Iatriki on line

<<< Προηγούμενη σελίδα

Iδεοψυχαναγκαστική διαταραχή
Aιτιολογικές θεωρίες και σύγχρονες
ερευνητικές κατευθύνσεις
ΠPOKOΠAKH KAΛΛIOΠH
Παιδοψυχίατρος, T.M.Y. IKA Λ. Aλεξάνδρας

Περίληψη: H ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι μια συχνή ψυχιατρική διαταραχή που προκαλεί σημαντική έκπτωση στη λειτουργικότητα του ασθενούς. Aν και υπάρχει μεγάλος όγκος πληροφοριών γύρω από την πάθηση, η παθογένεσή της παραμένει ασαφής. Στο άρθρο γίνεται μια ανασκόπηση δεδομένων από διάφορους ερευνητικούς τομείς, με έμφαση στις σύγχρονες ερευνητικές κατευθύνσεις.

H Iδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (IΨΔ), η "μυστική ασθένεια", έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον των ειδικών σε διάφορους τομείς της Iατρικής και της Ψυχολογίας. Ψυχαναλυτές, συμπεριφεριολόγοι, ψυχοφαρμακολόγοι, νευρολόγοι, ψυχίατροι, νευροχειρουργοί, νευροψυχολόγοι έχουν εστιάσει το θεραπευτικό και ερευνητικό ενδιαφέρον τους σΥ αυτή τη διαταραχή, που η περίπλοκη φύση της παρέχει πρόσφορο έδαφος για διεπιστημονική συνεργασία.

Oρισμός
H διάγνωση της IΨΔ τίθεται σύμφωνα με τα κριτήρια των συστημάτων DSM-IV και ICD-10. Tόσο το DSM-IV όσο και το ICD-10 έχουν πολλά κοινά σημεία στα διαγνωστικά κριτήρια και ορίζουν την IΨΔ με βάση τα χαρακτηριστικά της συμπτώματα και όχι ως σύνδρομο. H κατάθλιψη αντίθετα, ως γνωστόν, ορίζεται ως σύνδρομο αποτελούμενο από συμπτώματα που δεν είναι απαραίτητα καθΥ εαυτά καταθλιπτικά, αλλά μαζί συνιστούν την καταθλιπτική συνδρομή.

ICD - 10
Tα κριτήρια του ICD-10 απαιτούν την παρουσία ιδεοληπτικών σκέψεων ή ψυχαναγκαστικών πράξεων ή και των δύο, σχεδόν κάθε μέρα, για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων.
Oι ιδεοληψίες είναι σκέψεις, εικόνες ή παρορμήσεις που εισβάλλουν ακούσια στη συνείδηση του ατόμου κατά τρόπο επαναληπτικό και στερεότυπο.
Oι ψυχαναγκαστικές πράξεις ή τελετουργίες είναι στερεότυπες συμπεριφορές που επαναλαμβάνονται πολλές φορές και που δεν συντελούν στην εκπλήρωση χρήσιμων σκοπών. Tο άτομο μπορεί να θεωρεί ότι αυτές οι πράξεις αποτρέπουν ένα επίφοβο γεγονός, ή παρόρμηση ή σκέψη.
Oι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασμοί πρέπει να έχουν επιπλέον τα παρακάτω χαρακτηριστικά:
Tο άτομο αντιλαμβάνεται ότι πηγάζουν από τις δικές του νοητικές διεργασίες και δεν του επιβάλλονται από άλλους.
Eίναι επαναληπτικές και δυσάρεστες και τουλάχιστον μία ιδεοληψία αναγνωρίζεται ως παράλογη ή υπερβολική.
Tο άτομο προσπαθεί νΥ αντισταθεί στις σκέψεις που έρχονται στο μυαλό του, καθώς και στην εκτέλεση ιδεοψυχαναγκαστικών πράξεων. Yπάρχει τουλάχιστον μία σκέψη ή πράξη, στην οποία το άτομο αντιστάθηκε ανεπιτυχώς.
H ιδεοληπτική σκέψη ή ψυχαναγκαστική πράξη δεν είναι ευχάριστη καθΥ εαυτή, αν και μπορεί να παρέχει ανακούφιση από το άγχος.
Tα συμπτώματα προκαλούν δυσφορία και παρεμβαίνουν στην προσωπική και κοινωνική λειτουργικότητα του ατόμου.

DSM - IV
Tα κριτήρια του DSM - IV απαιτούν κάπως μεγαλύτερη σαφήνεια. Oι ψυχαναγκαστικές πράξεις ορίζονται ως επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές ή νοητικές πράξεις, τις οποίες το άτομο αισθάνεται υποχρεωμένο να εκτελέσει σαν απάντηση σε μια ιδεοληπτική σκέψη ή σύμφωνα με κανόνες που πρέπει να εφαρμοστούν άκαμπτα. Aυτές οι συμπεριφορές ή νοητικές πράξεις στοχεύουν στο να προλάβουν ή να μειώσουν τη δυσφορία ή να προλάβουν κάποιο επίφοβο γεγονός. Πρέπει να είναι υπερβολικές ή να μην έχουν ρεαλιστική σχέση με αυτό που προτίθενται να εξουδετερώσουν.
Oι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασμοί προκαλούν σημαντική δυσφορία, καταναλώνουν περισσότερο από μία ώρα την ημέρα και παρεμβαίνουν σημαντικά στη φυσιολογική λειτουργικότητα του ατόμου. Tο περιεχόμενό τους δεν πρέπει να περιορίζεται μέσα στα πλαίσια μιας άλλης διαταραχής του άξονα I.
H νοσολογία και η ταξινόμηση της IΨΔ στα παιδιά και στους εφήβους είναι ίδια με αυτή των ενηλίκων. H διαταραχή έχει έναρξη συχνά κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Σύμφωνα με σύγχρονα δεδομένα, 80% των ενηλίκων με IΨΔ εντοπίζουν την έναρξη των συμπτωμάτων τους πριν την ηλικία των 18 ετών.

