<<< Προηγούμενη σελίδα

Αντιμετώπιση των μη σεμινωματωδών
καρκίνων όρχεως

Grame Steele, MBBCh, FCS, Jerome Richie MD, FACS,
Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School
Mετάφραση: Χρήστος Παπανδρέου

Μέρος Β'

Χημειοθεραπεία ασθενών με προχωρημένο NSGCT
Καθώς οι μελέτες με χημειοθεραπευτικά σχήματα βρίσκονταν σε εξέλιξη, έγινε αντιληπτό ότι η πρόγνωση των ασθενών ποικίλλει και επομένως οι ασθενείς έπρεπε να χωριστούν σε 2 κατηγορίες: υψηλού και χαμηλού κινδύνου. Για τους ασθενείς που προβλέπεται να έχουν καλύτερη έκβαση (χαμηλού κινδύνου), ο στόχος είναι η επίτευξη υψηλών ποσοστών ίασης, με ταυτόχρονη μείωση της συσχετιζόμενης με τη θεραπεία τοξικότητας. Από την άλλη, ο σκοπός στην κατηγορία των ασθενών υψηλού κινδύνου είναι η αύξηση της αναλογίας των ασθενών που σημειώνουν πλήρη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία με ταυτότοχρονα ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες. Χρησιμοποιώντας δεδομένα από μελέτες με το σχήμα PVB (cisplatin, vinblasine, bleomycin), δημιουργήθηκε το σύστημα ταξινόμησης του Πανεπιστημίου της Indiana (πίνακας 3).
Αυτή η ταξινόμηση χρησιμοποιεί κλινικές παραμέτρους για να διαχωρίσει τους ασθενείς με συστηματική νόσο, σε τρία στάδια: μικρό, ενδιάμεσο και προχωρημένο. Ενώ η μικρής και ενδιάμεσης βαρύτητας νόσος είναι καλής πρόγνωσης και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά πλήρους ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία με βάση την σισπλατίνη και χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, η προχωρημένη νόσος είναι κακής πρόγνωσης και επομένως έχει μικρότερα ποσοστά πλήρους ανταπόκρισης και υψηλότερα ποσοστά υποτροπής. Παρόλο που το σύστημα ταξινόμησης του Πανεπιστημίου της Indiana είναι εύχρηστο δεν λαμβάνει υπόψη το σημαντικό ρόλο που διαδραματίζουν σ΄ αυτή τη νόσο οι δείκτες: hCG (χοριακή γοναδοτροπίνη), AFP (α-φετοπρωτεϊνη) και LDH (γαλακτική δεϋδρογενάση)[49] . Ο Bosl και συν. ανέπτυξαν ένα από τα πιο έγκυρα μοντέλα μαθηματικής κατηγοριοποίησης των ασθενών σε προγνωστικές ομάδες[50] .Οι μεταβλητές σ΄ αυτό το μοντέλο περιλαμβάνουν τον αριθμό των μεταστατικών εστιών, όπως επίσης την hCG και την LDH.
Το International Germ Cell Collaboration Group δημοσίευσε πρόσφατα ταξινόμηση για την πρόγνωση του GCT, βασιζόμενη σε παράγοντες όπως η πρωτοπαθής εστία στο μεσοθωράκιο, οι τιμές των ΑFP, hCG και LDH, η παρουσία μη πνευμονικών μεταστάσεων, όπως ήπατος, οστών, εγκεφάλου. Η ενσωμάτωση αυτών των παραγόντων παρήγαγε τις παρακάτω κατηγορίες: καλή πρόγνωση (60% των GCT με ποσοστό 5ετούς επιβίωσης 91%), ενδιάμεση πρόγνωση (26% των GCT με ποσοστό 5ετούς επιβίωσης 79%) και φτωχή πρόγνωση (14% των GCT με 48% 5ετή επιβίωση)[51] (πίνακας 4).
Η διαδεδομένη χρήση ενός τυποποιημένου προγνωστικού μοντέλου προσδοκάται ότι θα έχει ως αποτέλεσμα περισσότεροι ασθενείς να ωφεληθούν από τη χημειοθεραπεία, με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες[51,52].

