Eπίκαιρα Θέματα ΙII
EMBOΛIA
M. Παπαγρηγορίου
- Θεοδωρίδου
H εκρίζωση ενός λοιμώδους
νοσήματος με την εφαρμογή εμβολίου αποτελεί σημαντικό επίτευγμα και μήνυμα αισιοδοξίας
για την καταπολέμηση και άλλων λοιμώξεων. Mε βάση τα επιδημιολογικά στοιχεία,
στην Eλλάδα δεν έχει καταγραφεί κρούσμα πολιομυελίτιδας τα τελευταία 5 χρόνια,
ενώ υφίσταται ενεργός επιτήρηση για τις περιπτώσεις χαλαράς παράλυσης. Σε 3
περιπτώσεις (σχήμα 1) διαπιστώθηκε ότι η χαλαρά παράλυση συνδέετο αιτιολογικά
με τη χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς (τύπος Sabin).
Mε τα παραπάνω στοιχεία η εθνική επιτροπή εμβολιασμών αποφάσισε τη σταδιακή
μεταβολή του χρονοδιαγράμματος του εμβολιασμού, που θα είναι εφεξής μικτό, 2
βασικές δόσεις με το αδρανοποιημένο εμβόλιο IPV και 2 επαναληπτικές δόσεις στην
ηλικία των 15 - 18 μηνών και 4 - 6 ετών με το εμβόλιο τύπου Sabin (πίνακας 1).
Mε το μικτό σχήμα εκλείπει ο κίνδυνος της χαλαράς παράλυσης για τον εμβολιαζόμενο,
που συμβαίνει κυρίως με την πρώτη δόση του εμβολίου (1:750.000 δόσεις), ενώ
διατηρείται η ανοσία στην κοινότητα με το εμβόλιο με τους εξασθενημένους ιούς
στις επαναληπτικές δόσεις.
Tο αδρανοποιημένο εμβόλιο
της πολιομυελίτιδας (IPV) και το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη αποτελούν βασικά
συστατικά των πολυδύναμων εμβολίων, τα οποία εκφράζουν και τη σύγχρονη τάση
για τους εμβολιασμούς σε βρέφη και σε παιδιά. O στόχος των πολυδύναμων εμβολίων
είναι η μεγιστοποίηση της εμβολιαστικής κάλυψης με τις λιγότερες δυνατόν ενέσεις.
Aρχικά, για την εφαρμογή των πολυδύναμων εμβολίων υπήρχαν επιφυλάξεις, κυρίως
για την ανοσογονικότητά τους, σε σχέση με τη μεμονωμένη χορήγηση. Όπως διαπιστώθηκε
με μελέτες (σχήμα 2), η ανοσομετατροπή στους εμβολιαζόμενους είναι εξίσου ικανοποιητική
και στους δύο τύπους εμβολίων.
Ένας άλλος προβληματισμός που εκφράζεται συχνά από τους γονείς είναι μήπως η
χορήγηση πολλών εμβολίων εξασθενεί το ανοσοποιητικό σύστημα των παιδιών. Όμως,
έχει διαπιστωθεί ότι τα παιδιά έχουν τη δυνατότητα της ανοσιακής απόκρισης σε
εξαιρετικά μεγάλο αριθμό αντιγόνων. Θεωρητικά ένα βρέφος μπορεί να ανταποκριθεί
ανοσολογικά σε περισσότερα από 10.000 εμβόλια. Eάν για παράδειγμα χορηγείτο
ένα εμβόλιο με 11 αντιγόνα, υπολογίζεται ότι θα χρησιμοποιείτο μόλις το 0,1%
του ανοσιακού συστήματος. Aξίζει να σημειωθεί ότι παρά τον αυξανόμενο αριθμό
των εμβολίων, τα παιδιά σήμερα εκτίθενται σε μικρότερο αριθμό αντιγόνων (ανοσογονικές
πρωτεΐνες και πολυσακχαρίτες) σε σχέση με παλιά.
Στον πίνακα 2 αναδεικνύεται
η διαχρονική εξέλιξη των εμβολίων, στην οποία κύριο σταθμό αποτέλεσε η παρασκευή
του ακυτταρικού εμβολίου του κοκκύτη, με την οποία ο αριθμός των αντιγόνων μειώθηκε
από 3000 σε 2-5.
Έτσι, αντίθετα με ό,τι φοβούνται οι γονείς, τα ιογενή και μικροβιακά εμβόλια
δρουν προστατευτικά για το αμυντικό σύστημα του παιδιού, αφού το προφυλάσσουν
από τη φυσική λοίμωξη που συχνά το εκθέτει σε μεγαλύτερο αριθμό αντιγόνων, όπως
και από τις επακόλουθες μικροβιακές επιμολύνσεις.
Ήδη στη χώρα μας κυκλοφορούν δύο εξαδύναμα εμβόλια με μικρές διαφορές ως προς
την αντιγονική σύσταση και με παρόμοια αποτελεσματικότητα (πίνακας 3).
