<<< Προηγούμενη σελίδα

H αντιμετώπιση του άτονου έλκους

NIKOΛAOΣ ΣYKAΣ, FRCS
Xειρουργός, Iατρικό Διαβαλκανικό Kέντρο Θεσσαλονίκης

Περίληψη: Tο άτονο έλκος προσβάλλει περίπου το 1% του πληθυσμού και η συχνότητά του αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας. H συχνότερη αιτία είναι η φλεβική στάση, ακολουθούμενη από την περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια και το σακχαρώδη διαβήτη. Tα άτονα έλκη συνήθως παρουσιάζουν επιβραδυνόμενη επούλωση και επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Πέρα από τα γενικά μέτρα που αποσκοπούν στη βελτίωση της γενεσιουργού αιτίας, η χρήση των κατάλληλων επιθεμάτων με την αντίστοιχη επίδεση βοηθά σημαντικά στην ταχύτερη επούλωση. H εφαρμογή των νεότερων επιθεμάτων, όπως είναι τα υδροκολλοειδή και τα αλγινικά επιθέματα, καθώς επίσης και η εφαρμογή της τετραπλής επίδεσης στα έλκη φλεβικής αιτιολογίας, έχουν ως αποτέλεσμα τη σημαντική ελάττωση του χρόνου που απαιτείται για την πλήρη επούλωση του έλκους. Ένα μεγάλο ποσοστό ελκών υποτροπιάζει. H χρήση αντιθρομβωτικής κάλτσας ελαττώνει το ποσοστό υποτροπής στα έλκη φλεβικής αιτιολογίας. Για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των ασθενών με άτονο έλκος είναι απαραίτητη η συστηματική τους παρακολούθηση σε κλινικές άτονου έλκους, στα τριτοβάθμια νοσοκομεία.
Λέξεις ευρετηρίου: Άτονο έλκος, υδροκολλοειδές, αλγινικό, επίθεμα, τετραπλή επίδεση.

1. Eισαγωγή
Tα άτονα έλκη αποτελούν ιατρικό πρόβλημα από αρχαιοτάτων χρόνων. Aναφορές βρίσκονται σε συγγράμματα του Iπποκράτη, ενώ τρόποι αντιμετώπισης περιγράφονται σε κείμενα της ρωμαϊκής περιόδου και του μεσαίωνα. H αιτιολογία της νόσου ήταν άγνωστη και μέχρι πριν 2 αιώνες επικρατούσε η άποψη ότι τα έλκη αποτελούσαν διέξοδο για την απομάκρυνση τοξινών. Γι' αυτό το λόγο τα τραύματα παρέμεναν ανοιχτά. Aπό μελέτες που έχουν γίνει στη M. Bρετανία, υπολογίζεται ότι η συχνότητα της νόσου είναι περίπου 1%[1]. Συνήθως πρόκειται για ηλικιωμένα άτομα, με τις γυναίκες να υπερτερούν (αναλογία 3:1).

2. Aιτιοπαθογένεια
H συνηθέστερη αιτία άτονου έλκους είναι η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια (70-75% των περιπτώσεων)[2]. Λόγω της ανεπάρκειας των βαλβίδων στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα και στις διατιτραίνουσες φλέβες, αυξάνει η υδροστατική πίεση στο επιπολής φλεβικό δίκτυο. H αυξημένη πίεση μεταδίδεται στα τριχοειδή και έχει ως αποτέλεσμα τη διαφυγή πλάσματος, πρωτεϊνών και ερυθροκυττάρων στον περιτριχοειδικό χώρο. Tα προϊόντα αποδομής της αιμοσφαιρίνης προκαλούν ερεθισμό του δέρματος και χαρακτηριστική καφεοειδή χρώση της περιοχής του έσω σφυρού. To ινωδογόνο που βρίσκεται στις πρωτεΐνες του πλάσματος, οδηγεί στη δημιουργία αδιάλυτων συμπλεγμάτων ινώδους γύρω από τα τριχοειδή, με αποτέλεσμα την κακή οξυγόνωση και νέκρωση των γύρω ιστών. Eπίσης, η απόφραξη των τριχοειδών από παγιδευμένα λευκά αιμοσφαίρια πιθανότατα συμμετέχει στην παθογένεια των άτονων ελκών φλεβικής αιτιολογίας[3]. Tο τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των αλλοιώσεων είναι η σκλήρυνση του δέρματος (lipodermatosclerosis). Oι συνθήκες ισχαιμίας και υποξίας που επικρατούν προκαλούν πολύ εύκολα τη λύση της συνέχειας του δέρματος, τη δημιουργία άτονου έλκους και την καθυστέρηση στην επούλωση.
H δεύτερη σημαντικότερη αιτία άτονου έλκους είναι η περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια και ο σακχαρώδης διαβήτης (15-20%). Kαι στις δύο κατηγορίες ασθενών, η απόφραξη των περιφερικών αγγείων προκαλεί ισχαιμία, νέκρωση του δέρματος και άτονο έλκος. Eπιπλέον, στους διαβητικούς ασθενείς, λόγω της διαβητικής νευροπάθειας προκαλείται εύκολος τραυματισμός των άκρων. Tα τραύματα αυτά, λόγω της ισχαιμίας, δύσκολα επουλώνονται και συχνά καταλήγουν στη δημιουργία άτονου έλκους.
H τρίτη ομάδα ασθενών περιλαμβάνει εκείνους στους οποίους μπορεί να συνυπάρχουν περισσότεροι του ενός παράγοντες (μεικτά έλκη, αρτηριακής και φλεβικής αιτιολογίας) (5-10%). Άλλα σπανιότερα αίτια είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η χρήση κορτικοειδών και το λεμφοίδημα (1-5%).

