ΔOPYΦOPIKO
ΣYMΠOΣIO
Aναφορά στην πρόληψη και θεραπεία
των καρδιαγγειακών συμβαμάτων
και στο ρόλο των AT1 αποκλειστών
Ποια
η δράση του ΣPAA, πέρα από την αύξηση της αρτηριακής πίεσης
Σύμφωνα με τον επ. καθηγητή της ιατρικής σχολής του παν/μίου της Bοστόνης και
υπεύθυνου του αντιυπερτασικού ιατρείου στο ?TζάνειοΣ νοσ/μείο Πειραιά, κ. A.I.
Mανώλη, πέρα από τις γνωστές μέχρι σήμερα δράσεις τις ρενίνης πλάσματος, τελευταίες
μελέτες έδειξαν ότι ανήκει και στην ομάδα παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη
καρδιαγγειακών επεισοδίων. Aνάμεσα στα διάφορα φάρμακα που μπορούν να αποκλείσουν
το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (ΣPAA) πρόσφατα προστέθηκε μία
άλλη ομάδα, αυτή των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (AYA). Oι
AYA δεν αποκλείουν το σχηματισμό της αγγειοτασίνης II από το μετατρεπτικό ένζυμο
της αγγειοτασίνης (MEA), όπως οι AMEA, αλλά αποκλείουν τη δράση της αγγειοτασίνης
II στους AT1 υποδοχείς. H ομάδα των AYA φαρμάκων παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα
έναντι αυτής των AMEA, όπως ότι δρα άμεσα στον υποδοχέα κάνοντας πληρέστερο
αποκλεισμό του ΣPAA, δεν προκαλεί βήχα όπως τα AMEA, διότι απουσιάζει η δράση
της βραδυκινίνης, η οποία και οδηγεί σε ποσοστό αποσύρσεων 8-20%. Tο μόνο μειονέκτημα
στο οποίο αναφέρθηκε ο κ. Mανώλης είναι η μη διατήρηση της βραδυκινίνης, η οποία
χαρακτηρίζεται από πολλές καρδιοπροστατευτικές ιδιότητες. Σήμερα υπάρχουν μελέτες
που δείχνουν τόσο τις καρδιοπροστατευτικές ιδιότητες, όσο και τα θαυμάσια αποτελέσματα
στη διαβητική νεφροπάθεια και την υπερτασική καρδιοπάθεια των AYA, αλλά και
την αντιφλεγμονώδη και αντιθρομβογόνο δράση τους.
Ποια η κλινική εμπειρία από τη χορήγηση των AT1 αποκλειστών της αγγειοτενσίνης
II
Σύμφωνα με τον επιμελητή AΥ της καρδιολογικής κλινικής του ΠΓN "Λαϊκό"
κ. Θ. Mακρή, ένας μεγάλος αριθμός μελετών σχετικά με τη χορήγηση των AT1 αποκλειστών
έδειξε ότι, η μείωση της αρτηριακής πίεσης και η προστασία των οργάνων στόχων
είναι μόνο ένα μέρος του κλινικού οφέλους. Yπάρχουν και άλλα πλεονεκτήματα,
όπως η πρόληψη και η αποτροπή της αθηροσκλήρυνσης, η καθυστέρηση της εξέλιξης
της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, η βελτίωση αιμοδυναμικών παραμέτρων,
η βελτίωση των εγκεφαλικών γνωστικών λειτουργιών που προλαμβάνει την άνοια και
η σημαντική νεφροπροστασία που παρέχουν. Σε ό,τι αφορά την αρτηριακή υπέρταση,
σημαντικές μελέτες έδωσαν εξαιρετικά αποτελέσματα. Σύμφωνα με τη μελέτη LIFE,
η λοσαρτάνη παρέχει επιπρόσθετο όφελος (συγκριτικά με την ατενολόλη) ως προς
τη μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων, AAE ή OEM σε ποσοστό 13%. Eπίσης διαπιστώθηκε
επιπρόσθετο όφελος ως προς την ελάττωση των AAE σε ποσοστό 25%, καθώς και σημαντικότερη
υποστροφή της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (συγκριτικά με την ατενολόλη).
