Γενικές
αρχές παροχετεύσης του θώρακος
N. MΠΑΛΤΑΓΙΑΝΝΗΣ, Δ. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ
Θωρακοχειρουργική Κλινική, ΕΑΝ Πειραιά "Μεταξά"
Περίληψη
Η παροχέτευση του θώρακος απαιτείται όταν πρέπει να αφαιρεθεί ενδοϋπεζωκοτικό
υγρό ή αέρας. Αυτή η συχνή αιματηρή επέμβαση είναι συνήθως υψηλής θεραπευτικής
αξίας και συχνά εφαρμόζεται επειγόντως, σώζοντας τη ζωή του ασθενούς. Δεν απαιτεί
σπουδαία χειρουργική δεινότητα, αλλά είναι σημαντικό να τηρούνται οι βασικές
αρχές κατά την τοποθέτησή της. Ανακριβής και ανεπαρκής εφαρμογή αυξάνει τη συχνότητα
των επιπλοκών και δημιουργεί έντονη δυσαρέσκεια στον ασθενή.
Λέξεις ευρετηριασμού:
παροχέτευση θώρακος, πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας.
Εισαγωγή
Η παροχέτευση του θώρακος αποτελεί συχνή επέμβαση, είναι υψηλής θεραπευτικής
αξίας και όταν εφαρμόζεται επειγόντως διασώζει τη ζωή του ασθενούς.
Επί κακώσεων του θώρακος, η παροχέτευση είναι η μόνη και η πλέον αποτελεσματική
επέμβαση που απαιτείται.
Η τοποθέτηση παροχέτευσης στο ημιθωράκιο δεν προϋποθέτει ιδιαίτερη χειρουργική
δεινότητα και εφαρμόζεται και από μη ειδικούς. Όμως, η ανεπαρκής και η ανακριβής
τοποθέτηση αυτής προκαλεί αξιόλογη νοσηρότητα και θνητότητα και συνολικό ποσοστό
επιπλοκών που αγγίζει το 25%[1,2].
Ενδείξεις
Απόλυτες ενδείξεις παροχέτευσης του θώρακος θεωρούνται ο πνευμοθώρακας υπό τάση,
ο εκτεταμένος πνευμοθώρακας, ο αμφοτερόπλευρος (όπου παροχετεύεται πρώτα το
ημιθωράκιο με τη μεγαλύτερη συλλογή), ο πνευμοθώρακας που προκαλεί αναπνευστική
δυσχέρεια ακόμη και όταν είναι περιορισμένος, ο μετατραυματικός αιμοθώρακας
όταν είναι εκτεταμένος, όταν συνοδεύεται από shock ή όταν η απώλεια αίματος
συνεχίζεται και ο προσδιορισμός αυτής ενδεχομένως να αποτελέσει ένδειξη θωρακοτομής,
ο χυλοθώρακας, το εμπύημα, η πλευριτική συλλογή (όταν καταλαμβάνει πάνω από
το 30% του ημιθωρακίου), ως τμήμα της θωρακοτομής ή άλλης μείζονος επέμβασης
στο θώρακα ή ως μέτρο «προφύλαξης» τραυματιών (πίνακας 1)[3].
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται οι ασθενείς που έχουν ένδειξη παροχέτευσης του
ημιθωρακίου αλλά εμφανίζουν διαταραχές πηκτικότητας του αίματος (κίνδυνος σημαντικής
αιμορραγίας), ενδοϋπεζωκοτικές συμφύσεις (κίνδυνος τραυματισμού του πνεύμονα),
μετατραυματική ενδοϋπεζωκοτική θέση ενδοκοιλιακών οργάνων (συνήθως μετά από
ρήξη του ημιδιαφράγματος, κίνδυνος διάτρησης κοίλου οργάνου). Επίσης, ιδιαίτερη
προσοχή απαιτείται όταν έχει προηγηθεί πνευμονεκτομή (κίνδυνος τραυματισμού
της καρδιάς), (πίνακας 2).
Αντενδείξεις τοποθέτησης παροχέτευσης στο θώρακα αποτελούν η ανεπαρκής χειρουργική
εμπειρία και η λανθασμένη διάγνωση.
