Aδενοκαρκίνωμα νεφρού
Ελάχιστα επεμβατικές
χειρουργικές τεχνικές
με διατήρηση του oργάνου
ΕΦΡΑΙΜ
ΣΕΡΑΦΕΤΙΝΙΔΗΣ
Χειρουργός Ουρολόγος
Κάθε χρόνο καταγράφονται
30.000 περίπου νέα περιστατικά αδενοκαρκινώματος του νεφρού στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Ο αριθμός των θανάτων εξαιτίας της νόσου το 2002 ήταν σχεδόν 11.600 [1]. Σύμφωνα
με στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, ο ετήσιος ρυθμός αύξησης των νέων
περιπτώσεων είναι 2% διεθνώς[2].
Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών, η αύξηση της συχνότητας ήταν περίπου
35%. Το 1/3 των ασθενών έχουν ήδη μεταστατική νόσο κατά την εκδήλωση, ενώ 40%
από τους υπόλοιπους, αναμένεται να εμφανίσουν μεταστάσεις αργότερα3. Η αναλογία
ανδρών / γυναικών είναι 1.5:1.
Εισαγωγή
Η ευρεία χρήση απεικονιστικών μεθόδων στην καθημερινή κλινική πράξη, συνέβαλλε
στην τυχαία διάγνωση μικρών, ασυμπτωματικών όγκων του νεφρού.
Η θεραπεία εκλογής αυτών των νεοπλασμάτων είναι η αφαίρεσή τους με διατήρηση
ικανού λειτουργικού τμήματος του οργάνου, εφόσον κάτι τέτοιο είναι τεχνικά δυνατό.
Σε ασθενείς με μονήρες, εντοπισμένο και μικρό νεόπλασμα (<4cm), το ογκολογικό
αποτέλεσμα της μερικής νεφρεκτομής είναι εφάμιλλο της ριζικής[4]. Οι ελάχιστα
επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές στην αντιμετώπιση νεοπλασμάτων του νεφρού
αποτελούν ένα ενδιαφέρον πεδίο που βρίσκεται ακόμα σε εξέλιξη. Το ενδιαφέρον
από τους Ουρολόγους αλλά και από τους ασθενείς είναι μεγάλο μια και οι τεχνικές
αυτές συνδυάζουν ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Λαπαροσκοπική
Μερική
Νεφρεκτομή (ΛΜΝ)
Η λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας
τελειοποιήθηκε τεχνικά και αποτελεί πλέον μια αξιόπιστη χειρουργική μέθοδο με
άριστα ογκολογικά αποτελέσματα, που εφαρμόζεται σε όλο και περισσότερες ουρολογικές
κλινικές. Η ΛΜΝ είναι μια τεχνικά δυσκολότερη επέμβαση, που απαιτεί ιδιαίτερες
δεξιότητες κατά την αιμόσταση, την ανακατασκευή και υδατοστεγή σύγκλειση του
πυελοκαλυκικου συστήματος, καθώς και κατά την αποκατάσταση της συνέχειας του
παρεγχύματος[5].
Οι γενικές ενδείξεις για τη ΛΜΝ περιλαμβάνουν μικρούς, περιφερικούς, επιφανειακούς
και εξωφυτικούς όγκους. Με την απόκτηση εμπειρίας και τη βελτίωση των εργαλείων,
τα κριτήρια αποκλεισμού περιορίστηκαν. Αντενδείξεις για την μέθοδο εξακολουθούν
να αποτελούν η παρουσία θρόμβου στην κάτω κοίλη φλέβα, η ύπαρξη περισσότερων
από δύο ανεξάρτητων καρκινωμάτων στον ίδιο νεφρό και το μεγάλο μέγεθος του όγκου.
Η αιμορραγική διάθεση, το ιστορικό παλαιάς επέμβασης και η παχυσαρκία είναι
σχετικές αντενδείξεις[6].
Στα πλαίσια της προεγχειρητικής προετοιμασίας, απαιτείται η καλύτερη δυνατή
απεικονιστική μελέτη κάθε περίπτωσης. Η αξονική τομογραφία με δυνατότητα ανακατασκευής
των εικόνων σε τρία επίπεδα παρέχει επαρκείς εικόνες για τον σχεδιασμό της επέμβασης.
