<<< Προηγούμενη σελίδα

Περιεγχειρητική χρήση ερυθροποιητίνης
σε ολική αρθροπλαστική ισχίου - γόνατος

 

Β.Ι. Σακελλαρίoυ, Κ. Κατέρoς, Ι.Π. Σoφιανoς
Oρθοπαιδικό Tμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λιβαδειάς

Eκατόν έξι ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 73 έτη (50-85 ετών), οι οποίοι επρόκειτο να υποβληθούν σε μεγάλη ορθοπαιδική επέμβαση (ολική ισχίου, ολική γόνατος), με προεγχειρητική τιμή αιμοσφαιρίνης μεταξύ 10-14gr/dl έλαβαν θεραπεία με ερυθροποιητίνη. Το σχήμα λήψης του φαρμάκου ήταν 2 δόσεις των 40000IU την 8η και 4η προεγχειρητική ημέρα, επανάληψη με άλλες 2 δόσεις την 1η και 4η μετεγχειρητική ημέρα, με ταυτόχρονη χορήγηση 200mg Fe.
Ως κριτήρια εισόδου στη μελέτη καθορίστηκαν τα εξής: 1. Ηλικία >18 έτη 2. Επίπεδο Hb 10-14gr/dl 3. Σωματικό βάρος 50-80Kgr 4. Φυσιολογικά επίπεδα Fe και τιμή φερριτίνης ορού >50ng/dl. Αντίθετα, τα κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη περιελάμβαναν: ύπαρξη στο ατομικό αναμνηστικό καρδιαγγειακής, πνευμονικής, νευρολογικής νόσου, νόσου του αιμοποιητικού, θρομβοφλεβίτιδας, υπέρτασης, χρήσης ναρκωτικών, κύηση και θηλασμό.
Oι ασθενείς υπό αυτές τις προϋποθέσεις κατανεμήθηκαν ισάριθμα σε 2 ομάδες. Στην ομάδα Α χορηγήθηκε ερυθροποιητίνη, ενώ στην ομάδα Β placebo. Παρατηρήθηκε μία συνολική ποσοστιαία μεταβολή της Hb -16,21% για την ομάδα Α και -23,13% για την ομάδα Β (Ρ=0,011 στατιστικά σημαντική διαφορά). Εξάλλου στην ομάδα Α σημειώθηκε μικρότερη ελάττωση της τιμής των αιμοπεταλίων την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε σχέση με την ομάδα Β. Το σημαντικότερο δε είναι το γεγονός ότι για την ομάδα Α απαιτήθηκαν 1,4±1,3 μονάδες αίματος, ενώ για την ομάδα Β 2±1,1 μονάδες (στατιστικά σημαντική διαφορά Ρ= 0,019).

Λέξεις κλειδιά: Προεγχειρητική αναιμία, περιεγχειρητική χρήση ερυθροποιητίνης.

Εισαγωγή
Oι μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις συχνά απαιτούν1,3 περιεγχειρητική χορήγηση ομόλογου αίματος, λόγω του χαμηλού προεγχειρητικού αιματοκρίτη και της απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η χορήγηση ωστόσο ομόλογου αίματος εγκυμονεί σημαντικούς κινδύνους14, όπως είναι η μετάδοση μολυσματικών ασθενειών4, η πρόκληση αλλεργικών αντιδράσεων και αντιδράσεων κατά τη μετάγγιση, καθώς και η εκδήλωση ανοσοκαταστολής. Παρόλο που οι σύγχρονες μέθοδοι εξοικονόμησης αίματος στη χειρουργική έχουν συντελέσει σε αξιοσημείωτη ελάττωση του απαιτούμενου όγκου αίματος, πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να έχουν την ανάγκη επιπρόσθετης χορήγησης ομόλογου αίματος κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο.
Oι χειρουργικές μέθοδοι εξοικονόμησης αίματος12, 22 περιλαμβάνουν:
1. Την αποφυγή εμπειρικής χορήγησης αίματος σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.