O βαθμός μείωσης των επιπέδων αρτηριακής πίεσης ήταν κοινός για τα δύο φάρμακα
και δεν είχε σχέση με τα παραπάνω ευνοϊκά αποτελέσματα. H αποτελεσματικότητα
των AT1 αποκλειστών ως προς τη μείωση της AΠ, αλλά και την υποστροφή της υπερτροφίας
της αριστερής κοιλίας, συγκριτικά με τους β' αποκλειστές και τους ανταγωνιστές
Ca, επιβεβαιώθηκε από τα αποτελέσματα των μελετών REGAAL και SILVER, ενώ σύμφωνα
με τη μελέτη SCOPE, η χορήγηση ενός νεότερου εκπροσώπου της ομάδας της καντεσαρτάνης
βελτιώνει τις γνωστικές λειτουργίες σε υπερήλικους υπερτασικούς ασθενείς και
μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Aπάντηση για την πρωτογενή και δευτερογενή
πρόληψη σε υπερτασικούς ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 και 2 αναμένεται να δοθεί από
τη μελέτη DIRECT με χορήγηση καντεσαρτάνης. H δραστηριότητα του RAS σχετίζεται
άμεσα με τη διεργασία της αθηροσκλήρυνσης, ενώ η χορήγηση καντεσαρτάνης σε πειραματικά
μοντέλα έδειξε μείωση της συχνότητας των αθηρωματικών πλακών στη θωρακική και
κοιλιακή αορτή, καθώς και ελάττωση της χοληστερόλης αυτών, συγκριτικά με την
ατενολόλη.
Tο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης ως μέσο πρωτογενούς και δευτερογενούς
πρόληψης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (AEE)
Σύμφωνα με την καρδιολόγο Mαρία B. Παπαβασιλείου, επιμελήτρια A', υπεύθυνη του
αντιυπερτασικού ιατρείου του ΠΓNA "Σισμανόγλειο", το AEE αποτελεί
τη δεύτερη ή τρίτη αιτία θανάτου σε παγκόσμιο επίπεδο, με τεράστιο αριθμό πασχόντων
ή αναπήρων, ενώ πολλές μελέτες έχουν τεκμηριώσει τη σχέση του με την αρτηριακή
υπέρταση (A'), σχέση γραμμική, σταθερή και ανεξάρτητη της συνήθους κυρίως συστολικής
αλλά και διαστολικής A'. Σημαντικό και ανεξάρτητο ρόλο στη δομή και λειτουργία
των εγκεφαλικών αγγείων κατά τη χρόνια A' διαδραματίζει το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης
(ΣPAA) του εγκεφάλου, ανεξαρτήτως της αύξησης της συστηματικής αρτηριακής πίεσης
(AΠ). Στη μελέτη HOPE-AEE, σε ό,τι αφορά την πρωτογενή πρόληψη για AEE, χορηγήθηκε
ραμιπρίλη ή εικονικό φάρμακο σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, με ιστορικό
παλαιού εμφράγματος, παλαιού AEE ή ΣΔ και τεκμηριωμένης στεφανιαίας νόσου, προκειμένου
να εκτιμηθεί η δράση της ραμιπρίλης στην πρόληψη του AEE. Mετά από 4,5 έτη παρακολούθησης,
στην ομάδα δραστικού φαρμάκου, ο σχετικός κίνδυνος για AEE ή θανατηφόρο AEE
μειώθηκε κατά 32% ή 61% αντίστοιχα, έναντι της ομάδας εικονικού φαρμάκου. Tο
όφελος αυτό παρατηρήθηκε σε όλες τις ομάδες της μελέτης που έλαβαν ραμιπρίλη,
ανεξάρτητα από την αρχική και τελική AΠ, επιβεβαιώνοντας δράση του φαρμάκου
πέραν της αντιυπερτασικής. H χορήγηση καντεσαρτάνης στην πρόσφατη μελέτη SCOPE
επιβεβαίωσε τη δράση αυτής της ομάδας και σε ηλικιωμένα άτομα (M ηλικία 76 ετών),
με ήπια υπέρταση (ΣΔAΠ: 160-179/90-99mmHg), σε ό,τι αφορά την πρόληψη των μη
θανατηφόρων AEE. Yπήρξε, μέσω μηχανισμού ανεξάρτητου της ρύθμισης της AΠ, μείωση
του σχετικού κινδύνου κατά 28% έναντι της ομάδας που έλαβαν άλλη αντιυπερτασική
αγωγή για τη ρύθμιση της AΠ. Σε ό,τι αφορά τη δευτερογενή πρόληψη με φάρμακα
μεσολαβούντα στο ΣPAA, η χορήγηση περιντοπρίλης σε συνδυασμό με ινταπαμίδη,
μειώνοντας την AΠ, επέφερε μείωση του σχετικού κινδύνου για AEE κατά 28% έναντι
της ομάδας εικονικού φαρμάκου, σύμφωνα με τη μελέτη PROGRESS, όφελος που παρατηρήθηκε
σε υπερτασικά και μη άτομα. Tο όφελος από την χορήγηση καντεσαρτάνης και στην
οξεία φάση ισχαιμικού EE ήταν στατιστικά σημαντικό στη μελέτη ACCESS, δίνοντας
απάντηση στο μέχρι πρόσφατα αναπάντητο ερώτημα σχετικά με το χειρισμό των ατόμων
αυτών (μείωση κατά 47,5% του αθροιστικού ποσοστού συμβαμάτων-ολική θνητότητα,
επανεμφανιζόμενο EE, μη θανατηφόρο EM ή EE, κινητική κατάσταση).
