IATPIKO ΘEMA

Γάγγραινα Fournier
Eφαρμογή επιθετικής θεραπευτικής αντιμετώπισης

<<< Προηγούμενη σελίδα


Γ. ΒΑΣΙΛΑΚΗΣ, Α. ΚΑΛΑΝΤΖΗΣ, Θ. ΑΝΑΓΝΩΣΤOΥ,
Ε. ΚΑΛΑΤΖΗ, Κ. ΝΤOΥΜΑΣ, O. ΑΡΙΣΤΑΣ, Μ. ΛΥΚOΥΡΙΝΑΣ
Oυρολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», Αθήνα


Η γάγγραινα Fournier είναι μια ταχέως εξελισσόμενη γαγγραινώδης απονευρίτιδα (necrotizing fasciitis), που συχνά οδηγεί στο θάνατο, μερικές φορές μέσα σε λίγες ώρες. Σκοπός της μελέτης είναι να εξεταστούν, αναδρομικά, τα περιστατικά αυτά της νόσου, προκειμένου να διαπιστωθεί ποιοι παράγοντες βελτιώνουν την έκβασή της. Παρουσιάζονται 9 περιστατικά με γάγγραινα Fournier που αντιμετωπίστηκαν στην Oυρολογική Κλινική του Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Αθηνών, κατά την τετραετία 1998-2001, και αξιολογήθηκαν ως προς τα αίτιά τους, τους επιβαρυντικούς παράγοντες, τις υποκείμενες παθήσεις, την ηλικία, την αντιμετώπιση, την έκβαση και τη διάρκεια νοσηλείας. Τα αποτελέσματα ήταν: συνολικά 9 άνδρες ασθενείς, ηλικίας 41-79 ετών (μ.ο.: 63,3 έτη). Στα αίτια περιλαμβάνονται: περιεδρικό απόστημα, στένωμα ουρήθρας, απόστημα όσχεου, μετά από αιμορροειδεκτομή και αγνώστου αιτιολογίας. Όσον αναφορά στους προδιαθεσικούς παράγοντες: σακχαρώδης διαβήτης, ΧΝΑ, αλκοολισμός, λήψη στεροειδών και κακοήθεια - ΧΜΘ. Πυρετό ανέπτυξαν οι 6 από τους 9 ασθενείς (67%). Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν άμεσα σε ευρύ χειρουργικό καθαρισμό (1-3 ώρες μετά την εισαγωγή), ενώ επαναπροωθήθηκαν στο χειρουργείο για επανεπέμβαση 1-4 φορές (μ.ο.:2,1) κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Σε προσωρινή κολοστομία υπεβλήθησαν τελικά 2 ασθενείς, ενώ πεεκτομή - ορχεκτομή πραγματοποιήθηκε σε 1 ασθενή. Oι ασθενείς, μετά το τέλος της οξείας φάσης, υπεβλήθησαν σε πλαστική αποκατάσταση των εξαιρεθέντων τμημάτων δέρματος, με χρήση μερικού πάχους δερματικών μοσχευμάτων. Ένας ασθενής κατέληξε (θνητότητα 11,1%). Μέση διάρκεια νοσηλείας των 8 ασθενών που επιβίωσαν της νόσου, ήταν 28 ημέρες.
Λέξεις ευρετηριασμού: γάγγραινα Fournier, νοσηρότητα, θνητότητα, θεραπεία, χειρουργικός καθαρισμός.

