Ιππουριδική
συνδρομή
Πότε πρέπει να γίνεται η αποσυμπίεση;
Δρ.
ΑΝΔΡΕΑΣ Γ. ΜΠΑΪΚOΥΣΗΣ
Oρθοπαιδικός Χειρουργός, Επιμ. Β', ΓΝ Μεσολογγίου
Η ιππουριδική συνδρομή (ΙΣ)
είναι μία σοβαρή νευρολογική διαταραχή, που μπορεί να προκληθεί από δισκοκήλη
της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, σε περίπτωση υπερβολικής συμπίεσης
στην ιππούριδα[7,9,10]. Περισσότερο από 95% των απλών κηλών οσφυϊκών δίσκων
μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά στην αρχή. Η χειρουργική επέμβαση διατηρείται
για τους ασθενείς που εμφανίζουν επιδείνωση των νευρολογικών συμπτωμάτων ή όταν
αποτυγχάνει η κλινική βελτίωση μετά από μία κατάλληλη συντηρητική αγωγή. Αντίθετα,
η ιππουριδική συνδρομή είναι μία σοβαρή επιπλοκή της οσφυϊκής δισκοκήλης , η
οποία απαιτεί άμεση χειρουργική αποσυμπίεση[7,10,20].
Τα κλινικά χαρακτηριστικά
γνωρίσματά της μπορούν να περιλάβουν την έντονη χαμηλή οσφυαλγία, την ισχιαλγία,
την αναισθησία / υπαισθησία δίκην σέλας, τη μυϊκή αδυναμία, το αισθητικό έλλειμμα
και διαταραχές στην ούρηση. Μπορεί να προχωρήσει στην παραπληγία ή/και μόνιμη
ακράτεια[3,12,13,18,20,23,26], που μπορεί να είναι η αρχική απόλυτη ένδειξη
για την οξεία χειρουργική αντιμετώπιση μιας οσφυϊκής δισκοκήλης[2,10,20,22].
Oι περισσότεροι συγγραφείς συστήνουν την άμεση χειρουργική αποσυμπίεση για την
αντιμετώπιση της ιππουριδικής συνδρομής, εντούτοις ορισμένες μελέτες αναφέρουν
και ότι η καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση μπορεί επίσης να παρέχει ικανοποιητικά
αποτελέσματα[10]. O Kostuik και οι συνεργάτες του[10] αναφέρουν κλινική βελτίωση
σε ασθενείς με ιππουριδική συνδρομή, που υποβλήθηκαν στην αποσυμπίεση αρκετές
ημέρες μετά από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αρκετές μελέτες υποστηρίζουν ότι
η αποκατάσταση της μυϊκής ισχύος μετά από αποσυμπίεση για ιππουριδική συνδρομή,
είναι καλύτερη από την αισθητική[7,9,16]. Η παρατήρηση του O' Connell[16], ότι
η βλάβη της αισθητικής οδού στην ιππουριδική συνδρομή είναι κεντρικότερη από
το οπίσθιο γάγγλιο της ρίζας, μπορεί να εξηγήσει τις επιδεινωμένες μετεγχειρητικά
περιπτώσεις της αισθητικής λειτουργίας. Το κοινό πρόβλημα στη βιβλιογραφία είναι
ο περιορισμένος αριθμός ασθενών που μελετώνται λόγω της σπανιότητας της ιππουριδικής
συνδρομής. Αυτό έχει οδηγήσει σε μελέτες που παρέχουν περιορισμένης αξίας συμπεράσματα,
αφού δεν μπορούν να είναι στατιστικά αξιολογήσιμα[5,7,8,10,25].
Υλικό
- Μέθοδος
Με σκοπό να αυξηθεί η στατιστική ισχύς προηγούμενων μελετών που αναφέρονταν
στην ΙΣ, η οποία οφείλεται σε οσφυϊκή δισκοκήλη, οι UM Ahn και συνεργάτες[1]
δημοσίευσαν μία μετα-ανάλυση της βιβλιογραφίας που αναφέρεται στο θέμα αυτό.
