Θεραπεία υποκατάστασης
με τεστοστερόνη
ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ
ΜΙΧΑΗΛ
Επιμελητής Α΄, Νοσοκομείο "Αμαλία Φλέμινγκ"
Η εκλυτική γοναδοτρόπος
ορμόνη (GnRH) εκκρίνεται από τον υποθάλαμο και προκαλεί την έκκριση των γοναδοτροπινών
LH και FSH από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Η LH ρυθμίζει την παραγωγή και
την έκκριση της τεστοστερόνης από τα κύτταρα του Leydig των όρχεων, ενώ η FSH
ρυθμίζει τη σπερματογένεση. Στην περίπτωση πρωτοπαθούς ανεπάρκειας των όρχεων
υπάρχει μειωμένη έκκριση τεστοστερόνης, με συνέπεια υπεργοναδοτροφικό υπογοναδισμό.
Η τεστοστερόνη είναι χαμηλή και οι γοναδοτροπίνες αυξημένες. Στον υπογοναδοτροφικό
υπογοναδισμό υπάρχει ανεπαρκής έκκριση γοναδοτροπινών από την υπόφυση και έτσι,
εκτός της χαμηλής τεστοστερόνης, υπάρχουν χαμηλά ή κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα
LH και FSH1.
Ο υπογοναδισμός προ της εφηβείας χαρακτηρίζεται από διαταραχές στην ανάπτυξη
των γεννητικών οργάνων και στην αρρενοποίηση (αναλόγως του βαθμού και του χρόνου
εγκατάστασης της διαταραχής). Αντίθετα, ο υπογοναδισμός μετά την εφηβεία, συνεπάγεται
ελάττωση της libido, στυτική δυσλειτουργία, υπογονιμότητα, γυναικομαστία, μείωση
της μυϊκής μάζας και αύξηση του λιπώδους ιστού, μείωση της τριχοφυΐας, οστεοπόρωση
και συμπτώματα όπως κατάθλιψη, εκνευρισμό και κόπωση. Ασθενείς με πρωτοπαθή
υπογοναδισμό ή υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό είναι υποψήφιοι για θεραπεία υποκατάστασης
με τεστοστερόνη2.
Ο έλεγχος των υποψηφίων για θεραπεία πρέπει να βασίζεται στο ιστορικό, τη φυσική
εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα. Η ολική τεστοστερόνη πρέπει να μετράται
σε πρωινό δείγμα αίματος. Όταν η τιμή της είναι χαμηλή ή ο ασθενής παραπονείται
για μειωμένη libido, πρέπει να ελέγχεται και η προλακτίνη του ορού. Υψηλή τιμή
προλακτίνης υποδηλώνει ανωμαλία της υπόφυσης. Η LH είναι συνήθως υψηλή σε ασθενείς
με πρωτοπαθή ορχική βλάβη. Όταν η τεστοστερόνη είναι χαμηλή και η LH αυξημένη,
η θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη είναι απόλυτα δικαιολογημένη.
Η θεραπεία υποκατάστασης θεωρητικά θα πρέπει να μιμείται τη φυσιολογική, ενδογενή
παραγωγή της ορμόνης. Η μέση παραγωγή της είναι 4-7mg ημερησίως και ακολουθεί
κιρκάδιο ρυθμό με τη μέγιστη τιμή να παρατηρείται νωρίς το πρωί και τη μικρότερη
το απόγευμα. Αυτό στην πράξη είναι δύσκολο να επιτευχθεί[3]. Η ιδανική θεραπεία,
επίσης, πρέπει να παρέχει και να διατηρεί φυσιολογικά επίπεδα ορμόνης, χωρίς
σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η τεστοστερόνη σήμερα μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, ενδομυϊκά ή διαδερμικά.
Όσον αφορά στην από του στόματος χορήγηση, είναι γνωστή η σχετικά συχνή εμφάνιση
ανωμαλιών από το ήπαρ (χολοστατικός ίκτερος, ηπατίτιδα, ηπάτωμα). Δεδομένου
επίσης του ότι η τεστοστερόνη μεταβολίζεται γρήγορα στο ήπαρ, απαιτούνται υψηλές
διαιρεμένες δόσεις ημερησίως, προκειμένου να επιτευχθούν υψηλά επίπεδα στο αίμα.
Παρόλα αυτά, τα από του στόματος χορηγούμενα σκευάσματα κατέχουν περίπου το
1/3 των συνταγογραφούμενων σκευασμάτων τεστοστερόνης στην Αμερική[4]. Η προπιονική
και ενανθενική χορηγούνται παρεντερικά (ενδομυϊκά). Σε άνδρες 20-50 ετών, ενδομυϊκή
ένεση 200-300mg ενανθενικής τεστοστερόνης είναι συνήθως επαρκής για την επίτευξη
φυσιολογικών επιπέδων τεστοστερόνης για 14 ημέρες[5]. Κλινικές μελέτες έχουν
δείξει ότι τα διαδερμικά σκευάσματα είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία υποκατάστασης.