Η προσπέλαση επιλέγεται ανάλογα με την θέση του όγκου (η οπισθοπεριτοναϊκή διευκολύνει
την αφαίρεση όγκων της οπίσθιας και οπισθοπλάγιας επιφάνειας του νεφρού).
Κατά την έναρξη της επέμβασης γίνεται κυστεοσκόπηση και τοποθετείται ουρητηρικός
καθετήρας στην πλευρά όπου θα γίνει η επέμβαση. Μετά την τοποθέτηση των εργαλείων
παρασκευάζονται τα αγγεία στην πύλη του νεφρού. Στη συνέχεια, ακολουθεί παρασκευή
και απομάκρυνση του περινεφρικού λίπους. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται ο ακριβής
εντοπισμός του όγκου. Εφαρμόζεται παροδική ισχαιμία του νεφρού μέσω λαβίδας
Satinsky στη διαπεριτοναϊκή προσπέλαση και λαβίδων bulldog στην οπισθοπεριτοναϊκή.
Κατά την τελευταία, τα νεφρικά αγγεία παρασκευάζονται ξεχωριστά και συλλαμβάνονται
από διαφορετικές λαβίδες bulldog (εικόνες 1,2). Η διεγχειρητική χρήση κεφαλής
υπερήχων βοηθά στον ακριβή καθορισμό των ορίων του όγκου, στην ενδοπαρεγχυματική
επέκταση, στην απόσταση από το αποχετευτικό σύστημα, καθώς και στον έλεγχο για
παρουσία δορυφόρων βλαβών με ύποπτους χαρακτήρες. Με την καθοδήγηση των υπερήχων
σημαίνονται τα όρια εκτομής. Ακολουθεί η ταχεία αφαίρεση του όγκου (εικόνα 3).
Η χορήγηση χρωστικής μέσω του ουρητηρικού καθετήρα, βοηθά στον εντοπισμό των
σημείων του αποχετευτικού συστήματος που χρήζουν σύγκλεισης στην περιοχή του
αφαιρεθέντος όγκου (εικόνες 4,5). Η δοκιμασία επαναλαμβάνεται μέχρι να διασφαλισθεί
η στεγανότητα του αποχετευτικού συστήματος. Στη συνέχεια απολινώνονται τα αγγεία
του παρεγχύματος και συρράπτονται τα άκρα του νεφρού (εικόνα 6). Η τοποθέτηση
βιοαπορροφήσιμου αιμοστατικού υλικού εξασφαλίζει την αιμόσταση στο σημείο της
αφαίρεσης του όγκου (εικόνα 7). Μετά την ανατομική αποκατάσταση του οργάνου
επαναλαμβάνεται ο έλεγχος για αιμορραγία και τοποθετείται παροχέτευση.
Αν και το γενικό ποσοστό επιπλοκών δεν ξεπερνά το 10%, εξακολουθεί να είναι
μεγαλύτερο από το αντίστοιχο της ανοικτής μερικής νεφρεκτομής. Η πιο συχνή διεγχειρητική
επιπλοκή είναι η αιμορραγία, ενώ οι κακώσεις του ουρητήρα και του εντέρου αναγνωρίζονται
άμεσα και επιδιορθώνονται λαπαροσκοπικά. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως
η διαφυγή ούρων και η αιμορραγία, αντιμετωπίζονται συντηρητικά με επιτυχία στην
πλειοψηφία των περιπτώσεων. Καθυστερημένες επιπλοκές είναι η μετεγχειρητική
κήλη και η διαφυγή ούρων[7].
 |
 |
|
Εικόνα
1.
|
Εικόνα
2.
|
Κρυοθεραπεία
Η κρυοθεραπεία αποτελεί μια τεχνική ψύξης και καταστροφής του όγκου ως αποτέλεσμα
εστιασμένης εφαρμογής ενέργειας. Η τεχνική στοχεύει στην καταστροφή, μαζί με
τον όγκο, και μιας μικρής ποσότητας από το υγιές νεφρικό παρέγχυμα που τον περιβάλλει.
