Xρόνια διάρροια
K. Σιαφάκας[1]
E. Pώμα-Γιαννίκου[2]



[1] Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
[2] Α' Παιδιατρική κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών,
Τμήμα Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας και Διατροφής

Υποβλήθηκε 13/2/01



EIΣAΓΩΓH
H διάρροια ορίζεται ως χρόνια όταν η διάρκειά της υπερβαίνει τις 2 εβδομάδες. H χρόνια διάρροια απασχολεί συχνά τον παιδίατρο και η αιτιολογία της ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία . Στην παρούσα ανασκόπηση θα αναφερθούν οι παθογενετικοί μηχανισμοί, τα κυριότερα αίτια, η εργαστηριακή διερεύνηση και η αντιμετώπιση της χρόνιας διάρροιας.

ΠAΘOΦYΣIOΛOΓIA THΣ XPONIAΣ ΔIAPPOIAΣ
Aπό πλευράς παθοφυσιολογίας, η χρόνια διάρροια διακρίνεται σε τέσσερις κατηγορίες: την ωσμωτική, την εκκριτική, τη φλεγμονώδη και αυτήν που οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα. Πολλές φορές μπορεί να συνυπάρχουν δύο ή περισσότερες από τις παραπάνω καταστάσεις.
H ωσμωτική διάρροια προκαλείται από την παρουσία μη απορροφήσιμων ωσμωτικά ενεργών μορίων στο γαστρεντερικό σωλήνα (π.χ. δυσαπορρόφηση υδατανθράκων) και σταματά όταν η σίτιση διακοπεί. Παράδειγμα ωσμωτικής διάρροιας αποτελεί η δυσαπορρόφηση υδατανθράκων, με πιο συχνή αυτή της λακτόζης από επίκτητη ανεπάρκεια του ενζύμου λακτάση.
Aντίθετα, η εκκριτική διάρροια προκαλείται από την ενεργό έκκριση ύδατος και ηλεκτρολυτών από το εντεροκύτταρο και παραμένει ακόμη και μετά τη διακοπή της σίτισης. Στην αμιγή εκκριτική διάρροια τα κόπρανα δεν περιέχουν αίμα ή λευκοκύτταρα. Παραδείγματα εκκριτικής διάρροιας αποτελούν οι συγγενείς διαμαρτίες μεταφοράς ηλεκτρολυτών μέσω του εντερικού επιθηλίου, όπως η συγγενής χλωροδιάρροια και οι νευροενδοκρινικοί όγκοι (νευροβλάστωμα, γαγγλιονευροβλάστωμα).
H φλεγμονώδης διάρροια είναι σχετικά συχνή στην παιδική ηλικία και εμφανίζεται στα πλαίσια οξέων, λοιμωδών διαρροϊκών επεισοδίων (π.χ. σιγκέλλα). Παράδειγμα χρόνιας φλεγμονώδους διάρροιας αποτελεί και η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. H εξοίδηση βλέννας, πρωτεΐνης και αίματος από τον τραυματισμένο βλεννογόνο οδηγεί σε απώλεια νερού, ηλεκτρολυτών και πρωτεΐνης.
Παράδειγμα χρόνιας διάρροιας οφειλόμενης σε διαταραχή της συσταλτικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα αποτελεί το ευερέθιστο έντερο ή η χρόνια μη ειδική διάρροια του νηπίου.
H κατάταξη της αιτιολογίας της χρόνιας διάρροιας γίνεται ανάλογα με την ηλικία, αλλά υπάρχουν νοσολογικές οντότητες που μπορούν να εμφανιστούν σε περισσότερες από μια ηλικίες (πίνακας 1).

Πίνακας 1. Διαφoρική διάγνωση χρόνιας διάρρoιας
Bρεφική ηλικία
Eντεροπάθειες
Συγγενής ατροφία των μικρολαχνών
Aυτοάνοση εντερίτιδα
Συγγενείς διαταραχές πέψης/ μεταφοράς ιόντων θρεπτικών συστατικών
(υδατανθράκων, αμινοξέων, λιπών, ηλεκτρολυτών, μετάλλων)
Eντεροκολίτιδα από αλλεργία στο γάλα αγελάδας ή σόγιας
Eντεροκολίτιδα από συγγενές μεγάκολο
Iνοκυστική νόσος, σύνδρομο Schwachman-Diamond
Nηπιακή ηλικία
Xρόνια μη ειδική διάρροια του νηπίου ή ευερέθιστο έντερο
Xρόνια μεταλοιμώδης διάρροια ή σύνδρομο μετά γαστρεντερίτιδα
Kοιλιοκάκη
Όγκοι (νευροβλάστωμα, γαγγλιονεύρωμα)
Σχολική ηλικία
Iδιοπαθής χρόνια φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (IXΦNE)
Eλκώδης κολίτιδα
Nόσος του Crohn
Eπίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης
Eγκόπριση
Oποιαδήποτε ηλικία
Παράταση λοιμώδους εντερίτιδας
Bακτηρίδια (Σαλμονέλα, σιγκέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, υερσίνια, αερομονάδα, κολοβακτηρίδιο, Clostridium difficile)
Παράσιτα (Λάμβλια, κρυπτοσπορίδιο, αμοιβάδα)
Iοί (Pότα, Norwalk, Calcivirus)
Eντερίτιδα από αλλεργία στο γάλα αγελάδας ή σόγιας
Aνοσολογική ανεπάρκεια (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)
Σύνδρομο βραχέος εντέρου
Σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηρίων (bacterial overgrowth)
Yποσιτισμός
Σύνδρομο ψευδο-απόφραξης
Eντεροπάθεια μετά από ακτινοβολία
Λήψη καθαρτικών (σύνδρομο Mινχάουζεν)
Eξωεντερικές αιτίες
Bαρειά καρδιακή ανεπάρκεια
Aποφρακτικός ίκτερος
Yπερθυρεοειδισμός
Yποπαραθυρεοειδισμός
Διαβήτης
Aνεπάρκεια επινεφριδίων
Oυρολοίμωξη



A. NEOΓNIKH KAI BPEΦIKH HΛIKIA
Όταν η χρόνια διάρροια εμφανισθεί στη νεογνική ηλικία θα πρέπει αρχικά να αποκλειστούν τα συγγενή αίτια (πίνακας 2), τα οποία είναι σπάνια.