Τοποθετούνται στο όσχεο (Testoderm), ή στον κορμό και τα άκρα (Androderm, Testoderm
TTS). Ο ερεθισμός του δέρματος είναι η συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια σε αυτού
του είδους τη θεραπεία[6].
Οι ασθενείς που λαμβάνουν ορμονοθεραπεία πρέπει να ελέγχονται για τα επίπεδα
τεστοστερόνης και την επίδραση της θεραπείας στα συμπτώματα και τις πιθανές
επιπλοκές. Επίπεδα πάνω από 500ng/dl ή κάτω από 200ng/dl απαιτούν ρύθμιση της
δόσης ή της συχνότητας χορήγησης. Το PSA πρέπει να μετράται και η δακτυλική
εξέταση να εκτελείται σε όλους τους ασθενείς πριν και μετά την έναρξη της θεραπείας
(μετά από 6 μήνες και στη συνέχεια κάθε χρόνο για άνδρες πάνω από 40 ετών).
Θετική δακτυλική ή αυξημένο PSA απαιτεί περαιτέρω έλεγχο, ο οποίος συνήθως συνίσταται
σε διορθικό υπέρηχο και βιοψία. Ο αιματοκρίτης, επίσης, πρέπει να ελέγχεται
προ και μετά την έναρξη της θεραπείας (στους 6 μήνες και μετά κάθε χρόνο). Όταν
είναι πάνω από 55% απαιτείται έλεγχος για υποξία ή άπνοια και/ή ελάττωση της
δόσης της τεστοστερόνης[1].
Η θεραπεία αντενδείκνυται σε καρκίνο μαστού και προστάτη, καθώς μπορεί να προκαλέσει
ταχεία εξέλιξη αυτών των όγκων. Επίσης, δεν αποτελεί κατάλληλη θεραπεία για
άνδρες με σοβαρή απόφραξη λόγω BPH. Η χρήση της τεστοστερόνης για τη βελτίωση
των αθλητικών επιδόσεων είναι δυνητικά επικίνδυνη και δεν πρέπει να χορηγείται
σε δόσεις ικανές να προκαλέσουν αναστολή της σπερματογένεσης. Παρόλο που η θεραπεία
υποκατάστασης έχει ένδειξη στο γηράσκοντα άνδρα, δεν πρέπει να χορηγείται με
σκοπό την αντιστροφή της διαδικασίας της γήρανσης όταν τα επίπεδα τεστοστερόνης
είναι φυσιολογικά[7], ενώ δεν έχει δράση στην περίπτωση διφορούμενων γεννητικών
οργάνων, λόγω ανεπάρκειας ανδρογόνων κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης.
Η θεραπεία σχετίζεται επίσης με αζωοσπερμία, πολυκυτταραιμία, διαταραχές λιπιδίων
(μείωση της HDL), άπνοια και πιθανόν μεταβολές στον προστάτη αδένα, παρόλο που
οι υπάρχουσες μελέτες δεν δεικνύουν ιδιαίτερη σχέση μεταξύ θεραπείας με τεστοστερόνη
και ανάπτυξης καρκίνου προστάτη[8-10].
Βιβλιογραφία
1. AACE Clinical Practice Guidelines for the evaluation and treatment of hypogonadism
in adult male patients. 1996.
2. Burris AS, Banks SM et al. A long-term prospective study of the physiologic
and behavioral effects of hormone replacement in untreated hypogonadal men.
J Androl 1992; 13(4):297.
3. Βremner WJ, Vitielo MV and Prinz PN. Loss of circadian rhythm in blood testosterone
levels with aging in normal men. J Clin Endocrinol Metab 1983; 56:1.278.
4. Westaby D, Ogle SJ, Paradinas FJ et al. Liver damage from long-term methyltestosterone.
Lancet August 1997; 6:261.
5. Snyder Pj, Lawrence DA. Treatment of male hypogonadism with testosterone
enanthate. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51:1.335.
6. Cofrancesco J and Dobs AS. Transdermal testosterone delivery systems. The
Endocrinologist 1996; 6:207.
7. Tenover JS. Effects of testosterone supplementation in the aging male. J
Clin Endocrinol Metab 1992; 75:1.092.
8. Cooper CS, Macindoe jH, Perry PG et al. The effect of exogenous tetosterone
on total and free prostate specific antigen levels in healthy young men. J Urol
1996; 156:438.
9. Bethre HM, Bohmeyer J and Niescchlag E. Prostate volume in testosterone-treated
and untreate hypogonadal men in comparison to age-matched, normal controls.
Clin Endocrinol 1994; 40:341.
10. Gustafsson O, Norming U et al. Dihydrosterone and testosterone levels in
men screened for prostate cancer: a study of a randomized population. Br J Urol
1996; 77:433-440.