Πνευμοθώρακας
Ως πνευμοθώρακας ορίζεται η παρουσία ελεύθερου αέρα μεταξύ του σπλαγχνικού και
του τοιχωματικού υπεζωκότα[4]. O πνευμοθώρακας ταξινομείται ως αυτόματος ή ιατρογενής.
O αυτόματος πνευμοθώρακας είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής (πίνακας 3).
O πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας συνήθως συμβαίνει σε νεαρούς άνδρες, ηλικίας
20-40 ετών, καπνιστές, χωρίς πνευμονική νόσο. Η συχνότερη αιτία είναι η ρήξη
μιας φυσαλίδας ή μιας κύστης του πνεύμονα.
O δευτεροπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας συνοδεύεται από υποκείμενη νόσο, συχνότερα
χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια[5].
O ιατρογενής πνευμοθώρακας είναι αποτέλεσμα αστοχιών κατά τη διάρκεια ιατρικών
διαγνωστικών και θεραπευτικών χειρισμών.
O μετατραυματικός πνευμοθώρακας οφείλεται σε διατιτραίνοντα ή τυφλά τραύματα
του θώρακα. Η συχνότερη κάκωση του θώρακα είναι το κάταγμα μίας ή περισσοτέρων
πλευρών. Oι παρασχίδες των οστών των πλευρών τραυματίζουν το πνευμονικό παρέγχυμα
και προκαλούν πνευμοθώρακα (πίνακας 4).
Πνευμοθώρακας υπό τάση
O πνευμοθώρακας υπό τάση απειλεί άμεσα τη ζωή του πάσχοντος και απαιτεί
άμεση παροχέτευση. Oφείλεται στην ανάπτυξη βαλβιδικού μηχανισμού. O αέρας εισέρχεται
κατά την εισπνοή στον υπεζωκοτικό χώρο, αλλά ουδεμία ποσότητα αυτού δεν επιστρέφει
στους βρόγχους και επομένως στον ατμοσφαιρικό αέρα.
O ασθενής παρουσιάζει έντονη δύσπνοια, κυάνωση, ταχυκαρδία, υπόταση, παρεκτόπιση
της τραχείας και του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά, υπερτυμπανικό ήχο κατά
την επίκρουση του πάσχοντος ημιθωρακίου και αίσθημα έλλειψης αέρα.
Η διάγνωση του πνευμοθώρακα υπό τάση είναι κλινική[6]. Η αναμονή ακτινολογικής
επιβεβαίωσης της διάγνωσης θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς.
Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με παρακέντηση διά βελόνης, σε σύριγγα με
φυσιολογικό ορό. Η βελόνη εισέρχεται στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα κατά τη μεσοκλειδική
γραμμή και αναρροφά ελεύθερο αέρα.
O πνευμοθώρακας υπό τάση είναι σπάνιος και αναπτύσσεται συνήθως μετά από αναισθησιολογικούς
χειρισμούς, καθώς και στη διάρκεια εφαρμογής αερισμού με θετική πίεση.
Εικόνα 1. Όταν η απόσταση
μεταξύ τοιχωματικού και σπλαγχνικού υπεζωκότα υπερβαίνει τα 2cm, ο πνευμοθώρακας
πρέπει να παροχετεύεται.
Εικόνα 2. Πνευμοθώρακας που
καταλαμβάνει το 10% του πνευμονικού πεδίου προκαλεί μείωση της λειτουργικότητας
του πνεύμονα κατά 50%.
Εικόνα 3. Πνευμοθώρακας που καταλαμβάνει το 50% του πνευμονικού πεδίου προκαλεί
90% μείωση της λειτουργικότητας του πνεύμονα.
Εικόνα 4. Χρησιμοποιείται βελόνη ινσουλίνης για την τοπική διήθηση του δέρματος
με αναισθητικό.