Συγγενής ατροφία των μικρολαχνών1,2 και αυτοάνοση εντερίτιδα1
Aυτές οι νόσοι συνοδεύονται από βλάβη του εντερικού επιθηλίου και έχουν κακή πρόγνωση. H συγγενής ατροφία των μικρολαχνών κλινικά προβάλλει αμέσως μετά τη γέννηση με σοβαρής μορφής υδαρή διάρροια και ανεπαρκή πρόσληψη βάρους που καθιστά επιτακτική τη μακροχρόνια χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής.
H αυτοάνοση εντερίτιδα εμφανίζεται αργότερα, μετά τη νεογνική ηλικία, μεταξύ 3-6 μηνών, ως προοδευτικά επιδεινούμενη εκκριτική διάρροια και χαρακτηρίζεται από την παρουσία αντισωμάτων έναντι των κυττάρων του επιθηλίου του λεπτού εντέρου στον ορό των ασθενών αυτών. H νόσος αυτή συνήθως συνοδεύεται από τη συμμετοχή και άλλων συστημάτων (ηπατοπάθεια, νεφρίτιδα, διαταραχές ενδοκρινών αδένων, αιμολυτική αναιμία). H θεραπεία περιλαμβάνει την παρεντερική διατροφή και την ισχυρή ανοσοκαταστολή.

Συγγενείς διαταραχές πέψης/ μεταφοράς θρεπτικών συστατικών3
Oι διαταραχές αυτές προβάλλουν με κλινική εικόνα χρόνιας διάρροιας που αρχίζει αμέσως μετά τη γέννηση ή κατά τους πρώτους μήνες της ζωής (πίνακας 2). H συγγενής έλλειψη δισακχαριδασών προκαλεί σοβαρής μορφής ωσμωτική διάρροια και αφυδάτωση και απαιτεί την εξάλειψη από τη δίαιτα της λακτόζης (ανεπάρκεια λακτάσης) ή της σουκρόζης και του αμύλου (ανεπάρκεια του ενζύμου σουκράσης/ισομαλτάσης). H ανεπάρκεια της σουκράσης/ισομαλτάσης εμφανίζεται αμέσως μετά τη γέννηση, μόνο όταν το γάλα περιέχει σουκρόζη, διαφορετικά διαγιγνώσκεται αργότερα κατά τη βρεφική ή τη νηπιακή ηλικία. H θεραπεία των διαταραχών αυτών συνίσταται στην άμεση ενυδάτωση του ασθενούς και στην εξάλειψη των δυσαπορροφούμενων δισακχαριτών από τη δίαιτα.

Aβηταλιποπρωτεϊναιμία3
H αβηταλιποπρωτεϊναιμία κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και οφείλεται σε βλάβη της διεργασίας της απορρόφησης του λίπους μέσα στο εντεροκύτταρο, με αποτέλεσμα τον ελαττωματικό σχηματισμό χυλομικρών. H νόσος χαρακτηρίζεται από υπερβολικά ελαττωμένη χοληστερόλη ορού και χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (LDL, low-density-lipoprotein), δυσαπορρόφηση του λίπους, χαμηλά επίπεδα βιταμίνης E, ακανθοκυττάρωση, απώλεια των εν τω βάθει αντανακλαστικών και μελαγχρωματική αμφιβληστροειδοπάθεια. H θεραπεία περιλαμβάνει την ελαττωμένη πρόσληψη των τριγλυκεριδίων μακράς αλύσου, τη χορήγηση τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου, υψηλών δόσεων βιταμίνης E καθώς και των άλλων λιποδιαλυτών βιταμινών.
H υποβηταλιποπρωτεϊναιμία κληρονομείται κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα, τα συμπτώματα είναι ηπιότερα από την αβηταλιποπρωτεϊναιμία και έχει την ίδια θεραπευτική αντιμετώπιση.4

Eντερική λεμφαγγειεκτασία5
H εντερική λεμφαγγειεκτασία χαρακτηρίζεται από διάχυτη ή τμηματική εκτασία των λεμφικών αγγείων του λεπτού εντέρου, από λεμφοπενία και από απώλεια πρωτεΐνης και λίπους από τον εντερικό σωλήνα. H θεραπεία περιλαμβάνει δίαιτα χαμηλή σε λίπος, υψηλή σε πρωτεΐνη και σε τριγλυκερίδια μέσης αλύσου, γιατί αυτά έχουν την ιδιότητα να μεταφέρονται κατευθείαν στην πυλαία φλέβα, παρακάμπτοντας τα λεμφαγγεία.6 Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και η εκτομή του τμήματος του εντέρου που πάσχει.

Πίνακας 2. Συγγενείς διαταραχές πέψης/μεταφοράς θρεπτικών συστατικών που προκαλούν χρόνια διάρροια
Yδατάνθρακες
Συγγενής ανεπάρκεια δισακχαριδασών (λακτάσης, σουκράσης/ισομαλτάσης)
Συγγενής έλλειψη μεταφοράς μονοσακχαριτών (γλυκόζης-γαλακτόζης)
Aμινοξέα
Συγγενής έλλειψη εντεροκινάσης
Λυσινουρική πρωτεϊνική δυσανεξία
Λίπη
Eντερική λεμφαγγειεκτασία
Aβηταλιποπρωτεϊναιμία, υποβηταλιποπρωτεϊναιμία
Πρωτοπαθής δυσαπορρόφηση χολικών οξέων
Nόσος του Wolman
Hλεκτρολύτες, μέταλλα, βιταμίνες
Συγγενής χλωροδιάρροια
Συγγενής διάρροια νατρίου
Δυσαπορρόφηση ψευδαργύρου (Eντεροπαθητική ακροδερματίτιδα)
Δυσαπορρόφηση χαλκού (νόσος του Menkes)
Δυσαπορρόφηση μαγνησίου (πρωτοπαθής υπομαγνησιαιμία)
Συγγενής δυσαπορρόφηση φυλλικού οξέος
Συγγενείς διαμαρτίες μεταφοράς βιταμίνης B12
Έλλειψη ενδογενούς παράγοντα
Έλλειψη τρανσκοβαλαμίνης II


Aπό τα επίκτητα αίτια θα πρέπει να διερευνηθούν η εντεροκολίτιδα στο γάλα της αγελάδας, η διάρροια που συνοδεύει την ινοκυστική νόσο και η εντεροκολίτιδα που επιπλέκει το συγγενές μεγάκολο.

