Η Χρόνια Ηωσινοφιλική Πνευμονία
Chronic Eosinophilic Pneumonia
Charles B Carrington, Whitney W Addington, Anne M Goff,
Irving M Madoff, Asher Marks, Jules R Schwaber,
Edward A Gaensler
The New England Journal of Medicine 1969 15 (280), April 10, 1969


<<< Προηγούμενη σελίδα


ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΦΩΤΗΣ ΒΛΑΣΤOΣ
Πνευμονολόγος

Στα τέλη της δεκαετίας του 1960, η «πνευμονική ηωσινοφιλία» ήταν ένας ασαφής όρος που χαρακτήριζε κάποια αλλεργική ή ανοσολογική αντίδραση, στην οποία συμμετείχε το αναπνευστικό σύστημα. Ο Γερμανός ιατρός Loffler είχε περιγράψει στα 1932, ένα σύνδρομο με περιφερική ηωσινοφιλία και μεταναστευτικές πνευμονικές σκιάσεις, με καλοήθη διαδρομή.
Στη δεκαετία του '50, οι Reeder και Goodrich καθιέρωσαν τη συντομογραφία «σύνδρομο ΡΙΕ» (Pulmonary Infiltrates with blood Eosinophilia), όπου περιέκλειαν κλινικά σύνδρομα με τα παραπάνω χαρακτηριστικά, αλλά διαφορετική κλινική πορεία και ανταπόκριση στην αγωγή. Οι Crofton και συν. δημοσίευσαν στα 1952 την πρώτη εμπεριστατωμένη ανασκόπηση πάνω στο θέμα, που θεωρήθηκε ως κείμενο αναφορά για περισσότερα από 20 χρόνια. Στο κείμενο αυτό, οι ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες διακρίνονται σε απλή πνευμονική ηωσινοφιλία (Loffler), παρατεταμένη πνευμονική ηωσινοφιλία, πνευμονική ηωσινοφιλία με άσθμα, τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία και πνευμονική ηωσινοφιλία με οζώδη περιαρτηρίτιδα. Η παραπάνω κατάταξη περιλάμβανε παθήσεις με χαρακτηριστικά που ανήκουν σε δύο ή περισσότερες κατηγορίες. Οι συγγραφείς παραδέχονται την αυθαιρεσία τους, εφόσον οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί παρέμεναν (και εν πολλοίς παραμένουν) άγνωστοι.
Στο ιστορικό άρθρο της ομάδος του Carrington που παρουσιάσθηκε στα 1969, προστίθεται στο παζλ της πνευμονικής ηωσινοφιλίας το σύνδρομο της χρόνιας πνευμονικής ηωσινοφιλίας. Συγκεκριμένα, παρουσιάζονται τα περιστατικά 9 γυναικών με χρόνια και απειλητική για τη ζωή πνευμονοπάθεια, υψηλό πυρετό, νυκτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους και σοβαρή δύσπνοια. Η αρχική διάγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις ήταν η φυματίωση. Η αντιφυματική αγωγή δεν βελτίωσε την κλινική εικόνα, η οποία αντίθετα επιδεινώθηκε. Η ακτινογραφία θώρακος εμφάνιζε ταχέως εξελισσόμενες διηθήσεις με περιφερική εντόπιση, που περιγράφηκαν ως «το αρνητικό της ακτινογραφίας του πνευμονικού οιδήματος». Μόνο οι βιοψίες του πνευμονικού παρεγχύματος επέτρεψαν να τεθεί η διάγνωση. Η αγωγή με κορτικοειδή προσέφερε θεαματική βελτίωση. Η προσπάθεια μείωσης του κορτικοειδών αναζωπύρωσε τη νόσο, με επανεμφάνιση των διηθήσεων στην αρχική τους εντόπιση. Η πρόγνωση θεωρήθηκε καλή, με λίγα περιστατικά που εξελίχθηκαν μακροπρόθεσμα σε πνευμονική ίνωση.
Η προσέγγιση του Carrington στη χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, αν και κατά βάση παθολογοανατομική, παραμένει μετά από τόσα χρόνια επίκαιρη και αναφέρεται σταθερά σε όλες τις ανασκοπήσεις σχετικά με τις «μη μικροβιακές πνευμονίες».