Επίσης, προσπάθησαν να εντοπίσουν κάποιους επιβαρυντικούς παράγοντες που επηρεάζουν
τη μετεγχειρητική έκβαση, καθώς και να συσχετίσουν το χρόνο που μεσολαβεί από
την εμφάνιση των συμπτωμάτων έως τη χειρουργική αποσυμπίεση, με τη μετεγχειρητική
έκβαση.
O Ahn και οι συνεργάτες[1] έλεγξαν τη βιβλιογραφία από το 1966 έως το 1999,
συνολικά περίπου 100 δημοσιεύσεις, στις οποίες δεν συμπεριέλαβαν ζωικές μελέτες.
Oι προεγχειρητικοί και μετεγχειρητικοί παράγοντες που αξιολογήθηκαν φαίνoνται
στους πίνακες 1 και 2 αντίστοιχα. Στη συνέχεια έκαναν multivariate regression
analysis των παραγόντων αυτών.
Μία ιδιαίτερη ανάλυση επικεντρώθηκε στο χρόνο που μεσολαβούσε από την εμφάνιση
των συμπτωμάτων μέχρι τη χειρουργική αντιμετώπιση.
Αποτελέσματα
Συνολικά, η μελέτη του Ahn[1] περιελάμβανε 322 ασθενείς, 58% από τους οποίους
ήταν άνδρες και ο μέσος όρος της ηλικίας τους ήταν 42,3+11,8 έτη. Ένα ποσοστό
(69%) των ασθενών είχαν αιφνίδια εμφάνιση ΙΣ και 82% ανέφεραν χρόνια χαμηλή
οσφυαλγία για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 ετών.
Τέλος, τραυματισμός αναφέρονταν στο 62% των περιπτώσεων. Η εντόπιση της δισκοκήλης
φαίνεται στον πίνακα 3 και η μετεγχειρητική έκβαση στον πίνακα 4. Στον πίνακα
5, φαίνεται η διαφορετική έκβαση σε κάθε παράγοντα που μελετήθηκε, στην ομάδα
που αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά πριν τη συμπλήρωση 24 ωρών από την εμφάνιση
των συμπτωμάτων, καθώς και στην ομάδα που χειρουργήθηκε μετά τις 48 ώρες.
Oι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν μετά τη συμπλήρωση 48 ωρών από την εμφάνιση
της νόσου, εμφάνισαν 2,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να συνεχίσουν να έχουν διαταραχές
της λειτουργίας της ουροδόχου κύστεως. Oι ίδιοι ασθενείς είχαν 9,1 φορές μεγαλύτερο
κίνδυνο να συνεχίσουν να έχουν μυϊκή αδυναμία και 9,1 επίσης φορές να παραμείνουν
οι διαταραχές στη λειτουργία των σφικτήρων του ορθού.
Τέλος, ο κίνδυνος να παραμείνουν οι αισθητικές διαταραχές, στην ίδια ομάδα ασθενών,
ήταν 3,5 φορές μεγαλύτερος.