Εισαγωγή
Η γάγγραινα Fournier είναι πάθηση γνωστή από το 1784 (Baurienne), επίσημα καταγεγραμμένη το 1883 (Fournier). Πρόκειται ουσιαστικά για μια ταχέως εξελισσόμενη γαγγραινώδη απονευρίτιδα (necrotizing fasciitis), που συνήθως ξεκινάει από το όσχεο και το δαρτό και δύναται να επεκταθεί -μέσω της περιτονίας του Colle και του Scarpa- στο περίνεο, στο πέος, στο κοιλιακό τοίχωμα, ακόμα και σε σπλάχνα της κοιλίας. Παρά τη χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών, η θνητότητα της νόσου παραμένει αρκετά υψηλή και αναφέρεται διεθνώς στο 20% έως 50%1-4. Στα περιστατικά της κλινικής της τελευταίας τετραετίας, διαπιστώθηκε ότι η επιβίωση ήταν ιδιαίτερα υψηλή. Εξετάστηκαν, αναδρομικά, τα περιστατικά αυτά προκειμένου να διαπιστωθεί ποιοι παράγοντες βελτιώνουν την έκβαση της νόσου.

Υλικό και Μέθοδος

Παρουσιάζονται συνολικά 9 ασθενείς με γάγγραινα Fournier, που αντιμετωπίστηκαν στην κλινική κατά την τετραετία 1998-2001 και αξιολογήθηκαν ως προς τα αίτια, τους προδιαθεσικούς παράγοντες, τις υποκείμενες παθήσεις, την ηλικία, καθώς και τον τρόπο αντιμετώπισής τους: συγκεκριμένα την ταχύτητα της διάγνωσης, το είδος της χειρουργικής αντιμετώπισης, τον αριθμό των χειρουργικών καθαρισμών και το χρόνο στον οποίο έγιναν, αν έγινε κολοστομία, πεεκτομή ή ορχεκτομή. Εξετάζονται, ακόμα, η μετεγχειρητική αντιμετώπιση, η έκβαση της νόσου και η διάρκεια νοσηλείας των ασθενών.