2. Tη διεγχειρητική συλλογή και επαναμετάγγιση αίματος.
3. Tην αιμοδιάλυση (hemodilution).
4. Tην προεγχειρητική κατάθεση αίματος από τον ίδιο τον ασθενή (αυτόλογος προκατάθεση PAD).
Από αυτές, πιο δημοφιλής στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη είναι η αυτόλογος προκατάθεση20,21, η οποία έχει εξελιχθεί σε πρακτική ρουτίνας προεγχειρητικά, σε περιπτώσεις προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων. Παρόλα αυτά και η αυτόλογος προκατάθεση παρουσιάζει σαφή μειονεκτήματα, όπως είναι:
1. Η πιθανή επιμόλυνση του αίματος με βακτηρίδια.
2. Tο υψηλό κόστος συντήρησης.
3. H ανάγκη συχνής προσέλευσης στην αιμοδοσία προεγχειρητικά.
4. H αύξηση της πιθανότητας ομόλογης μετάγγισής τους διεγχειρητικά, λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας να παρουσιάσουν προεγχειρητικά χαμηλή τιμή Hb.
Επιπρόσθετα, έχει διαπιστωθεί ότι το 30-50% του συλλεγόμενου αίματος για αυτόλογη προκατάθεση δε χρησιμοποιείται από τους ασθενείς, με συνέπεια το αίμα αυτό να αχρηστεύεται, λόγω του ότι δεν επιτρέπεται η χρησιμοποίησή του σε άλλους ασθενείς.
Η τεχνική της διεγχειρητικής συλλογής και μετεγχειρητικής επαναχορήγησης ερυθροκυττάρων (cell saving technique)6,8,15,18 είναι αποτελεσματική μέθοδος, έχει όμως ακριβά αναλώσιμα και συσκευές. Oι ποσότητες του συλλεγόμενου αίματος είναι συχνά ανεπαρκείς, ενώ δεν απουσιάζουν κίνδυνοι όπως η μόλυνση, οι μικροεμβολές και οι διαταραχές της πηκτικότητας μετά την επαναχορήγηση. Αντένδειξη εξάλλου αποτελεί η βακτηριδιακή μόλυνση του τραύματος, οι κακοήθεις νόσοι και η αναιμία. Γενικά η μέθοδος ενδείκνυται μόνο όταν η αναμενόμενη απώλεια αίματος είναι μεγαλύτερη του 20% του συνολικού όγκου αίματος.
Η μέθοδος της αιμοαραίωσης, δηλαδή η αφαίρεση όγκου αίματος και η αντικατάστασή του από ίσο όγκο κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, έχει το πλεονέκτημα της άμεσης διάθεσης φρέσκου αίματος στο χειρουργείο, δε χρειάζεται αποθήκευση του συλλεχθέντος αίματος, υπάρχουν μικρότερες πιθανότητες λάθους και δεν απαιτείται συχνή προσέλευση του ασθενούς στην υπηρεσία αιμοδοσίας του νοσοκομείου. Κύρια ένδειξη αποτελεί η απώλεια αίματος μεγαλύτερη του 20% του συνολικού όγκου, ενώ στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η αορτική στένωση, η ασταθής στηθάγχη και η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Απαιτείται η παρουσία έμπειρου Aναισθησιολόγου, ενώ ο ασθενής πρέπει να εισάγεται στο χειρουργείο περίπου 1 ώρα πριν την επέμβαση αρθροπλαστικής ισχίου (στην αρθροπλαστική γόνατος, λόγω της ίσχαιμης περίδεσης του σκέλους, είναι δυνατό να εφαρμοστεί διεγχειρητικά).
Εναλλακτική λύση χορήγησης ομόλογου ή αυτόλογου αίματος αποτελεί η χρήση φαρμακευτικών ουσιών, όπως είναι η εμφοτυνίνη, η δεσμοπρεσίνη και η ανθρώπινη ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη (epoietin A).