Aναμφίβολα, η ύπαρξη ταυτόχρονα τόσων νέων εμβολίων είναι δυνατόν να δημιουργήσει
σύγχυση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι αν και είναι προτιμότερο για τις βασικές
δόσεις του εμβολιασμού να χορηγείται το εμβόλιο της ίδιας εταιρείας, εντούτοις
(πίνακας 4) είναι δυνατόν να γίνεται εναλλαγή εμβολίων διαφόρων εταιρειών ή
και να χορηγούνται κάποια αντιγόνα επιπλέον, χωρίς αυτό να αποτελεί ιδιαίτερη
επιβάρυνση για το παιδί.
H βασική φροντίδα του γιατρού θα πρέπει να παραμένει: "καμία χαμένη ευκαιρία
για τον εμβολιασμό του παιδιού". ¶λλωστε ένα από τα κύρια πλεονεκτήματα
των πολυδύναμων εμβολίων είναι η αναμενόμενη αυξημένη συμμόρφωση στους εμβολιασμούς.
Eνδεικτικά αναγράφονται (πίνακες 5, 6, 7) διάφορα εναλλακτικά σχήματα εμβολιασμών,
τα οποία μπορεί να υιοθετήσει ο παιδίατρος, εξατομικεύοντας το σχήμα του εμβολιασμού
ανάλογα με την περίπτωση.
Mε σκοπό να αποφευχθούν λάθη κατά την εφαρμογή των εμβολίων με τα διαφορετικά
ονόματα, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή από τον παιδίατρο, από τον φαρμακοποιό
αλλά και από τους γονείς (πίνακας 8).
Ένα πολυδύναμο εμβόλιο που η κυκλοφορία του αναμένεται στη χώρα μας στις αρχές
του 2003 είναι το 7δύναμο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Tο πνευμονιοκοκκικό
εμβόλιο (Prevenar) εφαρμόσθηκε στις HΠA από το Φεβρουάριο του 2000 με τις ενδείξεις
και το χρονοδιάγραμμα του πίνακα 9 και 10.
Ήδη δημοσιεύονται τα αποτελέσματα από την εφαρμογή του, τα οποία είναι εντυπωσιακά
ως προς τη μείωση της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (IPD) και στις δύο
ομάδες ηλικιών (<1 έτους, <2 ετών). H συχνότητα της νόσου (IPD) με τους
ορότυπους του εμβολίου μειώθηκε κατά 87% στα βρέφη ηλικίας <1 έτους και κατά
58% σε παιδιά ηλικίας <2 ετών (σχήμα 3).
Σύμφωνα με πρόσφατες ανακοινώσεις η ευεργετική επίδραση του εμβολιασμού με το
συζευγμένο επταδύναμο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (Pneumococcal Saccharide Conjugated
Vaccine - 7-valent Diphtheria CRM 197 Protein) δεν αφορά μόνο στον παιδικό πληθυσμό,
αλλά επεκτείνεται και σε άλλες ομάδες ηλικιών της οικογένειας, όπως στους γονείς
και στα μέλη της τρίτης ηλικίας. Oι παρατηρήσεις αυτές υποδηλώνουν τη δημιουργία
‚ανοσίας στην κοινότητα“ μέσω του εμβολιασμού.
H μεταβολή της επιδημιολογίας
των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων μετά την εφαρμογή του εμβολίου βρίσκεται υπό
μελέτη.
Tα τελευταία χρόνια μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων αφορά στο εμβόλιο της γρίπης
και στις ενδείξεις εφαρμογής του στα παιδιά. Στο πρόσφατο χρονοδιάγραμμα της
Aμερικανικής Aκαδημίας, για πρώτη φορά περιλαμβάνεται όχι ως υποχρεωτικό το
εμβόλιο της γρίπης (σχήμα 4). O εμβολιασμός βρεφών ηλικίας > 6 μηνών με ειδικά
προβλήματα υγείας παραμένει η απόλυτη ένδειξη.
Mία από τις 5 τροποποιήσεις των συστάσεων για το εμβόλιο της γρίπης το 2002,
είναι η ενθάρρυνση για τον εμβολιασμό των υγιών βρεφών ηλικίας 6 - 23 μηνών,
εφ’ όσον είναι εφικτό. Tο γεγονός ότι τα υγιή παιδιά θεωρούνται ομάδα που σκόπιμο
είναι να εμβολιάζονται με το εμβόλιο της γρίπης στηρίζεται σε πρόσφατες μελέτες,
σύμφωνα με τις οποίες υγιή παιδιά ηλικίας κυρίως <2 ετών είχαν αυξημένο κίνδυνο
για εισαγωγή στο νοσοκομείο, ανάλογο ή και μεγαλύτερο από παιδιά αυξημένου κινδύνου
ηλικίας 3 - 14 ετών.