Αποτελέσματα
Συνολικά 9 ασθενείς (πίνακας 1) ηλικίας 41-79 ετών (μ.ο.: 63.3 έτη), οι περισσότεροι χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου. Η νόσος θεωρείται από πολλούς άγνωστης αιτιολογίας. Αν γίνουν αποδεχτά, όμως, τα πιθανολογούμενα αίτια από τη διεθνή βιβλιογραφία, τότε σε αυτή τη μελέτη υπήρχαν 3 περιπτώσεις με περιεδρικό απόστημα (33.3%), 2 περιπτώσεις με στένωμα ουρήθρας (22.2%), 1 περίπτωση με απόστημα όσχεου προκαλούμενο από μικροτραυματισμό (11.1%), 1 περιστατικό μετά από αιμορροειδεκτομή5,6 (11.1%) και 2 περιπτώσεις άγνωστης αιτιολογίας (22.2%). Το ένα από τα τρία περιστατικά με περιεδρικό απόστημα διεκομίσθει απευθείας από χειρουργική κλινική, όταν διαπιστώθηκε επιπλοκή με v. Fournier. Στα άλλα δύο περιστατικά και στο περιστατικό της αιμορροειδεκτομής, η διάγνωση της v. Fournier έγινε ημέρες ή εβδομάδες μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.
Όσον αφορά στις υποκείμενες παθήσεις, που μπορούν να αποτελέσουν προδιαθεσικούς παράγοντες για την έναρξη ή την επέκταση της νόσου, παρατηρήθηκε σακχαρώδης διαβήτης σε 5 από τους 9 ασθενείς (55.5%), ΧΝΑ σε 3 ασθενείς (33.3%), αλκοολισμός σε 2 ασθενείς (22.2%), λήψη κορτιζόνης (λόγω ρευματοειδούς αρθρίτιδας) σε 1 ασθενή (11.1%), χημειοθεραπεία σε 1 ασθενή (11.1%). Αν και πρόκειται για σοβαρή λοίμωξη, πυρετό σε κάποια φάση της νόσου ανέπτυξαν οι 6 από τους 9 ασθενείς (67%). Όλοι, όμως, οι ασθενείς είχαν λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο. Όλοι οι ασθενείς, τη στιγμή της διάγνωσης, είχαν οιδηματώδες όσχεο, με νεκρωτικά στοιχεία στην περιοχή του όσχεου ή στο περίνεο. Αποτελέσματα καλλιεργειών από τους νεκρωμένους ιστούς είχαμε στις 4 από τις 9 περιπτώσεις, όπου και αναπτύχθηκαν E.coli σε δύο ασθενείς, εντερόκοκκος σε 1 ασθενή και μικτή χλωρίδα με αναερόβια σε 1 ασθενή. Όλοι οι ασθενείς, αμέσως μετά τη διάγνωση, αντιμετωπίστηκαν ως πραγματικά επείγοντα περιστατικά. Ενυδάτωθηκαν και έγινε έναρξη χορήγησης αντιβίωσης ευρέως φάσματος. Υπεβλήθησαν σε ευρύ χειρουργικό καθαρισμό (ΧΚ) 1-3 ώρες μετά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο.
O ΧΚ περιελάμβανε πλήρη αφαίρεση των νεκρωμένων ιστών πάνω σε όρια υγιούς ιστού. Τις προσεχείς ημέρες ακολούθησαν τακτικές αλλαγές, 2-3 φορές ημερησίως και επί εμφάνισης νέας νέκρωσης ακολουθούσε νέος χειρουργικός καθαρισμός. Oι απογυμνωμένοι από τα περιβλήματά τους όρχεις καλύπτονται με υγρές βαζελινούχες γάζες, προκειμένου να αποφευχθεί η αφυδάτωση και η καταστροφή τους. Πραγματοποιήθηκαν συνολικά, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, 1-4 συνεδρίες χειρουργικών καθαρισμών (μ.ο.: 2.1). Σε προσωρινή κολοστομία υπεβλήθησαν 2 ασθενείς. Ένας ασθενής υπεβλήθη σε ορχεκτομή και ολική πεεκτομή1. O λόγος ήταν οι εμφανείς, νεκρωτικές αλλοιώσεις που εμφάνιζαν οι όρχεις και η πιθανή επέκταση της νέκρωσης. Κανείς από τους ασθενείς της δικής μας σειράς δεν εισήχθη στη ΜΕΘ, αν και τούτο επιβάλλονταν σε μία τουλάχιστον περίπτωση. Η πληρότητα των ΜΕΘ και η εξαιρετικά σηπτική κατάσταση του ασθενούς, δεν το επέτρεψαν.
O ασθενής με το ιστορικό ΣΔ και ΧΝΑ, ο οποίος ήδη από την αναισθησία εμφάνισε αιμοδυναμική αστάθεια, επιβίωσε μεν του σύντομου χειρουργείου αλλά κατέληξε 10 ώρες αργότερα, παρά την αιμοδυναμική υποστήριξη (εκτός ΜΕΘ). Αξίζει να αναφερθεί ότι στον ασθενή αυτό, η βλάβη ήταν εντοπισμένη σε μικρό τμήμα του οσχέου (περίπου 2cm). Επίσης, σε κανέναν από τους ασθενείς μας δεν εφαρμόστηκε θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο13,14, αν και φαίνεται πως έχει καλά αποτελέσματα, αφού επιταχύνει την επούλωση της πάσχουσας περιοχής. Μέση διάρκεια νοσηλείας των 8 ασθενών, που επιβίωσαν της νόσου, ήταν 28 ημέρες. Oι ασθενείς, μετά το τέλος της οξείας φάσης υπεβλήθησαν σε πλαστική αποκατάσταση των εξαιρεθέντων τμημάτων δέρματος, με χρήση μερικού πάχους δερματικών μοσχευμάτων από την περιοχή των μοιρών7,8. Στο χρόνο νοσηλείας δεν συμπεριλαμβάνεται τυχούσα δεύτερη νοσηλεία για πλαστική αποκατάσταση ή αποκατάσταση βατότητας εντέρου μετά την κολοστομία.


Εικόνα 1. 41χρονος ασθενής με επώδυνο και οιδηματώδες όσχεο από διημέρου.
Χωρίς γνωστό αίτιο και προδιαθεσικούς παράγοντες.
Υπεβλήθη σε οσχεκτομή και σε δεύτερο χρόνο σε κολοστομία. Νοσηλεία 43 ημερών.