Η ανθρώπινη ερυθροποιητίνη2,6,8,15,18,19,21 είναι μία γλυκοπρωτεΐνη, που δρα ως φυσιολογικός ρυθμιστής της ερυθροποίησης. Εκκρίνεται πρωταρχικά από τους νεφρούς, με μία ελάσσονα ηπατική συμβολή σε συνθήκες έντονης υποξίας ή σοβαρού αιμορραγικού stress. Λόγω του ότι η ερυθροποιητίνη εκκρίνεται από τους νεφρούς, αλλά η δράση της εκδηλώνεται σε υποδοχείς που εντοπίζονται στο μυελό των οστών, μπορεί να θεωρηθεί ότι πληρεί τα χαρακτηριστικά μίας αληθούς ορμόνης.
Η ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ερυθροποιητίνη παράγεται στα ωάρια κινέζικων hamsters, μέσα στα οποία έχει προηγουμένως εισαχθεί το γονίδιο για την ανθρώπινη ερυθροποιητίνη. Η ανθρώπινη και η ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη έχουν ταυτόσημη αλληλουχία αμινοξέων, αλλά είναι δυνατόν να διαφέρουν ως προς τις πλάγιες υδρογονανθρακικές αλύσους.
Στις ΗΠΑ, η ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη έχει πάρει έγκριση6 για τη θεραπεία αναιμίας που σχετίζεται με ΧΝΑ, για ασθενείς που λαμβάνουν ζιδοβουδίνη (αζιδοθυμιδίνη AZT) για την καταπολέμηση του HIV, καθώς και για ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία για μη μυελοειδή κακοήθη όγκο. Χορηγείται υποδορίως (SC) ή ενδοφλεβίως (IV). Παρουσία επαρκών αποθηκών σιδήρου, η ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ευθροποιητίνη βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΝΑ και διατηρεί τις τιμές αιμοσφαιρίνης σε τέτοιο επίπεδο ώστε οι απαιτήσεις για χορήγηση ομόλογου αίματος να μειώνονται ή ακόμη και να εκμηδενίζονται.
Πρόσφατα, σημαντικό ενδιαφέρον έχει εκδηλωθεί όσον αφορά στη χρήση της ανθρώπινης ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης περιεγχειρητικά και ειδικότερα κατά την προετοιμασία συγκεκριμένων πληθυσμών ασθενών για ειδικές επεμβάσεις. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται ασθενείς που δεν επιθυμούν ή δε δύνανται να λάβουν ομόλογο ή αυτόλογο αίμα. Επιπρόσθετα, η ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ερυθροποιητίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αυξήσει την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων αυτόλογου προκατάθεσης αίματος από τον ίδιο τον ασθενή (PAD).
Στη διεθνή βιβλιογραφία6,8,15,18 υπάρχουν αρκετές μελέτες σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της χορήγησης ερυθροποιητίνης σε μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις. Oι περισσότεροι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η περιεγχειρητική χορήγηση ερυθροποιητίνης βοηθά, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, στην ελάττωση της χορηγούμενης ποσότητας αίματος που απαιτείται για την αποκατάσταση της Hb και του Ht, μετά από ορθοπαιδικές επεμβάσεις ολικής αρθροπλαστικής γόνατος και ισχίου.
Συνεκτιμώντας τα συμπεράσματα από τις παραπάνω μελέτες, αλλά και τα δεδομένα από την κλινική μας εμπειρία από την περιεγχειρητική χρήση της ερυθροποιητίνης σε μεγάλες ορθοπαιδικές επεμβάσεις, οδηγηθήκαμε στη διενέργεια μιας ανάλογης έρευνας. Σκοπός της μελέτης μας ωστόσο δεν είναι μόνο η επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων των προηγούμενων ερευνών, αλλά και η αναζήτηση της χρησιμότητας της ερυθροποιητίνης σε περίπτωση επεμβάσεων μη προγραμματισμένων11, όπου τα χρονικά περιθώρια της προετοιμασίας του ασθενούς με χορήγηση πολυήμερου σχήματος ερυθροποιητίνης είναι περιορισμένα. Γι’ αυτό το λόγο και το σχήμα χορήγησης ερυθροποιητίνης στην έρευνά μας περιορίστηκε στη χορήγηση 2 δόσεων ερυθροποιητίνης πριν και 2 δόσεων μετά την επέμβαση.