Χημειοθεραπεία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου
Οι πρώτες προοπτικές μελέτες στην κατηγορία αυτή των ασθενών σύγκριναν το σχήμα VAB-6 (vinblastine, dactinomycin, bleomycin, cyclophos-phamide, cisplatin) με το σχήμα EP (etoposide, cisplatin)[53]. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν ίδια αποτελεσματικότητα, αλλά μικρότερη τοξικότητα του EP. Έτσι, 4 κύκλοι του σχήματος EP (με επανάληψη του κύκλου κάθε 21-28 ημέρες), αποτελούν ένα από τα διεθνή πρότυπα θεραπείας για τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου.
Οι Einhorn και συν. σύγκριναν 4 κύκλους BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin) με 3 κύκλους BEP, σε ομάδα 184 ασθενών. Συνολικά 99% των ασθενών με ελάχιστα προχωρημένη νόσο και 95% των ασθενών με μετρίως προχωρημένη νόσο έμειναν ελεύθεροι νόσου. Μόνο το 5.6% των ασθενών υποτροπίασαν και η συνολική, ελεύθερης νόσου, επιβίωση ήταν ίδια και για τα δυο σκέλη της μελέτης, πράγμα που αποδεικνύει ότι η απάλειψη του 4ου κύκλου BEP μειώνει την τοξικότητα χωρίς να επηρεάζει την επιβίωση[14].
Σε μελέτη που διενεργήθηκε από το Eastern Cooperative Group (ECOG), 178 ασθενείς χαμηλού κινδύνου τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν 3 κύκλους EP με ή χωρίς μπλεομυκίνη54. Η μυελοκαταστολή ήταν ελαφρώς μεγαλύτερη στην ομάδα BEP (57% έναντι 45%), ενώ δε διαπιστώθηκε πνευμονική τοξικότητα σε καμία από τις δυο ομάδες. Αυτή η μελέτη διακόπηκε νωρίς, λόγω στατιστικώς σημαντικής αύξησης του αριθμού των ανεπιθύμητων γεγονότων (επιμένων ή εξελισσόμενος καρκίνος, υποτροπή, θάνατος) στην ομάδα των ασθενών που δε λάμβανε μπλεομυκίνη. Τα δεδομένα αυτά καθιστούν αναγκαία την προσθήκη μπλεομυκίνης όταν χρησιμοποιούνται 3 κύκλοι χημειοθεραπείας με βάση τη σισπλατίνη. Καρμποπλατίνη επιλέχθηκε ως αντικαταστάτης της σισπλατίνης σε δοκιμή που έγινε από τον Bajorin και συν., λόγω της μικρότερης τοξικότητας (νεφρο-, νευρο-, ωτοτοξικότητα)[55]. Διαρκής, πλήρης ανταπόκριση επιτεύχθηκε στο 76% των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με ετοποσίδη και καρμποπλατίνη (EC), συγκρινόμενο με το 87% των ασθενών που έλαβαν EP35. Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα των 4 κύκλων EP και έδειξε επίσης ότι η καρμποπλατίνη δεν μπορεί να υποκαταστήσει την σισπλατίνη σε αυτή την κατηγορία των ασθενών.

Χημειοθεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου
Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι ευτυχώς σπάνιοι και συνήθως παρουσιάζονται με πρωτοπαθή νόσο στο μεσοθωράκιο56. Η αξιοσημείωτη αύξηση ενός ή περισσότερων καρκινικών δεικτών χαρακτηρίζει αυτή την ομάδα των ασθενών. Επιπλέον, οι μεταστάσεις στο ήπαρ, στα οστά ή στον εγκέφαλο και το αυξημένο μέγεθος της νόσου, χρησιμοποιούνται ως κριτήρια εισόδου των ασθενών στην ομάδα φτωχής πρόγνωσης[56,57]. Παρά το μεγάλο αριθμό μελετών, για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου δεν υπάρχει σήμερα μια πρότυπη θεραπεία.