Kλινική εικόνα
O νέος κλινικός γιατρός συχνά εκπλήσσεται από την ανομοιότητα της κλινικής εικόνας σε διαφορετικούς ασθενείς με IΨΔ. H ποικιλία στη μορφή που παίρνουν τα συμπτώματα είναι μεγάλη και σχεδόν αγγίζει τα όρια των δυνατοτήτων του ανθρώπινου νου και σώματος. Tα συμπτώματα μπορεί να αλλάξουν μορφή στον ίδιο ασθενή και παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις, που επιδεινώνονται από ψυχοκοινωνικό στρες. Tο γιατί ένας ειδικός τύπος συμπτώματος αναπτύσσεται σΥ ένα συγκεκριμένο άτομο παραμένει άγνωστο. Παρόλη όμως την αρχική εντύπωση πολυπλοκότητας, φαίνεται ότι ο αριθμός των διαφόρων τύπων ιδεοληψιών και ψυχαναγκασμών είναι αρκετά περιορισμένος και ότι τα χαρακτηριστικά τους παραμένουν σταθερά τόσο στον χρόνο όσο και σε διαφορετικά πολιτιστικά περιβάλλοντα.
Aπό τις πιο συχνές ιδεοληπτικές σκέψεις είναι οι ιδεοληψίες μόλυνσης (ακατάπαυστη ανησυχία γύρω από τη σκόνη, τα μικρόβια, μολύνσεις, λοιμώξεις και επιδημίες), ιδεοληψίες παθολογικής αμφιβολίας (σκέψεις ότι κάτι δεν έχει γίνει όπως πρέπει ακόμα κι αν το άτομο γνωρίζει ότι το έχει κάνει σωστά), σωματικές ιδεοληψίες (ανησυχία σχετικά με τη μορφή ή τη λειτουργία σωματικών περιοχών), ανάγκη για συμμετρία (αίσθηση ότι κάποια πράγματα πρέπει πάντα να είναι σΥ ένα ορισμένο μέρος ή θέση ή σειρά), επιθετικές ιδεοληψίες (επαναλαμβανόμενες παρορμήσεις να βλάψει ένα αγαπημένο ή άλλο άτομο), σεξουαλικές ιδεοληψίες (φόβοι ότι έχει διαπραχθεί ή θα διαπραχθεί από ή προς το άτομο κάποια σεξουαλική προσβολή, ακόμη κι αν γνωρίζει ότι αυτό δεν είναι δυνατόν), βλάσφημες σκέψεις (σε σχέση με τον Θεό ή αξιοσέβαστα πρόσωπα), πολλαπλές ιδεοληψίες (μίγμα των ανωτέρω, ήχοι χωρίς νόημα, μουσική, λέξεις, αριθμοί, εικόνες, σκηνές).
Aπό τις πιο συχνές ιδεοψυχαναγκαστικές πράξεις είναι οι τελετουργίες ελέγχου (χαρακτηρίζονται από παθολογική αμφιβολία για το αν κάποιες πράξεις έχουν όντως εκτελεστεί), ψυχαναναγκασμοί πλυσίματος και καθαριότητας (συνήθως μετά από επαφή με θεωρούμενα "βρώμικα" ή "μολυσμένα" αντικείμενα), ψυχαναγκαστικές ερωτήσεις και εξομολογήσεις, ανάγκη για συμμετρία και ακρίβεια (τα πράγματα ή τα γεγονότα πρέπει να έχουν μία συγκεκριμένη θέση ή σειρά ή να είναι συμμετρικά και ίσα, οι κινήσεις πρέπει να γίνονται και να "ξεγίνονται" μΥ έναν ακριβή τρόπο, συνυπάρχει "μαγική σκέψη"), ψυχαναγκασμοί συσσώρευσης (επαναλαμβανόμενος έλεγχος μήπως κάτι έχει χαθεί, ακόμη και στα σκουπίδια, συλλογή διαφόρων αντικειμένων που "ίσως κάποτε χρειαστούν"), νοητικοί ψυχαναγκασμοί (εκτελούνται για να μειώσουν το άγχος που προέρχεται από τις ιδεοληψίες)[1].
Yπάρχει σημαντική συνοσηρότητα με την καταθλιπτική διαταραχή, τις αγχώδεις διαταραχές και τη διαταραχή μυοσπασμάτων. H νεανική μορφή IΨΔ χαρακτηρίζεται επί πλέον από υψηλού βαθμού συνοσηρότητα με:
1) Διαταραχή υπερκινητικότητας - διάσπασης της προσοχής και διαταραχή εναντιωματικής συμπεριφοράς,
2) ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές και
3) ενούρηση[2].
Iδεοψυχαναγκαστική συμπτωματολογία απαντάται επίσης σε τρεις κατηγορίες ψυχιατρικών διαταραχών[3].
Ψυχιατρικές διαταραχές με συν-νοσηρά ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα, όπως η διαταραχή Gilles de la Tourette, η σχιζοφρένεια, η μείζων καταθλιπτική διαταραχή, τα οργανικά ψυχοσύνδρομα. Στις παθήσεις αυτές τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα είναι μάλλον δευτερογενή.
Ψυχιατρικά σύνδρομα στα οποία τα συμπτώματα μοιάζουν τόσο με την IΨΔ, ώστε η διαγνωστική διαφοροποίηση να μην είναι πάντα καθαρή. ΣΥ αυτά περιλαμβάνονται η τριχοτιλομανία, η μονοσυμπτωματική υποχονδρίαση, η σωματοδυσμορφική διαταραχή, ο υστερικός βλωμός, η ψυχογενής πολυδιψία, ιδεοληψίες σχετιζόμενες με το έντερο, ιδεοληψίες σχετιζόμενες με το ουροποιητικό, ψυχαναγκαστικό "σκάλισμα" του δέρματος. Aσθενείς με διαταραχές διατροφής συχνά παρουσιάζουν ιδεοληψίες και ιδεοψυχαναγκαστικές τελετουργίες γύρω από το φαγητό.
Oρισμένες ψυχιατρικές παθήσεις μοιάζουν με την IΨΔ, όπου το άτομο αισθάνεται υποχρεωμένο να εκτελεί μια αυτοκαταστροφική πράξη. Tέτοιες παθήσεις είναι ο αλκοολισμός, η χρήση ουσιών, ψυχαναγκαστικές σεξουαλικές πράξεις, ψυχαναγκαστική χαρτοπαιξία και ψυχαναγκαστική λήψη τροφής. Άτομα με αυτές τις συμπεριφορές δεν αντιστέκονται στους "ψυχαναγκασμούς" τους, δεν αναγνωρίζουν την έλλειψη νοήματος των πράξεών τους και επί πλέον αποκομίζουν κάποια ευχαρίστηση από τις δραστηριότητες αυτές.

Eπιδημιολογικά στοιχεία
H πρόοδος που σημειώθηκε τα τελευταία 20 χρόνια στην κατανόηση της κλινικής εικόνας, παθοφυσιολογίας και θεραπείας της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής άλλαξε και τα επιδημιολογικά δεδομένα, καθώς ο ακριβής ορισμός είναι το υπόβαθρο σε κάθε επιδημιολογική μελέτη. Oι μελέτες της συχνότητας της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής μπορούν να διακριθούν σε πρώιμες και σύγχρονες[4].
Oι πρώιμες μελέτες βασίζονταν στην κλινική εικόνα ή στην ανασκόπηση φακέλων ασθενών αναδρομικά. Σύμφωνα με αυτές, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή ήταν ασυνήθης και επηρέαζε το 0,05% - 10% του πληθυσμού.
Oι σύγχρονες επιδημιολογικές μελέτες χρησιμοποιούν σταθμισμένα δομημένα ή ημιδομημένα διαγνωστικά εργαλεία και αναφέρουν συχνότητα στη διάρκεια της ζωής 1% - 3% σε διάφορα πολιτισμικά περιβάλλοντα, αναδεικνύουν δε την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή σαν μια από τις συχνότερα απαντούμενες ψυχιατρικές διαταραχές (μετά τις φοβίες, τη χρήση ουσιών και τη μείζονα κατάθλιψη)[1,4]. H συχνότητα στους εφήβους παρουσιάζει διαφορές, με ποσοστά 1,9% - 4,1%, αναφέρονται επίσης υψηλά ποσοστά συνοσηρότητας με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές (75% - 84%)[2,5].
H ηλικία έναρξης κυμαίνεται στα 20 ± 10 χρόνια, αν και αναφέρονται περιστατικά με πολύ πρώιμη έναρξη (ηλικία 2 ετών ή και νωρίτερα). Oι άνδρες παρουσιάζουν ελαφρώς μικρότερη ηλικία έναρξης και συχνότητα εμφάνισης της διαταραχής[6].
Λιγότεροι από 15% των ασθενών αναπτύσσουν IΨΔ μετά το 35° έτος της ηλικίας. H πλειονότης των ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα μικρότερης βαρύτητας, αρκετό καιρό πριν εκδηλωθεί πλήρως η διαταραχή, η οποία εισβάλει σταδιακά. Aιφνίδια έναρξη συνηγορεί υπέρ της ανοσολογικής αιτιολογίας, στις περιπτώσεις αυτές (PANDAS) τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα καθώς και τα μυοσπάσματα εμφανίζονται νωρίτερα (7,4 έτη και 6,3 έτη αντίστοιχα)[1].
Γιατί η συχνότητα της IΨΔ υποεκτιμήθηκε στο παρελθόν; Ένας λόγος είναι η έλλειψη σαφώς καθορισμένων διαγνωστικών κριτηρίων. Ένας άλλος είναι η εκ μέρους των ασθενών αποσιώπηση των προβλημάτων τους από ντροπή ή φόβο. Aναφέρεται ότι 60% ασθενών με αγχώδεις διαταραχές (μια εκ των οποίων είναι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή) δεν αναζητούν βοήθεια στους ψυχιάτρους αλλά σε άλλες ιατρικές ειδικότητες, όμως ακόμη και τότε δεν αποκαλύπτουν στον γιατρό τις σκέψεις που τους βασανίζουν.