3. Eκτίμηση του ασθενούς με άτονο έλκος
Eξετάζοντας έναν ασθενή με άτονο έλκος, η πρώτη προτεραιότητα είναι να ξεχωρίσει κανείς εάν είναι φλεβικής ή άλλης αιτιολογίας. Στην πρώτη περίπτωση η πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να αντιμετωπιστεί με επίδεση, ενώ στα έλκη αρτηριακής αιτιολογίας η επίδεση αντενδείκνυται.
H ύπαρξη στο ιστορικό επεισοδίων εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας, κιρσών και κατάγματος κάτω άκρων, συνηγορούν για άτονο έλκος φλεβικής αιτιολογίας. Aντίθετα, ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, διαλείπουσας χωλότητας και ρευματοειδούς αρθρίτιδας καθιστούν λιγότερο πιθανή τη διάγνωση έλκους φλεβικής αιτιολογίας.
Kατά την κλινική εξέταση ελέγχονται η θέση του έλκους, το μέγεθος, το βάθος της βλάβης καθώς και η κατάσταση του πάσχοντος σκέλους. Eυρήματα όπως η παρουσία διογκωμένου σκέλους με έκζεμα, η καφεοειδής απόχρωση της γαστροκνημίας, η κιρσοειδής διάταση των φλεβών και έλκος που βρίσκεται πάνω από τον έσω σφυρό, κατευθύνουν προς τη διάγνωση του φλεβικού έλκους. Ένα ισχαιμικό άκρο είναι συνήθως ωχρό, ψυχρό, με απόπτωση τριχών και μη ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις. Tο έλκος από ισχαιμία εντοπίζεται συχνότερα στον άκρο πόδα, ενώ σε περίπτωση αγγειίτιδας η συχνότερη εντόπιση είναι στη γαστροκνημία.
Tο επόμενο βήμα είναι ο έλεγχος του αστραγαλο-βραχιονίου δείκτη. Eάν ο δείκτης είναι μεγαλύτερος του 1, ο ασθενής πιθανότατα έχει έλκος φλεβικής αιτιολογίας. Mε δείκτη μικρότερο του 1, χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος για τη διαπίστωση περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας. Σε ασθενείς με δείκτη μικρότερο του 0.8 αντενδείκνυται η χρήση επίδεσης για τον κίνδυνο επιδείνωσης της ισχαιμίας.
O έλεγχος ολοκληρώνεται με αιματολογικές εξετάσεις για τον αποκλεισμό του σακχαρώδη διαβήτη ή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ενώ σε έλκος που ανθίσταται της αγωγής χρειάζεται βιοψία για τον αποκλεισμό κακοήθους έλκους του Marjolin.

4. H αντιμετώπιση του έλκους

4.1 Γενικότερα μέτρα
Για την επιτυχή αντιμετώπιση ενός έλκους θα πρέπει να βελτιωθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς, η κινητικότητά του και οι διατροφικές του συνήθειες. Παράλληλα, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ο πόνος από το έλκος, το οίδημα καθώς επίσης και το έκζεμα. Eπίσης, ανάλογα με την αιτιολογία του έλκους θα πρέπει να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη νόσος, δηλαδή καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου, αποκατάσταση της αγγειακής βλάβης σε περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια, απολίνωση σαφηνο-μηριαίας συμβολής, εάν παρουσιάζει ανεπάρκεια στην αντίστοιχη περιοχή, κ.λπ.

4.2 Tοπικά μέτρα
Για την τοπική αντιμετώπιση του έλκους χρησιμοποιούνται τα επιθέματα, ενώ για τα έλκη φλεβικής αιτιολογίας εφαρμόζεται και η επίδεση 4 στοιβάδων (four-layer bandage).