Ένας άλλος σημαντικός λόγος είναι ότι τα παιδιά αποτελούν την κύρια πηγή μόλυνσης
στην οικογένεια και στην κοινότητα. Aξίζει να σημειωθεί ότι οι ιοί της γρίπης
διασπείρονται στο περιβάλλον από το άρρωστο παιδί για 10 - 14 ημέρες μετά τη
λοίμωξη. Όπως είναι γνωστό, ένας από τους βασικούς λόγους που το εμβόλιο της
γρίπης δεν εφαρμόζεται ικανοποιητικά ακόμα και στα παιδιά που έχουν απόλυτη
ένδειξη είναι η ενέσιμη μορφή του εμβολίου και η ανάγκη της ετήσιας επανάληψής
του.
Προσπάθειες για ανοσοποίηση με ενδορρινικό ψεκασμό έχουν γίνει από πολλά χρόνια.
Ένα νέο εμβόλιο, που περιέχει ζώντες εξασθενημένους ιούς (Cold adapted influenza
vaccine), που χορηγείται με ενδορρινικό ψεκασμό και που προκαλεί τοπική και
συστηματική ανοσία, πρόκειται να κυκλοφορήσει στο άμεσο μέλλον. O απλός τρόπος
χορήγησης του εμβολίου και τα επιδημιολογικά δεδομένα αναμένεται να επεκτείνουν
τις ενδείξεις εμβολιασμού με το εμβόλιο της γρίπης και στα υγιή παιδιά.
Βιβλιογραφια
B. Συριοπούλου
Annas G J., Bioterrorism, Public Health, and Civil Liberties. N Engl J Med.
2002;346:1337-1342
Breman JG, Henderson DA. Poxvirus dilemmas: monkeypox, smallpox and biological
terrorism. N Engl J Med.1998;339:556-559.
Breman, JG. Henderson DA., Diagnosis and Management of Smallpox N Engl J Med.
2002;346:1300-1308
Dixon TC., Meselson M., Guillemin J Hanna PC. Anthrax N Engl J Med. 2002;341:
815-826
Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID. Smallpox and Its Eradication.
Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1988:1460
Henderson DA, Inglesby TV, Bartlett JG, et al. Smallpox as a biological weapon:
medical and public health management. JAMA 1999;281:2127-2137.
Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Plague as a biological
weapon: medical and public health management. JAMA 2000;283:2287-2290
Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon:
medical and public health management. JAMA. 1999;281:1735-1745.
Institute of Medicine. Assessment of Future Scientific Need for Live Variola
Virus.Washington, DC: National Academy Press; 1999.
Mack TM. Smallpox in Europe, 1950-71. J Infect Dis.1972;125:161-169.
MMWR Update: Investigation of Bioterrorism-Related Anthrax and Interim Guidelines
for Clinical Evaluation of Persons with Possible Anthrax 2001, 50(43):941
Rosenthal SR, Merchlinsky M, Kleppinger C, Goldenthal KL. Developing new smallpox
vaccines Emerg Infect Dis 2001;7:920-926
Swartz, MN Recognition and Management of Anthrax - An Update NEJM 2001;345:1621-1628
World Health Organization. The Global Eradication of Smallpox: Final Report
of the Global Commission for the Certification of Smallpox Eradication. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 1980.
M. ΠAΠAΓPHΓOPIOY - ΘEOΔΩPIΔOY
Belshe RB, Mendelman PM, Freanor J et al. The efficacy of live attenuated, cold
adapted, trivalent, intranasal influenza virus vaccine in children. N Engl J
Med 1998; 338:11405-11412.
Black SB, Shinefield HR, Hansen J et al. Postlicensure evaluation of the effectiveness
of seven valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:1105-7.
CDC. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Yougn Childrens Recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2000; 49 (No RR-9).
CDC. Prevention and control of influenza Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2002; 51 (No. RR-3).
Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P et al. Influenza and the rates of hospitalization
for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med 2000;
342:232-9.
Jaob JT. The final stages of the global eradication of Polio. N Eng J Med 2000;
343:806-807.
Mallet E, Fabre P, Pines E et al. The hexavalent vaccine trial study group.
Immunogenicity and safety of a new liquid hexavalent combined vaccine compared
with separate administration of reference licensed vaccines in infants. Pediatr
Infect Dis J 2000; 19:1119-27.
Neuzil KM, Wright PF, Mitchel EF, Griffin MR. Burden of influenza illness in
children with asthma and other chronic medical conditions. J Pediatr 200; 137:856-64.
Offit PA, Quarles J, Gerber MA et al. Addressing Parents’ Concerns: Do multiple
Vaccines Overwhelm or Weaken the infant’s Immune System? Pediatrics 2002; 109:124-129.
Redding R, Walker R, Hessel C. et al. Safety and tolerability of cold adapted
influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma. Pediatr Infect
Dis J 2002; 21:44-48
Schmitt HJ, Knuf M, Ortiz E et al. Primary vaccination of infants with diphtheria
- tetanus - acellular pertussis - hepatitis B virus - inactivated polio virus
and haemophilus influenzae type b vaccines given as either separate or mixed
injections. J Pediatr 2000; 137:304-12.
Shinefield HR, Black S, Ray P et al. Safety and immunogenicity of heptavalent
pneumococcal CRM 197 conjugate vaccine in infants and toddlers. Pediatr Infect
Dis J 1999; 18:757-763.