Συζήτηση
Η ιππουριδική συνδρομή εμφανίζεται κλινικά με χαμηλή οσφυαλγία, ισχιαλγία, υπαισθησία
δίκην σέλας και μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων και μπορεί να εξελιχθεί σε παραπληγία
με ακράτεια ούρων και κοπράνων[4,7,10,20,23,26]. Αν και πιστεύεται ότι οι Mixter
και Barr[14] έκαναν ίσως την πρώτη δημοσίευση για ιππουριδική συνδρομή στην
αγγλική βιβλιογραφία το 1934, οι Krause και Oppenheim[11] αναφέρθηκαν νωρίτερα
σε ιππουριδική συνδρομή, πιθανότατα παρερμηνεύοντας μία οσφυϊκή δισκοκήλη σαν
επισκληρίδιο ενχόνδρωμα, το 1909. Πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η εμφάνιση
της ιππουριδικής συνδρομής ταυτίζεται με την έναρξη των διαταραχών από την κύστη
και τους σφικτήρες[10,12,20,24]. Ακριβώς όπως η κλινική εικόνα της ιππουριδικής
συνδρομής μπορεί να ποικίλει, έτσι ποικίλουν και οι κλινικές εκδηλώσεις των
ουροκυστικών διαταραχών. O Nielsen και συνεργάτες[23] περιέγραψαν 26 ασθενείς
με ιππουριδική συνδρομή. Oι ουροκυστικές διαταραχές περιελάμβαναν αλλαγμένη
ουρηθρική αίσθηση, απώλεια επιθυμίας κένωσης της κύστης, φτωχό ρεύμα ούρων,
αίσθημα κατακράτησης και ούρηση από υπερπλήρωση[23]. Η ιππουριδική συνδρομή
εμφανίζεται σε περίπου 2% των περιπτώσεων οσφυϊκής δισκοκήλης[10,25]. Ακόμα
και οι πιο πρόσφατες μελέτες, μικρές σε αριθμό ασθενών, δείχνουν ότι η πρόγνωση
βελτιώνεται με την πρώιμη αποσυμπίεση της ιππουρίδας. Oι Dinning και Schaeffer[7]
εξέτασαν 14 ασθενείς με ΙΣ, από τους οποίους οι 9 υποβλήθηκαν στην αποσυμπίεση
μέσα σε 24 ώρες και οι 5 σε χρονικά διαστήματα μεγαλύτερα από 24 ώρες, μετά
από την εμφάνιση των ουρηθρικών διαταραχών[7]. Βελτιώθηκαν σε μεγαλύτερο βαθμό
οι ασθενείς που υποβλήθηκαν στην αποσυμπίεση μέσα σε 24 ώρες. O Nielsen και
άλλοι[5], σε μία παρόμοια μελέτη σε 21 ασθενείς τους οποίους μελέτησαν με ουροδυναμικές
μελέτες, διαπίστωσαν ότι η επιστροφή της λειτουργίας της εξώθησης ήταν μεγαλύτερη
στους ασθενείς στους οποίους είχε εφαρμοστεί η αποσυμπίεση μέσα σε 48 ώρες από
την αρχή των συμπτωμάτων[15]. O Shapiro[20] αντιμετώπισε χειρουργικά 14 ασθενείς
με ΙΣ και αναφέρει 100% αποκατάσταση της ακράτειας κύστεως και εντέρου όταν
η αποσυμπίεση έγινε μέσα σε 48 ώρες από της αρχής των συμπτωμάτων και 33% αποκατάσταση
όταν η χειρουργική επέμβαση γινόταν μετά από 48 ώρες. Τα αποτελέσματα σε μία
επόμενη μελέτη 44 ασθενών κατέδειξαν μία σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα για
μακροπρόθεσμη κινητική και ουρολογική δυσλειτουργία στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν
για ΙΣ μετά από 48 ώρες από την αρχή των συμπτωμάτων[3]. Καμία από αυτές τις
μελέτες, εκτός από την πιο πρόσφατη μελέτη Shapiro[21], δεν κατέδειξε στατιστικά
σημαντικά αποτελέσματα. Η μελέτη του Ahn1 προσπάθησε να επιβεβαιώσει ή να αντικρούσει
το συμπέρασμα συγγραφέων ότι η αποσυμπίεση, η οποία έγινε μέσα σε 48 ώρες από
την αρχή της ΙΣ οδήγησε στις βελτιωμένες μετεγχειρητικές λειτουργικές εκβάσεις.
Αυτή η μετα-ανάλυση[1] έγινε για να βελτιώσει τη στατιστική ισχύ των διαθέσιμων
στοιχείων στη βιβλιογραφία. Κάποιοι συγγραφείς έχουν βρει ότι ο χρόνος για την
αποκατάσταση από ΙΣ, αφότου γίνει η χειρουργική επέμβαση, κυμαίνεται σημαντικά[7,9].