Η ιφωσφαμίδη σε συνδυασμό με την ετοποσίδη και τη σισπλατίνη (VIP) έχει συγκριθεί με το BEP58. Το VIP αποδείχθηκε πιο τοξικό αλλά ισάξιο του BEP όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα. Εντυπωσιακά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί από πολυκεντρικές μελέτες που περιγράφουν τη χρήση εναλλαγής θεραπευτικών σχημάτων με την ελπίδα να προληφθεί η αντοχή του όγκου στα χημειοθεραπευτικά. Τα αποτελέσματα, ωστόσο, δεν έχουν επικυρωθεί από τυχαιοποιημένες μελέτες.
Δεδομένου του γεγονότος ότι η χημειοθεραπεία που χρησιμοποιείται ως δεύτερης ή τρίτης γενιάς θεραπεία σχετίζεται με πολύ υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα, έχει διερευνηθεί και ο ρόλος της χημειοθεραπείας με αυτόλογη μεταμόσχευση νωτιαίου μυελού (ΑBMT)[59,60].
Aυξητικοί παράγοντες και υποστήριξη των περιφερικών κυττάρων του αίματος έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με αυξημένη δόση χημειοθεραπείας. Σε μελέτη που αφορούσε 77 ασθενείς υψηλού κινδύνου, η κλιμάκωση της δόσης της χημειοθεραπείας συνδυάστηκε με τον παράγοντα GM-CSF (granulocyte-macrophage-colony stimulating factor). Συνολικά 67% των ασθενών σημείωσαν επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου[61].
Χημειοθεραπεία για υποτροπιάζοντα καρκίνο όρχεως
Για το 20%-30% των ασθενών με προχωρημένη νόσο, που δεν επιτυγχάνουν πλήρη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής, η παρηγορητική χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής παραμένει ως επιλογή62,63.
Σήμερα, το χημειοθεραπευτικό σχήμα που είναι πρότυπο και βάση κάθε σύγκρισης, είναι η vinblastine, ifosfamide και cisplatin (VeIP)63. Στη θεραπεία δεύτερης γραμμής, 33%-69% των ασθενών πέτυχαν πλήρη ανταπόκριση στα σχήματα με βάση την ιφωσφαμίδη, η οποία είχε διάρκεια στο 50% των ασθενών64. Ευνοϊκοί προγνωστικοί παράγοντες προ της θεραπείας με συμβατικές δόσεις παρηγορητικής θεραπείας είναι η προηγούμενη πλήρης ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνη και η πρωτοπαθής εντόπιση στον όρχι. Κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η μερική ανταπόκριση με βάση την πλατίνη και η ύπαρξη πρωτοπαθούς εντόπισης στο μεσοθωράκιο65. Οι παραπάνω παράγοντες προδικάζουν κακή έκβαση και καθιστούν το ρόλο της κλασικής χημειοθεραπείας περιορισμένο. Η επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να είναι μια εναλλακτική επιλογή, όπως και η ακτινοθεραπεία και η υψηλής δόση χημειοθεραπεία.[35]

Συμπέρασμα
Η πρόοδος στην αντιμετώπιση των GCT των όρχεων έχει οδηγήσει σε πολύπλευρες προσεγγίσεις, με αποτέλεσμα τεράστια πλειοψηφία των ασθενών να θεραπεύεται από τη νόσο. Πάνω από το 90% των ασθενών με έγκαιρα διαγνωσμένο GCT, θα θεραπευτεί. Η RPL όχι μόνο παρέχει ακριβή στοιχεία για την παθολογοανατομική σταδιοποίηση, αλλά είναι επίσης θεραπευτική στη νόσο χαμηλού σταδίου. Επιπλέον, η RPL παίζει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιη της νόσου υψηλού σταδίου από την άποψη ότι κατευθύνει την περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών και παρέχει μακράς διάρκειας επιβίωση χωρίς νόσο, στην περίπτωση της πλήρους αφαίρεσης του υπολειπόμενου τερατώματος. Η ακριβής χειρουργική τεχνική, επομένως, είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την εξασφάλιση επιβίωσης ελευθέρας νόσου.
Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με προχωρημένη νόσο ταξινομούνται σε ομάδες χαμηλού, μέσου και υψηλού κινδύνου. Η θεραπεία για την ομάδα χαμηλού κινδύνου συνίσταται σε 4 κύκλους EP ή 3 κύκλους ΒΕP, με αποτέλεσμα υψηλά ποσοστά πλήρους ανταπόκρισης. Από την άλλη, οι ασθενείς με νόσο υψηλού κινδύνου χρήζουν εντατικής και ειδικής αντιμετώπισης και πρέπει να παραπέμπονται σε κατάλληλα κέντρα με ανάλογη εμπειρία. ABMT ή υποστήριξη του αίματος σε συνδυασμό με υψηλές δόσεις χημειοθεραπευτικών σχημάτων (VeIP) μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιτυχώς σε ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά τη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής. Εντούτοις, ασθενείς που υποτροπιάζουν έχοντας κακούς προγνωστικούς παράγοντες, δεν ανταποκρίνονται καλά στην υψηλής δόσης χημειοθεραπεία και ίσως απαιτείται γι' αυτούς επιθετική χειρουργική θεραπεία ή ακτινοθεραπεία.

Βιβλιογραφία
1. Einhorn LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:1.777.
2. Oliver RTD. Clues from the natural history and results of treatment supporting the monoclonal origin of germ cell tumors. Cancer Surv 1990; 9:333.
3. Bosl GL, Motzer RJ. Testicular germ cell cancer. N Engl J Med 1997; 337:242.
4. Levin M. Prognostic features of primary and secondary germ cell tumors. Urol Clin N Amer 1993; 20:39.
5. Coogan CL, Mohamed JP. Nerve sparing post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for advanced testicular cancer. J Urol 1996; 156:1.656.
6. Li M, Whitmore W, Golbey R, Grabstald H. Effects of combined drug therapy on metastatic cancer of the testis. JAMA 1960; 174:1.291.
7. Samuels ML, Johnson DE and Holoye PY. Continuous intravenous bleomycin therapy with vinblastine in stage III testicular neoplasia. Cancer Chemother Rep 1975; Part1, 59:563.
8. Rosenberg B, Van Camp L, Krigas T. Inhibition of cell division in E. coli by electrolysis products from a platinum electrode. Nature 1965; 205:698.
9. Einhorn LH and Donohue J. Cis-diaminedichloroplatinum, vinblastine and bleomycin combination chemotherapy in disseminated testicular cancer. Ann Inter Med 1977; 87:293.
10. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, Irwin L, Greco FA, Loehrer P. Treatment of disseminated germ cell tumors with cisplatin, bleomycin and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 1987; 316:1.435.
11. Peckham M, Barrett A, Liew K, Hendry WF. The treatment of metastatic germ-cell tesricular tumors with bleomycin, etopposide and cisplatin. Br J Cancer 1983; 47:613-619.
12. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, Irwin L, Greco FA, Loehrer P. Treatment of disseminated germ cell tumors with cisplatin, bleomycin and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 1987; 316:1.435.
13. Bajorin DF, Geller NL, Weisen SF, Bosl GJ. Two drug therapy in patients with metastatic germ cell tumors. Cancer 1991; 67:28.
14. Einhorn LH, Williams SD, Loehrer PJ, Greco FA. Evaluation of optimal duration of chemotherapy in favourable prognosis disseminated germ cell tumors: a southeastern cancer group protocol. J Clin Oncol 1989; 7:387.
15. Stoter G, Sleijfer DTH, Schornagel JH, Sylvester R. BEP versus VIP in intermrdiate risk patients with disseminated nonseminomatous testicular cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1993; 12:714.
16. Nichols CR, Williams SD, Loehrer PJ, Greco A, Crawford ED, Einhorn LH. Randomised study of cisplatin dose intensity in poor risk germ cell tumors: A Southeastern cancer study group and southwest oncology group protocol. J Clin Oncol 1993; 9:1.163.
17. Chevreau C, Droz JP, Rico JL, Biron P, Kerbrat P, Bouzy J. Early intensified chemotherapy with autologous bone marrow transplantation in first line treatment of poor risk nonseminomatous germ cell tumors. Eur Urol 1993; 23:213.
18. Whitemore WF. Germinal tumors of the testis: In proceedings of the Swedish National Cancer Conference. Philadelphia JB Lipincott Co 1973; p485.
