Iatriki on line

<<< Προηγούμενη σελίδα

Διατροφή του πρόωρου νεογνού

Β. Περιστέρη - Αυτζόγλου

Αλληλογραφία:
Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ
Ιπποκράτειο ΓΠΝ
Ευελπίδου 34
55132 Θεσ/νικη
τηλ. 2310 442618
Κατατέθηκε: 10/4/03
Eγκρίθηκε: 22/10/03

Περίληψη
Η ιδανική διατροφή του πρόωρου νεογνού αποτελεί ακόμη αντικείμενο έρευνας, γιατί είναι καθοριστικός παράγοντας για την επιβίωση και την μετέπειτα εξέλιξή του. Σύμφωνα με την άποψη της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας, η διατροφή του πρόωρου πρέπει να εξασφαλίζει ρυθμό αύξησης, παρόμοιο με το ρυθμό της ενδομήτριας αύξησης ενός φυσιολογικού εμβρύου.
Η εντερική σίτιση βοηθά στην ωρίμανση όλων των λειτουργιών του πεπτικού συστήματος. Πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν νωρίτερα μετά τη γέννηση, έστω και με μικρά υποθερμιδικά γεύματα. Καταλληλότερο γάλα για πρόωρα νεογνά είναι αδιαμφισβήτητα το μητρικό και κυρίως το γάλα της μητέρας που γέννησε πρόωρα. Τα ειδικά γάλατα για πρόωρα έχουν υποστεί τροποποιήσεις ώστε να ανταποκρίνονται στις θρεπτικές ανάγκες των πρόωρων νεογνών.
Τα περισσότερα πρόωρα και κυρίως τα πρόωρα με βάρος γέννησης μικρότερο των 1.500g, χρειάζονται παρεντερική διατροφή μετά τη γέννηση. Η παρεντερική διατροφή πρέπει να είναι πλήρης και να παρέχει όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, από τις πρώτες ημέρες ζωής. Στόχος είναι η όσο το δυνατόν μικρότερη διάρκεια της παρεντερικής διατροφής για να αποφεύγονται οι επιπλοκές της, ενώ παράλληλα, η εντερική σίτιση να αυξάνεται καθημερινά, ώστε σε σύντομο χρονικό διάστημα από τη γέννηση, το νεογνό να τρέφεται αποκλειστικά με εντερική σίτιση.

Όροι ευρετηρίου: Πρόωρο, εντερική διατροφή, μητρικό γάλα, θρεπτικές ανάγκες.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η περίοδος που ακολουθεί μετά τη γέννηση του πρόωρου νεογνού χαρακτηρίζεται από έντονους ρυθμούς αύξησης, ανάπτυξης και ωρίμανσης, που δεν παρατηρούνται σε καμιά άλλη περίοδο της ζωής του ανθρώπου.(1)
Στόχος της σωστής διατροφής του πρόωρου είναι να παρέχει θρεπτικά συστατικά ποιοτικά και ποσοτικά επαρκή, ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή αύξηση. Είναι γενικώς αποδεκτή η άποψη της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας, ότι η μετά τη γέννηση αύξηση πρέπει να αντικατοπτρίζει τους ρυθμούς της ενδομήτριας αύξησης ενός φυσιολογικού εμβρύου της ίδιας διάρκειας κύησης.(2)
Η ανατομική διαφοροποίηση του γαστρεντερικού σωλήνα ολοκληρώνεται πριν την 20η εβδομάδα κύησης. Για αυτό τα πρόωρα δεν εμφανίζουν ανωριμότητα στη δομή του γαστρεντερικού σωλήνα. Εμφανίζουν, όμως, ανωριμότητα των λειτουργιών που αφορούν στην πέψη, την απορρόφηση και το μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών, καθώς και τη διαταραχή στην εντερική κινητικότητα.(3)

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ
Είναι γενικώς αποδεκτό ότι η πρώιμη εισαγωγή στην εντερική σίτιση προάγει την ωρίμανση όλων των λειτουργιών του πεπτικού συστήματος. Συγκεκριμένα, διεγείρει την έκκριση πεπτικών ενζύμων, αυξάνει την απορροφητική ικανότητα του εντέρου, βελτιώνει την εντερική κινητικότητα και ελαττώνει την εντερική διαπερατότητα. Παράλληλα, προλαμβάνει την υποθρεψία, αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης και ελαττώνει τη νοσηρότητα. Η εντερική σίτιση επιδρά στην ανάπτυξη του γαστρεντερικού συστήματος άμεσα, αλλά και έμμεσα, μέσω διέγερσης της έκκρισης ορμονών και αυξητικών παραγόντων. Οι παράγοντες αυτοί αυξάνουν ακόμη και μετά από χορήγηση ελάχιστης ποσότητας τροφής.(4,5)
Για όλους τους παραπάνω λόγους, η εντερική σίτιση πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν συντομότερα, υπό την προϋπόθεση ότι η γενική κατάσταση του προώρου το επιτρέπει.