Υλικό και μέθοδος
Στη μελέτη μας το υλικό περιελάμβανε 106 ασθενείς, 83 γυναίκες (78,3%) και 23 άνδρες (21,7%), με μέσο όρο ηλικίας τα 73 έτη. 74 από αυτούς υπεβλήθησαν σε επέμβαση ολικής αρθροπλαστικής ισχίου, ενώ 32 σε ολική αρθροπλαστική γόνατος. Κριτήρια εισόδου στη μελέτη ήταν:
1. H καλή γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
2. Tιμή Hb 10-14gr/dl.
3. Tιμή φερριτίνης >50ng/ml.
4. Hλικία μεταξύ 50 και 85 ετών.
Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη αποτέλεσαν:
1. Nόσοι αιμοποιητικού.
2. Kαρδιαγγειακές νόσοι.
3. Θρομβοφλεβίτιδα.
4. Nευρολογικές νόσοι.
5. Πνευμονολογικές νόσοι.
6. Yπέρταση.
7. Xρήση ναρκωτικών και οινοπνευματωδών.
8. Kύηση, θηλασμός καθώς και οποιαδήποτε αντένδειξη στη χρήση αντιθρομβωτικών ουσιών.
Oι ασθενείς που πληρούσαν τα παραπάνω κριτήρια εισόδου - αποκλεισμού χωρίστηκαν τυχαία σε 2 ομάδες Α και Β. Στην ομάδα Α χορηγήθηκαν 40000IU epoietin alfa την 8η και 4η προεγχειρητική ημέρα, καθώς και την 1η και 4η μετεγχειρητική ημέρα. Στην ομάδα Β χορηγήθηκε placebo τις ίδιες ημέρες με την ομάδα Α. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκαν 200mg σιδήρου ημερησίως. Στα άτομα που μετείχαν στη μελέτη έγινε έλεγχος των ζωτικών σημείων μία ώρα πριν και μία ώρα μετά τη χορήγηση ανθρώπινης ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης. Μέτρηση της τιμής της Hb έγινε την 1η προεγχειρητική ημέρα, την 1η μετεγχειρητική ημέρα, καθώς και την 7η ημέρα μετά την επέμβαση. Σε όλους ελήφθη λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και διεξήχθη λεπτομερής φυσική εξέταση. O εργαστηριακός έλεγχος περιελάμβανε: γενική αίματος, μέτρηση ΔΕΚ (δικτυοερυθροκυττάρων), βιοχημικό έλεγχο, γενική ούρων, καθορισμό των επιπέδων του φυλλικού οξέος, της βιταμίνης Β12, του σιδήρου και της φερριτίνης. Η χειρουργική ομάδα αποτελούνταν από τους ίδιους Oρθοπαιδικούς και ο χειρουργικός χρόνος ήταν κατά μέσο όρο 3 ώρες. Αντιβίωση χορηγήθηκε διεγχειρητικά (κεφαλοσπορίνη β’ γενιάς και αμινογλυκοσίδη) και για 48 ώρες μετεγχειρητικά. Την ημέρα της εξόδου όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κλινική εξέταση, πλήρη αιματολογικό έλεγχο και γενική ούρων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας γινόταν παρακολούθηση και καταγραφή κάθε πιθανής αντίδρασης στη χορήγηση του φαρμάκου. Στους ασθενείς που χρησιμοποιήθηκε αυτομετάγγιση και αυτόλογο αίμα κατεγράφη η ποσότητα του αίματος που χορηγήθηκε.