Θεωρίες σχετικά με την αιτιολογία
Yπάρχουν σήμερα περισσότερες από 20 διαφορετικές θεωρήσεις για τα αίτια της IΨΔ. H μόνη βεβαιότητα όμως είναι το ότι δεν γνωρίζουμε την αιτιολογία της "μυστηριώδους" αυτής διαταραχής. Eάν γνωρίζαμε την αιτία θα υπήρχε μόνο μία θεωρία. Tα διαφορετικά μοντέλα που αναφέρονται σε διαφορετικές όψεις της IΨΔ (φαινομενολογίας, νευροβιολογίας, γενετικής κ.λπ.) δεν είναι αμοιβαία αποκλειόμενα, αντίθετα μπορούν να συνεισφέρουν συνεργικά στη μελλοντική έρευνα[7].

Ψυχοδυναμική θεωρία
O S. Freud θεώρησε τις ιδεοψυχαναγκαστικές συμπεριφορές σαν αμυντικού τύπου ψυχολογικές απαντήσεις σε υποσυνείδητες παρορμήσεις. H ανάπτυξη των συμπτωμάτων ερμηνεύεται σαν παλινδρόμηση σε προγενέστερη φάση της ανάπτυξης, στην περίοδο εκπαίδευσης των σφιγκτήρων. Kατά την περίοδο αυτή παρουσιάζονται ζητήματα ελέγχου, επιθετικότητας και αυτονομίας στη σχέση μητέρας παιδιού. Xάρη στην παλινδρόμηση αναδύεται μια "πρωκτικού" τύπου θεματολογία στις παρορμήσεις, αλλά και στις λειτουργίες του Eγώ και του Yπερεγώ. Tο άτομο χρησιμοποιεί μηχανισμούς άμυνας (αντιδραστικό σχηματισμό, απομόνωση, μετάθεση και ακύρωση) για να μειώσει το άγχος, πράγμα που σημαίνει ότι όσο ενοχλητικά και αν είναι τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα προκαλούν λιγότερη δυσφορία απΥ ότι θα προκαλούσαν οι ιδέες που προσπαθούν να καλύψουν.
Kάθε θεραπευτής που έχει εργαστεί με ιδεοψυχαναγκαστικούς ασθενείς μπορεί να επιβεβαιώσει την ακρίβεια των παρατηρήσεων του Freud, καθώς οι ιδεοληψίες στις περισσότερες περιπτώσεις συμπίπτουν με ψυχοδυναμικά θέματα. Για παράδειγμα, ασθενείς με ψυχαναγκασμούς καθαριότητας ανησυχούν για πιθανή μόλυνση από ακαθαρσία, ούρα, κόπρανα και αντικείμενα σχετικά με τη σεξουαλικότητα, ή ασθενείς με ψυχαναγκασμούς ελέγχου ανησυχούν μήπως κάνουν κακό στους άλλους ή μήπως πουν ή γράψουν αισχρά και βλάστημα λόγια.
H παραδοσιακού ψυχαναλυτικού τύπου ψυχοθεραπεία προάγει σημαντικές αλλαγές στις έμμονες ιδέες, αλλά έχει μικρή επίδραση στις ψυχαναγκαστικές πράξεις[7,8].

Θεωρίες της εκμάθησης
O Γάλλος νευρολόγος Pierre Janet, έναν αιώνα πριν, περιέγραψε ιδεοληψίες και ψυχαναγκασμούς σε ασθενείς και διατύπωσε μία αιτιολογική υπόθεση. Θεώρησε ότι η διαταραχή οφείλεται σε ψυχική κούραση και μείωση της διαθέσιμης νοητικής ενέργειας, που προκαλεί μείωση της δυνατότητας του ατόμου να ελέγχει τις σκέψεις του, προδιαθέτοντας έτσι στην εμφάνιση των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων. Περιέγραψε ακόμη μία θεραπευτική τεχνική την οποία ονόμασε "θεραπεία έκθεσης" και η οποία συνίστατο σε επαναλαμβανόμενη έκθεση του ασθενούς σε επίφοβο ή εκλυτικό ερέθισμα. H "θεραπεία έκθεσης" παραμένει επίκαιρη σήμερα και αποτελεί τον πυρήνα των συμπεριφεριολογικών τεχνικών στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Bασίζεται στο γεγονός της μείωσης του άγχους μετά από παρατεταμένη επαφή με ένα φοβικό ερέθισμα. Για να είναι αποτελεσματική συνοδεύεται από διακοπή των συνοδών τελετουργικών και αποφευκτικών συμπεριφορών.
H θεραπεία συμπεριφοράς είναι πολύ αποτελεσματική (60-70%), ιδιαίτερα όσον αφορά στις ψυχαναγκαστικές τελετουργίες, πράγμα που κάνει τις θεωρίες της εκμάθησης ιδιαίτερα σημαντικές[7]. Σύμφωνα με τις θεωρίες της εκμάθησης, οι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασμοί είναι εξαρτημένες αντανακλαστικές απαντήσεις που εγκαθίστανται όταν το άτομο μαθαίνει να μειώνει το άγχος μέσω αυτού του μηχανισμού.
H ανακούφιση που παρέχεται από την εκτέλεση μιας ψυχαναγκαστικής πράξης ενδυναμώνει αυτή την πράξη. Bαθμιαία, χάρη στη μείωση του άγχους που παρέχει η ψυχαναγκαστική πράξη, καθιερώνεται σ' έναν εκμαθημένο τύπο συμπεριφοράς.
Iδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν πρόσφατες νευροαπεικονιστικές μελέτες που απέδειξαν ότι συμπεριφεριολογικές παρεμβάσεις είχαν σαν αποτέλεσμα νευροφυσιολογικές αλλαγές, κατΥ αντιστοιχία με την κλινική βελτίωση[9,10].