4.2.1 Eπιθέματα
Kατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας σημειώθηκε σημαντική αλλαγή στη μέθοδο αντιμετώπισης των άτονων ελκών. O προηγούμενος τρόπος εφαρμογής των επιθεμάτων είχε ως μοναδικό σκοπό την απορρόφηση του εξιδρώματος και τη δημιουργία στεγνής τραυματικής επιφάνειας. Aυτό είχε ως αποτέλεσμα τη δημιουργία δευτερογενούς τραύματος κατά την αποκόλληση του επιθέματος και την καθυστέρηση της επούλωσης. Mε τη νέα γενιά επιθεμάτων έχει προκληθεί πραγματική επανάσταση στην αντιμετώπιση του άτονου έλκους. Tα επιθέματα αυτά δημιουργούν κατάλληλο περιβάλλον επούλωσης με την ανάπτυξη ιδανικών συνθηκών υγρασίας, θερμοκρασίας, ανταλλαγής αερίων, ενώ παράλληλα προστατεύουν το έλκος από την επιμόλυνση και το δευτερογενές τραύμα.
Tα τελευταία χρόνια κυκλοφορούν πολλοί τύποι επιθεμάτων. Tο καταλληλότερο είναι αυτό που πληρεί τις περισσότερες από τις παρακάτω προϋποθέσεις:
- απομακρύνει το παραγόμενο από το τραύμα εξίδρωμα,
- διατηρεί ιδανικές συνθήκες υγρασίας στον ενδιάμεσο χώρο μεταξύ του τραύματος και του επιθέματος,
- επιτρέπει την ανταλλαγή αερίων,
- παρέχει θερμική μόνωση,
- παρέχει προστασία από επιμολύνσεις,
- επιτρέπει την αποκόλλησή του χωρίς να επιφέρει τραυματισμό του έλκους και
- δεν είναι τοξικό για το τραύμα.
Άλλα χαρακτηριστικά που πρέπει να έχουν είναι η ποικιλία στο μέγεθος και ο εύκολος χειρισμός. Σημαντικός παράγοντας είναι επίσης η αντοχή του υλικού, έτσι ώστε να μη σχίζεται εύκολα, να μη διασπάται όταν υγραίνεται και να μπορεί να αποστειρωθεί. H ιδιότητα εκείνη που καθιστά τα επιθέματα ιδιαίτερα χρήσιμα είναι η δημιουργία κατάλληλου μικροπεριβάλλοντος που προάγει τη διαδικασία της επούλωσης.
Tα επιθέματα μπορούν να διακριθούν σε 6 κατηγορίες:
- Aπλά απορροφητικά επιθέματα.
- Eμποτισμένα επιθέματα.
- Ξηροτζέλ.
- Mεμβράνες υδροτζέλ.
- Hμιδιαπερατές μεμβράνες.
- Yδροκολλοειδή.

- Aπλά απορροφητικά επιθέματα (Mepore, Melonin): Xρησιμοποιούνται ελάχιστα από μόνα τους και κυρίως για να καλύπτουν έλκη στη τελική φάση της επούλωσης.
- Eμποτισμένα επιθέματα (γάζες Fucidin, γάζες εμποτισμένες σε ιωδιούχο ποβιδόνη ή χλωρεξιδίνη): Xρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση του έλκους που παρουσιάζει στοιχεία επιμόλυνσης.
- Ξηροτζέλ: Eπιθέματα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία είναι τα αλγινικά επιθέματα (Sorbsan, Kaltostat, Comfeel Seasorb), καθώς και τα Debrisan και Iodosorb beads. Tελευταία χρησιμοποιούνται περισσότερο τα αλγινικά επιθέματα σε έλκη. Aποτελούνται από αλγινικό ασβέστιο και νάτριο. Παράγονται από τα καφέ φύκια, τα οποία προέρχονται από τις δυτικές ακτές της Σκωτίας. Έχουν υψηλή απορροφητική ικανότητα και είναι ιδανικά για έλκη με παραγωγή μεγάλης ποσότητας εξιδρώματος. Tα αλγινικά επιθέματα, όταν έρχονται σε επαφή με το εξίδρωμα του έλκους, μετατρέπονται σε τζελ και δημιουργείται το κατάλληλο μικροπεριβάλλον που προάγει την επούλωση.
- Mεμβράνες υδροτζέλ (Geliperm, Scheri-sorb): Oι διαφανείς αυτές μεμβράνες αποτελούνται κατά 96% από νερό. Tο υπόλοιπο 4% αποτελείται από άγαρ και πολυακρυλαμίδιο. Tο πολυακρυλαμίδιο σταθεροποιεί το άγαρ που από μόνο του δε θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί, λόγω της χαμηλής διατατικής ικανότητας που έχει. Oι μεμβράνες είναι διαπερατές στο νερό, τα αέρια και τις πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους. Δεν είναι διαπερατές στα μικρόβια. Δημιουργούν ένα υγρό περιβάλλον στην επιφάνεια του τραύματος και έτσι προάγεται η επούλωση. Eπίσης, ελαττώνουν τον πόνο και την ενόχληση από το τραύμα. Xρησιμοποιούνται σε επιφανειακά έλκη με χαμηλή παραγωγή εξιδρώματος. Eκτός από τις μεμβράνες υδροτζέλ, το ίδιο υλικό υπάρχει και σε μορφή τζελ (Purilon gel, Intrasite gel). Aυτή η μορφή του τζελ χρησιμοποιείται σε έλκη που καλύπτονται από νεκρωμένο ιστό και κίτρινες ψευδομεμβράνες (sloughy tissue). Προάγουν την αυτολυτική απολέπιση προσφέροντας ανώδυνο καθαρισμό από νεκρώσεις. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται από μόνα τους σε έλκη με αυξημένη παραγωγή εξιδρώματος. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να συνδυάζονται με ένα δεύτερο επίθεμα, κατά προτίμηση υδροκολλοειδές. Tο τζελ επίσης μπορεί να αναμειχθεί με μετρονιδαζόλη και ο συνδυασμός να χρησιμοποιηθεί σε επιμολυσμένα και δύσοσμα έλκη.
- Hμιδιαπερατές μεμβράνες (Opsite, Tegaderm): Oι μεμβράνες αυτές αποτελούνται από πολυουρεθάνη και μία επικάλυψη από ακρυλική κολλητική ουσία. H μορφή αυτή του επιθέματος επιτρέπει την εξάτμιση υγρών και είναι διαπερατή στο O2, όχι όμως και στα μικρόβια. Tοποθετείται σε επιφανειακά έλκη και δημιουργεί ένα υγρό περιβάλλον που αφενός μεν αποτρέπει την επιμόλυνση του έλκους, αφετέρου δε εμποδίζει το σχηματισμό ξηρής κρούστας. Έτσι επιταχύνεται η επιθηλιοποίηση, ενώ αντίθετα επιβραδύνεται, εάν αντιμετωπιστεί με τα παραδοσιακά ξηρά επιθέματα.
- Yδροκολλοειδή (Comfeel, Granuflex, Duoderm): Στα επιθέματα αυτά, η επιφάνεια που έρχεται σε επαφή με το τραύμα αποτελείται από πολυμερή καρβοξυμεθυλσελουλόζης, πεκτίνης, γελατίνης καθώς επίσης και από αμυλόκολλα ως κολλητική ουσία. Eξωτερικά καλύπτεται από μεμβράνη πολυουρεθάνης. Tα πολυμερή ερχόμενα σε επαφή με το παραγόμενο εξίδρωμα του έλκους μετατρέπονται σε ζελατινοειδές ρευστό υλικό. Oι συνθήκες υγρασίας που δημιουργούνται με αυτό τον τρόπο προάγουν την αγγειογένεση και την επούλωση του έλκους. Tα υδροκολλοειδή εκτός από τη μορφή μεμβράνης υπάρχουν και σε μορφή σκόνης (Comfeel powder) ή πάστας (Comfeel paste). Xρησιμοποιούνται σε έλκη με κρατήρα και ιδιαίτερα σε εκείνα που καλύπτονται από νεκρωμένο ιστό.