Αντιμετώπιση
του πνευμοθώρακα
Δεν απαιτείται σε όλους τους ασθενείς με πνευμοθώρακα παροχέτευση. Διενεργείται
όταν ο πνευμοθώρακας είναι εκτεταμένος και ορίζεται έτσι, όταν η απόσταση μεταξύ
των δύο πετάλων του υπεζωκότα είναι μεγαλύτερη από 2cm (εικόνα 1). Εν τούτοις,
ασθενείς με μικρότερο πνευμοθώρακα, που εμφανίζουν αναπνευστική δυσχέρεια, απαιτούν
παροχέτευση[7]. Είναι χαρακτηριστικό ότι πνευμοθώρακας που υπολογίζεται ως 10%
στην υπολογιστική τομογραφία θώρακος, προκαλεί 50% απώλεια λειτουργικού πνευμονικού
παρεγχύματος, ενώ πνευμοθώρακας που προσμετράται ως 50%, προκαλεί 90% μείωση
της λειτουργικότητας του πνεύμονος8 (εικόνες 2, 3).
Επί αμφοτερόπλευρου πνευμοθώρακα, παροχετεύεται πρώτα το ημιθωράκιο με το μεγαλύτερο
πρόβλημα.
Εάν πρόκειται για περιορισμένης έκτασης πνευμοθώρακα, δεν τοποθετείται παροχέτευση
και ο ασθενής παρακολουθείται κλινικά και ακτινολογικά ανά 6 και 24 ώρες, ώστε
να εντοπισθεί οποιαδήποτε μεταβολή.
Αιμοθώρακας
O αιμοθώρακας αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή του τραυματισμού του θώρακα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανάπτυξη του αιμοθώρακα καθυστερεί, δεν εμφανίζεται
άμεσα μετά τη βλάβη, αλλά λίγες ημέρες αργότερα9.
Επί έντονης και οξείας αιμορραγίας από το ημιθωράκιο, ο ασθενής εμφανίζει υποογκαιμικό
shock και χρειάζεται άμεση χορήγηση υγρών. ΕξΥ άλλου, ο αιμοθώρακας, καθώς αναπτύσσεται,
προκαλεί πίεση του παρακείμενου πνεύμονα και ατελεκτασία. Κάθε ασθενής με υποψία
αιμοθώρακα παρακολουθείται σε ειδικό νοσοκομείο, τουλάχιστον επί 24 ώρες. Η
αποκατάσταση του όγκου των απωλεσθέντων υγρών και η τοπική αντιμετώπιση του
αιμοθώρακα λαμβάνουν χώρα ταυτοχρόνως.
Η αντιμετώπιση του αιμοθώρακα με παροχέτευση
Oρισμένες δημοσιεύσεις σημειώνουν ότι επί μαζικού αιμοθώρακα αντενδείκνυται
η τοποθέτηση παροχέτευσης, διότι η συσσώρευση αίματος στον υπεζωκοτικό χώρο
προκαλεί πίεση στην πηγή της αιμορραγίας και υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς αυτοί
πρέπει να οδηγούνται αμέσως στο χειρουργείο[10]. Άλλοι συγγραφείς διαφωνούν
με αυτήν την άποψη και πιστεύουν ότι οφείλουμε να ανακουφίσουμε τους ασθενείς
από τη μετατόπιση του μεσοθωρακίου και τη συμπίεση του πνεύμονα, με τη βοήθεια
παροχετευτικού σωλήνα. Παρατηρούν, επίσης, ότι πολλοί ασθενείς δεν υποβάλλονται
τελικώς σε θωρακοτομή.
O αιμοθώρακας πρέπει να παροχετεύεται, εάν ακτινολογικά, η απόσταση μεταξύ τοιχωματικού
και σπλαγχνικού υπεζωκότα υπερβαίνει τα 2cm ή εάν συσκοτίζει πλέον του 1/3 του
πνευμονικού πεδίου.
Σε περιπτώσεις που ο αιμοθώρακας δεν είναι αξιόλογος, ο ασθενής παρακολουθείται
με ακτινογραφία θώρακα ανά 6 και 12 ώρες και εάν η εικόνα επιδεινώνεται, τοποθετείται
παροχέτευση, ενώ εάν η εικόνα δεν καταγράφει αλλαγές, εξέρχεται με την εντολή
να επανέλθει σε μία εβδομάδα με νέα ακτινογραφία θώρακος[11].