Συζήτηση
Η ίδια η φυσική πορεία μιας γάγγραινας (όπως και στην περίπτωση της Fournier) υπονοεί μια δυσμενή πρόγνωση. Ακόμα και με τα σημερινά μέσα αντιμετώπισης, η γάγγραινα Fournier έχει αυξημένη θνητότητα αν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα και δεν αντιμετωπισθεί άμεσα. Ιδιαίτερη σημασία στην έγκαιρη διάγνωση5 έχει η υποψία της νόσου σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες. Εκτός από τα αίτια και τους προδιαθεσικούς παράγοντες που ανευρέθησαν στη δική μας σειρά, αναφέρονται επίσης ουρολοιμώξεις, ορχεοεπιδυδιμίτιδα, περιουρηθρικό εκκόλπωμα, παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος9, επεμβάσεις (όπως πλαστική βουβωνοκήλης, περιτομή, εκτομή σπερματικού πόρου)10 και τοπική ακτινοθεραπεία. Πρέπει να αναφέρουμε ότι υπάρχουν περιπτώσεις γάγγραινας Fournier άγνωστης αιτιολογίας και χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες (εικόνα 1). Σε ασθενείς με αυξημένους προδιαθεσικούς παράγοντες και ύποπτη κλινική εικόνα όσχεου πρέπει να εξαντλούνται όλα τα περιθώρια εργαστηριακού και απεικονιστικού ελέγχου. Η κλινική εξέταση παίζει το σημαντικότερο ρόλο στη γρήγορη διάγνωση, λόγω του ότι η νόσος εμφανίζει συνήθως χαρακτηριστική εικόνα και συγχρόνως έχει περιορισμένη δ.δ. (κυτταρίτιδα, που και αυτή ακόμα μπορεί να εξελιχθεί σε ν. Fournier). Η κλινική εξέταση στηρίζεται, κυρίως, στην επισκόπηση και τη δυσοσμία της πάσχουσας περιοχής και λιγότερο στην ψηλάφηση (άλγος όσχεου, κρηγμός). Στη δική μας σειρά διαπιστώθηκε και στα 9 περιστατικά νεκρωμένη περιοχή, έστω και μικρής έκτασης (1cm) σε όσχεο ή περίνεο. Είναι δυνατό, όμως, ο ασθενής να προσέλθει χωρίς αυτό το χαρακτηριστικό εύρημα της νόσου, άλλα με οιδηματώδες όσχεο, εξέρυθρο, θερμό, ευαίσθητο και με παρουσία κρηγμού κατά την ψηλάφηση. Πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν, επίσης, ότι η νόσος μπορεί να ξεκινήσει από το περίνεο ή το πέος. Παρά την ανάγκη για γρήγορη διάγνωση, πρέπει να τονίσουμε ότι οριστική διάγνωση της νόσου τίθεται με: α) παθολογοανατομική εξέταση της ύποπτης περιοχής (δυνατό να βρεθεί φυσιολογική επιδερμίδα, νέκρωση δέρματος, θρόμβωση αγγείων, διήθηση της περιοχής με πολυμορφοπύρηνα). Έχουν αναφερθεί χαρακτηριστικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις της νόσου, 21 ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων11, β) καλλιέργεια νεκρωμένων ιστών, γ) R κοιλίας που καταδεικνύει ύπαρξη αέρα στο υποδόριο, δ) U/S οσχέου12 (υπεραιμάτωση, οίδημα). Αμέσως μετά τη διάγνωση, ξεκινά η ενυδάτωση και η χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβίωσης. Το σχήμα της αντιβίωσης είναι είτε τριπλό με πενικιλίνες, αμινογλυκοσίδη και μετρονιδαζόλη, είτε κλινδαμικίνη (για Gram+ και αναερόβια) σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη. Θέση, όμως, στη ν. Fournier έχουν και κεφαλοσπορίνες Γ' γενιάς και η ιμιπενέμη. Η χορήγηση αντιβίωσης προηγείται της χειρουργικής αντιμετώπισης (ευρύς χειρουργικός καθαρισμός των νεκροθέντων ιστών σε υγιή όρια).
Γενικά, θεωρείται ότι η νόσος δεν προσβάλλει τους όρχεις, λόγω του ότι διατηρούν τη δική τους ανεξάρτητη αιμάτωση από τις ορχικές αρτηρίες και φαίνεται ότι η κατά συνέχεια ιστού επέκταση της λοίμωξης δεν συμβαίνει. O χειρουργικός καθαρισμός, όμως, των γύρω νεκρωμένων ιστών έχει ως αποτέλεσμα την πλήρη αποκάλυψή τους από τα περιβλήματα. Για το λόγο αυτό, ως μέτρο προστασίας του οργάνου είναι η επικάλυψή του με υγρές βαζελινούχες γάζες ή ο προσωρινός ενταφιασμός των όρχεων κάτω από το δέρμα των μηρών.
Συμπερασματικά, η ν. Fournier είναι δυνητικά μια ταχέως εξελισσόμενη πάθηση, που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο ακόμα και ασθενείς με αρχικά καλή γενική κατάσταση, που φαινομενικά τουλάχιστον, η κλινική τους εικόνα προδίκαζε καλή έκβαση. Η γρήγορη διάγνωση, η χορήγηση ισχυρής αντιβίωσης, η επαγρύπνηση του ιατρού, ο έγκαιρος και επαναλαμβανόμενος χειρουργικός καθαρισμός, η αιμοδυναμική υποστήριξη όπου χρειάζεται και συχνές αλλαγές της πάσχουσας περιοχής, είναι παράγοντες που βελτιώνουν την έκβαση της νόσου.