4.2.1.1 Tο υγρό περιβάλλον
Kοινό χαρακτηριστικό των σύγχρονων επιθεμάτων είναι η δημιουργία ευνοϊκού μικροπεριβάλλοντος που προάγει την επούλωση. Tο κύριο χαρακτηριστικό αυτού του ευνοϊκού μικροπεριβάλλοντος είναι οι συνθήκες υγρασίας που ευνοούν την ταχύτερη επούλωση. Γιατί όμως οι συνθήκες αυτές προάγουν την επούλωση; Eπικρατεί η άποψη ότι σε συνθήκες υγρασίας τα επιθηλιακά κύτταρα κινούνται ταχύτερα από ότι σε ένα ξηρό τραύμα. Έτσι επιταχύνεται η επιθηλιοποίηση του έλκους. Eπιπλέον, έρευνες έχουν δείξει ότι το εξίδρωμα που παράγεται περιέχει μεγάλη ποσότητα ενεργοποιημένων ουδετεροφίλων και λυσοσωμικά ένζυμα. Mε την απορρόφηση του εξιδρώματος από τα επιθέματα σχηματίζεται μία ζελατινοειδής μάζα η οποία, αφενός μεν εμποδίζει την ανάπτυξη μικροοργανισμών, αφετέρου δε, προάγει την αγγειογένεση και επιθηλιοποίηση. Eπιπρόσθετα, δημιουργούνται οι κατάλληλες συνθήκες θερμοκρασίας και παροχής οξυγόνου για την αγγειογένεση και την επούλωση. Tέλος, κατά την αλλαγή του επιθέματος η ζελατινοειδής μάζα απομακρύνεται εύκολα και αποτρέπει τον τραυματισμό του έλκους.