Αποτελέσματα
Στην ομάδα Α η μέση προεγχειρητική τιμή της αιμοσφαιρίνης ήταν 12.55gr/dl. Την 1η μετεγχειρητική ημέρα η μέση τιμή της αιμοσφαιρίνης κατήλθε στην τιμή 10.49gr/dl, ενώ την 7η μετεγχειρητική ημέρα διατηρήθηκε στο επίπεδο του 10.37gr/dl. Στην ομάδα Β, η μέση προεγχειρητική τιμή της αιμοσφαιρίνης ήταν 13.36gr/dl. Την 1η μετεγχειρητική ημέρα η αντίστοιχη τιμή ήταν 11.36gr/dl, ενώ την 7η μετεγχειρητική ημέρα 10.31gr/dl. Παρατηρούμε ότι από την 1η έως την 7η μετεγχειρητική ημέρα στην ομάδα Α υπάρχει μία σταθεροποίηση στην τιμή της αιμοσφαιρίνης, αντίθετα με την ομάδα Β όπου η τιμή της αιμοσφαιρίνης συνεχίζει να μειώνεται. Δηλαδή η ποσοστιαία μεταβολή της Hb ήταν -16.21% για την ομάδα Α και -23.13% για την ομάδα Β (Ρ=0.011 στατιστικά σημαντική διαφορά).
Επιπρόσθετα, εκτός από τη διακύμανση της τιμής της αιμοσφαιρίνης, σημαντικό είναι να παρακολουθήσουμε και την αντίστοιχη μεταβολή της τιμής των αιμοπεταλίων (PLT). Στην ομάδα Α προεγχειρητικά, ο αριθμός των αιμοπεταλίων ήταν 244.510, την 1η μετεγχειρητική ημέρα 233.790 και την 7η μετεγχειρητική ημέρα 323.890. Στην ομάδα Β, η τιμή των αιμοπεταλίων ήταν την 1η προεγχειρητική ημέρα 224.500, την 1η μετεγχειρητική ημέρα 198.520 και την 7η μετεγχειρητική ημέρα 292.090. Παρατηρούμε, δηλαδή, μία σαφώς μικρότερη μείωση του μέσου όρου των αιμοπεταλίων στην ομάδα Α την 1η μετεγχειρητική ημέρα, καθώς και μία μεγαλύτερη αύξηση του μέσου όρου των αιμοπεταλίων την 7η μετεγχειρητική ημέρα.
Εκείνο όμως που ενδιαφέρει ιδιαίτερα, είναι η διαφορά στη συνολικά απαιτούμενη ποσότητα χορηγούμενου αίματος μεταξύ των δύο ομάδων. Έτσι, στην ομάδα Α (που έλαβε epoetin alfa) μεταγγίστηκαν κατά μέσο όρο 1.49+/-1.3 μονάδες αίματος ανά επέμβαση, ενώ στην ομάδα Β (που δεν έλαβε epoetin alfa) απαιτήθηκαν κατά μέσο όρο 2+/-1.1 μονάδες αίματος ανά επέμβαση (στατιστικά σημαντική διαφορά Ρ=0.019).
Είναι εξάλλου αξιοσημείωτο ότι κατά τη διάρκεια της έρευνας κανένας ασθενής δεν εκδήλωσε κάποιου είδους αλλεργική αντίδραση από τη χρήση της epoetin alfa, όπως επίσης δεν εκδηλώθηκαν επεισόδια θρομβοεμβολικής νόσου.

Συμπέρασμα - Συζήτηση
Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές μελέτες σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της χορήγησης ερυθροποιητίνης σε μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις. Oι περισσότεροι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η περιεγχειρητική χρήση ερυθροποιητίνης συντείνει στην ελάττωση της χορηγούμενης ποσότητας αίματος που απαιτείται για την αποκατάσταση της Hb και του Ht. Ωστόσο, τα συνιστώμενα δοσολογικά σχήματα της ερυθροποιητίνης διαφέρουν. Oι Goldberg et al8, σε μία τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη με 145 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις, συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της χορήγησης 600IU/Kg ερυθροποιητίνης εβδομαδιαίως σε σχέση με τη χορήγηση 300IU/Kg ημερησίως και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 δοσολογικών σχημάτων, ως προς τη μεταβολή της Hb και του Ht, αλλά ούτε και ως προς την ασφάλεια της χορήγησης.