Το νεόπλασμα καταψύχεται ταχέως, γεγονός που οδηγεί στην καταστροφή του και
στην έναρξη της διαδικασίας επούλωσης κατά δεύτερο σκοπό. Τα στάδια είναι: ταχεία
ψύξη, αργή απόψυξη και επανάληψη του κύκλου ψύξη-απόψυξη αρκετές φορές. Σε κυτταρικό
επίπεδο, επιτυγχάνεται πρωταρχικά ενδοκυττάριος σχηματισμός πάγου και σε δεύτερο
χρόνο, καταστροφή της μικροκυκλοφορίας. Η ψύξη της εξωκυττάριας ουσίας ακολουθείται
από ενδοκυτάρια ψύξη, ένα γεγονός που οδηγεί σε δυσλειτουργία της κυτταρικής
μεμβράνης και ρήξη του κυττάρου. Κατά την απόψυξη του κυττάρου, η αγγειοσύσπαση
οδηγεί σε βλάβη του ενδοθηλίου, θρόμβωση και κατάργηση της ροής του αίματος.
Η περιοχή που υποβλήθηκε στην κρυοθεραπεία καθίσταται ισχαιμική και νεκρώνεται,
καθώς ο κύκλος ψύξη-απόψυξη επαναλαμβάνεται[8]. Η επιθυμητή θερμοκρασία για
να επιτευχθεί το αποτέλεσμα είναι οι -40οC. Τα ιστολογικά ευρήματα είναι η διάμεση
αιμορραγία και η αγγειακή συμφόρηση ακολουθούμενη από νέκρωση, ίνωση, ουλοποίηση
και εναπόθεση κολλαγόνου σε διάστημα 30 ημερών.
Η τεχνική εφαρμόζεται είτε λαπαροσκοπικά είτε διαδερμικά, με ταυτόχρονη απεικόνιση
του οργάνου για έλεγχο της διαδικασίας και του αποτελέσματος. Όταν χρησιμοποιείται
η λαπαροσκοπική προσπέλαση, εφαρμόζεται συνεχής υπερηχογραφικός έλεγχος, ενώ
κατά τη διαδερμική εφαρμογή η παρακολούθηση της διαδικασίας επιτυγχάνεται με
ειδική συσκευή μαγνητικού συντονισμού (εικόνες 8,9). Τα πιο συνηθισμένα μέσα
για την εφαρμογή της τεχνικής είναι το αργό και το άζωτο σε υγρή μορφή. Το μέγεθος
και η αποτελεσματικότητα της κρυοθεραπείας εξαρτάται από τα φυσικά χαρακτηριστικά
του αγωγού (η χαμηλότερη θερμοκρασία που μπορεί να επιτευχθεί και η διάμετρος
του αγωγού). Η τεχνική συνίσταται σε προσεκτικό σχεδιασμό της γωνίας και του
βάθους εισόδου της βελόνας, λήψη βιοψίας για ιστολογική επιβεβαίωση και μετακίνηση
του αγωγού υπό συνεχή απεικονιστικό έλεγχο μέχρι να επιτευχθεί βλάβη που θα
υπερβαίνει κατά 1cm την αρχική διάμετρο του όγκου[9].
Κατάλληλοι υποψήφιοι για να υποβληθούν σε κρυοθεραπεία θεωρούνται οι ηλικιωμένοι
ασθενείς που έχουν μονήρη όγκο μικρού μεγέθους (<3cm), εντοπισμένο μακριά
από το αποχετευτικό σύστημα. Αντενδείξεις αποτελούν οι διαταραχές πήξης του
αίματος, οι σοβαρές μετεγχειρητικές συμφύσεις και η κεντρική εντόπιση του όγκου
κοντά στα μεγάλα αγγεία. Ως μειονεκτήματα της μεθόδου θεωρούνται η παραμονή
του κατεστραμμένου όγκου μέσα στον οργανισμό και η έλλειψη ιστολογικής επιβεβαίωσης
του ποσοστού καταστροφής του. Απαιτείται συχνός έλεγχος με αξονική και μαγνητική
τομογραφία και ενδεχομένως διαδερμική βιοψία για τη διάγνωση υποτροπής της νόσου[10].