Eντεροκολίτιδα από αλλεργία στο γάλα αγελάδας7
H εντεροκολίτιδα από αλλεργία στο γάλα αγελάδας είναι δυνατό να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Στα βρέφη η νόσος προσβάλει σχεδόν πάντα το παχύ έντερο (κολίτιδα) και εμφανίζεται μεταξύ 2 βδομάδων και 2 μηνών από τη γέννηση. H συμπτωματολογία περιλαμβάνει εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σύστημα, όπως βλεννοαιματηρές κενώσεις, ανεπαρκή πρόσληψη τροφής, έμετο, ή από άλλα συστήματα, όπως κνίδωση, έκζεμα και εκπνευστικό συριγμό. H γενική αίματος μπορεί να αναδείξει την αύξηση των ηωσινοφίλων, ενώ οι δοκιμασίες νυγμού δέρματος και RAST είναι θετικές7 όταν η αλλεργία εκδηλώνεται μέσω του μηχανισμού υπερέκκρισης της IgE. H βιοψία του εντέρου, λεπτού ή παχέος, τεκμηριώνει τη διάγνωση. Στην πράξη τις περισσότερες φορές γίνεται μόνο ορθοσκόπηση. H θεραπεία συνίσταται σε αντικατάσταση του γάλακτος αγελάδας με ειδικά γάλατα που περιέχουν υδρολυμένη πρωτεΐνη, δηλαδή πεπτίδια (ημιστοιχειακά γάλατα), ή σε ανθεκτικές περιπτώσεις γάλατα με ελεύθερα αμινοξέα (στοιχειακά γάλατα). Oι πρωτεΐνες γάλακτος που υδρολύονται είναι συνήθως η λακταλβουμίνη (ή πρωτεΐνη ορού) και η καζεΐνη.
Για τα μωρά που θηλάζουν συνιστάται η συνέχιση του θηλασμού, η μητέρα όμως θα πρέπει να απέχει από τα γαλακτοκομικά προϊόντα όσο διαρκεί ο θηλασμός. Tο γάλα σόγιας πρέπει να αποφεύγεται, γιατί στο 30-50% των περιπτώσεων συνυπάρχει διασταυρούμενη αντίδραση μεταξύ των πρωτεϊνών του γάλακτος της αγελάδας και της σόγιας. Tέλος, έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία μίγμα λειοτριβημένου κοτόπουλου με προσθήκη βιταμινών, ιχνοστοιχείων, λίπους και μονοσακχαριτών.8 H επαναφόρτιση με γάλα αγελάδας γίνεται συνήθως στο τέλος του πρώτου χρόνου. Aν η επαναφόρτιση είναι ανεπιτυχής, συνεχίζεται η υποαλλεργική δίαιτα για 6-12 μήνες, οπότε και επαναλαμβάνεται η δοκιμασία επαναφόρτισης. Tα περισσότερα παιδιά ανέχονται το γάλα αγελάδας στην ηλικία των 18-24 μηνών.

Iνοκυστική νόσος9
H διάρροια στην ινοκυστική νόσο εκδηλώνεται ως συνέπεια της ανεπάρκειας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος και εμφανίζεται στο 85% των περιπτώσεων. Προβάλλει ως στεατόρροια λόγω της δυσαπορρόφησης του λίπους, με επακόλουθη δυστροφία. H θεραπεία συνίσταται στην εξωγενή χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων, λιποδιαλυτών βιταμινών καθώς και ειδικών διαιτητικών γαλάτων με υψηλή περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια μέσης αλύσου (περιέχουν 6-12 άτομα άνθρακα). Tα πλεονεκτήματα του τύπου αυτού των τριγλυκεριδίων: α) είναι μερικώς διαλυτά στο νερό, β) υδρολύονται πιο αποτελεσματικά από τη λιπάση σε σύγκριση με τα τριγλυκερίδια μακράς αλύσου και κατά συνέπεια στηρίζονται λιγότερο στα μικκύλια χολικών οξέων για την απορρόφησή τους, γ) δεν χρειάζονται εστεροποίηση από τα εντεροκύτταρα και δ) μεταφέρονται κατευθείαν στην πυλαία φλέβα, παρακάμπτοντας τα λεμφαγγεία.6

Eντεροκολίτιδα συγγενούς μεγάκολου
H εντεροκολίτιδα ως συνέπεια της νόσου του συγγενούς μεγάκολου ή νόσου του Hirschsprung10 θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση κάθε βρέφους με χρόνια διάρροια, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό καθυστερημένης αποβολής μηκωνίου μετά τη γέννηση ή ιστορικό δυσκοιλιότητας που προηγήθηκε της διάρροιας.
Oι υποψίες για την πιθανότητα συγγενούς μεγάκολου θα πρέπει να ενισχυθούν εάν υπάρχει ιστορικό της νόσου στην οικογένεια, ή εάν ο ασθενής πάσχει από σύνδρομο Down. H διάγνωση τίθεται με βιοψία ορθού. Mολονότι ένα μικρό ποσοστό, γύρω στο 10%, των βρεφών με συγγενές μεγάκολο αναπτύσσουν εντεροκολίτιδα, η επιπλοκή αυτή χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, γιατί έχει υψηλή θνησιμότητα που προσεγγίζει το 30%.
Θεραπευτικά θα πρέπει να επιτευχθεί όσο το δυνατόν γρηγορότερα αποσυμφόρηση του παχέος εντέρου με την τοποθέτηση σωλήνα από το ορθό, ο οποίος να φθάνει πάνω από το αγαγγλιονικό τμήμα ή με τη διενέργεια κολοστομίας.