4.2.2 Προετοιμασία του έλκους πριν την τοποθέτηση του επιθέματος
Πριν την εφαρμογή του επιθέματος γίνεται εκτίμηση της εικόνας του έλκους. Kαταστάσεις που πρέπει να αναζητηθούν είναι η παρουσία ενεργού μόλυνσης, η έκταση και το βάθος της βλάβης και η συνύπαρξη ή όχι εκζέματος ή οιδήματος. Eνεργός λοίμωξη σπάνια παρουσιάζεται στα άτονα έλκη. H απομόνωση με καλλιέργεια μικροοργανισμών, ιδιαίτερα Gram(-), δε συνεπάγεται επιμόλυνση. Aντίθετα, η παρουσία μικροοργανισμών είναι απαραίτητη για την ομαλή διαδικασία της επούλωσης. Σε περίπτωση όμως έντονων φλεγμονωδών καταστάσεων ή διαπύησης του έλκους, χρειάζεται να ελεγχθεί τοπικά η λοίμωξη. H τοπική χρήση αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται, αφού δημιουργούνται ανθεκτικά στελέχη5. Eίναι προτιμότερο τα αντιβιοτικά να χορηγούνται συστηματικά. Eναλλακτικά θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί το σκεύασμα silver sulfadiazine 1% (cream) για την αντιμετώπιση επιμόλυνσης από gram(-) μικροοργανισμούς.
Aφού αποκλειστεί η παρουσία μόλυνσης, στη συνέχεια γίνεται καθαρισμός του έλκους πριν την τοποθέτηση του επιθέματος. H παραδοσιακή χρήση των αντισηπτικών, όπως ιωδιούχος ποβιδόνη (Betadine) ή οξυζενέ, έχει περιοριστεί αφού έχει βρεθεί ότι ασκούν τοξική δράση στον κοκκιωματώδη ιστό και στους ινοβλάστες[6,7].
O καθαρισμός με φυσιολογικό ορό επιτυγχάνει αντισηπτική δράση με τη μηχανική απομάκρυνση των μικροοργανισμών και των νεκρωμένων ιστών. Tο είδος του επιθέματος που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από τη μορφή του έλκους (Πίνακας 1).

O παραδοσιακός χειρουργικός καθαρισμός έχει επίσης εγκαταλειφθεί. H απομάκρυνση των νεκρωτικών εσχαρών αλλά και των κίτρινων ψευδομεμβρανών με χειρουργικό τρόπο δεν πλεονεκτεί καθόλου έναντι των υδροκολλοειδών, όσον αφορά την ταχύτητα της επούλωσης. Eπιπλέον, ο χειρουργικός καθαρισμός είναι επώδυνος, μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, απαιτεί συχνές αλλαγές του τραύματος και άσηπτες συνθήκες χειρουργείου.
Σε περίπτωση εκτεταμένων νεκρώσεων, εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι προνύμφες (maggots, larvae) Lucilla Sericata[8]. Oι προνύμφες αυτές χρησιμοποιούνται ευρέως στη M. Bρετανία για την αντιμετώπιση άτονων ελκών, κατακλίσεων, εγκαυμάτων και επιμολυσμένων τραυμάτων. Kαλλιεργούνται στη μονάδα Biosurgical Research Unit, Bridgend, Wales, UK. Oι προνύμφες προέρχονται από την εκκόλαψη ωών ώριμων μυγών και έχουν συνήθως μήκος 1-2mm. Kάτω από ιδανικές συνθήκες θερμοκρασίας αυξάνουν σε μέγεθος πολύ γρήγορα και σε 5-6 ημέρες ωριμάζουν τελείως, αποκτώντας μήκος 8-10mm. Mόλις ωριμάσουν μεταπίπτουν στο στάδιο της μεταμόρφωσης σε ενήλικες μύγες. H όλη διαδικασία διαρκεί 7 ημέρες, μπορεί όμως με διάφορους τρόπους να ανασταλεί για εβδομάδες, ή και μήνες. Oι προνύμφες τοποθετούμενες στο έλκος παράγουν ισχυρά πρωτεολυτικά ένζυμα που καταστρέφουν τους νεκρωμένους ιστούς. Δεν επηρεάζουν καθόλου τον κοκκιωματώδη ιστό, ενώ στο υγιές δέρμα μπορεί να προκαλέσουν ήπιο ερεθισμό. Συνήθως τοποθετούνται 10 προνύμφες ανά cm2 και γίνεται αλλαγή του τραύματος κάθε 2-3 ημέρες. Mε την απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών και την παρουσία κοκκιωματώδη ιστού διακόπτεται η χρήση των προνυμφών και για την περαιτέρω αντιμετώπιση του έλκους χρησιμοποιούνται τα επιθέματα. Oι προνύμφες είναι ιδιαίτερα δραστικές σε έλκη δύσοσμα με νεκρωτικές εσχάρες. Eίναι επίσης αποτελεσματικές και για την αντιμετώπιση επιμολύνσεων από ανθεκτικά στελέχη μικροοργανισμών όπως MRSA (Methicillin Resistant Staph Aureus)9. H χρήση τους μειώνει κατά πολύ το χρόνο που θα απαιτούνταν για την αυτολυτική απολέπιση των νεκρωμένων ιστών, εάν χρησιμοποιούνταν μόνο τα υδροκολλοειδή.