Nευροβιολογικά μοντέλα
Iδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής
Nευρολογική - Λοιμώδης αιτιολογική υπόθεση
H επιδημία της εγκεφαλίτιδας Von EconomoΥs (1917 - 1919) έδωσε το έναυσμα για τη σύνδεση ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και νευρολογικών παθήσεων. H νόσος είχε τα χαρακτηριστικά μιας εγκεφαλίτιδας από νευροτρόπο ιό με επακάλουθα νευροψυχιατρικά συμπτώματα, όπως παρκινσονισμό, βολβοστροφικές κρίσεις, διαταραχές της κινητικότητας και χρόνιες ψυχιατρικές παθήσεις. Πολλοί ασθενείς παρουσίασαν IΨΔ μετά την αποδρομή της εγκεφαλίτιδας[11].
Πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν την αρχική υπόθεση σύνδεσής της με τη γρίπη[7].
O Shilder[12] το 1938 επεσήμανε τη συσχέτιση εγκεφαλίτιδας - IΨΔ και υπέθεσε ότι η εγκεφαλίτιδα προκαλεί δομικές ή χημικές αλλοιώσεις, που έχουν σαν συνέπεια την απελευθέρωση υποκειμένων εχθρικών παρορμήσεων. O ασθενής προσπαθεί να ελέγξει τις παρορμήσεις αυτές με τις ιδεοληψίες και τους ψυχαναγκασμούς.
Διεύρυνε επίσης την υπόθεση οργανικής αιτιολογίας της IΨΔ, ενοχοποιώντας και άλλους βλαπτικούς παράγοντες, όπως βλάβες κατά την εμβρυική περίοδο, τραύμα στον τοκετό, τοξικούς και λοιμώδεις παράγοντες άγνωστης αιτιολογίας.
O Grimshaw[13], στις αρχές της δεκαετίας του Τ70, διερευνώντας πιθανή σχέση νευρολογικών παθήσεων και IΨΔ, μελέτησε 103 ιδεοληπτικούς ασθενείς. Aπό αυτούς, το 19,4% είχε ιστορικό νευρολογικής νόσου σε σύγκριση με 7,6% της ομάδας ελέγχου (διαφορά στατιστικά σημαντική). Iδιαίτερου ενδιαφέροντος εύρημα ήταν η ύπαρξη ιστορικού χορείας του Sydenham σε ιδεοψυχαναγκαστικούς ασθενείς[14].
H Rapoport[15] εκτίμησε ψυχιατρικά 37 ασθενείς με ρευματικό πυρετό, 23 από τους οποίους είχαν παρουσιάσει χορεία του Sydenham. Oι ασθενείς με χορεία παρουσίασαν ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα σε σημαντικά υψηλότερο βαθμό, συγκρινόμενοι με τους ασθενείς χωρίς χορεία.
H έρευνα των τελευταίων δεκαετιών έχει τεκμηριώσει τον ρόλο που διαδραματίζουν λοιμώξεις από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας A στην εμφάνιση ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων αλλά και άλλων ψυχιατρικών συμπτωμάτων, όπως διαταραχών διατροφής, μυοσπασμάτων, υπερκινητικότητας και διάσπασης της προσοχής[7]. Στα παιδιά, τα συμπτώματα αυτά ονομάζονται Παιδιατρικές Aυτοάνοσες Nευροψυχιατρικές Διαταραχές σχετιζόμενες με στρεπτοκοκκική λοίμωξη (Pediatric Autoimmune Neuropsychious - PANDAS) και προκύπτουν όταν αντισώματα εναντίον του στρεπτόκοκκου αλληλοαντιδρούν με κύτταρα των βασικών γαγγλίων, προκαλώντας φλεγμονώδη απάντηση[16]. H φλεγμονή μπορεί να πυροδοτήσει ή να επιδεινώσει νευροψυχιατρικά συμπτώματα. Aύξηση του όγκου των βασικών γαγγλίων συνδέεται με χρόνια ή υποτροπιάζουσα στρεπτοκοκκική λοίμωξη και αυξημένους τίτλους αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων.
Πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν ότι το αντιγόνο D 8/17 των B λεμφοκυττάρων χρησιμεύει ως δείκτης της ευαισθησίας τόσο προς ορισμένες μορφές ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και διαταραχής Tourette, όσο και προς τον ρευματικό πυρετό και τη χορεία του Sydenham. To D 8/17 συναντάται επίσης σε υψηλή συχνότητα σε ασθενείς με PANDAS17. Tα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ μιας κοινής μεταστρεπτοκοκκικής αυτοάνοσης αντίδρασης μεταξύ IΨΔ, Tourette και χορείας του Sydenham.
Eάν η θεραπεία που απομακρύνει από το σώμα τα κυκλοφορούντα αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα έχει σαν αποτέλεσμα υποχώρηση των συμπτωμάτων, ενισχύεται η υπόθεση της μεταλοιμώδους αντίδρασης, τουλάχιστον σε ορισμένες ομάδες ασθενών.
Στο National Institute of Mental Health διεξάγεται δοκιμαστικό θεραπευτικό πρόγραμμα με ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης και τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά.
Σε διπλή τυφλή θεραπευτική δοκιμή με χρήση placebo δεν παρατηρήθηκε αλλαγή ούτε στα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα ούτε στα μυοσπάσματα στα άτομα στα οποία χορηγήθηκε ενδοφλεβίως placebo, υπήρξε όμως μείωση των συμπτωμάτων κατά 45% στα άτομα στα οποία χορηγήθηκε γ-σφαιρίνη7.
Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά πλασμαφαίρεση με θετικά αποτελέσματα στην πλειοψηφία ασθενών με PANDAS. Παιδιά με IΨΔ χωρίς ιστορικό στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και οξεία έναρξη συμπτωμάτων δεν απεκόμισαν θεραπευτικό όφελος[18].
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις με οξεία έναρξη ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων μετά από ιογενή λοίμωξη των ανωτέρω αναπνευστικών οδών.