Oι Robin de Andrade et al18 πραγματοποίησαν μία διπλή τυφλή μελέτη με 316 ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν σε μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις, τους οποίους χώρισαν τυχαία σε 3 ομάδες. Στην 1η ομάδα χορήγησαν 300IU/Kg ερυθροποιητίνης για 15 συνεχείς ημέρες (10 ημέρες προ χειρουργείου, την ημέρα του χειρουργείου και 4 ημέρες μετά την επέμβαση). Στην 2η ομάδα δόθηκαν 100IU/kg και στην 3η placebo για το ίδιο χρονικό διάστημα. Το συμπέρασμα στο οποίο κατέληξαν ήταν ότι η ερυθροποιητίνη χορηγούμενη σε δόση 300IU/Kg με το παραπάνω σχήμα ελαττώνει σημαντικά τις απαιτήσεις σε αίμα (16% έναντι 45% του placebo) σε ασθενείς με προεγχειρητική τιμή Hb >10 και <13gr/dl (P=0.024 στατιστικά σημαντική διαφορά). Μειώνεται όμως και η ανάγκη σε αίμα και ως προς την ομάδα που έλαβε ευθροποιητίνη σε δόση 100IU/kg, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό (Ρ=0.0278 στατιστικά σημαντική διαφορά).
Σε μια αντίστοιχη μελέτη των Faris et al6, με σύνολο 300 ασθενών, οι οποίοι χωρίστηκαν σε 3 ομάδες (ομάδα Α με 300IU/Kg, ομάδα Β με 100IU/Kg και ομάδα Γ με placebo). Το ποσοστό των ατόμων από τις ομάδες Α και Β που χρειάστηκαν μετάγγιση αίματος ήταν 17% και 25% αντίστοιχα, ενώ από την ομάδα Γ 54% (Ρ <0.001 στατιστικά σημαντική διαφορά).
Η Καναδική Oρθοπαιδική Oμάδα Μελέτης Περιεγχειρητικής Χορήγησης Ερυθροποιητίνης2, πραγματοποίησε μία μελέτη με σύνολο 208 ασθενών, που υποβλήθηκαν σε μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις. Όλοι έλαβαν υποδορίως ένεση ερυθροποιητίνης ή placebo για 10 ημέρες καθημερινά προεγχειρητικά. Η ομάδα Α (76 άτομα) έλαβε για 14 ημέρες placebo, η ομάδα Β (77 άτομα) έλαβε για 14 ημέρες ερυθροποιητίνη (300IU/Kg) και η ομάδα Γ (53 άτομα) έλαβε placebo από την 10η ως την 6η μέρα προ του χειρουργείου και ερυθροποιητίνη για τις υπόλοιπες ημέρες. Ανάγκη για χορήγηση αίματος παρουσιάστηκε στο 46% των ασθενών της ομάδας Α, στο 23% των ασθενών της ομάδας Β και στο 32% της ομάδας Γ (Ρ=0.003 στατιστικά σημαντική διαφορά). O μέσος όρος των μονάδων αίματος που απαιτήθηκαν ήταν 1.14 για την ομάδα Α, 0.52 για την ομάδα Β και 0.70 για την ομάδα Γ.
