση, στη συνέχεια βήχας, δύσπνοια, συριγμός, ναυτία, έμετοι, μετεωρισμός κοιλίας, αρρυθμίες, ζάλη, λιποθυμία, υπόταση και συγκοπή με τελική κατάληξη το θάνατο. Η σοβαρότητα της αντίδρασης είναι ανάλογη της ταχύτητας έναρξης και του μεγέθους του ερεθίσματος.
Η διαφορική διάγνωση φαίνεται στον πίνακα 4.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
Η διάγνωση της αναφυλαξίας στηρίζεται σε κλινικά κριτήρια. Η μόνη πρακτικά χρήσιμη εργαστηριακή εξέταση, σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις στη φάση της κρίσης, είναι ο προσδιορισμός της τρυπτάσης στον ορό του αίματος. Η τρυπτάση ελευθερώνεται από τα μαστοκύτταρα τόσο στην αναφυλακτική όσο και στην αναφυλακτοειδή αντίδραση. Το μέγιστο επίπεδο τρυπτάσης στον ορό του αίματος ανευρίσκεται μία ώρα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Α. Κλινική εκτίμηση και αξιολόγηση του ασθενούς
α) έλεγχος βατότητας των αεροφόρων οδών, επιπέδου συνείδησης και ζωτικών σημείων
β) αναγνώριση του ασθενούς υψηλού κινδύνου.
Παιδιά υψηλού κινδύνου είναι αυτά με: α) προηγούμενο ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης ή αντίδρασης σε συγκεκριμένο φάρμακο, β) ατοπικά παιδιά ιδιαίτερα με ρινίτιδα ή άσθμα ατελώς ελεγχόμενο θεραπευτικά ή με συνυπάρχουσα λοίμωξη, γ) όσα λαμβάνουν χρονίως φάρμακα (αναστολείς ACE και MAO τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά).
Β. Θεραπευτική αντιμετώπιση
Τα άμεσα θεραπευτικά βήματα αντιμετώπισης της αναφυλαξίας αναγράφονται στον πίνακα 5.
-Φάρμακο άμεσης προτεραιότητας για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας είναι η αδρεναλίνη.
Η συνδυασμένη χορήγηση Η1 και Η2 αντιισταμινικών φαίνεται να προφυλάσσει από τις καρδιαγγειακές επιπλοκές.
- Τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται με στόχο να ελαττώσουν την πιθανότητα εμφάνισης και τη βαρύτητα των όψιμων αντιδράσεων.
-Η εμφάνιση βρογχόσπασμου απαιτεί τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, ενώ στο λαρυγγικό οίδημα χορηγούνται εισπνοές αδρεναλίνης (πίνακας 6).
Τονίζεται ότι τα παιδιά με αναφυλαξία πρέπει να αποστέλλονται στο νοσοκομείο.
-Παιδιά με ήπια συμπτώματα που έχουν υποχωρήσει, πριν το παιδί έρθει στο νοσοκομείο, πρέπει να παραμένουν για παρακολούθηση 2-4 ώρες.
-Παιδιά υψηλού κινδύνου ή με μέτριας βαρύτητας συμπτώματα πρέπει να παρακολουθούνται για 12-24 ώρες (κίνδυνος όψιμων αντιδράσεων).
-Παιδιά με αναφυλακτικό shock πρέπει να μεταφέρονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας (πίνακας 7).
ΠΡOΛΗΨΗ
- Αποφυγή εκλυτικού παράγοντα (π.χ. τροφή, φάρμακο, latex)
-Σε αλλεργία στο latex αποφεύγονται τα λαστιχένια παιχνίδια, οι κόλλες, οι γομολάστιχες, τα μπαλόνια
-Αποφυγή φαρμάκων με ανοσολογική ή βιοχημική διασταυρούμενη αλλεργιογονικότητα με το φάρμακο στο οποίο είναι ευαίσθητο το παιδί (π.χ. σε αναφυλαξία στην πενικιλλίνη αποφυγή και των κεφαλοσπορινών)
-Κατά το δυνατόν χορήγηση φαρμάκων per os και όχι παρεντερικά
-Παρακολούθηση του παιδιού 20-30 λεπτά μετά από παρεντερική χορήγηση φαρμάκου
-Διαδικασία απευαισθητοποίησης σε φάρμακο (όταν δεν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις)
-Αντικατάσταση, όπου αυτό είναι δυνατό, των β- αδρενεργικών αγωνιστών των αναστολέων ACE και ΜΑO και των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών με άλλους παράγοντες
-Σε IV έγχυση ακτινοσκιεράς ουσίας, αυτή να είναι χαμηλού μοριακού βάρους και να προηγηθεί θεραπεία προφύλαξης (υδροκορτιζόνη IV και διφαινυδραμίνη IM δύο ώρες και αμέσως πριν την έγχυση της ουσίας αντίστοιχα)
-Διαδικασία ανοσοθεραπείας για τα υμενόπτερα
-Άμεση προμήθεια της οικογένειας της αυτοενέσιμης προγεμισμένης σύριγγας αδρεναλίνης και κατάλληλη εκπαίδευση (πίνακας 8)
-Εκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού για την ανίχνευση και έγκαιρη έναρξη των θεραπευτικών βημάτων
-Το παιδί να φορά πάντα βραχιόλι ή αλυσίδα με τα στοιχεία του και το ιστορικό του.