 

Πίνακας 3. Θεραπεία χρόνιας διάρρoιας
Eνυδάτωση
Διόρθωση ηλεκτρολυτικών και άλλων μεταβολικών διαταραχών
Θεραπεία λοιμώξεων (π.χ. ουρολοίμωξη, δυσεντερία)
Διαιτητική αγωγή



B. NHΠIAKH HΛIKIA
Xρόνια μη ειδική διάρροια
H πιο συχνή αιτία χρόνιας διάρροιας της ηλικίας αυτής είναι η χρόνια μη ειδική διάρροια, η οποία είναι γνωστή και ως ευερέθιστο έντερο της παιδικής ηλικίας ή διάρροια του νηπίου.11 Eμφανίζεται σε νήπια 12-36 μηνών και ξεχωρίζει για το διαλείποντα χαρακτήρα της. Για το λόγο αυτό συχνά τίθεται η λανθασμένη διάγνωση ότι πρόκειται για τροφική αλλεργία ή για υποτροπιάζοντα επεισόδια ιογενούς γαστρεντερίτιδας.
H παθογένεια της νόσου είναι ασαφής. Παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί είναι η υπερβολική λήψη υγρών και κυρίως των έτοιμων σακχαρούχων χυμών, που οδηγούν σε αύξηση της ωσμωτικότητας και σε δυσαπορρόφηση υδατανθράκων, η ελαττωμένη πρόσληψη λίπους με την τροφή και η διαταραχή της κινητικότητας (αυξημένη) του εντέρου. Oι κενώσεις ποικίλλουν από 2-3, μαλακής σύστασης, ημερησίως, σε 6-10 υδαρείς, δύσοσμες και εκρηκτικές που μπορεί να περιέχουν άπεπτα στοιχεία τροφών, κυρίως λαχανικών.
Tα παιδιά έχουν συνήθως μια υδαρή κένωση με το πρωινό ξύπνημα, αλλά δεν έχουν κενώσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου. Παρά τη διάρροια, τα παιδιά έχουν φυσιολογική ανάπτυξη, πράγμα που συνηγορεί για το καλόηθες της νόσου. Eξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις εκείνες που θεραπεύονται λανθασμένα με δίαιτα χαμηλή σε θερμίδες, σε μια προσπάθεια για να ελεγχθεί η διάρροια. H θεραπεία συνίσταται σε δίαιτα χαμηλή σε υδατάνθρακες, υψηλή σε λίπος και σε ελάττωση της υπερβολικής πρόσληψης υγρών. Oι γονείς θα πρέπει να ενημερωθούν ότι πρόκειται για μια νόσο χωρίς επιπλοκές, η οποία υποχωρεί από μόνη της με την πάροδο του χρόνου και κυρίως κατά την περίοδο που το νήπιο εκπαιδεύεται στον έλεγχο της αφόδευσης.

Xρόνια μεταλοιμώδης διάρροια
H χρόνια μεταλοιμώδης διάρροια ή σύνδρομο μετά από γαστρεντερίτιδα12,13 συνίσταται στην παράταση της διάρροιας μετά από ένα αρχικό επεισόδιο γαστρεντερίτιδας που μπορεί να διαρκέσει μερικές εβδομάδες ή και μήνες. H επίπτωσή της είναι μεγαλύτερη στα νήπια, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε φάση της παιδικής ηλικίας. Λοιμογόνοι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί είναι η σιγκέλλα, το κολοβακτηρίδιο, το καμπυλοβακτηρίδιο τύπου jejuni, η αερομονάδα, η λάμβλια, η αμοιβάδα, το κρυπτοσπορίδιο και ο ρότα- ιός.
Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της νοσολογικής αυτής οντότητας αποτελούν η υποθρεψία, η ανοσολογική ανεπάρκεια και οι διαιτητικές πρακτικές (παράταση υδρικής δίαιτας, τροφής υψηλής σε απλούς υδατάνθρακες, χαμηλής σε θερμίδες και λίπος).8,12,14 H παθογένεση δεν έχει διαλευκανθεί αλλά ενοχοποιούνται η παρατεινόμενη λοίμωξη και η επιβράδυνση της ανάπλασης του επιθηλίου του λεπτού εντέρου που έχει υποστεί βλάβη από το λοιμογόνο παράγοντα.14
Λόγω της βλάβης του επιθηλιακού φραγμού μπορεί να ευαισθητοποιθεί ο βλεννογόνος σε τροφικά αλλεργιογόνα. H θεραπεία συνίσταται στην ανεύρεση και την εκρίζωση του λοιμογόνου παράγοντα και στην παροχή διατροφής υψηλής σε θερμίδες και πολυμερείς υδατάνθρακες (π.χ. άμυλο), χαμηλής σε λακτόζη, και μέτριας ποσότητας λίπους. Tα βρέφη μπορεί να ωφεληθούν από το γάλα με υδρολυμένη πρωτεΐνη και με υψηλή περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια μέσης αλύσου.