Μερικά χρόνια αργότερα, ο Παθολογοανατόμος Carrington επανέρχεται στο θέμα και δημοσιεύει, σε συνεργασία με τον Ακτινολόγο Edward Gaensler, μια μελέτη των περιφερικών σκιάσεων της χρόνιας ηωσινοφιλικής πνευμονίας, όπου προτείνεται εκ νέου η παρομοίωση του φωτογραφικού αντιγράφου του πνευμονικού οιδήματος (EA Gaensler, CB Carrington ?Peripheral opacities in chronic eosinophilic pneumonia: The photographic negative of pulmonary edemaΣ Am J Roentgenol January 1977; 128, 1-13).
Στη μελέτη αυτή, ανασκοπούνται οι περιπτώσεις 591 ασθενών (2.852 ακτινογραφίες θώρακος). Οι περιφερικές σκιάσεις τύπου «τριμμένης υάλου» (ground glass) εμφανίσθηκε σε 24 περιπτώσεις (4.1%). Οι πνευμονικές βιοψίες σε 16 από αυτούς τους ασθενείς ανέδειξαν χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία. Οι υπόλοιποι 8 είχαν όλοι κλινικά χαρακτηριστικά ηωσινοφιλικής πνευμονίας. Σε μια χωριστή μελέτη, κωδικοποιήθηκαν τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά 350 ασθενών με διάμεση πνευμονία. Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία ήταν η βασική διάγνωση για τους 21 (5.7%). Δεκαέξι από τους 21 είχαν τυπικά περιφερικά ακτινολογικά ευρήματα.
Στη μελέτη περιγράφεται η «τυπική» ακτινολογική εμφάνιση της νόσου: πυκνές, διάσπαρτες σκιάσεις με ασαφή όρια, χωρίς λοβαία ή τμηματική κατανομή, συρρέουσες στις περιφέρειες των πνευμόνων, κοντά στον υπεζωκότα. Ενίοτε, ανευρίσκονται στις κορυφές ή στις μασχαλιαίες περιοχές της πνευμονικής περιφέρειας, άλλοτε πάλι εντοπίζονται στις βάσεις, όπου μιμούνται εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή. Όταν οι σκιάσεις είναι διεσπαρμένες σε μεγάλη έκταση της πνευμονικής περιφέρειας αναγνωρίζονται ως το φωτογραφικό αντίγραφο της ακτινολογικής εικόνας του πνευμονικού οιδήματος. Οι σκιάσεις μπορεί να εξαφανισθούν, αλλά επιστρέφουν στην ίδια εντόπιση. Κατά την εξαφάνισή τους, εμφανίζονται παράδοξες γραμμοειδείς σκιάσεις χωρίς σαφή ανατομική αναφορά. Η ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή είναι θεαματική, με κλινική βελτίωση μέσα σε διάστημα ωρών και εξαφάνιση των σκιάσεων μέσα σε λίγες ημέρες.
Οι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι η παραπάνω ακτινολογική εικόνα και συμπεριφορά είναι παθογνωμονική της νόσου, ακόμα και όταν λείπει η παθολογοανατομική επιβεβαίωση. Η περιφερική ηωσινοφιλία εδραιώνει τη διάγνωση, αλλά η απουσία της δεν την αποκλείει.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει η παθολογοανατομική περιγραφή που υπογράφει ασφαλώς ο ίδιος ο Carrington. Το κύριο ιστολογικό χαρακτηριστικό αποτελεί η συσσώρευση ηωσινοφίλων και μακροφάγων στους αεροχώρους των μικρών αεραγωγών και στις κυψελίδες και μια διάμεση πνευμονία ήπιου βαθμού. Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων βρέθηκε αποφρακτική βρογχιολίτιδα. Σε λιγότερες περιπτώσεις βρέθηκαν πνευμονική μικροαγγειίτιδα, κυρίως στα πνευμονικά φλεβίδια, και σαρκοειδή κοκκιώματα. Σπανίως, υπήρχε πρωτεϊνικό εξίδρωμα στις κυψελίδες. Ακόμη σπανιότερες ήσαν οι εικόνες νέκρωσης και ίνωσης του πνευμονικού παρεγχύματος. Όταν γινόταν η βιοψία κατά τη διάρκεια αγωγής με κορτικοστεροειδή, οι παραπάνω βλάβες εμφανίζονταν κατά πολύ ηπιότερες. Στην περίπτωση ασθενούς που απεβίωσε από προχωρημένη νόσο, υπήρχαν μαζί με τα παραπάνω και ευρήματα «οξείας κυψελιδικής βλάβης» με σχηματισμό υαλίνων μεμβρανών.
Τα ακτινογραφικά ευρήματα συνήθως ήσαν σοβαρότερα από τις διαταραχές των φυσιολογικών αναπνευστικών λειτουργιών, όπως μετρώνται με τα αέρια αίματος και τη σπιρομέτρηση (ήπιο περιοριστικό σύνδρομο). Μετά την ακτινολογική βελτίωση, η οξυγόνωση του αίματος και οι σπιρομετρικές τιμές επέστρεφαν στα φυσιολογικά όρια. Η ακτινολογική αξιοπιστία ως προς τη διάγνωση αφορά τα τρία τέταρτα των ασθενών, ενώ για τους υπόλοιπους, η πλέον αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος παραμένει η ανοιχτή βιοψία.
Η υποτροπή της νόσου μετά από χρόνια δεν ήταν σπάνια μεταξύ των μελετηθέντων ασθενών, καθώς επίσης και μεταξύ εκείνων που διέκοψαν πρώιμα την αγωγή με κορτικοστεροειδή. Οι ασθενείς που συνέχιζαν να χρειάζονται μικρές δόσεις κορτικοστεροειδών αναφέρονται ως ασθματικοί.
Η αιτιολογία της χρόνιας ηωσινοφιλικής πνευμονίας παραμένει άγνωστη και οι μελέτες του Carrington δεν συνεισέφεραν στο ζήτημα. Ο ίδιος δεχόταν μια αντίδραση υπερευαισθησίας έναντι άγνωστου παράγοντα. Άλλωστε, όπως αναφέρει, περίπου το ένα τρίτο των ασθενών του ανέφεραν ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας ή ιγμορίτιδας κατά την παιδική ηλικία.
Χαρακτηριστικά αναφέρει, ότι οι πολυποειδείς μάζες που ανευρίσκονταν στις βλάβες της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας θυμίζουν τους ρινικούς πολύποδες των ατοπικών ασθενών.
Η πρώτη διάγνωση με την οποία τίθεται διαφοροδιαγνωστικό δίλημμα σε ασθενείς με χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία είναι, σύμφωνα πάντοτε με τον Carrington, η φυματίωση. Άλλωστε, όπως αναφέρει, το 10% των ασθενών με φυματίωση εμφανίζουν περιφερική ηωσινοφιλία.
Μόλις στα 1996, οι Kita et al προσέθεσαν ένα σημαντικό παθοφυσιολογικό στοιχείο στο παζλ της παθοφυσιολογίας της νόσου.
Οι ερευνητές αυτοί ανακοίνωσαν την αυξημένη παραγωγή ορισμένων κυτταροκινών (IL-5, IL-6, IL-10) στις περιοχές μόνο του πνεύμονα που θίγονται από τη νόσο και όχι στα άθικτα πνευμονικά τμήματα ή στο περιφερικό αίμα (H Kita, S Sur, LW Hunt et al. "Cytokine production at the site of disease in chronic eosinophilic pneumonitis". Am J Respir Crit Care Med 1996; 153 (4): 1437-1441.
Tα παραπάνω ευρήματα έγιναν δυνατά χάρη στη συγκριτική μελέτη βρογχοκυψελιδικών εκπλύσεων από παθολογικές και μη περιοχές κάθε ασθενή (τα ηωσινόφιλα στο BAL από τις προσβεβλημένες περιοχές μετρήθηκαν 70 φορές περισσότερα από ό,τι στις φυσιολογικές περιοχές.





 




ΗΟΜΕPAGE