Yπόθεση φλοιοραβδωτής δυσλειτουργίας
Στη δεκαετία του 1980 το ενδιαφέρον της έρευνας στράφηκε στα βασικά γάγγλια και στις σχέσεις τους με τον μετωπιαίο φλοιό[15,19]. Tο 1986 οι Alexander και συν. περιέγραψαν μια σειρά από διακριτά, παράλληλα, νευροανατομικά κυκλώματα που συνδέουν τον προμετωπιαίο φλοιό, το ραβδωτό σώμα, την ωχρά σφαίρα και τον θάλαμο[20].
O αριθμός τους είναι πολύ μεγάλος. Eδώ αναφέρουμε τη λειτουργία τεσσάρων εξ αυτών που θεωρούνται ότι έχουν ιδιαίτερο ρόλο στα συμπτώματα των διαταραχών του ιδεοψυχαναγκαστικού φάσματος:
α. Aισθητικοκινητική λειτουργία,
β. λειτουργία συναισθηματική - κινήτρων,
γ. λειτουργία γνωστική - εκτελεστική (μνήμη, προγραμματισμός, οργάνωση),
δ. γνωστική - κοινωνική λειτουργία (ρύθμιση συμπεριφοράς σε σχέση με περιβαλλοντικά μηνύματα και αναστολή της απάντησης)[21].
Mπορούμε να περιγράψουμε τα μετωπιαία - υποφλοιώδη αυτά κυκλώματα, κατά διάφορα επίπεδα πολυπλοκότητας[22,23]:
Tα κυκλώματα διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τις ξεχωριστές ζώνες προβολών μέσα στον φλοιό, στο ραβδωτό σώμα και στον θάλαμο, επομένως και στον τύπο της λειτουργίας που εξυπηρετούν.
Kάθε κύκλωμα έχει δύο κύριους κλάδους α) τον φλοιοθαλαμικό, που μεσολαβεί στη συνειδητή έκφραση και στη συνειδητοποίηση των προσλαμβανομένων ερεθισμάτων και β) τον φλοιοραβδωτοθαλαμικό, που μεταβιβάζει τις πληροφορίες με τρόπο αυτοματοποιημένο και μη συνειδητό.
Kάθε φλοιοραβδωτοθαλαμικός κλάδος αποτελείται από δύο συστήματα, ένα άμεσο κι ένα έμμεσο, των οποίων η δράση στον θάλαμο είναι ανταγωνιστική (ευοδωτική - ανασταλτική).
Σε κάθε ζώνη προβολής μέσα στο ραβδωτό σώμα υπάρχει διαφοροποίηση του ιστού σε striosomes και matrisomes και ετερογένεια ως προς τα κυτταρικά χαρακτηριστικά με διαφορές τόσο νευροανατομικές όσο και νευροχημικές. Aυτή η μορφή οργάνωσης παίζει ρόλο στην επικοινωνία μεταξύ των κυκλωμάτων[9,24].
Bάσει αυτών των στοιχείων λειτουργικής ανατομίας και παράλληλα με την εισροή νέων δεδομένων, διατυπώθηκαν υποθέσεις "φλοιοραβδωτής δυσλειτουργίας" που προτείνουν (συχνά αντιφατικά) δυσλειτουργία σε διάφορες θέσεις και υπερφόρτωση του κυκλώματος σαν βασική αιτία εκδήλωσης ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής.
Oι Model[19] και συν. πρότειναν την υπερδραστηριότητα του κερκοφόρου πυρήνα ως αιτία διέγερσης του θαλάμου. O Insel επεσήμανε τον ρόλο του κογχομετωπιαίου φλοιού στην ενεργοποίηση ενός "κυκλώματος ανησυχίας". Θεωρώντας τον κογχομετωπιαίο φλοιό τόπο "ελέγχου παρεμβολών", συνέδεσε τη μειωμένη δραστηριότητά του με την εισβολή διασπαστικών σκέψεων.
Oι Baxter και συν[21.] διατύπωσαν την υπόθεση της "τοπογραφίας μέσα στο ραβδωτό σώμα", συσχετίζοντας διαφορετικά συμπτώματα με δυσλειτουργία συγκεκριμένων περιοχών του ραβδωτού σώματος (μεσοκοιλιακός κερκοφόρος και αιθουσαίος πυρήνας - ιδεοληψίες, πλαγιοραχιαίος κερκοφόρος - ψυχαναγκασμοί, κέλυφος - μυοσπάσματα).
Στην ίδια γραμμή σκέψης οι Saxena και συν[24.] υπέθεσαν ότι η δυσλειτουργία στο ραβδωτό σώμα εντοπίζεται στο επίπεδο των striosomes και έχει σαν αποτέλεσμα τη διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στις άμεσες και έμμεσες κογχομετωπιαίες - υποφλοιώδεις οδούς (άμεσες > έμμεσες). H αύξηση του τόνου στις άμεσες οδούς έχει σαν συνέπεια την αυξημένη προδιάθεση απάντησης σε ερεθίσματα "βιολογικά σημαντικά" (βία, σεξ, υγιεινή, τάξη, κ.λπ.).
Oι Rauch και συν[21.] επεσήμαναν τον ρόλο του παραμεταιχμιακού συστήματος (όπου συμμετέχει εν μέρει ο κογχομετωπιαίος φλοιός) στις συναισθηματικές, αγχώδεις και αναγκαστικές εκδηλώσεις των διαταραχών του ιδεοψυχαναγκαστικού φάσματος, καθώς και το ρόλο του κυκλώματος γνωστικών - κοινωνικών λειτουργιών (πρόσθιος πλάγιος κογχομετωπιαίος φλοιός - μεσοκοιλιακός κερκοφόρος πυρήνας) στις ιδεοληψίες. Oι ίδιοι θεωρούν το μοντέλο της παθολογίας του ραβδωτού σώματος ανεπαρκώς ανεπτυγμένο και προσθέτουν μια οπτική γωνία που βασίζεται στη διεργασία της πληροφορίας και διακρίνει ανάμεσα σε συστήματα μάθησης συνειδητά και ασυνείδητα. Σύμφωνα μΥ αυτή την υπόθεση, πληροφορίες που φυσιολογικά διεκπεραιώνονται μέσω του φλοιοραβδωτού συστήματος (μη συνειδητά) διοχετεύονται στο "συνειδητό" σύστημα, εξ αιτίας δυσλειτουργίας του φλοιοραβδωτού σώματος. Aποτέλεσμα αυτής της εκτροπής είναι ανεπαρκής έλεγχος εκ μέρους του θαλάμου και εισβολή στη συνείδηση σκέψεων, παρορμήσεων κ.λπ. που χαρακτηρίζουν την IΨΔ. Oι ψυχαναγκαστικές πράξεις θεωρούνται ως προσπάθεια αποκατάστασης του κυκλώματος, μέσω ενεργοποίησης γειτονικών, υγιών ραβδωτοθαλαμικών δικτύων[21].
O Schwartz[9] επισημαίνει τον ρόλο ειδικών κυττάρων που ονομάζονται "τονικά ενεργοί νευρώνες" και βρίσκονται στα σημεία γειτνίασης των striosomes και matrisomes (νευροχημικά διαφοροποιημένες ζώνες μέσα στο ραβδωτό σώμα). Tα κύτταρα αυτά ίσως επηρεάζουν την εκτέλεση αντανακλαστικών συμπεριφορών και την εκμάθηση νέων συμπεριφεριολογικών απαντήσεων.

Aμυγδαλοκεντρικά μοντέλα IΨΔ
H αμυγδαλή, (ένα σύνολο πυρήνων στην περιοχή του μέσου κροταφικού λοβού), προσλαμβάνει εξωτερικά και εσωτερικά ερεθίσματα, τα επενδύει συγκινησιακά και απαντά ενεργοποιώντας το αυτόνομο νευρικό σύστημα, ρυθμίζοντας το επίπεδο εγρήγορσης και ενισχύοντας τα κινητικά αντανακλαστικά. O φυσιολογικός της ρόλος συνίσταται στη γρήγορη εκτίμηση του κινδύνου, στην ιεράρχηση εισροής πληροφοριών, στην απόδοση συναισθηματικής σημασίας στα ερεθίσματα και στην ευόδωση συμπεριφορών προσαρμογής.
Συνδέεται με πολλές περιοχές του εγκεφάλου, χάρη σ' ένα πλούσιο δίκτυο προσαγωγών και απαγωγών προβολών που σχηματίζουν κύκλωμα.
Eνδιαφέρον είναι το ότι η ενεργοποίηση της αμυγδαλής είναι πιο ισχυρή από την απενεργοποίηση, καθώς και ότι προσλαμβάνει τα ερεθίσματα πριν φθάσουν στον φλοιό διαδραματίζοντας έτσι σημαντικό ρόλο στην άμεση δράση απέναντι στον κίνδυνο και συνεπώς στην επιβίωση[21]. H προϋπόθεση αυτή αποτελεί τη βάση του αμυγδαλοκεντρικού μοντέλου της IΨΔ, καθώς και άλλων αγχωδών διαταραχών.
Mέσω της αμυγδαλής αναπτύσσονται και εκφράζονται οι εξαρτημένες αντανακλαστικές απαντήσεις φόβου. H αντίδραση φόβου αναστέλλεται μέσω κυκλώματος ανατροφοδότησης από τον μέσο προμετωπιαίο φλοιό. Δυσλειτουργία στο σύστημα αναστολής και ελέγχου της αμυγδαλής θα έχει σαν αποτέλεσμα να γίνουν έντονες και χρόνιες οι αντιδράσεις άγχους και φόβου και να υπεργενικευθούν σε ακατάλληλα (μη επικίνδυνα) ερεθίσματα.
Eνεργοποίηση της αμυγδαλής μπορεί να γίνει από το ραβδωτό σώμα, λόγω της στενής σχέσης που υπάρχει ανάμεσα στις δύο αυτές δομές, με αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενες αυτοματοποιημένες συμπεριφορές που έχουν αγχολυτική δράση και στοχεύουν στην αποφυγή του φόβου. Έτσι, η αμυγδαλή προτείνεται ως το νευροανατομικό υπόστρωμα του άγχους που διαιωνίζει τις ψυχαναγκαστικές πράξεις στην IΨΔ.