Oι χρόνοι αποκατάστασης κυμαίνονται από μήνες έως έτη[10,20,21,24]. O Delamarter[6]
προκάλεσε χειρουργικά ΙΣ σε σκύλους και βρήκε παρόμοιες αποκαταστάσεις 6 εβδομάδες
μετά από τη συμπίεση, ανεξάρτητα από την ένταση της συμπίεσης. Ένας περιορισμός
στη μελέτη του Ahn[1] είναι ο χρόνος παρακολούθησης.
Επειδή αυτός ποικίλλει από μήνες έως έτη, είναι πιθανό ότι οι ασθενείς, οι οποίοι
αναφέρθηκαν να έχουν μερική αποκατάσταση, να είχαν μεγαλύτερη βελτίωση μετά
από την τελευταία παρακολούθηση. O
Jennett[9] υποστηρίζει ότι αν και οι περισσότεροι ασθενείς βελτιώνονται στα
πρώτα 2 έτη μετά από την αποσυμπίεση, μερικοί ασθενείς συνέχισαν να βελτιώνονται
κλινικά έως και 5 έτη μετά από τη χειρουργική επέμβαση. Oι χειρουργικές αποσυμπιέσεις
που εκτελέσθηκαν σε αυτές τις μελέτες ποίκιλαν επίσης. O Aho και συνεργάτες[2]
πραγματοποίησαν πεταλεκτομή σε 19 ασθενείς. O Kostuik και συνεργάτες[10], σε
30 από 31 ασθενείς πραγματοποίησαν ευρεία πεταλεκτομή και αμφοτερόπλευρη αποσυμπίεση.
Oι Dinning και Schaeffer[7] και ο Schaeffer[19] ανακοίνωσαν ότι η ενδοσακκική
χειρουργική επέμβαση ήταν απαραίτητη σε 18% των ασθενών τους, ενώ οι Shapiro[20,21]
και Jennett[9] δεν άνοιξαν τη σκληρή μήνιγγα σε κανέναν από τους ασθενείς τους,
σε χωριστές τους σειρές. Είναι πιθανό ότι αυτές οι διαφορετικές αντιμετωπίσεις
παρήγαγαν τις διαφορετικές εκβάσεις, εντούτοις, οι συγγραφείς1 σκέφτηκαν ότι
το κοινό βασικό στοιχείο των διαδικασιών ήταν μία επαρκής αποσυμπίεση των νευρικών
στοιχείων. Κάθε συγγραφέας
στις μελέτες που ανακοινώθηκαν ανέφερε την ΙΣ ως τη μόνη νόσο των ασθενών του,
όμως δεν μπορούμε να αποκλείσουμε τη συνύπαρξη, σε κάποιες σειρές, ασθενών με
άλλη υποκείμενη πάθηση όπως αραχνοειδίτιδα ή στένωση του μυελικού σωλήνα, οι
οποίες επηρέασαν την έκβαση. Oι πληροφορίες στις μελέτες που ελέγχθηκαν, εντούτοις,
ήταν ανεπαρκείς για να ελέγξουν αυτές τις διαταραχές. Η αρχική δυσκολία σε μία
μετα-ανάλυση είναι ότι οι διαφορετικές μελέτες εκθέτουν τα στοιχεία με διαφορετικούς
τρόπους. Ένας αρχικός όγκος πληροφοριών πρέπει να αξιολογηθεί και οι ελλιπείς
εργασίες πρέπει να απορριφθούν αμέσως. Oι υπόλοιπες πληροφορίες πρέπει να χρησιμοποιηθούν
προσεκτικά για να επιβεβαιώσουν ή να αντικρούσουν μία υπόθεση[1]. Μερικοί συγγραφείς
εξέθεσαν ακριβώς την αποκατάσταση των σφιγκτήρων (με το επίπεδο και τη βαθμολόγηση),
καθώς και την κυστική λειτουργία με μετεγχειρητικές ουροδυναμικές μελέτες[20,24].