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΠΡΟΩΡΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ ΠΟΥ ΤΡΕΦΕΤΑΙ ΕΝΤΕΡΙΚΑ
Ενέργεια: Αύξηση επιτυγχάνεται όταν το προσφερόμενο ποσό ενέργειας ημερησίως, είναι μεγαλύτερο από το ποσό που χάνεται. Πρωταρχική φροντίδα στα ευαίσθητα πρόωρα νεογνά είναι να αποφευχθεί ο καταβολισμός, πράγμα δύσκολο για τα χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά, γιατί υπάρχουν αυξημένες ενεργειακές ανάγκες, μικρότερα ενεργειακά αποθέματα και συχνά ελαττωμένη πρόσληψη.
Ο βασικός μεταβολισμός των προώρων είναι πιο αυξημένος σε σχέση με τα τελειόμηνα.
Για νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο των 1.500g, που έχουν φυσιολογική ενεργητικότητα και ζουν σε θερμικά ουδέτερο περιβάλλον, ο βασικός μεταβολισμός είναι χαμηλότερος αμέσως μετά τη γέννηση, σε σχέση με αργότερα (2-3 εβδομάδα ζωής).(6)
Ημερήσια πρόσληψη θερμίδων 120-130kcal/kg/H θεωρείται ασφαλής για αύξηση του βάρους σώματος κατά 15-20g/H, παρόμοια δηλαδή με την αύξηση στη μήτρα.(7) Αύξηση σε 140-150kcal/kg/H έδειξε ότι αυξάνει το βάρος σώματος, αλλά δεν έχει αποτελέσματα στο μήκος σώματος και την περίμετρο κεφαλής.(8)
Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία και η Καναδέζικη Παιδιατρική Εταιρεία συνιστούν πρόσληψη 105-130kcal/kg/H.(6) Tο ποσό αυτό αναλώνεται: 40% σε βασικό μεταβολισμό, 12% σε ενέργεια που χάνεται στα κόπρανα και ούρα, 3% σε φυσική δραστηριότητα, 5% σε σύνθεση ιστού, 35% αύξηση.(1) Νεογνά με λοίμωξη, αναπνευστική δυσχέρεια χειρουργικό πρόβλημα, χρειάζονται παραπάνω θερμίδες ημερησίως.

Πρωτεϊνες
Η έκκριση και δράση της παγκρεατικής θρυψίνης είναι σε καταστολή στα πρόωρα νεογνά, αντίθετα, η δράση της εντερικής πεπτιδάσης και άλλων εντερικών ενζύμων, καθώς και η ενεργός μεταφορά αμινοξέων, είναι εμφανείς νωρίς στην κύηση και κυμαίνονται σε επίπεδα ενηλίκων από την 22η εβδομάδα ζωής. Οι πρωτεΐνες απορροφώνται με τη μορφή αμινοξέων από όλο το έντερο και κυρίως από τη νήστιδα. O συντελεστής εντερικής απορρόφησης της πρωτεΐνης σε πρόωρα νεογνά είναι 87%.(1)
Είναι γενικώς αποδεκτό ότι η αυξημένη χορήγηση πρωτεΐνης προάγει την αύξηση σε πρόωρα νεογνά. Για νεογνά με βάρος γέννησης 1.200-1.800g, οι ανάγκες σε πρωτεΐνες κυμαίνονται μεταξύ 2,7-3,5g/kg/H. Νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο από 1.200g χρειάζονται μεγαλύτερο ποσό πρωτεΐνης.(9,10)
Τα πρόωρα νεογνά χρειάζονται ορισμένα αμινοξέα, τα οποία δεν είναι τόσο ουσιώδη για τα τελειόμηνα, όπως ιστιδίνη, τυροσύνη, κυστεΐνη, ταυρίνη. Ειδικά η ταυρίνη συντίθεται ενδογενώς από την κυστεΐνη. Υψηλές συγκεντρώσεις παρουσιάζονται στον αμφιβληστροειδή και τον εγκέφαλο του εμβρύου, που φτάνουν στη μεγαλύτερη συγκέντρωση κατά τη γέννηση. Η ταυρίνη βοηθά στη λειτουργία του ήπατος και στην απορρόφηση του λίπους. Ελεύθερη ταυρίνη βρίσκεται στο μητρικό γάλα και βρέθηκε σε υψηλότερη συγκέντρωση σε θηλάζοντα νεογνά, παρά σε αυτά που τρέφονται με ξένο γάλα. Παρόλο που παραμένει αδιευκρίνιστο αν ο εμπλουτισμός με ταυρίνη των εξανθρωποποιημένων γαλάτων είναι απαραίτητος, τα περισσότερα γάλατα για πρόωρα περιέχουν ταυρίνη σε επίπεδα παρόμοια του μητρικού.(6)

Υδατάνθρακες
Η γλυκόζη είναι αναγκαία για το μεταβολισμό του εγκεφάλου. Στη μήτρα, το έμβρυο λαμβάνει μια συνεχή ποσότητα γλυκόζης. Η απότομη διακοπή κατά τη γέννα πρέπει να αποκατασταθεί αμέσως, γιατί τα πρόωρα έχουν ελαττωμένα αποθέματα γλυκογόνου και είναι επιρρεπή σε υπογλυκαιμία. Για αυτό, πρόωρα που δεν πρόκειται να σιτιστούν σε σύντομο χρόνο μετά τη γέννηση, πρέπει να πάρουν ενδοφλεβίως γλυκόζη. Νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο από 1.500g, κατά κανόνα παίρνουν γλυκόζη παρεντερικά, γιατί τα γεύματα ειδικά τις πρώτες ημέρες, είναι μικρά σε ποσότητα ή καθυστερούν να αρχίσουν. Τα πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (μικρότερου των 1.000g) συχνά παρουσιάζουν υπεργλυκαιμία. Ορισμένοι από τους μηχανισμούς πρόκλησης υπεργλυκαιμίας είναι: α) ο χαμηλός ρυθμός κάθαρσης της γλυκόζης, β) η ελαττωμένη απάντηση στην ινσουλίνη, γ) η αύξηση της έκκρισης κορτιζόνης λόγω του stress.(1)
H λακτόζη είναι ο κυριότερος υδατάνθρακας στο μητρικό γάλα. Διασπάται σε γλυκόζη και γαλακτόζη από το ένζυμο λακτάση, που βρίσκεται στην ψυκτροειδή παρυφή του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Η δράση της λακτάσης σε πρόωρα μικρότερα των 34 εβδομάδων, είναι 30% της δράσης της λακτάσης στα τελειόμηνα, παρόλα αυτά, η λακτόζη είναι καλά ανεκτή από τα πρόωρα. Με την πρώιμη εντερική σίτιση, η δράση της εντερικής λακτάσης αυξάνει.(11)
Υπολογίζεται ότι το 50-70% της χορηγούμενης λακτόζης σε νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο των 1.400g, μπορεί να περάσει στο παχύ έντερο λόγω μη αποτελεσματικής υδρόλυσης. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι οι δυσαπορροφηθέντες υδατάνθρακες περισυλλέγονται από την εντερική μικροβιακή χλωρίδα. (1)
Η συνιστώμενη ημερήσια χορήγηση υδατανθράκων είναι 7,2-12g/kg/H σε νεογνά που τρέφονται εντερικά.