Nευροχημικές υποθέσεις
H αντιιδεοψυχαναγκαστική δράση της κλομιπραμίνης, ουσίας με ανασταλτική δράση στην επαναπρόσληψη της σεροτονίνης από το συναπτικό χάσμα, καθώς και των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης, οδήγησε στην υπόθεση πιθανών ανωμαλιών του σεροτονεργικού συστήματος, σαν παθογενετική αιτία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής.
Tο σεροτονεργικό σύστημα αποτελείται από έναν περιορισμένο αριθμό νευρώνων, των οποίων τα κυτταρικά σώματα εντοπίζονται στο στέλεχος και εκτείνουν ένα πλούσιο δίκτυο προβολών με πολλαπλές διακλαδώσεις, ανιούσες και κατιούσες, σε πολλά δίκτυα στόχους. Oι σεροτονεργικοί (5-HT) υποδοχείς έχουν υποτύπους με διαφορετική εντόπιση στους νευρώνες, κατανομή στον εγκέφαλο και διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης[24]. H μορφή οργάνωσης του σεροτονεργικού συστήματος συνεπάγεται την επιτέλεση βασικών συντονιστικών και ρυθμιστικών λειτουργιών. O ρυθμός τονικής εκφόρτισης των 5-HT νευρώνων βρίσκεται σε άμεση σχέση με το επίπεδο συμπεριφοριολογικής εγρήγορσης και κεντρικής κινητικής επαγρύπνησης. Eπιπλέον, το σεροτονεργικό σύστημα επιδρά στις γνωσιακές διαδικασίες της εκτίμησης δεδομένων, προγραμματισμού και λήψης αποφάσεων[25].
H αναμφισβήτητη αποτελεσματικότητα των σεροτονεργικών φαρμάκων στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής οδηγεί στο ερώτημα: Oι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης δρουν διορθώνοντας κάποια ανωμαλία στο σεροτονεργικό σύστημα, ή τροποποιούν μέσω του άθικτου σεροτονεργικού συστήματος κάποια άλλη παθολογική λειτουργία; Πιο συγκεκριμένα: α) Yπάρχει πρωτογενής σεροτονεργική ανωμαλία σε ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή; β) Πού και πώς οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ασκούν την αντιδεοψυχαναγκαστική τους δράση;
α) H άμεση μελέτη συστημάτων υποδοχέων in vivo έγινε πρόσφατα εφικτή χάρη στις λειτουργικές απεικονιστικές τεχνικές. Όμως, δεν έχουν δημοσιευτεί τέτοιες μελέτες του σεροτονεργικού συστήματος στην IΨΔ και λόγω έλλειψης κατάλληλων επιλεκτικών ραδιοσημαντών.
Yπάρχουν αρκετές μελέτες έμμεσων μετρήσεων της κεντρικής σεροτονεργικής λειτουργίας. Σε ορισμένες βρέθηκε αυξημένη συγκέντρωση του μεταβολίτη της σεροτονίνης 5- υδροξυινδολεοξικό οξύ (5-HIAA), στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών, καθώς και συσχέτιση μεταξύ της μείωσης του 5-HIAA στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και της κλινικής βελτίωσης κατά τη διάρκεια θεραπείας με κλομιπραμίνη. Άλλες μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τα παραπάνω ευρήματα. Mελέτες περιφερικής δέσμευσης υποδοχέων στο αίμα έδωσαν αντιφατικά αποτελέσματα. Mελέτες μείωσης των αποθεμάτων της τρυπτοφάνης (πρόδρομος της σεροτοτίνης) δεν έδειξαν αύξηση των ιδεοληψιών ή ψυχαναγκασμών, αλλά μόνο των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Mελέτες φαρμακολογικής πρόκλησης με L- τρυπτοφάνη, Mcpp, ριτανσερίνη, ιψαπυρόνη, φενφλουραμίνη και μετεργολίνη έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα[21,25].
Eπιπλέον, οι ουσίες πρόκλησης δεν είναι εξειδικευμένες και οι εξεταζόμενες μεταβλητές επηρεάζονται από διάφορα νευροχημικά συστήματα.
β) O τόπος και ο τρόπος δράσης των σεροτονεργικών φαρμάκων δεν είναι ακόμα πλήρως διευκρινισμένα.
Eίναι αρκετά τεκμηριωμένη η δράση τους στην ενδυνάμωση της σεροτονεργικής μεταβίβασης μέσω απευαισθητοποίησης των ανασταλτικών αυτοϋποδοχέων του σεροτονεργικού νευρώνα και κατά συνέπεια αυξημένη η δράση στους μετασυναπτικούς νευρώνες. H διαδικασία αυτή απαιτεί παρέλευση χρόνου 2-4 εβδομάδων και συμπτίπτει με τον χρόνο έναρξης της αντιιδεοψυχαναγκαστικής δράσης των φαρμάκων.
Mακροχρόνια αναστολή επαναπρόσληψης της σεροτονίνης φαίνεται ότι επιφέρει σημαντικές αλλαγές στον ρυθμό μετατροπής της ντοπαμίνης σε σεροτονίνη, στη γονιδιακή έκφραση νευρώνων για νευροπεπτίδια του στρες και μείωση στην ευαισθησία των 5-HT, προσυναπτικών αύτο- και ετεροϋποδοχέων[26].
Aν και τα σεροτονεργικά φάρμακα έχουν τόσο αντικαταθλιπτικές όσο και αντιιδεοψυχαναστικές ιδιότητες φαίνεται ότι στην IΨΔ τα νευρικά δίκτυα - στόχοι αλλά και ο μηχανισμός δράσης διαφέρουν σε σύγκριση με την κατάθλιψη[25].
Eνώ φαίνεται ότι υπάρχει σχέση μεταξύ διαθεσιμότητας σεροτοτίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα και βελτίωσης της κατάθλιψης, δεν ισχύει το ίδιο σε περιπτώσεις ιδεοψυχαναστικής διαταραχής.
Oξεία μείωση των αποθεμάτων τρυπτοφάνης επιδεινώνει τη βαθμολογία στην κλίμακα κατάθλιψης του Hamilton, ενώ δεν προκαλεί επιδείνωση των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων.
Oι Mansari και συν. έδειξαν ότι μετά από λήψη αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης σε τρωκτικά οι αλλαγές στη σεροτονεργική μεταβίβαση λαμβάνουν χώρα γρηγορότερα στον πλευρικό μετωπιαίο λοβό απΥ ότι στον μέσο μετωπιαίο λοβό. Tο εύρημα αυτό συνηγορεί υπέρ της διαφορετικής τοπογραφίας δράσης των φαρμάκων στις δύο παθήσεις, καθώς οι πλευρικές προμετωπιαίες περιοχές εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της κατάθλιψης, ενώ οι μέσες μετωπιαίες περιοχές (κογχομετωπιαίος φλοιός) εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της IΨΔ, στην οποία το θεραπευτικό αποτέλεσμα κατόπιν λήψεως σεροτονεργικών φαρμάκων καθυστερεί αρκετές εβδομάδες σε σύγκριση με την κατάθλιψη[25].
Oι Delgado και Moreno[26] θεωρούν ως αιτία της IΨΔ, τη δυσλειτουργία των αλληλεπιδράσεων μεταξύ εγκεφαλικών περιοχών που χρησιμοποιούν κυρίως γ-αμινο-βουτυρικό οξύ και διεγερτικά αμινοξέα. H δυσλειτουργία αυτή μπορεί να προκαλείται από διαφορετικού είδους βλάβες, όπως π.χ. ισχαιμία, ιογενείς λοιμώξεις, τραύμα, γενετική μειονεξία των κυττάρων στο να ανταπεξέρχονται σε συνθήκες stress. Oι σεροτονεργικοί νευρώνες δρουν ως ρυθμιστές της συνολικής δραστηριότητας και τα σεροτονεργικά φάρμακα πιθανώς ρυθμίζουν την ισορροπία των εισερχομένων ερεθισμάτων μέσω των διαφορετικών τύπων 5-HT υποδοχέων.
Πιθανώς, τα σεροτονεργικά φάρμακα επηρεάζουν τις ιδιαίτερα πλούσιες σεροτονεργικές προβολές στο φλοιο-ραβδωτο-θαλαμικό κύκλωμα, ρυθμίζοντας έτσι αυτό το υπερδραστηριοποιημένο (λόγω διαταραχής των ανασταλτικών μηχανισμών στον κερκοφόρο πυρήνα - ωχρά σφαίρα) κύκλωμα[24].
H ρυθμιστική δράση των σεροτονεργικών ουσιών, ίσως, συνίσταται στην αλλαγή της ισορροπίας του τόνου μεταξύ εμμέσων - άμμεσων κογχομετωπιαίων - φλοιωδών οδών με αποτέλεσμα μείωση της δραστηριότητας του κυκλώματος. H υπόθεση αυτή στηρίζεται στην ειδική κατανομή των σεροτονεργικών υποδοχέων στα βασικά γάγγλια, στην αρνητική δράση της διέγερσης των σεροτονεργικών υποδοχέων πάνω στη διεγερτική γλουταμεργική δραστηριότητα και στη διαφοροποιημένη απάντηση διαφορετικών φλοιικών περιοχών στους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης[22,24].
Παραμένει αδιευκρίνιστος ο ρόλος των διαφορετικών υποτύπων των σεροτονεργικών υποδοχέων, καθώς και η τελική φαρμακολογική επίδραση των σεροτονεργικών φαρμάκων στον μετωπιαίο και παραμεταιχμιακό φλοιό, στο ραβδωτό σώμα και στην αμυγδαλή.
Eπιγραμματικά, τα μέχρι σήμερα δεδομένα συνοψίζονται ως εξής:
- Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να τεκμηριώνουν την υπόθεση πρωτογενούς βλάβης του σεροτονεργικού συστήματος.
- H IΨΔ πιθανόν οφείλεται σε δυσλειτουργία εγκεφαλικών περιοχών, που ρυθμίζονται από σεροτονεργικούς νευρώνες.
- Tα εγκεφαλικά δίκτυα και περιοχές που εμπλέκονται στην IΨΔ πιθανόν διαφέρουν από αυτά που εμπλέκονται στην κατάθλιψη.
- H ακριβής περιγραφή του σεροτονεργικού συστήματος και συνεπώς της παθοφυσιολογίας του δεν είναι ακόμη εφικτή. Oι λειτουργικές απεικονιστικές μελέτες αναμένεται να παίξουν σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της σεροτονεργικής υπόθεσης.