¶λλοι αναφέρουν «ανεπαρκή αποκατάσταση» σφιγκτήρων[9,14,17] και απορρίφθηκαν
από τη μελέτη. Τα στοιχεία ταξινομήθηκαν με προκαθορισμένες προ- και μετεγχειρητικές
μεταβλητές. Κάθε μελέτη παρείχε μία διαφορετική μεταλλαγή αυτών των μεταβλητών.
Μερικές μελέτες ήταν αναδρομικές και τα στοιχεία ήταν ελλιπή, άλλες απέτυχαν
απλά να εκθέσουν ακριβώς μία πλήρη νευρολογική εξέταση στην παρακολούθηση.
Η διενεργηθείσα ανάλυση ήταν σε θέση να συνδέσει τις μεταβλητές έκβασης, στο
βάθος του χρόνου, από τη χειρουργική επέμβαση.
Ταξινόμησαν τους ασθενείς σε πέντε ομάδες: α) αυτοί που χειρουργήθηκαν σε λιγότερο
από 24 ώρες από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, β) σε 24-48 ώρες, γ) σε 2-10 ημέρες,
δ) σε 11 ημέρες έως 1 μήνα και ε) σε περισσότερο από ένα μήνα.
Η αρχή της ΙΣ καθορίστηκε αυστηρά από τους συγγραφείς ως ο χρόνος όπου εμφανίστηκε
η κυστική δυσλειτουργία1. Η αποκατάσταση της κινητικής, αισθητικής, πρωκτικής
και κυστικής λειτουργίας καταγράφονταν ως θετικές, μόνο όταν είχαν πλήρως αποκατασταθεί.
Η ελλιπής αποκατάσταση καταγράφονταν ως αποτυχία. Δεν υπήρξε καμία διαφορά στις
εκβάσεις μεταξύ των περιστατικών που αντιμετωπίστηκαν σε λιγότερο από 24 ώρες
μετά από την αρχή της ΙΣ και εκείνων που αντιμετωπίστηκαν μέσα σε 24-48 ώρες.
Επιπλέον, δεν υπήρξε καμία διαφορά στις εκβάσεις στις τρεις ομάδες ασθενών,
στους οποίους η πάθηση αντιμετωπίστηκε μετά από 48 ώρες.
Εντούτοις, υπήρξε ένα σημαντικό πλεονέκτημα ανάμεσα στα περιστατικά που αντιμετωπίσθηκαν
μέσα σε 48 ώρες, σε αντιδιαστολή με αυτά που αντιμετωπίσθηκαν αργότερα από 48
ώρες, με καλύτερες εκβάσεις στην αποκατάσταση του ελλείμματος αίσθησης, του
κινητικού ελλείμματος, της κυστικής και της πρωκτικής λειτουργίας.
Η παρουσία προεγχειρητικής χρόνιας χαμηλής οσφυαλγίας συνδέθηκε με φτωχότερες
εκβάσεις στην κυστική και πρωκτική λειτουργία. Η προεγχειρητική πρωκτική δυσλειτουργία
συνδέθηκε με μία μικρότερη βελτίωση στη κυστική λειτουργία. Επιπλέον, οι μεγαλύτεροι
σε ηλικία ασθενείς ήταν λιγότερο πιθανό να επανακτήσουν πλήρως τη σεξουαλική
λειτουργία μετά από τη χειρουργική επέμβαση.
Η ΙΣ θεωρείται απόλυτη ένδειξη για την οξεία χειρουργική αντιμετώπιση της οσφυϊκής
δισκοκήλης.
O χρόνος της χειρουργικής αποσυμπίεσης είναι αμφισβητούμενος, με τα αποτελέσματα
σε ορισμένες μελέτες να εμφανίζουν ότι η καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση
μπορεί να παρέχει μια ικανοποιητική έκβαση.