Η έλλειψη στοιχείων για την πενταετή επιβίωση των ασθενών στους οποίους έχει
εφαρμοστεί η τεχνική καθιστά πρόωρη την προσπάθεια εξαγωγής ασφαλών συμπερασμάτων.
 |
 |
|
Εικόνα
3.
|
Εικόνα
4.
|
Ραδιοκύματα
Η καταστροφή των ιστών σε αυτή την τεχνική οφείλεται στην υψηλή θερμοκρασία
που παράγεται από την εφαρμογή ρεύματος υψηλής συχνότητας. Το αποτέλεσμα, σε
κυτταρικό επίπεδο, είναι η καταστροφή των κυτταρικών πρωτεϊνών και ο κατακερματισμός
των κυτταρικών μεμβρανών. Η επιθυμητή θερμοκρασία για την καταστροφή των ιστών
κυμαίνεται από 40-70οC[11].
Η τεχνική εφαρμόζεται είτε με υγρή είτε με ξηρή μέθοδο. Η έγχυση υπέρτονου διαλύματος
στην υγρή μέθοδο βοηθά την καλύτερη διασπορά της ενέργειας και την ταχύτερη
καταστροφή του όγκου. Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας που δεν υπερβαίνει τα 12
λεπτά, ο ασθενής είναι σε καταστολή. Με καθοδήγηση υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας,
τοποθετείται ο λεπτός αγωγός των ραδιοκυμάτων και χορηγείται η ενέργεια που
παράγεται από ειδική γεννήτρια ισχύος 50W, όπου το χορηγούμενο ρεύμα έχει συχνότητα
460kHz.
Η μέθοδος έχει εφαρμοστεί σε ηλικιωμένους ασθενείς με μικρού μεγέθους νεοπλάσματα
που αδυνατούν να υποβληθούν σε επέμβαση. Οι ασθενείς, μετά την θεραπεία, υποβλήθηκαν
σε μηνιαίους ελέγχους και διαπιστώθηκε προοδευτική ελάττωση του μεγέθους των
όγκων. Η πλειοψηφία των ασθενών τελικά υποβλήθηκε και σε δεύτερη συνεδρία, χωρίς
να επιτευχθεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα[12].
 |
 |
|
Εικόνα
5.
|
Εικόνα
6.
|
Υπέρηχοι υψηλής
συχνότητας
Η τεχνική των
υπερήχων υψηλής συχνότητας έχει το πλεονέκτημα ότι είναι η λιγότερο επεμβατική.
Η θεραπεία προσομοιάζει με τη διαδικασία της εξωσωματικής λιθοτριψίας. Η θερμική
βλάβη είναι αποτέλεσμα τοπικής αιμορραγίας, θερμοπηξίας και χρόνιας φλεγμονώδους
διήθησης. Το μέγεθος της τελικής βλάβης εξαρτάται από το χρόνο εφαρμογής των
υπερήχων, το ποσό της ενέργειας και την επιφάνεια του ηλεκτροδίου που χρησιμοποιείται[13].
Οι δοκιμές που έχουν γίνει σε ανθρώπους δεν ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικές, μια
και δεν επιτεύχθηκε πλήρης καταστροφή του όγκου και παρατηρήθηκαν εγκαύματα
στο δέρμα κοντά στο σημείο εφαρμογής του ηλεκτροδίου. Η μέθοδος πιστεύεται ότι
θα μπορούσε να είναι αποτελεσματικότερη, εφόσον ξεπεραστούν τα προβλήματα που
αφορούν τον εντοπισμό και τη στόχευση των βλαβών, καθώς και την αποφυγή των
εγκαυμάτων.
 |
 |
|
Εικόνα
7.
|
Εικόνα
8.
|
 |
|
|
Εικόνα
9.
|
Θερμοθεραπεία
με μικροκύματα
Η τεχνική δεν έχει ακόμα κλινική εφαρμογή και οι παρατηρήσεις προέρχονται από
μελέτες σε πειραματόζωα. Με την εφαρμογή μέσω ηλεκτροδίου μέγιστης θερμοκρασίας
60οC για 60sec, επιτεύχθηκε βλάβη θερμοπηξίας που δεν ξεπερνούσε τα 2cm πέριξ
του ηλεκτροδίου[14]. Η διαδερμική λαπαροσκοπική εφαρμογή της μεθόδου είναι τεχνικά
εφαρμόσιμη.