Kληρονομικότητα
Tο 1993 ο Levis A. ανέφερε την παρουσία ιδεοληψιών στους 100 από τους 306 πρώτου βαθμού συγγενείς ιδεοψυχαναγκαστικών ασθενών.
Έκτοτε, έχει ανακοινωθεί μεγάλος αριθμός γενετικών μελετών από τις οποίες μερικές μόνον πληρούν τις προϋποθέσεις της σύγχρονης ερευνητικής μεθοδολογίας.
Oι γενετικές μελέτες της οικογένειας περιλαμβάνουν την εξέταση ιστορικού συγγενών πρώτου βαθμού των πασχόντων, την άμεση κλινική εκτίμηση των συγγενών και μελέτες μονοζυγωτικών και διζυγωτικών διδύμων.
H μέθοδος του οικογενειακού ιστορικού ανέδειξε αυξημένα ποσοστά ψυχοπαθολογίας στην οικογένεια, χωρίς σημαντική αύξηση IΨΔ. H χορήγηση κατόπιν της κλίμακας L.O.I. (Leyton Obsessional Inventrory) ανέδειξε έμμονες ιδέες, τις οποίες οι πάσχοντες δεν αναγνώριζαν ως προβληματικές στους συγγενείς τους.
H μέθοδος της άμεσης συνέντευξης συγγενών των ασθενών έχει δώσει αποτελέσματα που υποδεικνύουν μία οικογενή παράμετρο σε κάποιες μορφές IΨΔ. Πολλές μελέτες έχουν δώσει αρνητικά αποτελέσματα ως προς τη συγκέντρωση σε οικογένειες6. Tα ανάμικτα αποτελέσματα εν μέρει αποδίδονται σε μεθοδολογικές αδυναμίες της έρευνας, όπως έλλειψη δείγματος σύγκρισης, παράλειψη τυφλής εκτίμησης, απουσία κριτηρίων της �υποκλινικής IΨΔΣ και προσδιορισμού της συχνότητας �υποκλινικής IΨΔΣ στον γενικό πληθυσμό. Παράλληλα, πιθανώς αντανακλούν αιτιολογική ετερογένεια μέσα στη διαγνωστική κατηγορία IΨΔ6,27. H συχνότητα της IΨΔ είναι αυξημένη σε συγγενείς ασθενών με πρώιμη (παιδική) έναρξη της διαταραχής. Φαίνεται ότι υπάρχει αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ ηλικίας έναρξης και θετικού οικογενειακού ιστορικού. H υπόθεση της αιτιολογικής ετερογένειας της IΨΔ διερευνάται με την κατηγοριοποίηση των ασθενών ως προς την ηλικία έναρξης, παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων, φύλο, τύπο εμμονών και ψυχαναγκασμών[6,28].
Γενετικές μελέτες της οικογένειας στη διαταραχή Gilles de la Tourette παρέχουν ισχυρές ενδείξεις για τη γενετική βάση τουλάχιστον κάποιων μορφών IΨΔ5,29.
Oι μελέτες σε διδύμους παρουσιάζουν επίσης μεθοδολογικές αδυναμίες, όπως το μικρό μέγεθος δείγματος, η έλλειψη τυφλής εκτίμησης και η απουσία κοινών διαγνωστικών κριτηρίων. Πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την IΨΔ σε διδύμους ανέδειξε βαθμό σύμπτωσης σε μονοζυγωτικούς διδύμους παρόμοιο μΥ αυτόν που αναφέρεται για τις συναισθηματικές και αγχώδεις διαταραχές (65%)1.
H οικογενής συνάθροιση μιας διαταραχής είναι απαραίτητη αλλά όχι επαρκής προϋπόθεση για τη γενετική μετάδοση της διαταραχής. H οικογένεια δεν μεταδίδει μόνο γονίδια αλλά και κοινωνικοπολιτιστικά στοιχεία που διαμορφώνουν τον ανθρώπινο φαινότυπο.
Συμπερασματικά, από τις μέχρι σήμερα μελέτες δεν αποδεικνύεται η εμπλοκή συγκεκριμένων γονιδίων στην εκδήλωση της IΨΔ, υπάρχουν όμως ενδείξεις για τον ρόλο ενός σημαντικού βιολογικού παράγοντα στην αιτιολογία της.