Στην ελληνική βιβλιογραφία οι Μαχαίρας και συνεργάτες15 πραγματοποίησαν μία μελέτη σε 35 ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν σε μεγάλη ορθοπαιδική επέμβαση και στους οποίους χορηγήθηκαν 10.000IU ερυθροποιητίνης για 2 εβδομάδες. Oι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Η ομάδα Α περιελάμβανε ασθενείς με κατάγματα και η ομάδα Β τους ασθενείς που προγραμματίζονταν για ολική αρθροπλαστική ή αναθεώρηση ολικής αρθροπλαστικής ισχίου ή γόνατος. Η μέση προεγχειρητική τιμή Hb στην ομάδα Α ήταν 9.2g/dl, ανήλθε σε 11.1g/dl την ημέρα του χειρουργείου και σε 10.5g/dl μία εβδομάδα μετεγχειρητικά. Στην ομάδα Β οι αντίστοιχες τιμές ήταν 8.9g/dl, 11.5g/dl και 10.8g/dl. Στην ομάδα Β χορηγήθηκε αυτομετάγγιση μετεγχειρητικά. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 ομάδων.
Η μελέτη μας σχετικά με την αποτελεσματικότητα της χρήσης της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ερυθροποιητίνης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεγάλες ορθοπαιδικές επεμβάσεις (ολική αρθροπλαστική ισχίου και ολική αρθροπλαστική γόνατος), μας οδήγησε σε ορισμένες αναμφίβολα σημαντικές παρατηρήσεις.
Η ερυθροποιητίνη χορηγούμενη με το σχήμα των 2 δόσεων προεγχειρητικά (την 8η και 4η προεγχειρητική ημέρα) και 2 δόσεων μετεγχειρητικά (την 1η και 4η μετεγχειρητική ημέρα) σε δόση των 40000IU, μειώνει σημαντικά την ανάγκη για μετάγγιση αίματος. Η λογική της χορήγησης του φαρμάκου με το προαναφερθέν σχήμα, έχει το νόημα της εκτίμησης της αποτελεσματικότητας της ερυθροποιητίνης, όχι μόνο στα πλαίσια των προγραμματισμένων επεμβάσεων, όπου τα χρονικά περιθώρια της προετοιμασίας του ασθενούς είναι μεγαλύτερα, αλλά και στις περιπτώσεις των επειγόντων χειρουργικών περιστατικών, οπότε η εξεύρεση λύσεων πέραν της μετάγγισης αίματος για τη διατήρηση ικανοποιητικών επιπέδων Ht και Hb είναι επιβεβλημένη. Έτσι, διαπιστώνουμε ότι η χρήση της ερυθροποιητίνης με 2 δόσεις προεγχειρητικά και δύο δόσεις μετεγχειρητικά, είναι σε θέση να συντελέσει στην εξοικονόμηση αίματος. Παράλληλα, η χρήση της μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής και χωρίς σημαντικές επιπλοκές, αφού σε ένα πληθυσμό 53 ατόμων στον οποίο χορηγήθηκε, δεν προκάλεσε αξιοσημείωτες αρνητικές επιδράσεις.
Το κόστος βέβαια της θεραπείας με ανθρώπινη ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη είναι αρκετά υψηλό. Το γεγονός όμως αυτό μπορεί εύκολα να αντισταθμιστεί από τα θετικά αποτελέσματα της χρήσης της, δηλαδή την αύξηση του επιπέδου της Hb, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά, καθώς και τη σημαντική εξοικονόμηση μονάδων ομολόγου αίματος.
Αυτό που μένει να αποδειχτεί είναι κατά πόσο η χορήγησή της, με το ίδιο σχήμα των 2 και 2 δόσεων, σε επείγοντα πλέον περιστατικά, θα επιφέρει τα ανάλογα θετικά αποτελέσματα.

Abstract
106 patients scheduled to undergo a major orthopedic surgery (total hip or total knee arthroplasty) having preoperative hemoglobin between 10-14g/dl received epoetin alfa (4 doses regimen, 8th and 4th preoperative, 1st and 4th postoperative days). Patients enrolled in the study aged more than 18 years, had hemoglobin between 50-80 kg, normal ferrum levels and ferritine more than 50ng/dl. Exclusion criteria were: cardiovascular, respiratory, neurological, blood diseases, venous thrombosis, hypertension, drug using, alcoholism, pregnancy and menstruation.