Ακτινοβολία
με φωτόνια
(εντός του νεοπλάσματος)
Η τεχνική έχει εφαρμοστεί αρχικά σε κακοήθεις όγκους του εγκεφάλου και συνίσταται
στην εφαρμογή κατευθυνόμενης ακτινοβολίας υψηλής δόσης που προκαλεί καταστροφές
σε συγκεκριμένες εστίες, ενώ αφήνει ανέπαφο τον ιστό που περιβάλλει την περιοχή[15].
Η τεχνική έχει εφαρμοστεί επιτυχώς σε πειραματόζωα και εκτιμάται ότι θα έχει
επιτυχία στην καταστροφή μικρών καρκινωμάτων του νεφρού.
Συμπεράσματα
Τα άριστα αποτελέσματα της ανοικτής μερικής νεφρεκτομής όπως προκύπτουν από
την πενταετή και δεκαετή παρακολούθηση των ασθενών, αποτελεί το σημείο αναφοράς
και το μέτρο σύγκρισης όλων των εναλλακτικών τεχνικών μικρής επιβάρυνσης που
αποσκοπούν στη διατήρηση του οργάνου. Οι αναφερόμενες τεχνικές διακρίνονται
σε 3 κατηγορίες: αφαίρεση (ΛΜΝ), καταστροφή με επαφή μέσου (κρυοθεραπεία, τήξη
με ραδιοκύματα) και τήξη με εξωτερική εφαρμογή ενέργειας (υπέρηχοι υψηλών συχνοτήτων).
Συγκρίνοντας τις διαθέσιμες τεχνικές, η ΛΜΝ έχει το αμεσότερο κλινικό αποτέλεσμα
και την πιο τεκμηριωμένη αξιοπιστία. Από τα διαθέσιμα στοιχεία, η κρυοθεραπεία
φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική και επαναλαμβανόμενη. Οι υπόλοιπες τεχνικές
πρέπει να εκτιμηθούν στο μέλλον στη βάση είτε της επιβίωσης των ασθενών και
του ελέγχου της νόσου, είτε στο επίπεδο της κλινικής εφαρμογής.
Βιβλιογραφία
1. Jemal A, Thomas Α, Murray T. Cancer statistics: 2002. CA Cancer J Clin 2002;
52:23-47.
2. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics: 1993. CA Cancer J Clin
1993; 43:7-26.
3. Stenzl A, DeKernion JB. Pathology, biology, and clinical staging of renal
cell carcinoma. Semin Oncol 1989; 16(1):3-11.
4. Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications,
techniques, and outcomes. J Urol 2001; 166:6.
5. Gill IS, Desai MM, Kauk JH et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal
tumor: duplicating open surgical techniques. J Urol 2002; 167:469-76.
6. Hoznek A, Salomon L, Antiphon P. Partial nephrectomy with retroperitoneal
laparoscopy. J Urol 1999;162:1922.
7. Gill IS, Matin SF, Desai MM. Laparoscopic versus open partial nephrectomy
in 200 cases. J Urol 2003;170:498-504.
8. Gill IS, Novick AC. Renal cryosurgery. Urology 1999; 54:215.
9. Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K, Uehara H. Percutaneous cryosurgery for renal
tumors. Br J Urol 1995; 75:132.
10. Singleton WB, Sewell PE. Renal cryoablation performed by a percutaneous
approach with magnetic resonance
image guidance: 18 and 24 month follow-up. J Urol 2002; 167:167.
11. Zlotta AR, Schulman CC. Ablation of renal tumors in a rabbit model with
interstitial saline augmented
radiofrequency energy. Urology 1999; 54:382-383.
12. Rendon RA, Kachura JR, Sweet JM. The uncertainty of radiofrequency treatment
of renal cell carcinoma:
findings at immediate and delayed nephrectomy. J Urol 2002; 167:1587-92.
13. Kohrmann KU, Michel MS, Gaa J. High intensity focused ultrasound as noninvasive
therapy for multifocal renal
cell carcinoma: case study and review of the literature. J Urol 2002; 167:2397-403.
14. Kigure T, Harrada T, Yuri Y. Ultrasound guided microwave thermotherapy on
a VX-2 carcinoma implanted in
rabbit kidney. Ultrasound Med Biol 1995; 21: 649-655.
15. Chan D, Koniaris L, Magee C. Feasibility of ablating normal renal parenchyma
by intracavitary photon
radiation energy in a canine model. J Endourol 1999; 13:A14.