Συχνά, η τοποθέτηση παροχέτευσης επί ασθενών με αιμοθώρακα παροχετεύει άμεσα
μεγάλη ποσότητα αίματος που είχε συσσωρευτεί και ακολούθως, η ροή της μειώνεται.
Σε αυτούς τους ασθενείς, η θωρακοτομή δεν είναι απαραίτητη.
Η θωρακοτομή κρίνεται αναγκαία όταν παροχετεύονται πάνω από 200ml/h αίματος
επί 3 συνεχόμενες ώρες, με πιθανότερες πηγές του αιμοθώρακα τη μεσοπλεύρια ή
την έσω μαστική αρτηρία[12].
Χυλοθώρακας
Παρουσιάζεται 2-10 ημέρες μετά την κάκωση.
Πρόκειται για γαλακτόχρουν υγρό, πλούσιο σε λίπος και χυλομικρά. Αυξάνεται σημαντικά
όταν ο ασθενής αρχίζει να τρέφεται.
Συχνότερη αιτία είναι η ιατρογενής κάκωση του θωρακικού πόρου, διεγχειρητικά.
Η υπερέκταση, η πτώση εξ ύψους και η συμπίεση της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής
στήλης ενοχοποιούνται επί τυφλών κακώσεων.
Το 50% των περιπτώσεων θεραπεύεται συντηρητικά, με απλή παροχέτευση του ημιθωρακίου,
εντός 1 εβδομάδας.
Στις υπόλοιπες περιπτώσεις απολινώνεται ο θωρακικός πόρος ακριβώς άνωθεν του
διαφράγματος, μέσω χαμηλής δεξιάς θωρακοτομής[13]. Η απολίνωση του θωρακικού
πόρου είναι καλώς ανεκτή, λόγω της μεγάλης έκτασης της παράπλευρης λεμφαγγειακής
κυκλοφορίας.
Πλευριτική Συλλογή
Oρίζεται η συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα που υπερβαίνει
το φυσιολογικό ποσό των 10-20ml.
Η συχνότερη αιτία είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια[14]. Όταν είναι κακοήθους
αιτιολογίας, οι συχνότεροι καρκίνοι είναι του μαστού και του πνεύμονα.
Κυριότερα συμπτώματα είναι η δύσπνοια και το θωρακικό άλγος. Απεικονίζεται στην
ακτινογραφία όταν το συσσωρευμένο υγρό είναι τουλάχιστον 200-300ml. Επί πλευριτικής
συλλογής 100ml στο ημιθωράκιο, η διαγνωστική ακρίβεια των υπερήχων εγγίζει το
100%15.
Η παρακέντηση και η εργαστηριακή εξέταση του πλευριτικού υγρού βοηθά στη διαφορική
διάγνωση[16] (πίνακας 5).
Αντιμετώπιση
της πλευριτικής συλλογής
Στόχοι της θεραπείας είναι η ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματα,
η θεραπευτική αγωγή της υποκείμενης νόσου, η πρόληψη της ίνωσης του υπεζωκότα
και της μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας, καθώς και η αποφυγή των υποτροπών.
Η αποτελεσματικότερη πλευρόδεση επιτελείται με 2,5-10g talc (4-6g) και είναι
επιτυχής στο 93%.
Η τετρακυκλίνη και η δοξυκυκλίνη (3g or /20mg/Kg ΒΣ ) έχουν επιτυχία σε ποσοστό
45-77% και η μπλεομυκίνη (15-240U) σε ποσοστό 54%[17]. Η χρήση 100-200mg λιδοκαΐνης
μετριάζει το άλγος της χημικής πλευρόδεσης.
Τεχνική τοποθέτησης της
παροχέτευσης του θώρακα[18]
Επιλογή του παροχετευτικού
σωλήνα
Προτιμώνται σωλήνες με πολλές οπές και εάν πρόκειται για απλό πνευμοθώρακα
προτείνονται σωλήνες 24 French, ενώ εάν πρόκειται για πλευριτικές συλλογές προτείνονται
σωλήνες 28 French (για τη μετατροπή των French σε mm, ο αριθμός πολλαπλασιάζεται
επί 4 και προσθέτονται 2).