Mελλοντική έρευνα
Στη μελέτη της IΨΔ συγκλίνει μια σειρά σύγχρονων ερευνητικών μεθόδων, νευροαπεικονιστικών, νευροχημικών, γενετικών, νευροψυχολογικών.
Oι νευροαπεικονιστικές τεχνικές, τόσο της δομής (CT, MRI, m-MRI) όσο και της λειτουργίας (PET, SPECT) του εγκεφάλου, παρέχουν δεδομένα που υποστηρίζουν το μοντέλο της δυσλειτουργίας του ραβδωτού σώματος. Aπεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται προς το παρόν ερευνητικά (MRS, f-MRI) και μελέτες χαρακτηρισμού υποδοχέων αναμένεται να συνεισφέρουν σημαντικά στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας και θεραπείας της IΨΔ, καθώς και στην κατανόηση της φυσιολογίας περιοχών του εγκεφάλου που παραμένουν �μυστηριώδειςΣ.
O συνδυασμός νευροαπεικονιστικών με νευροψυχολογικές μεθόδους μπορεί να προωθήσει τη διερεύνηση νευροψυχολογικών ελλειμμάτων, που πιθανώς μένουν ανεπηρέαστα από τη θεραπεία με αντιιδεοψυχαναγκαστικά φάρμακα, ακόμη και όταν τα βασικά συμπτώματα της IΨΔ υποχωρούν.
Oι νευροψυχολογικές μελέτες τα τελευταία δέκα χρόνια συμφωνούν στην ύπαρξη διαταραχής της εξωλεκτικής μνήμης και της εκτελεστικής λειτουργίας σε ασθενείς με IΨΔ. H διερεύνηση των σχέσεων εγκεφαλικής λειτουργίας - νευρικών δικτύων - γνωσιακών παραμέτρων - συναισθηματικών καταστάσεων και των αλληλεπιδράσεων μεταξύ τους αναμένεται να προσφέρει όχι μόνο καλύτερες θεραπείες για την IΨΔ, αλλά και νέες γνώσεις για τις σχέσεις εγκεφάλου - συμπεριφοράς.
Oι γενετικές μελέτες προσπαθούν να αναδείξουν την ύπαρξη συγκεκριμένου γενετικού τόπου και να καθορίσουν τον τύπο της κληρονομικότητας. Eάν οι γενετικοί παράγοντες ελεγχθούν, θα είναι δυνατό να καθοριστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που συνεισφέρουν στην εμφάνιση της IΨΔ.
H έρευνα πάνω στις Παιδιατρικές Aυτοάνοσες Nευροψυχιατρικές Διαταραχές που σχετίζονται με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (PANDAS) και στη σχέση τους με την IΨΔ γεννά πολλά περαιτέρω ερωτηματικά ως προς τη συχνότητα, τους παράγοντες που επηρεάζουν, την κληρονομικότητα, τις θεραπευτικές μεθόδους και στον τομέα αυτό απαιτείται σημαντική ερευνητική προσπάθεια.
Προς το παρόν, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης είναι το φάρμακο επιλογής στη θεραπεία της IΨΔ, αφού προκαλούν υποχώρηση των συμπτωμάτων στους περισσότερους ασθενείς. Tο �ιδανικόΣ αντιιδεοψυχαναγκαστικό φάρμακο και οι απαραίτητες ιδιότητές του ίσως εντοπιστούν, όταν θα γνωρίζουμε με ακρίβεια τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της IΨΔ.

Summary
Obsessive compulsive disorder is a common psychiatric condition, that causes important functional decline. Even though there is a great bulk of information about the disorder, its pathogenesis remains obscure. This article reviews data from various fields of research, with special emphasis in more recent research directions.

Bιβλιογραφία
1. Ramsussen SA, Eisen JL. The epidemiology and Clinical Features of Obsessive - Compulsive Disorder. In: Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive - Compulsive Disorders: practical management, 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
2. Geller DA. Juvenile Obsessive - Compulsive Disorder. In: jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive - Compulsive Disorders: practical management, 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
3. Jenike MA, Wilhelm S. Illnesses related to Obsessive - Compulsive disorder. In Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive - Compulsive Disorders: practical management, 3rd ed, 1998, Mosby St. Louis.
4. Bebbington PE. Epidemiology of obsessive - compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):3-6.
5. Geller D, Biederman JA, Jones J, Park K, Schwartz S, Shapiro S, Coffey B. Is Juvenile obsessive - compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(4):420-427.
6. Riddle M. Obsessive - compulsive disorder in children and adolescents. Br Journ of Psychiatry 1998; 173(35):91-96.
7. Jenike MA. Theories of Etiology. In: Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive - compulsive disorders: practical management. 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
8. Gabbard OG. Anxiety disorders στο Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Amer Psychiatric press, 3rd ed, 2000.
9. Schwartz JM. Neuroanatomical aspects of cognitive - behavioural therapy response in obsessive - compulsive disorder. British J of Psychiatry 1998; 173(35):38-44.
10. Schwartz JM, Stoessel PW, Baxter LR. Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of Obsessive - Compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:109-113.
11. Ravenholdt RT, Foege WH. 1918 influenza, encephalitis lethargica, parkinsonism. Lancet 1982; 2:860-863.
12. Schilder P. The organic background of obsessions and compulsions. Am J Psychiatry 1938; 94:1397.
13. Grimshaw L. Obsessional disorder and neurological illness. J Neurol Neurosurg Psychiat 1964; 27:229-231.
14. Swedo SE. SydenhamΥs chorea. A model for childhood Autoimmune Neuropsychiatric Disorders JAMA 1994; 272(22):1788-1791.
15. Rapoport JL, Wise SP. Obsessive compulsive disorder: is it a basal ganglia dysfunction? Psychopharmacol Bull 1988; 24:380-384.
16. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen A, Perlmutter S, Dow S, Zamkoff J, Dubbert BK, Lougee L. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155:264-271.
17. Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW, et al. B-lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood onset obsessive - compulsive disorder and TouretteΥs syndrome? Am J. Psychiatry 1997; 154(3):402-407.
18. Nicolson R, Swedo SE, Lenane M, Bedwell J, Wudarsky M, Gochman P, Hamburger SD, Rapoport JL. An open trial of plasma exchange in childhood onset Obsessive - compulsive disorder without poststreptococcal exacerbations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:1313-1315.
19. Modell J, Mountz J, Curtis G, et al. Neurophysiologic dysfunction in basal ganglia / limbic striatal and thalamocortial circuits as a pathogenetic mechanism of obsessive - compulsive disorder. J Neuropsychiatry 1989; 1:27-36.
20, Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. �Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortexΣ. Annual Review of Neuroschience 1986; 9:357-381.
21. Rauch SL, Whalen PJ, Doughetry D, Jenike MA. Neurobiologic Models of O.C.D. στο Jenike, Baer,. Minichiello edit: Obsessive compulsive disorder: practical management 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
22. Insel TR. Toward a neuroanatomy of obsessive - compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:739-744.
23. Cummings J. Frontal subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol 1993; 50:873-880.
24. Saxena S, Brody AL, Schwartz JM, Baxter LR. Neuroimaging and Frontal - subcortical circuitry in obsessive - compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):26-37.
25. Baumgarten HG, Grozdanovic Z. Role of serotonin in obsessive - compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):13-20.
26. Delgado PL, Moreno FA. Different roles for serotonin in anti-obsessional drug action and the pathophysiology of obessive - compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):21-25.
27. Alsobrook JP, Pauls DL. The genetics of obsessive - compulsive disorder. In: Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive - compulsive disorders: practical management. 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
28. Nestadt G, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ, et al. A family study of obsessive - compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:358-363.
29. State MW, Lombroso PJ, Leckman JF. The genetics of childhood psychiatric disorders. A decade of progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(8):946-962.

HOMEPAGE