Η μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΙΣ, που
οφείλεται σε οσφυϊκή δισκοκήλη, δείχνει ένα σημαντικό πλεονέκτημα στους ασθενείς
των οποίων η πάθηση αντιμετωπίστηκε μέσα σε 48 ώρες από την αρχή των συμπτωμάτων
της ΙΣ, σε σχέση με εκείνους όπου η αντιμετώπιση καθυστέρησε περισσότερο από
48 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Βιβλιογραφία
1. Ahn UM. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disk herniation: a meta-analysis
of surgical outcome. Spine 2000; 25:1.515-1.522.
2. Aho AJ, Auranen A, Pesonen K. Analysis of cauda equina symptoms in patients
with lumbar disc prolapse. Acta Chir Scand 1969; 135:413-20.
3. Andersen JT, Bradley WE. Neurogenic bladder dysfunction in protruded lumbar
disk and after laminectomy. Urology 1976; 8:94-6.
4. Chauhan R. Cauda equina syndrome. Br J Hosp Med 1994; 4:193.
5. Dandy WE. Serious complications of ruptured intervertebral disks. JAMA 1942;
119:474-7.
6. Delamarter RB, Sherman JE, Carr JB. Volvo award in experimental studies,
cauda equina syndrome: neurologic recovery following immediate, early, or late
decompression. Spine 1991; 16:1.022-9.
7. Dinning TAR, Schaeffer HR. Discogenic compression of the cauda equina: a
surgical emergency. Aust NZ J Surg 1993; 63:927-34.
8. Hellstrom P, Kortelainen P, Kontturi M. Late urodynamic findings after surgery
for cauda equina syndrome caused by a prolapsed lumbar intervertebral disk.
J Urol 1986; 135:308-12.
9. Jennet WB. A study of 25 cases of compression of the cauda equina by prolapsed
intervertebral discs. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956; 19:109-116.
10. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, et al. Cauda equina syndrome and
lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:386-91.
11. Krause F, Oppenheim H. Uber Einklembug bzw: Strangulation der cauda equina.
Deutsch Med Wochenschr 1909; 35:697.
12. Love JG, Emmet JL. "Asymptomatic" protruded lumbar disk as a cause
of urinary retention: Preliminary report. Mayo Clin Proc 1967; 42:249-57.
13. Malloch JD. Acute retention due to intervertebral disc prolapse. Br J Urol
1965; 37:578.
14. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement
of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211:210-4.
15. Nielsen B, de Nully M, Schmidt K, et al. A urodynamic study of cauda equina
syndrome due to lumbar disc herniation. Urol Int 1980; 35:167–70.
16. O’Connnel JEA. Protrusions of the lumbar intervertebral discs: A clinical
review based on five hundred cases treated by excision of the protrusion. J
Bone Joint Surg Br 1951; 33:8-30.
17. Rai B, Chopra BK, Gupta RK. Cauda equina syndrome: A clinical study. J Indian
Med Assoc 1973; 60:47-8.
18. Ross JC, Jameson RM. Vesical dysfunction due to prolapsed disc. BMJ 1971;
3:752-4.
19. Schaeffer HR. Cauda equina compression resulting from massive lumbar disc
extrusion. Aust NZ J Surg 1966; 35:300-6.
20. Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurg
1993; 32:743-7.
21. Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine
2000; 25:348-52.
22. Shephard RH. Diagnosis and prognosis of cauda equina syndrome produced by
protrusion of lumbar disk. BMJ 1959; 1:1.434-9.
23. Taher Y, Sorour O, El-Shafie I, et al. Cauda equina lesion due to prolapsed
lumbar intervertebral discs. J Egypt Med Assoc 1966; 49:336-46.
24. Tay ECK, Chacha PB. Midline prolapse of a lumbar intervertebral disc with
compression of the cauda equina. J Bone Joint Surg Br 1979; 61:43-6.
25. Ver Brugghen A. Massive extrusions of the lumbar intervertebral discs. Surg
Gynecol Obstet 1945; 81:269-77.
26. Yaxley RP. Acute urinary retention due to intervertebral disc collapse.
Br J Urol 1965; 37:578.