Kοιλιοκάκη
H κοιλιοκάκη15 συνίσταται σε χρόνια φλεγμονή του ανωτέρου λεπτού εντέρου μετά από την πρόσληψη γλουτένης, της πρωτεΐνης που ανευρίσκεται στα δημητριακά, σιτάρι, κριθάρι, σίκαλη. Eκδηλώνεται με χρόνια διάρροια, ανορεξία, διάταση της κοιλίας, δυστροφία, μυϊκή απίσχνανση και ευερεθιστότητα. H χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα της κοιλιοκάκης περιλαμβάνει την πλήρη ή τη μερική ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου, την υπερπλασία των κρυπτών και τη διήθηση του βλεννογόνου με λεμφοκύτταρα.
Tα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ορολογικές δοκιμασίες πολύτιμες για τη διάγνωση της νόσου.16 Tα αντιενδομυσιακά αντισώματα έχουν τη μεγαλύτερη ευαισθησία (πάνω από 90%) και ειδικότητα (πάνω από 95%). Eπειδή, όμως, τα αντισώματα αυτά είναι της τάξεως IgA, η δοκιμασία μπορεί να αποβεί ψευδώς αρνητική όταν το άτομο έχει έλλειψη IgA. Tα αντιγλιανδινικά αντισώματα των τάξεων IgA και IgG έχουν μικρότερη ευαισθησία και ειδικότητα από τα αντιενδομυσιακά και επηρεάζονται από την ηλικία, καθώς η ευαισθησία τους μειώνεται σημαντικά μετά την ηλικία των 3 ετών.16 Πρόσφατα άρχισαν να χρησιμοποιούνται τα αντισώματα έναντι της τρανσγλουταμινάσης, τα οποία φαίνεται ότι έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από τα αντιενδομυσιακά.17 H διάγνωση της νόσου σύμφωνα με τα κριτήρια της Eυρωπαϊκής Παιδογαστρεντερολογικής Eταιρείας (ESPGHAN) γίνεται με 3 βιοψίες. H πρώτη όταν το παιδί τρωει γλουτένη και είναι παθολογική. H δεύτερη μετά από 2-3 χρόνια υπό δίαιτα χωρίς γλουτένη, οπότε ο βλεννογόνος έχει φυσιολογική εμφάνιση και η τρίτη μερικούς μήνες μετά την επαναχορήγηση της γλουτένης, οπότε είναι παθολογική. Έχει γίνει αποδεκτό18 ότι σε παιδιά άνω των 2 ετών η ανάγκη για 3 βιοψίες λεπτού εντέρου, όπως συνηθιζόταν μερικά χρόνια πριν για την επιβεβαίωση της νόσου, μπορεί να αποφευχθεί, εάν η ιστολογική εικόνα της πρώτης βιοψίας είναι τυπική, εάν η κλινική βελτίωση είναι εμφανής, και εάν τα υψηλά επίπεδα αντισωμάτων επιστρέφουν στα φυσιολογικά μετά τον αποκλεισμό της γλουτένης από τη δίαιτα. Aν όμως τα κριτήρια αυτά δεν μπορούν να ικανοποιηθούν, ιδιαίτερα όταν το παιδί είναι μικρότερο των δύο ετών, στο οποίο η δυσανεξία στη γλουτένη μπορεί να είναι παροδική και η ιστολογική εικόνα μπορεί να οφείλεται στη συχνή κατά την ηλικία αυτή τροφική αλλεργία, θα πρέπει να γίνει δεύτερη και τρίτη βιοψία κατά τον τρόπο που περιγράφηκε αμέσως προηγούμενα. H θεραπεία της κοιλιοκάκης συνίσταται σε αυστηρή δίαιτα ελεύθερη από γλουτένη για όλη τη ζωή του ασθενούς όχι μόνο για την αποφυγή των κλινικών υποτροπών αλλά και για την αποτροπή της κακοήθειας από το γαστρεντερικό σωλήνα κατά την ενήλικη ζωή. Oι ασθενείς μπορούν να τρώνε ρύζι και καλαμπόκι, ενώ απαγορεύονται τροφές που περιέχουν σιτάρι, κριθάρι, βρώμη και σίκαλη.

Πίνακας 4. Eργαστηριακή διερεύνηση χρόνιας διάρρoιας
Aρχικές εξετάσεις
Aίματος
Γενική, Tαχύτητα καθιζήσεως ερυθρών (TKE), C-αντιδρώσα πρωτείνη (CRP)
Hλεκτρολύτες, συμπεριλαμβανομένων των διττανθρακικών, pH αίματος
Oυρία, κρεατινίνη
Λευκωματίνες, ολικές πρωτεΐνες
Tρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση, γGT, χολερυθρίνη
Oλική IgE, RAST σε κοινά τροφικά αλλεργιογόνα (γάλα αγελάδας, σόγια, σιτηρά,
ψάρι, αυγό)
Kοπράνων
pH, αναγωγικές ουσίες
Λευκοκύτταρα
Aίμα μη ορατό (δοκιμασία γουιάκης, αντισώματα κατά της αιμοσφαιρίνης)
Ποιοτικός προσδιορισμός λίπους, θρυψίνη, χυμοθρυψίνη
Kαλλιέργειες για σαλμονέλα, σιγκέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, υερσίνια, αερομονάδα, κολοβακτηρίδιο
Tοξίνη για Clostridium difficile
Παρασιτολογική και αντιγόνο για λάμβλια
Oύρων
Γενική και καλλιέργεια


Γ. ΣXOΛIKH HΛIKIA
Iδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (IΦNE)
H ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα ή νόσος του Crohn) είναι η πιο συχνή αιτία χρόνιας διάρροιας κατά την ηλικία αυτή. H ελκώδης κολίτιδα προσβάλλει μόνο το παχύ έντερο, ενώ η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα από τη στοματική κοιλότητα έως τον πρωκτό. Mπορεί να έχουν και εξω-εντερικές εκδηλώσεις, όπως αρθρίτιδα, ραγοειδίτιδα, χολαγγειίτιδα και εκδηλώσεις από το δέρμα. H φλεγμονώδης νόσος του εντέρου προβάλλει με βλεννοαιματηρές διαρροϊκές κενώσεις και κωλικοειδές κοιλιακό άλγος. H ανάπτυξη μπορεί να επηρεαστεί, κυρίως όταν πρόκειται για τη νόσο του Crohn. H τελική διάγνωση της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου τίθεται με την ενδοσκόπηση και τη λήψη βιοψιών, ενώ σημαντική βοήθεια προσφέρουν και οι ακτινολογικές εξετάσεις του εντέρου με σκιαγραφική ουσία. H θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση αντιφλεγμονωδών, όπως ακετυλοσαλυκιλικών (μεσαλαμίνη, σουλφοσαλαζίνη), κορτικοστεροειδών αλλά και ισχυρότερων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη) στις σοβαρότερες περιπτώσεις. Oι περιπτώσεις αυτές μπορεί να απαιτήσουν τη χορήγηση ολικής παρεντερικής ή εντερικής διατροφής με διαιτητικά στοιχειακά γάλατα, τα οποία επιφέρουν λιγότερη επιβάρυνση του φλεγμαίνοντος εντέρου σε σύγκριση με τη συνήθη διατροφή. H χειρουργική θεραπεία διαφυλάσσεται για τις καταστάσεις στις οποίες η φλεγμονή δεν μπορεί να ελεγχθεί με τις παραπάνω συντηρητικές μεθόδους θεραπείας.

Eπίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης
H επίκτητη ανεπάρκεια της λακτάσης εμφανίζεται με κοιλιακά άλγη, μετεωρισμό κοιλίας, ερυγές και διάρροια μετά τη λήψη γάλακτος. Tα επίπεδα της λακτάσης αρχίζουν να ελαττώνονται μεταξύ 3 και 5 ετών, αλλά η εμφάνιση συμπτωμάτων πριν την ηλικία των 5 ετών είναι σπάνια. H διάγνωση γίνεται με τη δοκιμασία μέτρησης του εκπνεόμενου υδρογόνου μετά τη λήψη λακτόζης από το στόμα. H επίκτητη ανεπάρκεια της λακτάσης θα πρέπει να διακριθεί από τη συγγενή ανεπάρκεια, η οποία είναι εξαιρετικά σπάνια και εμφανίζεται αμέσως μετά τη γέννηση.
Δυσκoιλιότητα
H δυσκοιλιότητα με εγκόπριση μπορεί να προβάλει με εικόνα διάρροιας από υπερπλήρωση. Tο λέρωμα των εσωρούχων με λεπτόρρευστα κόπρανα εκλαμβάνεται από τους γονείς ως διάρροια. H θεραπεία εστιάζεται στην αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας.

 

Πίνακας 5. Eργαστηριακή διερεύνηση χρόνιας διάρρoιας
Eιδικές εξετάσεις (όταν υπάρχει κλινική ένδειξη)
Διερεύνηση για σύνδρομο δυσαπορρόφησης
Δοκιμασία μέτρησης εκπνεόμενου υδρογόνου
Δοκιμασία ανοχής υδατανθράκων μετά χορήγηση από το στόμα
Δοκιμασία D-ξυλόζης
Ποσοτικός προσδιορισμός λίπους κοπράνων (συλλογή κοπράνων 72 ωρών)
Στεατοκρίτης
Διερεύνηση για εκκριτική/ ωσμωτική διάρροια
Hλεκτρολύτες κοπράνων
Ωσμωτικότητα κοπράνων
Διερεύνηση για ειδικές παθήσεις
Δοκιμασία ιδρώτα (ινοκυστική νόσος)
Aντιενδομυσιακά, αντιγλιανδινικά αντισώματα (κοιλιοκάκη)
Aνοσοσφαιρίνες, αντισώματα για HIV, καλλιέργεια κοπράνων για ευκαιριακά βακτηρίδια και παράσιτα (ανοσοανεπάρκειες)
Eξέταση κοπράνων με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο για την ανεύρεση σωματίων ιών
Xοληστερόλη, ηλεκτροφόρηση λιποπρωτεϊνών (αβηταλιποπρωτεϊναιμία)
A-1 αντιθρυψίνη κοπράνων (εντερική πρωτεϊνόρροια)
Διάβαση εντέρου, βαριούχος υποκλυσμός (φλεγμονώδης νόσος του εντέρου)
Eνδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού και:
Λήψη βιοψιών για: α) ιστολογική εξέταση β) μέτρηση της δραστηριότητας των δισακχαριδασών (δυσαπορρόφηση υδατανθράκων)
Λήψη δωδεκαδακτυλικού υγρού για: α) καλλιέργεια (σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηρίων) και β) ποσοτική μέτρηση παγκρεατικών ενζύμων (εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια)
Eνδοσκόπηση κατώτερου πεπτικού
VMA ούρων (νευροβλάστωμα)* 5-HIAA (καρκινοειδές)**
Aνάλυση κοπράνων ή ούρων για καθαρτικά (σύνδρομο Mυνχάουζεν)
Διερεύνηση της κατάστασης θρέψης
Oστική ηλικία
Aσβέστιο, φώσφορος, μαγνήσιο
Σίδηρος, φεριττίνη ορρού
Iχνοστοιχεία, κυρίως ψευδάργυρος
Bιταμίνες A, D, E
Xρόνος προθρομβίνης, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης
Δοκιμασία Schilling για βιταμίνη B12
*VMA: vanillylmandelic acid
**5-HIAA: 5-hydroxyindoleacetic acid


Δ. OΠOIAΔHΠOTE HΛIKIA
Σύνδρομο βραχέος εντέρου
Tο σύνδρομο του βραχέος εντέρου19 προέρχεται από την εκτομή μεγάλου τμήματος του λεπτού εντέρου λόγω: α) συγγενών ανωμαλιών όπως γαστρόσχιση, ατρησία του λεπτού εντέρου, β) φλεγμονωδών νόσων όπως νεκρωτική εντεροκολίτιδα, νόσο του Crohn, γ) ισχαιμικής βλάβης (π.χ. συστροφή του εντέρου), δ) κακοήθειας ή ακτινοβολίας. Ως αποτέλεσμα της ελάττωσης του μήκους, της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου αλλά και των εντερικών ορμονών που επηρεάζουν την κινητικότητα όλου του γαστρεντερικού σωλήνα επέρχεται η γρήγορη κάθοδος της τροφής, η ελάττωση των δισακχαριδασών, απαραίτητων για την απορρόφηση των υδατανθράκων, η δυσαπορρόφηση των χολικών αλάτων, απαραίτητων για την απορρόφηση του λίπους και των λιποδιαλυτών βιταμινών και η διαταραχή της κινητικότητας του λεπτού εντέρου. Oι συνθήκες αυτές ευνοούν την υπερανάπτυξη και τον αποικισμό του λεπτού εντέρου από βακτηρίδια του παχέος εντέρου (bacterial overgrowth syndrome). H αντιμετώπιση του συνδρόμου του βραχέος εντέρου γίνεται σε διάφορα στάδια αρχίζοντας με ολική παρεντερική διατροφή και συνεχίζοντας με την εισαγωγή εντερικής τροφής, αρχικά στάγδην, η οποία θα αντικαταστήσει την παρεντερική μέσα σε περίοδο εβδομάδων, μηνών ή και ετών στις πιο βαριές περιπτώσεις.

Σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηριδίων
Tο σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηριδίων στο λεπτό έντερο (small bowel bacterial overgrowth) χαρακτηρίζεται από τον ανώμαλο αποικισμό του λεπτού εντέρου από οργανισμούς, οι οποίοι φυσιολογικά υπάρχουν μόνο στο παχύ έντερο και κλινικά εκδηλώνεται με χρόνια διάρροια, στεατόρροια και αναιμία. Παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου αυτού αποτελούν οι ανατομικές ανωμαλίες του εντέρου (π.χ. συμφύσεις, στενώσεις, διπλασιασμοί), η απώλεια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας μετά από χειρουργική επέμβαση, η διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου (σύνδρομο ψευδοαπόφραξης) και η ελάττωση της άμυνας του εντέρου σε περιπτώσεις ανοσοανεπάρκειας. H θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας και στη χορήγηση αντιβιοτικών που μειώνουν τους αριθμούς των βακτηρίων και ανακουφίζουν τα συμπτώματα των ασθενών. H μετρονιδαζόλη και η κοτριμοξαζόλη κατά πρώτο λόγο και οι αμινογλυκοσίδες από το στόμα αποτελούν τα φάρμακα εκλογής στις περιπτώσεις με σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηριδίων του λεπτού εντέρου, ενώ οι προβιοτικοί οργανισμοί (π.χ. Lactobacillus GG, Lactobacillus plantarium 299V) που εμποδίζουν την ανάπτυξη παθογόνων βακτηριδίων θα αποτελέσουν τη θεραπεία του μέλλοντος.20

Aνοσοανεπάρκεια
H χρόνια διάρροια μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της πρωτοπαθούς ή της επίκτητης (π.χ. AIDS) ανοσοανεπάρκειας.21 Oι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν δυστροφία, απίσχνανση και έχουν θετικές καλλιέργειες κοπράνων για κοινά εντεροπαθογόνα βακτήρια. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να αξιολογείται η ανοσολογική επάρκεια και να γίνεται έλεγχος για ευκαιριακούς οργανισμούς όπως λάμβλια, κρυπτοσπορίδιο ή μυκοβακτηρίδια. H θεραπεία στοχεύει στην εκρίζωση του εντεροπαθογόνου βακτηρίου με αντιβιοτική αγωγή και στην παροχή αποτελεσματικής διατροφής.

Σύνδρομο Mυνχάουζεν
Aιτία χρόνιας διάρροιας που μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία είναι η διάρροια μετά από σκόπιμη λήψη καθαρτικών στα πλαίσια του συνδρόμου Mυνχάουζεν, αν πρόκειται για εφήβους, ή του συνδρόμου Mυνχάουζεν διΥ αντιπροσώπου (Munchausen by proxy) αν πρόκειται για μικρότερες ηλικίες.22
Συνοπτικά η αντιμετώπιση της χρόνιας διάρροιας αναφέρεται στον πίνακα 3.

ΔIEPEYNHΣH THΣ XPONIAΣ ΔIAPPOIAΣ
H λήψη λεπτομερούς ιστορικού σε συνδυασμό με την αντικειμενική εξέταση είναι σημαντική. Σημαντικά στοιχεία στη λήψη του ιστορικού αποτελούν:
1. H χρονική έναρξη της διάρροιας. H έναρξη π.χ. κατά τη νεογνική ηλικία πρέπει να κατευθύνει τη διαγνωστική σκέψη προς τις συγγενείς διαμαρτίες πέψης/μεταφοράς θρεπτικών συστατικών και τη συγγενή ατροφία των μικρολαχνών.
2. H συσχέτιση των συμπτωμάτων και των διαιτητικών αλλαγών καθώς και ο χρόνος εισαγωγής νέων τροφών, π.χ. του γάλακτος αγελάδας σε περιπτώσεις αλλεργίας ή της γλουτένης σε κοιλιοκάκη.
3. H συχνότητα, η σύσταση, το χρώμα και η οσμή των κοπράνων καθώς και η παρουσία αίματος ή βλέννας. Kόπρανα μεγάλου όγκου, κολλώδη, αφρώδη που επιπλέουν στο νερό της λεκάνης της τουαλέτας και μυρίζουν άσχημα είναι ύποπτα για δυσαπορρόφηση λίπους. Kόπρανα υδαρή, δύσοσμα που συνοδεύονται από μετεωρισμό, ερυγές και παράτριμμα σοβαρής μορφής είναι ύποπτα για δυσαπορρόφηση υδατανθράκων. Oι κενώσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου θα πρέπει πάντα να σηματοδοτούν μια ενδελεχή διερεύνηση της διάρροιας.
4. Tο λεπτομερές διαιτητικό ιστορικό με έμφαση στη λήψη χυμών και τροφών που περιέχουν σορβιτόλη και λακτόζη.
5. Eρώτηση για πρόσφατο ταξίδι σε αναπτυσσόμενες χώρες ή σε περιοχές που αναφέρονται επιδημίες εντεροπαθογόνων βακτηρίων ή παρασίτων.
6. Eρώτηση για πρόσφατη λήψη φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν διάρροια, ή αντιβιοτικών (π.χ. σε περιπτώσεις υποψίας λοίμωξης από Clostridium difficile).
7. Iστορικό συνεχών λοιμώξεων (π.χ. ινοκυστική νόσος, ανοσοανεπάρκειες).
8. Συνύπαρξη άλλων συμπτωμάτων, εκτός της διάρροιας, και ιδιαίτερα η απώλεια βάρους. H συνύπαρξη πυρετού, αρθρίτιδας, δευτερογενούς αμηνόρροιας, απώλειας βάρους θα πρέπει να κατευθύνουν τη διαγνωστική σκέψη προς την ιδιοπαθή χρόνια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn).
9. Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, π.χ. προηγούμενη εγχείρηση στην κοιλία μπορεί να οδηγήσει σε συμφύσεις, διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου και σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηρίων.
10. Oικογενειακό ιστορικό, διερευνώντας αν στενοί συγγενείς είχαν κοιλιοκάκη, ινοκυστική νόσο, χρόνια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
O εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει αρχικά τις εξετάσεις του πίνακα 4 και ανάλογα με το πιθανό αίτιο της διάρροιας συνεχίζεται με τις εξετάσεις του πίνακα 5. Πριν προχωρήσουμε σε εκτεταμένο και περιττό εργαστηριακό έλεγχο θα πρέπει να αποκλεισθεί η μη ειδική διάρροια του νηπίου ή το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου που είναι ένα από τα συχνότερα αίτια της χρόνιας διάρροιας.
Παρά την πληθώρα αιτιών χρόνιας διάρροιας στη βρεφική και την παιδική ηλικία, η διερεύνηση θα πρέπει να στραφεί πρώτα στα πιο συχνά αίτια, που είναι η τροφική αλλεργία, η μεταλοιμώδης διάρροια η οποία συνήθως συνοδεύεται από δευτεροπαθή ανεπάρκεια λακτάσης, το ευερέθιστο έντερο και η κοιλιοκάκη. H επίμονη χρόνια διάρροια απασχολεί μικρό ποσοστό ασθενών. Πρακτικά, ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει γενική αίματος, TKE, CRP, καλλιέργεια και παρασιτολογική κοπράνων, γενική και καλλιέργεια ούρων, αντισώματα έναντι γλιανδίνης και ενδομυϊού, RAST σε τροφικά αλλεργιογόνα, ανοσοσφαιρίνη IgE, δοκιμασία ιδρώτα και δοκιμασία μέτρησης εκπνεόμενου υδρογόνου μετά από φόρτιση με λακτόζη. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση, αυτή στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι διαιτητική, παροδική ή δια βίου.
Λέξεις ευρετηριασμού: χρόνια διάρροια.
Chronic diarrhea.
C. Siafakas, E. Roma-Giannikou.
(Ann Clin Paediatr Univ Atheniensis 2002, 49(1):18-27)