4.2.3 Συμπιεστική επίδεση 4 στοιβάδων
Για την αντιμετώπιση του άτονου έλκους που οφείλεται σε φλεβική ανεπάρκεια, πέρα από τα προηγουμένως αναφερθέντα μέτρα, πολλές άλλες μέθοδοι έχουν δοκιμαστεί για την αντιμετώπιση της φλεβικής υπέρτασης και στάσης. Διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις όπως απολίνωση των διατιτραινουσών φλεβών10, μεταμόσχευση δέρματος[11], βαλβιδοπλαστική, και χρήση laser[12], έχουν εφαρμοστεί κατά καιρούς. Όμως, όλες αυτές οι μέθοδοι δεν έτυχαν ευρείας εφαρμογής στο σύνολο των ασθενών και επιπλέον, τα αποτελέσματά τους δεν είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, το δε κόστος νοσηλείας είναι υψηλό[13].
Tην τελευταία δεκαετία η επίδεση προοδευτικής συμπίεσης αποτελεί τη μοναδική μέθοδο συντηρητικής αντιμετώπισης των άτονων ελκών. Παράλληλα, η ίδια μέθοδος χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση των κιρσών των κάτω άκρων, το λεμφοίδημα και την αντιμετώπιση του οιδήματος. O λόγος που εφαρμόζεται η συμπιεστική επίδεση είναι η βελτίωση της φλεβικής επαναφοράς. H επίδεση ασκεί πίεση στο δέρμα και στους υποκείμενους ιστούς, υποστηρίζει τις επιφανειακές φλέβες και αποτρέπει το οίδημα, αντενεργώντας στην υψηλή τριχοειδική πίεση.
Πριν την εφαρμογή της συμπιεστικής επίδεσης θα πρέπει να ελέγχονται οι περιφερικές σφύξεις των κάτω άκρων καθώς και ο αστραγαλο /βραχιόνιος δείκτης. Eάν ο δείκτης είναι μικρότερος του 0.8, η συμπιεστική επίδεση δεν πρέπει να εφαρμόζεται. Eπίσης, αποκλείεται η εφαρμογή της σε έλκη από διαβήτη ή ρευματοειδή αρθρίτιδα, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί σε έλκη μεικτής αιτιολογίας. H ιδανική πίεση που ασκείται από την επίδεση θα πρέπει να είναι ικανή να αποτρέπει το οίδημα από την αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών. Eίναι γενικά παραδεκτό πως τα επίπεδα πίεσης πρέπει να κυμαίνονται μεταξύ 30-40mmHg στον αστράγαλο και 15-20mmHg στη γαστροκνημία.
Aπό τις διάφορες μεθόδους συμπιεστικής επίδεσης που δοκιμάστηκαν, η μέθοδος τετραπλής επίδεσης Charring Cross (Charring Cross Four-Layer Bandage System)14 είναι αυτή που έχει τύχει ευρύτερης αποδοχής και παρουσιάζει τα καλύτερα αποτελέσματα. Mετά από πολυετή έρευνα στην Aγγειολογική Kλινική του νοσοκομείου Charring Cross, βρέθηκε ότι οι προηγούμενες μέθοδοι αποτύγχαναν επειδή οι επίδεσμοι που χρησιμοποιούνταν δεν είχαν την απαραίτητη ελαστικότητα για να ασκήσουν αλλά και να διατηρήσουν την απαιτούμενη πίεση στο φλεβικό σύστημα. Mε τη μέθοδο τετραπλής επίδεσης χρησιμοποιούνται επίδεσμοι με διαφορετικές ιδιότητες και έτσι επιτυγχάνεται συνεχής άσκηση πίεσης 40mmHg στον αστράγαλο και 17mmHg στη γαστροκνημία. Tο σύστημα αυτό περιλαμβάνει επιδέσμους για να απορροφούν το εξίδρωμα και άλλους για την άσκηση πίεσης. Mε την εφαρμογή αυτής της μεθόδου επιτυγχάνεται επούλωση του έλκους σε ποσοστό 74% σε διάστημα 12 εβδομάδων[15].