Λίπη
Η απορρόφηση λίπους είναι προβληματική στα πρόωρα νεογνά. Η αρχική φάση της πέψης του λίπους γίνεται στο στομάχι. Η γαστρική λιπόλυση είναι ενεργός διαδικασία στο πρόωρο και αφορά το 1/3 της πέψης του λίπους. Η εντερική φάση της πέψης είναι σημαντικά εξασθενημένη και αυτό οφείλεται κυρίως στην ελαττωμένη δράση της παγκρεατικής λιπάσης, στην ελαττωμένη πρόσληψη και σύνθεση χολικών αλάτων και στην ελαττωμένη επαναρρόφηση από το έντερο. Οι παραπάνω μηχανισμοί γίνονται ελλιπώς μέχρι τις 36-37 εβδομάδες κύησης. Κυρίως επηρεάζεται η απορρόφηση των λιπαρών οξέων μακράς αλύσου, ενώ τα τριγκλυκερίδια μέσης αλύσου μπορούν να απορροφηθούν από το στομάχι και το λεπτό έντερο απευθείας, δια της πυλαίας φλέβας. Για αυτό, τα γάλατα για πρόωρα έχουν τριγλυκερίδια μέσης αλύσου σε ποσοστό 40-50%. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται απορρόφηση του λίπους μέχρι 85%.(1,3)
Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία συνιστά ημερήσια πρόσληψη λίπους για πρόωρα 4,5-6g/100kcal.

Ηλεκτρολύτες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία
Ημερήσια πρόσληψη Na 3-5mmol/kg/H είναι αρκετή για πρόωρα μικρότερα των 1.500g και με διάρκεια κύησης μικρότερη των 34 εβδομάδων, τις πρώτες 4-6 εβδομάδες ζωής. Το μητρικό γάλα έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε Na. Οι ημερήσιες ανάγκες σε Κ είναι 1,7-2,5mEq/kg/H.
Οι ανάγκες σε Ca και P στα πρόωρα είναι μειωμένες λόγω του έντονου ρυθμού αύξησης των οστών και της σχετικά φτωχής απορρόφησης του χορηγούμενου Ca από την τροφή. Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη για το Ca είναι 70-200mg/100kcal, για το Ρ 50-117mg/100kcal και για το Μg 6-12mg/100kcal. Oι ποσότητες αυτές είναι 3-5 φορές υψηλότερες από αυτές που υπάρχουν στο μητρικό γάλα. Στα γάλατα για πρόωρα υπάρχει υψηλότερη περιεκτικότητα σε Ca, P, Mg, σε σχέση με τα γάλατα για τα τελειόμηνα.
O εμπλουτισμός του μητρικού γάλατος με άλατα Ca και Ρ στα νεογνά που τρέφονται αποκλειστικά με θηλασμό, θεωρείται από πολλούς απαραίτητος μέχρι το πρόωρο νεογνό να φτάσει σε βάρος το τελειόμηνο, δηλαδή 3-3,5Κg.(12)
Τα αποθέματα σιδήρου στα πρόωρα νεογνά είναι φτωχά και καταναλίσκονται σε 2-4 μήνες ζωής. Για το λόγο αυτό έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν σιδηροπενική αναιμία.
Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία συνιστά συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου για 2-3mg/kg/H, πριν το δεύτερο μήνα ζωής. Για πρόωρα με βάρος γέννησης μικρότερο των 1.500g, συνιστά 3-4mg/kg/H.(1,13) Mια συνήθης τακτική είναι η χορήγηση σιδήρου να αρχίζει στις 2-3 εβδομάδες ζωής, όταν η εντερική σίτιση είναι πλήρως ανεκτή.
Το Mg βρίσκεται στα οστά. Τα πρόωρα έχουν χαμηλά αποθέματα μαγνησίου. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 10mg/kg. To μητρικό γάλα έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε μαγνήσιο. Η ανεπάρκεια ψευδαργύρου προκαλεί δερματικές βλάβες. Συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 0,3-0,6mg/kg. H ανεπάρκεια του χαλκού είναι σπάνια.

Βιταμίνες
Η βιταμίνη D είναι λιποδιαλυτή βιταμίνη που απορροφάται από το έντερο. Τα πρόωρα έχουν φτωχά αποθέματα βιταμίνης D, ενώ μεγάλες ποσότητες απεκκρίνονται στα ούρα. Οι ημερήσιες ανάγκες είναι 400IU. Σοβαρή έλλειψη βιταμίνης D είναι σπάνια. Η οστεοπενία της προωρότητας οφείλεται σε ανεπαρκή πρόσληψη Ca, P παρά σε έλλειψη βιταμίνης D.(1,6)
Επίσης στα πρόωρα, ελαττωμένα είναι και τα αποθέματα βιταμίνης Ε, η οποία δρα ως αντιοξεοδωτικός παράγων. Συνιστάται η ημερήσια πρόσληψη 3-5IU/H.
Σχετικά με την βιταμίνη Κ για πρόληψη της αιμορραγικής νόσου την 1η εβδομάδα, όπου η εντερική πρόσληψη είναι ελαττωμένη, συνιστάται ενδομυϊκή χορήγηση 1mg στη γέννηση, για πρόωρα με βάρος γέννησης μεγαλύτερο από 1.000g. Για πρόωρα με βάρος γέννησης μικρότερο από 1.000g συνιστώνται 0,3g.(14)
Η βιταμίνη Α αποθηκεύεται στο ήπαρ σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Χρειάζεται για τη σύνθεση της χρωστικής του αμφιβληστροειδή και για τη δημιουργία και διατήρηση των επιθηλιακών μεμβρανών. Αποδομείται από το φως. Το 70% που χορηγείται από το στόμα αποδομείται σε 3 ώρες σε νεογνό που είναι σε φωτοθεραπεία.(6)