Βιβλιογραφία
1. Basoglu M, Gul O, Yildigran I et al: Fournier gangrene: review of fifteen cases. Am surgeon 1997; 63:1.019-21.
2. Dahm P, Roland FH, Vaslef SN et al: Outcome analysis in patient with primary necrotizing fasciitis of the mail genitalia. Urology 2000; 56(1):31-5.
3. Olsofka JN, Carrillo EH et al: The continuing challenge of Fournier gangrene in the 1990s. Am surg 1999; 65(12):1.156-9.
4. Stephens BJ, Lathrop JC et al: Fournier gangrene :historic (1764-1978) versus cotemprary (1979-1988) differences in etiology and clinical importance. Am Surgeon 1993; 59(3):149-54.
5. Bonner C, Prohm P, Storkel S. Case report: Fournier gangrene as a rare complication after stapler hemorrhoidectomy. Chirug 2001; 72(12):1.464-6.
6. Cihan A, Mentes BB, Sucak G et al: Fournier's gangrene after hemorrhoidectomy. Dis colon Rectam 1999; 42(12):1.644-8.
7. Murakami M, Hyakusoku H: Scrotal reconstruction with a thinned flap based on both inferior epigastric arteries. Scand J Plast Reconst. Surg Hand S, 2001.
8. Germann G, Karle B, Bruner S, Pelzer M: Reconstraction of defect of the anterior abdominal wall. Chirurg 2000; 71(7):763-70.
9. Efem SE: The features and aetiology of FournierΥs gangrene Postgrad. Med J 1994; 70:568-71.
10. Eke N: Fournier gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87(11):1.596.
11. Stamenkovic I, Lew PD: Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The role of frozen section biopsy. N Engl J Med 1984; 310:1.689.
12. Bartolotta TV, Midiri M, Caruso G: Fournier's gangrene: ultrasound findings. Radiol Med, 2000.
13. Korhonen K, Hirn M, Niinikoski J: Hyperbaric oxygen in the treatment of fournier gangrene. Eur J Surg 1998; 164(4):251-5.
14. Capelli-Schellpfeffer M, Gerber GS: The use of hyperbaric oxygen in urology. J Urol 1999; 162:647-54.

 


HOMEPAGE