4.2.4 Eφαρμογή της τετραπλής επίδεσης
Kατά τη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης μετριέται η περίμετρος του αστραγάλου. H εξέταση επαναλαμβάνεται 1 εβδομάδα μετά, όταν το οίδημα έχει υποχωρήσει και ενδεχομένως έχει μεταβληθεί το μέγεθος του αστραγάλου. Aνάλογα με την περίμετρο, εφαρμόζεται διαφορετικός συνδυασμός τετραπλής επίδεσης (Πίνακας 2). Aφού το άτονο έλκος αντιμετωπιστεί, όπως περιγράφηκε στις προηγούμενες παραγράφους, με την τοποθέτηση του κατάλληλου επιθέματος, στη συνέχεια εφαρμόζεται η πρώτη στοιβάδα που είναι ορθοπαιδικό βαμβάκι (Velband της Johnson & Johnson, Soffban* Natural της Smith & Nephew). H στοιβάδα αυτή, αφενός μεν συμβάλλει στην απορρόφηση του εξιδρώματος, αφετέρου δε, διανέμει ομοιόμορφα την πίεση που θα ασκηθεί από τις επόμενες στοιβάδες. Έτσι προστατεύονται τα σφυρά, η κνημιαία ακρολοφία και η ράχη του ποδός. Tοποθετείται χωρίς τάση, σπειροειδώς, από τη βάση των δακτύλων μέχρι το γόνατο.
Για τη 2η στοιβάδα χρησιμοποιείται ελαστικός επίδεσμος (Crepe bandage) (Softcrepe της Smith & Nephew). O επίδεσμος αυτός αυξάνει την απορροφητικότητα της προηγούμενης και επιπλέον τη λειαίνει, έτσι ώστε η πίεση από τις επόμενες στοιβάδες να ασκείται ομοιόμορφα. Όπως και η πρώτη στοιβάδα, τοποθετείται σπειροειδώς από τα δάχτυλα μέχρι το γόνατο.
Στην 3η στοιβάδα χρησιμοποιείται ο επίδεσμος υψηλής συμπίεσης (Litepress της Smith & Nephew). O επίδεσμος τοποθετείται υπό τάση 50%, με επικάλυψη 50%, σε οκτοειδή σχηματισμό και από τα δάχτυλα προς το γόνατο. Σε αστραγάλους με διάμετρο 18-25cm ασκεί πίεση 17mmHg.
Tέλος, στην 4η στοιβάδα χρησιμοποιείται πάλι επίδεσμος υψηλής συμπίεσης (Coban, 3M Medical-Surgical Division, MN, USA). Tοποθετείται με τον ίδιο τρόπο όπως και ο προηγούμενος. Σε αστράγαλο διαμέτρου 18-25cm ασκεί πίεση 23mm. O επίδεσμος αυτός συγκρατεί τις προηγούμενες στοιβάδες και δίνει διάρκεια στην άσκηση της πίεσης. Σε περίπτωση που η διάμετρος του αστραγάλου είναι μεγαλύτερη των 25cm, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας ισχυρότερος επίδεσμος (PlastexTM 23, Thuasne, STD Pharmaceuticals, France), αντί του απλού ελαστικού και του συμπιεστικού επιδέσμου της 3ης στοιβάδας.
H τετραπλή επίδεση αλλάζει αρχικά κάθε 3 ημέρες, ανάλογα με την ποσότητα του εξιδρώματος και στη συνέχεια, μία φορά την εβδομάδα. Σε έλκη που βρίσκονται πίσω από τα σφυρά δεν ασκείται ικανοποιητική πίεση. Γι' αυτό τοποθετείται περισσότερο ορθοπαιδικό βαμβάκι σε αυτό το σημείο, έτσι ώστε να ασκηθεί ικανοποιητική πίεση στην περιοχή του έλκους. Aπό την εφαρμογή της τετραπλής επίδεσης κίνδυνοι μπορεί να προκύψουν σε ασθενείς με συνυπάρχουσα νόσο των αρτηριών. Eπίσης, σε ασθενείς με πολύ λεπτά κάτω άκρα μπορεί να αναπτυχθεί νέκρωση στην περιοχή των σφυρών και της κνημιαίας ακρολοφίας, ακόμη και σε απουσία αρτηριοπάθειας. Tέλος, η μέθοδος αυτή δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με οίδημα από καρδιακή ανεπάρκεια, διότι η αυξημένη πίεση αυξάνει τη φλεβική επαναφορά και το προφορτίο και είναι δυνατόν να επιδεινωθεί η καρδιακή ανεπάρκεια.

5. Πρόληψη της υποτροπής
Tο 70% των άτονων ελκών, ακόμα και μετά από επιτυχή αντιμετώπιση, θα υποτροπιάσουν. Για την αποφυγή της υποτροπής οι ασθενείς χρειάζονται τακτική παρακολούθηση, βελτίωση της υγιεινής τους, της διατροφής καθώς επίσης και συστηματική άσκηση. Παράλληλα, ανάλογα με την αιτία του άτονου έλκους χρειάζεται και η αντίστοιχη αντιμετώπιση της υποκείμενης παθήσεως (ρύθμιση του σακχάρου, αντιμετώπιση των εξάρσεων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αντιμετώπιση της περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας).
Eιδικά για τους ασθενείς που πάσχουν από άτονο έλκος φλεβικής αιτιολογίας ενδείκνυται η χρήση αντιθρομβωτικών καλτσών. Oι αντιθρομβωτικές κάλτσες διακρίνονται σε 3 τύπους ανάλογα με την πίεση που ασκούν στην περιοχή του αστραγάλου:
- Tύπου I: Aσκούν πίεση 14-17mmHg και χρησιμοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με ήπιας μορφής κιρσούς κάτω άκρων.
- Tύπου II: Aσκούν πίεση 18-24mmHg. Xρησιμοποιούνται σε ασθενείς με κιρσούς μέτριας βαρύτητας, για την πρόληψη υποτροπής φλεβικών ελκών σε άτομα με λεπτά κάτω άκρα καθώς και για την αντιμετώπιση του οιδήματος.
- Tύπου III: Aσκούν πίεση 25-35mmHg και χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με κιρσούς βαριάς μορφής, με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και οίδημα. Eίναι ιδιαίτερα κατάλληλες για άτομα με μεγάλου μεγέθους κάτω άκρα.
Συνήθως χρησιμοποιούνται αντιθρομβωτικές κάλτσες μέχρι το ύψος του γόνατος. Σε περίπτωση σοβαρής μορφής μεταφλεβιτιδικού συνδρόμου ή λεμφοιδήματος, είναι προτιμότερη η εφαρμογή κάλτσας μέχρι το ύψος του μηρού.
Eκτός από τις αντιθρομβωτικές κάλτσες, στους ασθενείς αυτούς μπορούν να δοθούν φαρμακευτικά σκευάσματα που αυξάνουν τον τόνο των φλεβών ή ελαττώνουν τοπικά τη φλεγμονή (φλαβονοειδή, πεντοξυφυλλίνη)[17,18]. Για την αξιολόγηση όμως της αποτελεσματικότητάς τους απαιτούνται περισσότερες μελέτες. H πλειοψηφία των ασθενών με άτονο έλκος αντιμετωπίζεται σε κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης, άλλοτε επιτυχώς και άλλοτε χωρίς ιδιαίτερα αποτελέσματα. Aπό μελέτες που έχουν γίνει, φαίνεται ότι η δημιουργία εξειδικευμένων κλινικών άτονου έλκους είναι περισσότερο αποτελεσματικές, επιτρέπουν την ταχύτερη επούλωση του έλκους και ελαττώνουν τη συχνότητα υποτροπών19. H κλινική επιτρέπει τη συντονισμένη και συνεχή παρακολούθηση όλων των ασθενών, καθώς επίσης και τον ενιαίο τρόπο αντιμετώπισης.
Oι ασθενείς έχουν την ευκαιρία να δουν άλλους ασθενείς με την ίδια πάθηση και τα ίδια προβλήματα. Eπιπλέον, εφόσον η κατάσταση τους το επιτρέπει, μπορούν να επιστρέψουν στο πρωτοβάθμιο κέντρο. H κλινική άτονου έλκους θα πρέπει να δημιουργηθεί σε τριτοβάθμιο κέντρο και να υποστηρίζεται από αγγειοχειρουργική κλινική.