Μητρικό γάλα και πρόωρο
Είναι γενικώς αποδεκτό πως το μητρικό γάλα είναι η καλύτερη θρεπτική πηγή για τα πρόωρα νεογνά. Το γάλα της μητέρας που γέννησε πρόωρα είναι το καλύτερο, διότι:
1) Έχει υψηλότερη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, λίπος και ηλεκτρολύτες, λιγότερη λακτόζη και μεγαλύτερη περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια μέσης αλύσου, από ό,τι το γάλα μητέρας τελειόμηνου.(1)
2) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αμέσως ή να διατηρηθεί στη συντήρηση ή την κατάψυξη πριν τη χρήση. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η παστερίωση, η οποία καταστρέφει ορισμένα ένζυμα.
3) Πρόωρα που τρέφονται με γάλα μητέρας προώρου εμφανίζουν ρυθμούς αύξησης και ανάπτυξης υψηλότερους, σε σχέση με πρόωρα που τρέφονται με γάλα μητέρας τελειόμηνου.
Η καλύτερη απόδειξη καταλληλότητας είναι ότι ελαττώνεται η συχνότητα νευρωτικής εντεροκολίτιδας,(15) προάγεται η γαστρική κένωση και παρατηρείται καλύτερη ψυχοκινητική ανάπτυξη.
Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι στις πρώτες 2-6 εβδομάδες ζωής, η κατακράτηση πρωτεΐνης, λίπους, Κ, Νa σε πρόωρα που τρέφονται με μητρικό πρόωρο γάλα, είναι παρόμοια με εκείνη του εμβρύου ίδιας διάρκειας κύησης.(13)
Το μητρικό γάλα παρέχει εκτός των άλλων ανοσοσφαιρίνες (κυρίως IgA αλλά και IgM, IgE, IgD), περισσότερα από 20 ένζυμα, λακτοφερίνη, λεμφοκύτταρα και μακροφάγα.
Η περιεκτικότητα όμως σε Ca, Ρ και Mg δεν είναι επαρκής για την ανάπτυξη του πρόωρου νεογνού.
Tο γάλα μητέρας τελειόμηνου που φυλάσσεται στις τράπεζες αίματος, δεν είναι το καταλληλότερο για σίτιση του πρόωρου διότι:
1) Έχει χαμηλότερη συγκέντρωση πρωτεΐνης, μετάλλων και ιχνοστοιχείων, σε σχέση με το γάλα μητέρας πρόωρου.
2) Υπάρχει μερική αδρανοποίηση ορισμένων ενζύμων, λόγω της παστερίωσης.
3) Υπάρχει κίνδυνος ΗΙV μετάδοσης, διότι ως γνωστό μεσολαβεί περίοδος 2-3 μηνών από την έκθεση στον ιό και την οροθετικότητα και στο διάστημα αυτό οι μητέρες μπορεί να είναι μεταδοτικές, ενώ το τεστ για HIV να είναι αρνητικό.(1)
Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το μητρικό γάλα, πρόωρο και ώριμο, δεν καλύπτει πλήρως τις διατροφικές ανάγκες του προώρου. Για αυτό, για τα πρόωρα που τρέφονται αποκλειστικά με μητρικό γάλα, χρησιμοποιούνται συσκευάσματα εμπλουτισμού του γάλατος.(16,17)
Ένας άλλος λόγος εμπλουτισμού του μητρικού γάλατος είναι οι διαφορές στη σύσταση από μητέρα σε μητέρα, αλλά και στην ίδια τη μητέρα κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.
Η περιεκτικότητα του μητρικού γάλατος σε πρωτεΐνες αλλάζει στη διάρκεια της γαλουχίας. Η συγκέντρωση πρωτεΐνης στο μητρικό γάλα μετά τη γέννηση είναι 2gm/dL και πέφτει σε 1gm/dL στο ώριμο γάλα. Οι πρωτεΐνες του μητρικού γάλατος αποτελούνται από 2 ομάδες: την ομάδα των πρωτεϊνών του ορού του μητρικού γάλατος (λακταλβουμίνη, λακτοφερίνη, λυσοζύμη, ανοσοσφαιρίνη IgA, IgM, IgG) και την ομάδα των πρωτεϊνών της καζεΐνης. Η σχέση πρωτεΐνης ορού-καζεΐνης είναι 80/20 στην αρχή της γαλουχίας και πέφτει σε 55/45 στο ώριμο γάλα.(6) Η περιεκτικότητα σε λίπος του μητρικού γάλατος μεταβάλλεται: α) κατά τη διάρκεια το 24ώρου, β) κατά τη διάρκεια του γεύματος (χαμηλή περιεκτικότητα στην αρχή του γεύματος - υψηλή στο τέλος) και γ) διαφέρει από μητέρα σε μητέρα, ανάλογα με τη διατροφή της. Το γάλα γυναίκας που γέννησε πρόωρα έχει υψηλή περιεκτηκότητα σε χοληστερόλη, φωσφολιπίδια, πολύ μακράς αλύσου πολυακόρεστα αμινοξέα.
Τα συσκευάσματα εμπλουτισμού χρησιμοποιούνται για πρόωρα μικρότερα από 1.500g, που τρέφονται αποκλειστικά με μητρικό γάλα, με σκοπό να καλυφθούν καλύτερα οι διαιτητικές τους ανάγκες. Προστίθενται στο μητρικό γάλα λίγο πριν δοθεί στο νεογνό και εφόσον η εντερική σίτιση είναι καλά ανεκτή.
Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι πρόωρα που τρέφονται με εμπλουτισμένο μητρικό πρόωρο γάλα έχουν υψηλότερους ρυθμούς αύξησης, από πρόωρα που σιτίζονται μόνο με ώριμο μητρικό γάλα.