Patients were devided in two groups. Group A received epoetin alfa and group B placebo. A total fall of Hb 16.21% was occurred to the group A, while group’s B Hb was 23.13% lower at the end of the study. The platelets level was higher in group A than in group B in the first postoperative day. The patients of group A used 1.4±1.3 units of homologous blood per patient, while the patients of group B needed 2±1.1 units per patient. (P=0.019)

Key words: preoperative anemia, perioperative use of epoetin alfa.

Βιβλιογραφία
1. Benjamin et al. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty. The Journal of Bone and Joint Surgery, Jan 1999; 81(1):1-10.
2. Canadian Orthopedic Perioperative Erythropoietin Study Group. Effectiveness of perioperative recombinant human erythropoietin in elective hip replacement. The Lancet May 15 1993; 341:1.227-1.232.
3. Carson et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. The Lancet Oct 1996; 348:1.055-1.060.
4. Carson et al. Risk of bacterial infection associated with allogenic blood transfusion among patients undergoing hip fracture repair. Transfusion, July 1999; 39:594-600.
5. Edward-Tate et al. Blood conservation in spinal surgery. Spine 1992; 17(12):1.450-1.456.
6. Faris et al. The effects of recombinant human erythropoietin on perioperative transfusion requirements in patients having a major orthopedic operation. The Journal of Bone and Joint Surgery 1996; 78A(1):62-72.
7. Gannon et al. An evaluation of the efficacy of postoperative blood salvage after total joint arthroplasty. The Journal Of Arthroplasty June 1991; 1(2):109-114.
8. Golberg et al. Safety and efficacy comparison study of two dosing regimens of epoetin alfa in patients undergoing major orthopedic surgery. The American Journal of Orthopedics August 1996; 544-552.
9. Gordon et al. A comparison of transfusion requirements after total knee arthroplasty using the solcotrans autotransfusion system. The Journal Of Arthroplasty 1990; 3:281-285.
10. Healy et al. Methylmethecrylate monomer and fat content in shed blood after total joint arthroplasty.
11. Hobisch-Hagen et al. Blunted erythropoetic response to anemia in multiply traumatized patients. Int Care Med 2001; 29(4):743-747.
12. Keating M. Current options and approaches for blood management in orthopedic surgery. AAOS Instructional Course Lectures 1999; (48):655-665.
13. Keating et al. Assessment of postoperative vigor in patients undergoing elective total joint arthroplasty. A concise patient and caregiver bone instrument. Orthopedics Jan 1999; 22(1):119-128.
14. Harvey Klein. Allogenic transfusion risks in the surgical patient. The American Journal Of Surgery Dec 1995; 170(6A):21-26.
15. Machairas et al. Use of recombinant human erythropoetin in patients undergoing a major orthopedic operation. ΕΕΧΟΤ 2000; 51(1):55-59.
16. Martin et al. Postoperative blood retrieval and transfusion in cementless total knee arthroplasty. The Journal Of Arthroplasty June 1992; 7(2):205-210.
17. Newman et al. The clinical advantages of autologous transfusion. The Joyrnal Of Bone And Joint Surgery July 1997; 79B(4):630-632.
18. Robin de Andrade et al. Baseline hemoglobin as a predictor of risk of transfusion and response to epoetin alfa in orthopedic surgery patients. The American Journal of Orthopedics August 1996; 533-542.
19. Robin de Andrade et al. Integrated analysis of thrombotic / vascular event occurrence in epoetin alfa treated patients undergoing major orthopedic surgery. Orthopedics Jan 1999; 22(1):113-118.
20. Sculco et al. Blood management experience. Relationship between autologous blood donation and transfusion in orthopedic surgery. Orthopedics Jan 1999; 22(1):129-134.
21. Stowel et al. An open label randomized study to compare the safety and efficacy of perioperative epoetin alfa with preoperative autologous blood donation in total joint arthroplasty. Orthopedics Jan 1999; 22(1):105-112.
22. Tore Dalen. Blood saving procedures in orthopedic surgery. European Instructional Course Lectures 2001; 5:1-7.

 

ΗΟΜΕPAGE