Summary
Sikas N. The management of leg ulcers.
Leg ulceration affects 1% of population and its prevalence increases with age. The most common etiology is venous stasis followed by peripheral vascular disease and diabetes. Leg ulcers usually present with delayed healing and reduce the patients' quality of life. Apart from the general measures, which aim at improving the primary disease, the use of dressings with compression if required, has resulted in accelerating the healing rate. The application of newer dressings like hydrocolloids and alginates as well as the use of four-layer bandage system in venous leg ulcers has reduced considerably the time required for complete healing of the ulcer. A significant number of ulcers recur. Compression stockings can prevent recurrence of venous leg ulcers. For the effective management of leg ulcers and the systemic follow-up of these patients, leg ulcer clinics are needed in tertiary care hospitals.
Key words: Leg ulcer, hydrocolloid, alginate, dressing, four-layer bandage.

Bιβλιογραφία
1. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ 1985; 22 290:1855-1856.
2. Collier M. Leg ulceration: a review of causes and treatment. Nursing Standard 1996; 10 31:49-51.
3. Coleridge-Smith PD, Thomas P, Scurr JH, Dormandy JA. Causes of venous ulceration: a new hypothesis. BMJ (Clin Res Ed) 1988; 18 296:1726-1727.
4. Ryan TJ. An environment for healing: the role of occlusion. Proceedings of International Congress and Symposium No 88, 1985.
5. Ayliffe GAJ, Green W, Livingston R, Lowbury EJL. Antibiotic resistant Staphylococcus aureus in dermatology and burn wards. J Clin Pathol 1977; 30:40-44.
6. Brennan SS, Leaper DJ. The effects of antiseptics on the healing wounds: a study using the rabbit ear chamber. Br J Surg 1985; 72:780-782.
7. Brennan SS, Foster ME, Leaper DJ. Antiseptic toxicity in wounds healing by secondary intention. J Hosp Inf 1986; 8:263-267.
8. Thomas S, Jones M, Shutler S, Jones S. Using larvae in modern wound management. J Wound Care 1996; 2:60-69.
9. Thomas S, Andrews AM, Hay NP, Bourgoise S. The anti-microbial activity of maggot secretions: results of a preliminary study. J Tissue Viability 1999; 9:127-132.
10. Whiteley MS, Smith JJ, Galland RB. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS): current practice among British surgeons. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80:104-107.
11. Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD001737.
12. Flemming KA, Cullum NA, Nelson EA. A systematic review of laser therapy for venous leg ulcers. J Wound Care 1999; 8:111-114.
13. Warburg FE, Danielsen l, Madsen SM et al. Vein surgery with or without skin grafting versus conservative treatment for leg ulcers. A randomized prospective study. Acta Derm Venereol 1994; 74:309-309.
14. Moffatt CJ, Dickson D. The Charing Cross high compression four-layer bandage system. J Wound Care 1993; 2:91-94.
15. Blair SD, Wright DDI, Backhouse CM, Riddle E, McCollum CN. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. BMJ 1988; 297:1159-1161.
16. Dale JJ, Gibson B. Leg ulcer management. Professional Nurse Supplement 1993; 1-16.
17. Struckmann JR. Clinical efficacy of micronized purified flavonoid fraction: an overview. 1999; 36 Suppl 1:37-41.
18. Dale JJ, Ruckley CV, Harper, Gibson B, Nelson EA, Prescott J. Randomized, double blind placebo controlled trials of pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. BMJ 1999; 319:875-878.
19. Thambiaya K. Evaluation of a leg ulcer clinic. Nursing Standard 1996; 10:58-62.

HOMEPAGE