Γάλα για πρόωρα
Στο εμπόριο κυκλοφορούν ειδικά γάλατα για πρόωρα, των οποίων η σύσταση ανταποκρίνεται καλύτερα στις διατροφικές ανάγκες του πρόωρου νεογνού.
Στα γάλατα αυτά, το ποσοστό της λακτόζης μειώθηκε σε 40-50%, λόγω της χαμηλής δράσης της λακτάσης στα πρόωρα νεογνά. Το υπόλοιπο των υδατανθράκων αντικαταστάθηκε με σουκρόζη ή πολυμερή της γλυκόζης. Τα πολυμερή της γλυκόζης πέπτονται από τις α-γλυκοσιδάσες, των οποίων η δραστικότητα φτάνει στο 70% της αντίστοιχης των βρεφών, ανάμεσα στις 26-34 εβδομάδες κύησης. Επιπλέον, έχουν το πλεονέκτημα ότι προσφέρουν περισσότερες θερμίδες, χωρίς να αυξάνουν την ωσμωτικότητα του γάλατος και ενδεχομένως βοηθούν στη γαστρική κένωση. Η περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες είναι περίπου 8g/100ml γάλατος.
Το λίπος αποτελείται κατά 20-50% από τριγλυκερίδια μέσης αλύσου, που απορροφώνται από το στομάχι και το λεπτό έντερο απευθείας δια της πυλαίας φλέβας, προσπερνώντας έτσι όλα τα προβλήματα που παρουσιάζονται στην απορρόφηση των λιπαρών οξέων μακράς αλύσου. Η περιεκτικότητα σε λίπος είναι 4,4g/100ml.
Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη είναι 2,7-3g/100kcal, δηλαδή υψηλότερη από τα γάλατα τελειόμηνου. Η σχέση λακταλβουμίνης/καζεΐνης είναι 60/40, ώστε να εξασφαλίζεται καλύτερη απορρόφηση αμινοξέων.
Η περιεκτικότητα σε Ca και Ρ είναι υψηλότερη σε σχέση με άλλα γάλατα. Η περιεκτικότητα σε βιταμίνες ποικίλει από γάλα σε γάλα και για αυτό, συχνά χρησιμοποιείται συμπλήρωμα βιταμινών.
Η ωσμωτικότητα πρέπει να είναι ίση ή μικρότερη του ορού, δηλαδή μικρότερη από 300mOsm/L.
H χορήγηση γάλακτος με υψηλότερη ωσμωτικότητα έχει τον κίνδυνο εμφάνισης νευρωτικής εντεροκολίτιδας και συνδρόμου Dumping.(1,3)
Το προσφερόμενο ποσό θερμίδων ανά 100ml γάλατος, είναι περίπου 70-80kcal.

Ελάχιστα εντερικά γεύματα
Είναι υποθερμιδικά, χαμηλού όγκου γεύματα, που δεν προσφέρουν αρκετές θερμίδες για σωματική αύξηση. Χορηγούνται πρώιμα, από τις πρώτες ημέρες ζωής, παράλληλα με την παρεντερική διατροφή. Το πλεονέκτημα των γευμάτων αυτών είναι ότι βοηθάνε στην ωρίμανση του εντέρου, μειώνουν την ηπατική δυσλειτουργία και βελτιώνουν την ανεκτικότητα της τροφής.
Παρατηρήθηκε ότι νεογνά που πήραν ελάχιστα εντερικά γεύματα, σε σχέση με αυτά που δεν πήραν, παρουσίασαν αύξηση των επιπέδων των εντερικών ορμονών, καλύτερη ανεκτικότητα στην τροφή, μεγαλύτερη απορρόφηση Ca και P, καλύτερη αύξηση βάρους σώματος, καλύτερη κινητικότητα του γαστρ/κού σωλήνα, ελάττωση συχνότητας χολοστατικού ίκτερου και μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο.(18,19)
Προτιμότερο για τα γεύματα αυτά είναι να χρησιμοποιείται το μητρικό γάλα.
Αρχίζουν συνήθως τη 2η-3η ημέρα ζωής, με συνολικό όγκο 10-20ml/kg/H και προοδευτικά αυξάνουν. Από την τακτική αυτή χορήγησης μικρού όγκου εντερικών γευμάτων, δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες, ούτε αυξήθηκε το ποσοστό εμφάνισης νεκρωτικής εντεροκολίτιδας.(6)

ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΙΤΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΩΡΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ
Είναι γνωστό ότι κατά τη διάρκεια της σίτισης παρατηρούνται αλλαγές στη ροή του αίματος στο πεπτικό και στον εγκέφαλο, στην αρτηριακή πίεση και στην αναπνευστική συχνότητα.
Τα περισσότερα πρόωρα με διάρκεια κύησης μικρότερη των 34 εβδομάδων, χρειάζονται σίτιση με καθετήρα, επειδή δεν υπάρχει συντονισμός αντανακλαστικού κατάποσης και θηλασμού. Επίσης, σίτιση με καθετήρα χρειάζονται πρόωρα με αναπνευστική δυσχέρεια, ανωμαλίες στη διάπλαση του προσώπου, παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος.(6)
Ο καθετήρας σίτισης μπορεί να τοποθετηθεί στο στομάχι, από τη μύτη ή το στόμα. Επίσης, σε ειδικές περιπτώσεις, τοποθετείται χειρουργικά στο στομάχι, το δωδεκαδάχτυλο ή το λεπτό έντερο.
Η τοποθέτηση στοματογαστρικού καθετήρα είναι γενικώς καλύτερα ανεκτή. Η τροφή μέσω του καθετήρα δίνεται bolus ή με συνεχή έγχυση. Γενικά, η bolus σίτιση γίνεται καλύτερα ανεκτή γιατί μιμείται το φυσιολογικό τρόπο σίτισης και προκαλεί κυκλική έκλυση ορμονών, ακόμη και με μικρή ποσότητα τροφής.
Συγκριτικές μελέτες έδειξαν αυξημένο ποσοστό δυσανοχής της τροφής και χαμηλό ρυθμό αύξησης σε νεογνά με συνεχή έγχυση, σε σχέση με αυτά που σιτίζονταν bolus.(20)
Ως αρχική μέθοδος συνιστάται η bolus σίτιση για 20-25 λεπτά. Τα νεογνά με βάρος γέννησης μεγαλύτερο από 1.500g σιτίζονται κάθε 3 ώρες, νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο από 1.500g σιτίζονται ανά δίωρο. Ο έλεγχος του γαστρικού υπόλοιπου πριν το επόμενο γεύμα είναι απαραίτητος. Αν υπερβαίνει το 20% του χορηγούμενου όγκου γεύματος, μειώνεται η ποσότητα του γεύματος ή διακόπτεται.
Η συνεχής έγχυση προτιμάται ως αρχική μέθοδος σε νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης, μικρότερο από 1.000g, ή νεογνά που παρουσιάζουν άπνοιες, γιατί οι αλλαγές στη ροή του αίματος και την αρτηριακή πίεση παρουσιάζονται σε μικρότερο βαθμό κατά τη συνεχή σίτιση. Όταν χορηγείται μητρικό γάλα με συνεχή ροή, γίνεται διαχωρισμός του λίπους, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα απώλεια θερμίδων 15-30%.(1)
Η γαστρική κένωση είναι ένα πρόβλημα στα πρόωρα νεογνά. Γίνεται καλύτερα όταν το νεογνό βρίσκεται στην πρηνή ή την δεξιά πλάγια θέση και όταν χρησιμοποιείται μητρικό γάλα.
Το μητρικό γάλα μπορεί να δοθεί αμέσως μετά την άντληση. Εάν έχει τοποθετηθεί σε ψυγείο (συντήρηση) πρέπει να καταναλωθεί σε 24-48 ώρες μετά τη συλλογή. Εάν καταψυχθεί, αποψύχεται κάτω από τρεχούμενο νερό βρύσης, μέχρι να φτάσει στη θερμοκρασία δωματίου.(6) Δεν συνιστώνται οι φούρνοι μικροκυμάτων. Όταν χρησιμοποιείται γάλα για πρόωρα, χορηγείται αρχικά αραιωμένο 1/2-1/2 με νερό και στη συνέχεια, προοδευτικά πυκνώνεται μέχρι να φτάσει στην κανονική αραίωση.
Ο ρυθμός αύξησης των γευμάτων ανά ημέρα δεν είναι πλήρως καθορισμένος. Τα πρόωρα νεογνά δέχονται καλύτερα την τροφή όταν αποφεύγεται απότομη γαστρική διόγκωση. Σε πολλά κέντρα συνιστούν ταχύρυθμη αύξηση των γευμάτων.(2) Συγκριτική μελέτη νεογνών, στα οποία η σίτιση αυξανόταν γρήγορα 30-35ml ημερησίως, σε σχέση με νεογνά όπου η αύξηση γινόταν με ρυθμό 15-20ml ημερησίως, δεν έδειξε διαφορά στη συχνότητα νεκρωτικής εντεροκολίτιδας.(2,21) Μία καλή τακτική είναι η αύξηση των γευμάτων να γίνεται με ρυθμό 20ml/kg/H.
Η αλλαγή του τρόπου σίτισης από καθετήρα σε bibero δημιουργεί συχνά δυσκολίες στα πρόωρα νεογνά. Για να υπάρχει επιτυχής σίτιση με bibero πρέπει να υπάρχει συντονισμός στις κινήσεις των χειλέων, των παρειών, της γλώσσας και της υπερώας, προκειμένου να σχηματιστεί ο βλωμός. Επίσης, χρειάζεται συντονισμός θηλαστικών κινήσεων κατάποσης και αναπνοής. Σε πολλά κέντρα εφαρμόζουν μεθόδους διέγερσης με απτικά ερεθίσματα της στοματικής περιοχής, προετοιμάζοντας έτσι το νεογνό να κάνει καλές θηλαστικές κινήσεις.(22,23) Μια συνήθης τεχνική είναι να δίνεται πιπίλα στο νεογνό κατά τη σίτιση με καθετήρα ή στο ενδιάμεσο των γευμάτων.

ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΓΙΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ ΤΩΝ ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΩΝ <1.000g
Για την ευαίσθητη αυτή ομάδα των πρόωρων νεογνών, πολλά ερωτηματικά παραμένουν ακόμη αναπάντητα, όσον αφορά στη διατροφή τους:
- Είναι ο ενδομήτριος ρυθμός αύξησης ο θεωρητικός στόχος για την αύξηση των νεογνών με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης;
- Υπάρχουν στο μητρικό γάλα ορισμένα συστατικά, που είναι σημαντικά για την ωρίμανση των λειτουργιών του προώρου και κυρίως του νευρικού συστήματος;
- Υπάρχουν κατάλληλα γάλατα για την ομάδα αυτή των πρόωρων νεογνών;
- Πόσο γρήγορα πρέπει να αυξάνουν τα εντερικά γεύματα;
Αν και πολλά από τα παραπάνω ερωτήματα παραμένουν ακόμη αναπάντητα, μερικές πρακτικές συμβουλές για τη σίτιση των πολύ χαμηλού βάρους νεογνών είναι:
- Η πλήρης παρεντερική διατροφή αρχίζει από την πρώτη ημέρα ζωής. Την 2η με 3η ημέρα ζωής αρχίζει η σίτιση με ελάχιστη ποσότητα εντερικών γευμάτων. Ο μηχανικός αερισμός και η ύπαρξη ομφαλικού καθετήρα δεν είναι αιτία για να μην αρχίσει η εντερική σίτιση.(6)
- Συνήθως αρχίζουμε με μητρικό γάλα ή αραιωμένο γάλα για πρόωρα, 1-2ml κάθε 2 ώρες. Τα γεύματα αυτά δεν έχουν θερμιδική αξία, είναι γενικώς καλά ανεκτά από τα πρόωρα νεογνά, βοηθούν στην ωρίμανση της λειτουργίας του πεπτικού συστήματος και προλαμβάνουν την ατροφία του πεπτικού σωλήνα.(24)
- Αυξάνοντας το γεύμα ανά 20ml/kg/H, σε 7-10 ημέρες έχουμε πλήρη εντερική σίτιση 150ml/kg/H. Εάν χρησιμοποιείται αραιωμένο γάλα, πρώτα αυξάνει ο όγκος του γεύματος και μετά πυκνώνεται το γάλα.
- Ελέγχεται πάντα ο αριθμός των κενώσεων, αν υπάρχει μετεωρισμός κοιλίας, μεγάλο γαστρικό υπόλοιπο, αίμα στα κόπρανα και εάν υπάρχει επίταση αναπνευστικής δυσχέρειας. Ανάλογα με τα παραπάνω ευρήματα, μειώνεται η σίτιση ή αν χρειάζεται, διακόπτεται για λίγες ημέρες.

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ
Η παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται όταν η εντερική σίτιση είναι αδύνατη ή ανεπαρκής για να καλύψει τις ανάγκες του πρόωρου. Οι θρεπτικές ανάγκες των προώρων με χαμηλό βάρος γέννησης, σπάνια καλύπτονται τις πρώτες ημέρες ζωής, για αυτό παρατηρείται αποτυχία αύξησης, καθώς τα ενεργειακά αποθέματα των προώρων είναι μικρά. Η πρώιμη χορήγηση πλήρους παρεντερικής διατροφής μπορεί να περιορίσει τις απώλειες και να βελτιώσει το ρυθμό αύξησης.(2,25) Για το λόγο αυτό, η πλήρης παρεντερική διατροφή πρέπει να αρχίζει από την πρώτη ημέρα ζωής.
Για να έχουμε φυσιολογικό ρυθμό αύξησης, στη χρονική περίοδο χορήγησης παρεντερικής διατροφής χρειάζονται 90-100kcal/kg/H.(6)
Η πρωτεΐνη χορηγείται αρχικά σε δόση 1g/kg/H, με σταδιακή αύξηση τις επόμενες ημέρες έως 3-3,5g/kg/H.(26) Ο ρυθμός χορήγησης γλυκόζης πρέπει να είναι 6mg/kg/H, με συνεχή έλεγχο της γλυκόζης του αίματος. Από περιφερική φλέβα μπορεί να χορηγηθεί διάλυμα περιεκτικότητας μέχρι 10% σε γλυκόζη.
Όσον αφορά στα λιπίδια, στη συνήθη πρακτική χορηγούνται από την 1η έως την 3η ημέρα ζωής, με δόση αρχικά 0,5-1g/kg/H, που σταδιακά αυξάνει μέχρι 3g/kg/H τις επόμενες ημέρες.
Tα διαλύματα ολικής παρεντερικής διατροφής πρέπει να περιλαμβάνουν Κ ~2-4/kg/H, Na ~2-4mg/kg/H, Ca ~10-40mg/kg/H, P ~0,4-0,8mg/kg/H, όπως επίσης λιποδιαλυτές και υδατοδιαλυτές βιταμίνες.(2)
Κατά τη χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής πρέπει να ελέγχεται το βάρος σώματος, η νεφρική λειτουργία, οι ηλεκτρολύτες ορού, η γλυκόζη ορού και τα τριγλυκερίδια ορού.
Οι μεταβολικές επιπλοκές που μπορεί να παρατηρηθούν είναι υπο- ή υπεργλυκαιμία, χολοστατικός ίκτερος, οστεοπενία, μεταβολική οξέωση, υπεραμμωνιαιμία, υπερλιπαιμία.(6)
Η σήψη είναι ένας δυνητικός κίνδυνος των νεογνών που τρέφονται με ολική παρεντερική διατροφή. Η παρασκευή των διαλυμάτων πρέπει να γίνεται σε άσηπτες συνθήκες, χρησιμοποιώντας τράπεζα νηματικής ροής (Laminar flow) και φίλτρα μικροβίων. Για να επιτυγχάνεται σταθερός αριθμός χορήγησης, χρησιμοποιούνται αντλίες συνεχούς έγχυσης. Η έγχυση του διαλύματος της παρεντερικής διατροφής γίνεται από περιφερική φλέβα ή από κεντρικό αγγείο. Η χρήση παρεντερικής φλέβας μειώνει τον κίνδυνο λοιμώξεων και γενικά προτιμάται. Αν η αναμενόμενη διάρκεια της παρεντερικής διατροφής είναι μεγάλη, τότε χρησιμοποιείται κεντρικό αγγείο. Στόχος είναι η παρεντερική διατροφή να χορηγείται για όσο το δυνατόν λιγότερο χρονικό διάστημα, με παράλληλη αύξηση της εντερικής σίτισης.
Συμπερασματικά, η ιδανική διατροφή του προώρου νεογνού είναι ακόμα αντικείμενο έρευνας. Όσο αυξάνει η επιβίωση των μικρών πρόωρων νεογνών, τόσο πιο επιτακτική γίνεται η ανάγκη επαρκούς θρεπτικής υποστήριξης της ευαίσθητης αυτής ομάδας.