Επιλογή της σωστής θέσης
Επί πνευμοθώρακα, επιλέγεται το 2ο μεσοπλεύριο διάστημα κατά τη μεσοκλειδική
γραμμή.
Επί πλευριτικής συλλογής ή αιμοθώρακα, επιλέγεται το 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο διάστημα
κατά τη μέση προς πρόσθια μασχαλιαία γραμμή.
Θέση του ασθενούς
Η επέμβαση δυνατόν
να διαρκέσει 20-30min, επομένως ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται σε άνετη θέση.
Ιδανική θέση θεωρείται όταν ο κορμός του ασθενούς ανυψώνεται με μαξιλάρι σε
γωνία 30ο σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο, δηλαδή σε ημιορθία θέση, με στροφή
αυτού 45ο στο αντίθετο ημιθωράκιο, ενώ το σύστοιχο άνω άκρο του ασθενούς τοποθετείται
άνωθεν της κεφαλής αυτού.
Προετοιμασία του πεδίου και τοποθέτηση του σωλήνα
Αντισηπτικό διάλυμα απολυμαίνει ένα πεδίο 20x20cm και ενίονται 20ml λιδοκαΐνης
αρχικά στο δέρμα με σύριγγα ινσουλίνης και κατόπιν, ενώ η βελόνη προωθείται
αμέσως άνωθεν της πλευράς, διηθείται με ιδιαίτερη προσοχή ο ευαίσθητος υπεζωκότας
(εικόνα 4).
Η βελόνη εν συνεχεία προωθείται και η θέση της στο ημιθωράκιο επιβεβαιώνεται
με την αναρρόφηση αέρα ή υγρού.
Επιβάλλεται αναμονή 10-20min μέχρι να δράσει το τοπικό αναισθητικό. Σε αυτό
το διάστημα ελέγχονται όλες οι συνδέσεις σωλήνα - βαλβίδας- συλλέκτη.
Μια μικρή τομή μήκους 2cm γίνεται με μαχαιρίδιο Νο 11 και τοποθετούνται δύο
ράμματα, ένα 2/0 μέταξα mattress και ένα στηρικτικό του σωλήνα. Το mattress
δεν δένεται αλλά προορίζεται να δεθεί όταν η παροχέτευση θα αφαιρεθεί.
Ακολούθως, τοποθετείται ο σωλήνας και η είσοδος αυτού επιβεβαιώνεται από την
έξοδο υγρού ή αέρα.
Η παροχέτευση συλλαμβάνεται με λαβίδα και προωθείται εντός του ημιθωρακίου,
το στηρικτικό ράμμα δένεται με ασφάλεια γύρω από αυτήν και συνδέεται με βαλβίδα-συλλέκτη.
Η περιοχή επαναποστειρώνεται με αντισηπτικό και καλύπτεται με αποστειρωμένες
γάζες.
Εφαρμογή ήπιας αναρρόφησης, κυρίως επί διαφυγής αέρα (-5cmH2O) θεωρείται ευνοϊκή[19].
Κατά την τοποθέτηση παροχέτευσης στο ημιθωράκιο πρέπει να τηρούνται με ευλάβεια
οι εξής αρχές:
- Να μην τοποθετείται σωλήνας χωρίς πρόσφατη ακτινογραφία θώρακος.
- Εάν υπάρχει αμφιβολία σχετικά με την ερμηνεία της ακτινογραφίας, ζητείται
η γνώμη του ειδικού.
- Να μην τοποθετείται παροχετευτικός σωλήνας εάν η διά βελόνης αναρρόφηση δεν
απέδωσε ούτε αέρα, ούτε υγρό.
- Να χρησιμοποιούνται υπέρηχοι.
- Να διαπιστώνεται ότι ο σωλήνας δεν διπλώνει και είναι ασφαλώς συνδεδεμένος.
- Να αφαιρείται ο σωλήνας όταν δεν βοηθάει πλέον τον ασθενή.
- Χορήγηση αντιμικροβιακών στον ασθενή για όσο χρόνο έχει την παροχέτευση, δεν
συνιστάται.