19. Donohue JP, Zachary JM, Maynard B. Distribution of nodal metastases in nonseminomatous testis cancer. J Urol 1982; 128:315.
20. Keber GM. Sarcoma of the testicle, conclusion based upon 114 cases. Amer J Med 1899; 117:535.
21. Johnson DE, Appele C, Samuels ML, Luna M. Metastasis from testicular carcinoma. Urology 1976; 8:234.
22. Rorth M, Jacobsen GK, Maase H von der. Surveillance along versus radiotherapy after orchiectomy for clinical stage I nonseminomatous testicular cancer. J Clin Oncol 1991; 9:1.543.
23. Read G, Stenning SP, Cullen MH. Medical Recearch Council prospective study of surveillance for stage I testicular cancer. J Clin Oncol 1992; 10:1.761-1.768.
24. Peckham MJ, Barret A, Horwich A, Hendry WF. Orchiectomy alone for stage I testicular nonseminoma. Br J Urol 1983; 55:754.
25. Freedman LS, Parkinson MC, Jones WG. Histopathology in the prediction of relapse in patients with stage I testicular teratoma treated by orchidectomy alone. Lancet 1987; 2:294.
26. Sogani PC, Perrotti M, Herr H, Fair WR, Thaler HT, Bosl G. Clinical stage I testis cancer: Long term outcome of patient on surveillance. J Urol 1988; 159:885.
27. Boden G, Gibb R. Rathiotherapy and testicular neoplasms. Cancer 1951; 2:294-297.
28. Richie JP, Kantoff PW. Is adjuvant chemotherapy necessary for patients with stage BI testicular cancer. J Clin Oncol 1991; 9(8):1.393-1.398.
29. Pizzocaro G, Monfardin N. Adjuvant chemotherapy in selected patients with pathologic stage II NSGCT. J Urol 1983; 31:667.
30. Williams SD, Stablain DM, Einhorm LM. Immediate adjuvant chemotherapy versus observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. N Engl J Med 1987; 317:1.433.
31. Weisbach L, Mamhapp JP. Adjuvant chemotherapy for metastatic stage NSGCT of the testis. J Urol 1991; 146:1.295.
32. Brenner J, Vugrin D, Whitmore WF. Cytoreductive surgery for advanced nonseminomatous germ cell tumors of the testis. Urology 1982; 19:571-575.
33. Einhorn LH, Williams SD, Mandelbaum I, Donohue JP. Surgical resection in disseminated testicular cancer following cytoreduction. Cancer 1981; 48:904-908.
34. Toner G, Panicek DM, Heelan RY, Geller NL, Bosl GJ. Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 8:1.638-1.694, 199.
35. Law TM, Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. The management of patients with advanced germ cell tumors. Urol Clin North Amer 1994; 24:773.
36. Fox EP, Weathers T, Einhorn LH. Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 1993; 11:1.294.
37. Logothetis CJ, Samuels ML, Trindade A, Johnson DE. The growing teratoma syndrome. Cancer 1982; 50:1.629.
38. Loehrer PJ, Mui S, Majdu SI. Teratoma following cisplatin based chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors. A clinicopathologic correlation. J Urol 1986; 135:1.189.
39. Herr HM, LaQuaglia MP. Managementof teratoma. Urol Clin of North Amer 1993; 20:145.
40. Bajorin DF, Herr HW, Motzer RJ, Bosl GJ. Current perspectives on the role of adjunctive surgery in combined modality treatment of patient with germ cell tumors. Semin Oncol 1992; 145:158.
41. Levitt MD, Reynolds PM, Steiner M. Nonseminomatous germ cell testicular tumors: residual masses after chemotherapy. Br J Surg 1985; 72:1.902.
42. Fossa SD, Ous S, Lien HH, Steinwig AE. Postchemotherapy lymph node histology in radiologically normal patients with metastatic nonseminomatous testicular cancer. J Urol 1989; 141:557-559.
43. Donohue JP, Foster RS. Management of retroperitoneal reccurences: seminoma and nonseminoma. Urol Clin North Amer 1993; 21:761-772.
44. Gels ME, Nijboer AP, Hoekstra HL. Complications of post chemotherapy resection of retroperitoneal residual tumor mass in patient with NSGCT. Br J Urol 1997; 79: 263.
45. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, Bihrle R. Resection of the inferior vena cava or intraluminal vena caval tumor thrombectomy during retroperitoneal lymph node dissection for metastatic germ cell cancer: indications and results. J Urol 1991; 146:346.
46. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, Bihrle R. Vascular considerations in post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: part I - vena cava. World J Urol 1994; 12:182-186.
47. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, Bihrle R. Vascular considerations in post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: part II World J Urol 1994; 12:187.
48. Baniel J, Foster RS, Rowland RS, Bihrle R, Donohue JP. Complications of post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 1995; 153:976.
49. Bajorin D, Katz A , Chan E, Geller N. Comparison of criteria for assigning germ cell tumor patients to good risk and poor risk studies. J Clin Oncol 1988; 6:786.
50. Bosl GJ, Geller NL, Cirrincione C, Vogelzang NJ. Multivariate analysis of prognostic variables in patients with metastatic testicular cancer. Cancer Res 1983; 43:3403.
51. International Germ Cell Consensus Classification. A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International germ cell cancer collaborative group. J Clin Oncol 1997; 15:2.549.
52. Mead GM, Stenning SP. Prognostic factors for metastatic germ cell cancers treated with platinum based chemotherapy: International germ cell cancer collaborative group to standardize risk criteria. Proc Am Soc Clin Oncol 1994; 13:790.
53. Bosl GJ, Geller NL, Bajorin D, Leitner SP, Whitemore W. A randomized trial of etoposide + cisplatin versus vinblastine + bleomycin + cisplatin + cyclophosphamide + dactinomycin in patients with good prognosis germ cell tumors. J Clin Oncol 1988; 6.
54. Loehrer PJ, Elson P, Johnson DH. A randomized trial of cisplatin plus etoposide with or without bleomycin in favorable prognosis disseminated germ cell tumors: an ECOG study. Proc AM Soc Clin Oncol 1991; 10:169.
55. Bajorin DF, Sarosdy MF, Bosl GJ. Randomised trial of etoposide and cisplatin versus etoposide and carboplatin in patients with good risk germ cell tumors: A multiinstitutional study. J Clin Oncol 1993; 11:598.
56. Droz JP, Kramar A, Rey A. Prognostic factors in metastatic disease. Semin Oncol 1992; 19:181.
57. Mead GM, Stemming SP: Prognostic factors for metastatic germ cell cancers treated with platinum-based chemotherapy: the International Germ Cell Cancer Collaborative Group project to standardize risk criteria. Proc Am Soc Clin Oncol 1994; 13:790.
58. Loehrer PJ, Einhorn LH , Elson P. Phase three study of cisplatin plus etoposide with either bleomycin or ifosfamide in advanced stage germ cell tumors: An intergroup trial. Proc Am Soc Clin Oncol 1993; 12:831.
59. Nichols CR, Tricot G, Williams SD, Wolff SN. Dose intensive chemotherapy in refractory germ cell cancer: A phase I/II trial of high dose carboplatin and etoposide with autologous bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1989; 7:932.
60. Motzer RJ, Mazumdar M, Bosl GL. Phase II trial of high dose carboplatin and etoposide with autologous bone marrow transplantation in the first line therapy for patients with poor risk germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 1993; 85:1.828,1.993.
61. Rowland RG, Donohue Jp. Scrotum and testis. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW eds. Adult and pediatric urology, 2nd ed. Chicago. Mosby-year book 1991; 1.565,1.991.
62. Einhorn L. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:1.777.
63. Einhorn L, Weathers T, Loehrer p. Secondline chemotherapy with vinblastine, ifosfamide and cisplatin after initial chemotherapy with cisplatin, VP-16 and bleomycin in disseminated germ cell tumors. Proc Am Soc Clin Oncol 1992; 11:196.
64. Harstric A et.al. Cisplatin, etoposide and ifosfamide salvage therapy for refractory or relapsing germ cell carcinoma. J Clin Oncol 1991; 9:1.549.
65. Motzer RJ, Bosl GL. High dose chemotherapy for resistant germ cell tumors. Recent advances and future directions. J Natl Cancer Inst 1992; 84:1.703.

HOMEPAGE