Summary
Peristeri - Avgoglou B
Premature infant nutrition

Hellen Obstet Gynecol 15(4):408-415, 2003

The optimal preterm infant nutrition is still an investigation object, because it is a determinative factor for the survival and development of premature infant. According to the American Academy of Pediatrics the nutrition of the preterm infant must provide growth rate, similar to growth rates achieved in utero.
Enteral nutrition helps the maturation of all the digestive system functions. It must begin as soon as possible after birth, even with minimal enteral feedings.
Human milk is the optimal food, especially milk produced by the premature infant's mother. Preterm formula has been developed in order to meet the nutritional needs of growing preterm infant.
Most premature infants and especially infants weighting less than 1500gr need total parenteral nutrition after birth. Total parenteral nutrition must provide all nutrient requirements even from the first day of life. In order to avoid complications, parenteral nutrition should last as least as possible. Meanwhile enteral feeding should be gradually increased, so that the neonate is exclusively orally fed =as soon as possible after birth.

Key words: Preterm, enteral nutrition, human milk, nutritional requirements.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Pereira Gilberto. Feeding recommendations for premature infants. In: Polin A. Richard MD, Yodec C. Mervin MD, Burg D. Fredric MD, editors: Workbook in Practical Neonatology 3d ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2001; pp:99-118.
2. Ziegler E, Ekhard MD, Thureen J, Patti MD, Carlson J, Susan MD, MMSC, RD, LD, CWSD. Aggressive Nutrition on the very low Birth weight infant. Clin Perinatol 2002; 29:225-244.
3. John C, Bucuvalas and William F Balistreri. The neonatal Gastrointestinal Tract-Development. In: A.Fanaroff, R.Martin (editors) Neonatal-Perinatal Medicine 6th ed. St Louis: Mosby year book 1997; pp:1.288-1.294.
4. Berseth CL, Norolyke C. Enteral nutrients promote activity in preterm neonates. Am J Physiol 1993; 264:G1.046-G1.051.
5. Burrin DG, Stoll B. Key nutrients and growth factors for the neonatal gastrointestinal tract. Clin Perinatol 2002; 29:65-96.
6. Denne C Scott, Poindexter B Brenda, Leitch A Catherine, Ernst A Judith, Lemons K Pamela and Lemons A James. Nutrition and Metabolism in the high risk Neonate. In: A.Fanaroff, R.Martin (editors) Neonatal-Perinatal medicine 7th ed. St Louis: Mosby 2002; pp:578-611.
7. Robertson AF et al. Feeding preterm infants. Clin Pediatr 1993; 32:36.
8. Moro G et al. Relationship between protein and energy in the feeding of preterm infants during the first month of life. Acta Pediatr Scand 1984; 73:49.
9. Carlson Sj et al: Higher protein intake improves growth of VLBW infants fed fortified breastmilk. Pediatr Res 1999; 45:278A.
10. Ditzenberger G et al: The effect of protein supplementation on the growth of premature infant <1.500 grams. Pediatr Res 2000; 47:286A.
11. Schulman RJ, Schanler RJ et al. Early feeding, feeding tolerance and lactace activity in preterm infants. J Pediatr 1998; 133:645-649.
12. Koowk et al. Calcium, Magnesium, Phosphorus and vitamin D. In Tsang RC et al (eds): Nutritional needs of the preterm infant. Scientific Basis and Practical Guidelines. Baltimore, Williams and Wilkins 1993; pp:135.
13. Ehrenkranz RA. Iron, folic acid and vitamin B12. In Tsang RC et al (eds): Nutritional Needs of the preterm infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. Baltimore, Williams and Wilkins 1993; pp:177.
14. American Academy of Pediatrics: Pediatric Nutrition Handbook. EIK Grove Village, III, American Academy of Pediatrics, 1998.
15. Schanler R et al: Feeding Strategies for premature infants : Beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 1999; 103:1.150.
16. Greer FR, Mc Cormick A. Improved bone mineralization and growth in premature infants fed fortified own mother's milk. J Pediatr 1985; 112:961-969.
17. Kashy ap S, Schulze KF, Forsyth M et al. Growth, nutrient retention and metabolic response in Low Birthweight infants fed supplemented and unsupplemented preterm human milk. Am J Clin Nutr 1990; 52:254-262.
18. Lucas A et al. Gut hormones and minimal enteral feeding. Acta Paediatr Scand 1986; 75:719.
19. Gounaris A et al. Minimal enteral feeding and gastrin levels in premature infants. Acta Paediatr Scand 1990; 79:226.
20. Schanler R et al. Feeding strategies for premature infants: Randomized trial of gastrointestinal priming and tube feeding method. Pediatrics 1999; 103:434.
21. Rayyis S et al. Randomized trial of "Slow" versus "Fast" feed advancements on the incidence of necrotizing enterocolitis in very low Birthweight infants. J Pediatr 1999; 134:293.
22. Fusile S et al. Oral stimulation accelerates the transition from tube to oral feeding in preterm infants. J Pediatr 2002; 141(2):230-235.
23. Salle BL, Swyer PR. Nutrition of the very low birthweight infant. Nestle Nutrition Workshop Series Vol 32. Nestle Ltd. Verey Raven Press. Ltd. New York, 1993.
24. La Gamma EF et al. Feeding practices for infants weighting lees than 1500gr at birth and the pathogenesis of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994; 21:271.
25. Thyrren PJ, Hayjr WW. Intravenous nutrition and postnatal growth of the micropremies. Clin Perinatol 2000; 27:197-219.
26. Rivera JA, Bell EF, Bier DM. Effet of intravenous aminoacids on Protein metabolism of preterm infants during the first three days of life. Pediatr Res 1993; 33:106-11.

HOMEPAGE