Επιπλοκές
Στις επιπλοκές από την τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης του ημιθωρακίου καταγράφονται[20]:
- Διάτρηση πνεύμονα
- Τραυματισμός μεγάλων αγγείων
- Καρδιακός επιπωματισμός
- Διάτρηση του αριστερού κόλπου
- Διέγερση του πνευμονογαστρικού
- Ετερόπλευρος αιμοπνευμοθώρακας
- Συμπίεση του βραχιονίου πλέγματος
- Καρδιογενές shock
- Διέγερση του φρενικού νεύρου
- Σύνδρομο Horner
- Διάτρηση κοίλου οργάνου
- Πνευμονικό οίδημα εξ επανεκπτύξεως
- Υποδόριο εμφύσημα
Όλες οι επιπλοκές αποφεύγονται όταν εφαρμόζονται κατά γράμμα οι βασικές χειρουργικές
αρχές.
Βιβλιογραφία
1. Hyde J, Sykes
T, Graham T: Reducing morbidity from chest drains. Br Med Journal 1997; 314:914-915.
2. Chan L, Reilly Km, Henderson C, Kahn F, Salluzzo RF: Complications rates
of tube thoracostomy. Am J Emerg Med 1997; 15:368-370.
3. American College of Surgeons Committee on Trauma. Thoracic Trauma. In: Advanced
trauma life support programs for physicians instructor manual. Chicago: American
College of Surgeons; 1995.
4. Light RW: Pneumothorax. In: Light RW, ed. Pleural diseases, 3rd ed. Baltimore:
Williams and Wilkins 1995; 242-277.
5. Wait MA, Esterera A: Changing clinical spectrum of spontaneous pneumothorax.
Am J Surg 1992; 164:528-531.
6. Iberti TJ, Sterm PM: Chest tube thoracostomy. Crit Care Clin 1992; 8:879-895.
7. Odell JA: Thoracic drainage. In Westaby S, Odell J: Cardiothoracic trauma.
Ed. Arnold London 1999; 119-137.
8. Blaidsell FW, Trunkey DD: Trauma management. Vol.III. Cervicothoracic Trauma.
New York, Thieme. Ed. 1986.
9. Ross RM, Cordoba A: Delayed life-threatening hemothorax associated with rib
fractures. J Trauma 1986; 26:576-578.
10. Kish G, Koxloff L, Joseph WL, Adkins PC: Indications for early thoracotomy
in thoracic trauma. Ann Thorac Surg 1976; 22:23-28.
11. Weigelt JA, Aurbakken CM, Meier DE, Thal ER: Management of asymptomatic
patients following stab wounds to the chest. J Trauma 1982; 22:291-294.
12. Coselli JS, Mattox KL, Beall AC: Reevaluation of early evacuation of clotted
hemothorax. Am J Surg 1984; 148:786-790.
13. Forste E, Le Maguet A, Cinqualbre J, Piombini JL, Schiltz E: A propos dΥun
cas chylothorax consecutif a un traumatisme ferme vertebro-costal. Chirurgie
1975; 101:605-616.
14. Loddenkemper R: Diagnostik der Pleuraergusse. Dtsch med Wochenschr. 1992;
117:1.487-1.491.
15. Storey DD, Dines DE, Coles DT: Pleural effusion. A diagnostic dilemma. JAMA
1976; 236:2.183-2.186.
16. Hirsch A, Ruffie P, Nebut M, Gignon J, Chretien J: Pleural effusion: Labaratory
tests in 300 cases. Thorax 1979; 106:106-112.
17. Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA: Chemical pleurodesis for malignant
pleural effusion. Ann Intern Med 1994; 120:56-64.
18. Tomlinson MA, Treasure T: Insertion of a chest drain: how to do it. Br J
Hosp Med 1997; 58:248-252.
19. Walker W S: Intercostal drainage. In Albert R, Spiro S, Jett J: Comprehensive
Respiratory Medicine. Ed. Mosby 1999, Barcelona Spain.
20. Shin CT, Chang Y, Lai ST: Successful management of perforating injury of
right atrium by chest tube. Chin Med J 1992; 50:338-340.