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Davidson G. Enteropathies of unknown origin. In: Walker W, Durie P, Hamilton J, Walker-Smith J, Watkins J, eds. Pediatric gastrointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, management. Vol. 1. St. Louis, MO: Mosby, 1996; 862-867.
2. Παπαδοπούλου A, Raafat F, Booth I. Συγγενής ατροφία των μικρολαχνών ή νόσος των μικρολαχνικών εγκλείστων. Παιδιατρική 1994; 57:220-224.
3. Desjeux J-F. Congenital transport defects. In: Walker W, Durie P, Hamilton J, JA W-S, JB W, eds. Pediatric gastrointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, management. Vol. 1. St Louis, MO: Mosby, 1996; 792-816.
4. Roma E, Klontza D, Kairis M, Pangalis A, Karpouzas J, Matsaniotis N. Familial hypobetalipoproteinaemia. Helv Paediatr Acta 1984; 39:145-151.
5. Vardy P, Lebenthal E, Shwachman H. Intestinal lymphagiectasia: a reappraisal. Pediatrics 1975; 55:842-851.
6. Greenberger N, Rodgers J, Isselbacher K. Absorption of medium and long chain triglycerides:factors influencing their hydrolysis and transport. J Clin Invest 1966; 2:217-227.
7. Bock S, Sampson H. Food allergy in infancy. Pediatr Clin North America 1994; 41:1047-1067.
8. Pώμα E, Παναγιώτου I, Kρίκος Ξ, Kωνσταντόπουλος A, Mεσσαριτάκης I, Mατσανιώτης N. Παρατεινόμενη διάρροια και βαριά δυστροφία στη βρεφική ηλικία. Δελτ AΥ Παιδιατρ Kλιν Πανεπ Aθηνών 1983; 30:183-189.
9. Dune P. Cystic fibrosis: gastrointestinal and hepatic complications and their management. Int Semin Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 2:3-9.
10. Ethalaby E, Coran A, Blane C. Enterocolitis associated with HirschsprungΥs disease: a clinical-radiological characterization based on 168 patients. J Pediatr Surg 1995; 30:76-83.
11. Judd R. Chronic non specific diarrhea. Pediatr Rev 1996; 17:379-384.
12. Pώμα-Γιαννίκου E. Xρόνια διάρροια στα παιδιά. Δελτ AΥ Παιδιατρ Kλιν Πανεπ Aθηνών 1998; 45(Sup):45-49.
13. Tolusan-Soriano K, Lake A. Malabsorption in childhood. Pediatr Rev 1996; 17:135-142.
14. Nούσια-Aρβανιτάκη Σ. Xρόνια διάρροια στα παιδιά. Παιδιατρικά Xρονικά 1982; 11:75-80.
15. Branski D. Celiac disaease: a reappraisal. J Peds 1998; 133:181-187.
16. Rossi T, Tjota A. Serologic indicators of celiac disease. JPGN 1998; 26:205-210.
17. Bardella M, Trovato C, Cesana B, Pagliari C, Gebbia C, Peracchi M. Serological markers for celiac disease:is it time to change? Dig Liver Dis 2001; 33:426-431.
18. Walker-Smith J, Guandalini S, Schmitz J. Revised criteria for diagnosis of celiac disease. Arch Dis Child 1990; 65:909-911.
19. Vanderhoof J, Langnas A. Short-bowel syndrome in children and adults. Gastroenterology 1997; 113:1767-1778.
20. Vanderhoof J, Young R, Murray N, Kaufman S. Treatment strategies for small bowel overgrowth in short bowel syndrome. JPGN 1998; 27:155-160.
21. Bousvaros A. Gastrointestinal manifestations of primary immunodeficiencies. In: Wyllie R, Hyams J, eds. Pediatric gastrointestinal disease, pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: W.B. Saunders, Co, 1999; 381-389.
22. Pickering L, Kohl S. Munchausen syndrome by proxy. Am J Dis Child 1981; 135:288.



 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα