<<< Προηγούμενη σελίδα

H αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας

Ε. Αναστασιάδου -
Καραγεωργοπούλου

Αλληλογραφία:
ΜΕΝΝ ΕΣΥ
Ιπποκράτειο ΓΠΝ
Θεσσαλονίκης
Διεύθυνση αλληλογραφίας:
Ευφροσύνη Αναστασιάδου
Αδραμυτίου 34
55132 Καλαμαριά
Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 2310 /437108
Kατατέθηκε: 10/4/03
Eγκρίθηκε: 22/10/03

Περίληψη
Η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας αποτελεί το κύριο και σοβαρότερο οφθαλμολογικό πρόβλημα των πρόωρων νεογνών. Χαρακτηρίζεται από ανώμαλη ανάπτυξη των αμφιβληστροειδικών αγγείων και παρουσιάζεται σε νεογνά, στα οποία δεν έχει ολοκληρωθεί η αγγείωση του αμφιβληστροειδή χιτώνα. Διάφοροι παράγοντες έχουν συσχετιστεί με την πρόκληση της διαταραχής, όπως είναι η υπεροξία, η οξέωση, η έκθεση σε έντονο φως, καθώς και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την αιμάτωση του αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, σήμερα είναι γνωστό ότι ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η εκσεσημασμένη προωρότητα.

Όροι ευρετηρίου: ΑτΠ, συχνότητα, αντιμετώπιση.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας (ΑτΠ), γνωστή από το 1942 με το όνομα οπισθοφακική ινοπλασία, είναι μια εξελικτική πάθηση, που αφορά σε πρόωρα νεογνά και χαρακτηρίζεται από ανώμαλη ανάπτυξη των αμφιβληστροειδικών αγγείων.(1,2) Τυπικά, προσβάλλει πρόωρα, πολύ χαμηλού βάρους γέννησης, νεογνά που τους χορηγήθηκε οξυγόνο και σπάνια τελειόμηνα, φυσιολογικού βάρους νεογνά, που δεν εκτέθηκαν σε χορήγηση οξυγόνου. Είναι η κύρια αιτία τύφλωσης των παιδιών στον αναπτυγμένο κόσμο.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Η διάπλαση των αμφιβληστροειδικών αγγείων αρχίζει από τη θηλή του οπτικού νεύρου την 16η εβδομάδα της κύησης, φθάνει στο ρινικό άκρο του αμφιβληστροειδούς (οδοντωτή περιφέρεια) την 36η εβδομάδα της κύησης και έχει πλήρως ολοκληρωθεί στα τελειόμηνα νεογνά. Η πρόωρη γέννηση είναι δυνατόν να εκτρέψει τη φυσιολογική αυτή πορεία αγγείωσης και να προκαλέσει την εμφάνιση της ΑτΠ, στο 10-16% των περιπτώσεων. Η πάθηση χαρακτηρίζεται από ανώμαλη ανάπτυξη των αμφιβληστροειδικών αγγείων και του ινώδους συνδετικού ιστού, που σε προχωρημένο στάδιο ακολουθείται από υαλο-αμφιβληστροειδική έλξη και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Ο Michaelson βρήκε έναν αυξητικό παράγοντα που οδηγεί στην έναρξη της αγγείωσης του αμφιβληστροειδούς(3,4) και πρόσφατες έρευνες οδηγούν στον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (VEGF), ως τουλάχιστον έναν από τους σημαντικούς αυξητικούς παράγοντες που έχουν σχέση τόσο με τη φυσιολογική αγγείωση του αμφιβληστροειδούς, όσο και με την αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. Τέλος, οι Hellstrom και συν έδειξαν ότι τα επίπεδα του ινσουλινο-αυξητικού παράγοντα (IGF-1) στον ορό προώρων νεογνών αποτελούν προγνωστικό παράγοντα για το ποια νεογνά θα αναπτύξουν ΑτΠ και επιπλέον, η πρώιμη αποθήκευση του (IGF-1) στα πρόωρα νεογνά, σε φυσιολογικά επίπεδα, μπορεί να προλάβει τη νόσο.(5)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Η προωρότητα, το μικρό βάρος γέννησης και η χορήγηση οξυγόνου, αποδείχθηκαν οι πλέον καθοριστικοί παράγοντες για την εμφάνιση της ΑτΠ. Ο κίνδυνος προσβολής αυξάνει όσο μικρότερο είναι το πρόωρο νεογνό [διάρκεια κύησης (ΔΚ) <29 εβδομάδες], όσο πιο μικρό το βάρος γέννησης (ΒΓ) <1.250γρ., και όσο πιο παρατεταμένος ο χρόνος χορήγησης οξυγόνου. Παρά ταύτα, ΑτΠ εμφανίζεται σπάνια και σε νεογνά με ΔΚ 29-36εβδ. που είχαν σημαντική οξέωση, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, ενδοκοιλιακή εγκεφαλική αιμορραγία σταδίου ?ΙΙ, εγκεφαλικό έμφρακτο, σπασμούς, παρατεταμένη περίοδο με μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα >_ 90Torr, shock ή υπόταση (υπο-ογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό κ.ά.), παρατεταμένη άπνοια, εμβρυϊκό ύδρωπα (άνοσο ή μη άνοσο), άλλες σημαντικές διαταραχές της ομοιόστασης κατά τη νεογνική περίοδο, μικρό για την ηλικία κύησης ΒΓ και χειρουργείο που απαιτούσε γενική αναισθησία κατά τη νεογνική περίοδο. Πρόσφατα, μελετήθηκαν πρόωρα νεογνά με ΑτΠ απρόσμενα βαριά για τη ΔΚ και βρέθηκαν να έχουν παρερμηνεύσιμες μεταλλάξεις για τη νόσο του Norrie, πράγμα που ερμηνεύει μερικές σπάνιες περιπτώσεις ΑτΠ.(6)

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η ΑτΠ είναι μια αμφοτερόπλευρη πάθηση, συχνά όμως η κλινική εικόνα των δύο οφθαλμών είναι ασύμμετρη.
Η σταδιοποίηση της ΑτΠ γίνεται σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση, ανάλογα με την εντόπιση, έκταση και βαρύτητα των βλαβών.(2) Η εντόπιση των βλαβών χαρακτηρίζεται από τη ζώνη του αμφιβληστροειδούς, στην οποία εντοπίζονται. Καθορίσθηκαν τρεις ζώνες κυκλικές, ομόκεντρες, με κέντρο την θηλή. Η έκταση των βλαβών εξαρτάται από τον αριθμό των ωρών, στις οποίες εκτείνονται. Κάθε ώρα είναι ένας από τους δώδεκα κυκλικούς τομείς, τόξου 30 μοιρών, στους οποίους διαιρείται ο αμφιβληστροειδής. Η εντόπιση και έκταση των βλαβών καθορίζουν τη βαρύτητα της πάθησης, που διακρίνεται στα εξής πέντε στάδια:
- Στάδιο I. Αφοριστική γραμμή (demarcation line) μεταξύ φυσιολογικού και ανάγγειου αμφιβληστροειδούς.
- Στάδιο II. Αφοριστικό έπαρμα (ridge), η ινοαγγειώδης τρισδιάστατη υφή, που αντικαθιστά την αφοριστική γραμμή.
- Στάδιο III. Ανάπτυξη εξω-αμφιβληστροειδικών νεοαγγείων.
- Στάδιο IVα. Μερική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, χωρίς συμμετοχή της ωχράς.
- Στάδιο IVβ. Μερική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, με συμμετοχή της ωχράς.
- Στάδιο V. Ολική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.
Τα στάδια ΙΙΙ και πάνω θεωρούνται βαριά μορφή ΑτΠ. Η διάταση και οφιοειδής πορεία των αγγείων, τουλάχιστον ενός τεταρτημορίου του οπισθίου πόλου, χαρακτηρίζει το στάδιο με το πρόθεμα συν(+) (plus (+) disease). Αυτή διευκρινίζει περαιτέρω τη βαρύτητα της ΑτΠ διότι, κατά κανόνα, προηγείται της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Το στάδιο III plus, στο οποίο οι βλάβες υπερβαίνουν σε έκταση πέντε συνεχείς ή οκτώ ασυνεχείς ώρες και εντοπίζονται στη ζώνη 1 ή 2, καθορίζεται ως ουδός (threshold) ΑτΠ και αποτελεί ένδειξη για άμεση εφαρμογή κρυοπηξίας ή φωτοπηξίας.(7,8) Το προηγούμενο στάδιο το προ-ουδικό (pre-threshold) είναι λιγότερο σοβαρό. Σε πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη στις ΗΠΑ για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της κρυοπηξίας (CRYO-ROP Study), μελετήθηκαν 4.099 νεογνά που γεννήθηκαν με ΒΓ <1.251γρ. μεταξύ 1986-1987 και επέζησαν. Εκτός από το ΒΓ και τη ΔΚ, σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες για πτωχή έκβαση, ήταν η παρουσία ΑτΠ στη ζώνη I, η plus disease και η μεγαλύτερη έκταση (περισσότερες ώρες).(6)

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Επιλογή των νεογνών και χρόνος εξέτασης
Όταν η ΑτΠ μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση μέσα στους 3 πρώτους μήνες ζωής, θα ήταν σημαντικότατο να υπήρχε ένα κοινώς αποδεκτό πρωτόκολλο για οφθαλμολογική εξέταση των προώρων σ' αυτό το χρονικό διάστημα. Δυστυχώς, παρόλο που υπάρχουν οδηγίες από εξαιρετικά αξιόπιστες πηγές (πίνακας 1), καμία δεν έτυχε γενικής αποδοχής και κάθε νεογνολογική κλινική εφαρμόζει τους δικούς της κανόνες.
Γενικά, δύο αντικρουόμενες ανάγκες πρυτανεύουν στη λήψη της απόφασης εξέτασης. Αφενός η ανάγκη του μικρού βάρους πρόωρου νεογνού να αφεθεί αδιατάρακτο στη μάχη του για τη ζωή και να αποφύγει την επιβάρυνση της εξέτασης και αφετέρου, η ανάγκη έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης καταστάσεων, που απειλούν με τύφλωση. Έτσι, ιδανικά πρέπει να εξετάζονται με τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση μόνο τα νεογνά που βρίσκονται σε ουσιαστικό κίνδυνο εμφάνισης ΑτΠ και κανένα άλλο.
Στο Ιπποκράτειο ΠΓΝΘ εξετάζονται, μεταξύ 4ης-6ης εβδομάδας από τη γέννησή τους, όλα τα πρόωρα με ΒΓ <1.500γρ. Κατ' εξαίρεση εξετάζονται και μεγαλύτερου βάρους νεογνά, εφόσον ο θεράπων Νεογνολόγος κρίνει ότι η συνύπαρξη κάποιου άλλου προδιαθεσικού παράγοντα το επιβάλλει.

Τεχνική και επιπλοκές της εξέτασης
Η εξέταση του βυθού των νεογνών πρέπει να γίνεται από Οφθαλμίατρο εξοικειωμένο στη χρήση του εμμέσου οφθαλμοσκοπίου και έμπειρου στις ιδιαιτερότητες του αμφιβληστροειδούς των προώρων και όπου είναι δυνατό γίνεται χωρίς χρήση εργαλείων, όπως βλεφαροδιαστολέα ή σκληρικού εντυπωτή. Χρησιμοποιείται η μέθοδος της διόφθαλμης έμμεσης οφθαλμοσκόπησης μετά από πλήρη μυδρίαση, διότι δίνει τη δυνατότητα παρατήρησης της απώτερης περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς, όπου εμφανίζονται συνήθως οι εκδηλώσεις της πάθησης. Για τη μυδρίαση χρησιμοποιούνται κολλύρια φαινυλεφρίνης 2.5%, κυκλοπεντολάτης 0.2% και τροπικαμίδης 1%, σε διάφορες αναλογίες, που ενσταλλάσονται τρεις φορές ανά 10 λεπτά και ακολουθεί η εξέταση μετά 30 λεπτά. Η εξέταση γίνεται με συναίσθηση ότι αποτελεί μια ταλαιπωρία για τα νεογνά, χωρίς να είναι άμοιρη συμβαμμάτων και είναι σύντομη (μικρότερη του ενάμισι λεπτού). Τα πρόωρα νεογνά με ΔΚ <_ 25 εβδ. εξετάζονται για πρώτη φορά σε μετα-εμμηνορροϊκή ηλικία 31-32εβδ., ενώ τα πρόωρα με ΔΚ 31-32εβδ., σε ηλικία 34-35εβδ. Οι επόμενες οφθαλμοσκοπήσεις γίνονται ανάλογα με τα αρχικά ευρήματα. Όταν δεν υπάρχει ΑτΠ και η αγγείωση του αμφιβληστροειδούς δεν είναι πλήρης, η οφθαλμοσκόπηση επαναλαμβάνεται κάθε 1-2 εβδομάδες μέχρι πλήρους αγγείωσης.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η ΑτΠ απαντά σε νεογνά με ΒΓ <1.500γρ. και κυρίως σε νεογνά με ΒΓ <1.000γρ. Ο μοναδικός σημαντικός παράγων για την ΑτΠ παραμένει η μεγάλη ανωριμότητα.(7,8) Η συχνότητα της ΑτΠ, για νεογνά <1.5Kg, κυμαίνεται από 12 - 78%.(9,10) Η συχνότητα της ΑτΠ, για νεογνά <1Kg στη χώρα μας, κυμαίνεται από 37,5 - 56%, ενώ για νεογνά με ΒΓ 1.001-1.500γρ., από 6,6 - 31%.(11,12) Μερικές πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι η συχνότητα της ΑτΠ που σχετίζεται με το ΒΓ ελαττώνεται, αν και αυτό δεν είναι καλά κατανοητό γιατί συμβαίνει.(13)
Παράγοντες που έχουν συνδεθεί με ΑτΠ στα πολύ πρόωρα νεογνά είναι η παρατεταμένη, ανεξέλεγκτη χορήγηση οξυγόνου και η ασταθής νεογνική πορεία, που υποδηλώνεται από τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, την πνευμονική διαφυγή αέρα, την ενδοκοιλιακή εγκεφαλική αιμορραγία, τη σήψη, το shock, κ.ά. Τα νεογνά με ΑτΠ παρουσιάζουν συχνότερα σοβαρές υπολειμματικές βλάβες, όπως εγκεφαλική παράλυση και ψυχοκινητική υστέρηση.(14,15)
Η διάρκεια του χορηγούμενου οξυγόνου είναι η πιο συνεπής ανεξάρτητη ιατρική παράμετρος που συνδέεται με την ΑτΠ. Η ελεγχόμενη χορήγηση του οξυγόνου περιόρισε σημαντικά τη συχνότητα της πάθησης μετά το 1953,(6) αλλά η ΑτΠ επανεμφανίσθηκε κατά τη δεκαετία του 1970, όταν η επιβίωση των παρά πολύ χαμηλού βάρους νεογνών άρχισε να αυξάνεται.(16) Η αύξηση αυτή συνεχίσθηκε μέχρι την αποτελεσματική εφαρμογή της κρυοθεραπείας.(7,8) Πρόσφατη μελέτη έχει δείξει ότι, σε νεογνά με ΔΚ <28 εβδ, η χορήγηση, τις πρώτες 8 εβδομάδες ζωής, οξυγόνου, αρκετού να διατηρήσει διαδερμικό κορεσμό οξυγόνου 88-98%, συνοδεύτηκε με σοβαρή ΑτΠ που χρειαζόταν κρυοθεραπεία 4 φορές πιο συχνά, σε σύγκριση με νεογνά που έλαβαν οξυγόνο αρκετό για διατήρηση διαδερμικού κορεσμού 70-90%.(17) Η διατήρηση χαμηλότερου κορεσμού δεν συνοδευόταν από αύξηση της θνησιμότητας ή της εγκεφαλικής παράλυσης. Ο συνεχής έλεγχος του χορηγούμενου οξυγόνου και η διόρθωση της υπεροξίας σε σχέση με τον περιοδικό έλεγχο, δεν έδειξαν να έχουν σημαντική επίδραση στη συχνότητα της ΑτΠ.(18) Η χορήγηση υψηλότερων πυκνοτήτων οξυγόνου (κορεσμός οξυγόνου >94%), όταν η ΑτΠ έχει φθάσει στο προ-ουδικό στάδιο, δεν επιδεινώνει τις βλάβες του αμφιβληστροειδούς και μπορεί να έχει ανασταλτική δράση στην εξέλιξη προς το ουδικό στάδιο.(19,20) Η χορήγηση, όμως, υψηλότερων πυκνοτήτων οξυγόνου στις περιπτώσεις αυτές δεν συστήνεται, λόγω του αυξημένου κινδύνου βλάβης των πνευμόνων.(19)
Στη βαρύτητα της ΑτΠ φαίνεται ότι παίζει ρόλο και η φυλή. Νεογνά Αφρο-Αμερικανών είναι λιγότερο πιθανό να αναπτύξουν βαριά ΑτΠ.(21) Σε ορισμένες περιπτώσεις βαριάς ΑτΠ, που δεν δικαιολογούνταν από τη ΔΚ, βρέθηκε ότι υπήρχε γενετική βλάβη.(6)
Η σήψη από Candida έχει ενοχοποιηθεί ως ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη βαριάς ΑτΠ,(22,23) χωρίς αυτό να έχει επιβεβαιωθεί από άλλες εργασίες.(22)
Αντικρουόμενα αποτελέσματα έχουν δημοσιευθεί και όσον αφορά στην επίδραση των κορτικοστεροειδών στην ανάπτυξη ή την προφύλαξη από βαριά ΑτΠ, όταν αυτά χορηγούνται προγεννητικά ή μεταγεννητικά για θεραπεία της χρόνιας πνευμονοπάθειας.(24-25) Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι τα κορτικοστεροειδή που χορηγούνται μεταγεννητικά δεν έχουν σημαντική επίδραση στη συχνότητα και βαρύτητα της ΑτΠ.(25)
Δεν υπάρχει κάποιος αποδεδειγμένος τρόπος προφύλαξης των νεογνών από την προσβολή από ΑτΠ. Η σχέση μεταξύ ΔΚ και συχνότητας ΑτΠ καθιστά σαφές ότι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος πρόληψης της απώλειας όρασης από ΑτΠ, είναι η ελάττωση των πρόωρων γεννήσεων. Από την άλλη μεριά, η βελτίωση των τεχνικών και πρακτικών που εξασφαλίζουν περισσότερο σταθερή και μη επεισοδιακή πορεία στα νεογνά, έχει ως αποτέλεσμα να περιορίζεται η εμφάνιση της ΑτΠ στα μικρότερα και πιο ανώριμα νεογνά.(12,25) Τέτοιες πρακτικές είναι η προγεννητική χορήγηση κορτιζόνης, η προφυλακτική χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα και ινδομεθακίνης και άλλες μικρότερες παρεμβάσεις.
Η φαρμακολογική προφύλαξη για ΑτΠ βασίζεται στην υπόθεση ότι η τραυματική βλάβη των αμφιβληστροειδικών τριχοειδικών αγγείων είναι πρωτογενώς οξειδωτική. Από τη προφυλακτική χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών, ιδιαίτερα έχει μελετηθεί η χορήγηση βιταμίνης Ε από πολλά κέντρα, χωρίς να αποδειχθεί ότι έχει κάποια ευεργετικά αποτελέσματα.(6) Λίγες εργασίες έχουν δείξει ότι η ινοσιτόλη και η D πενικιλλαμίνη ελαττώνουν τη συχνότητα της ΑτΠ, αλλά απαιτούνται περισσότερες και πιο πλήρεις μελέτες για να επιβεβαιωθούν αυτά τα αποτελέσματα.(26,27) Η προφύλαξη από το φως του περιβάλλοντος, το οποίο έχει ενοχοποιηθεί ότι μπορεί να προκαλέσει οξειδωτική βλάβη των τριχοειδών, δεν έχει δείξει ότι ελαττώνει τη συχνότητα της ΑτΠ(28).
Η ΑτΠ φθάνει το προ-ουδικό στάδιο κατά μέσο όρο σε μετα-εμμηνορροϊκή ηλικία 36 εβδομάδων και ποτέ πριν την 31η εβδομάδα. Ο ουδός της ΑτΠ έχει έναρξη περίπου 1 εβδομάδα αργότερα και μέση ηλικία 37 εβδομάδες, ενώ δεν παρατηρείται πριν τις 32 εβδομάδες μετά τη σύλληψη.(6,29) Η έναρξη και τα γεγονότα της ΑτΠ συμβαίνουν σε χρονική συσχέτιση με τη μετα-εμμηνορροϊκή ηλικία και όχι με τη χρονολογική ηλικία. Αυτό συνεπάγεται ότι η ΑτΠ ενεργοποιείται όταν ο αμφιβληστροειδής φθάσει ένα ορισμένο βαθμό ωριμότητας και όχι όταν περάσει ένας ορισμένος αριθμός ημερών ή εβδομάδων μετά τη βλάβη, στα αναπτυσσόμενα αγγεία του αμφιβληστροειδούς.
Η αντιμετώπιση της ΑτΠ ποικίλει, ανάλογα με το στάδιο στο οποίο βρίσκεται η πάθηση. Στα πρώτα 2 στάδια δεν συστήνεται καμιά παρέμβαση, διότι οι πιθανότητες αυτόματης υποστροφής είναι καλές.(6,8,30) Στο οριακό 3+ στάδιο και εφόσον οι βλάβες υπερβαίνουν σε έκταση τις 5 συνεχείς ώρες ή 8 ασυνεχείς στη ζώνη Ι ή ΙΙ, συστήνεται η άμεση (εντός 72 ωρών) κρυοπηξία ή φωτοπηξία της ανάγγειας περιοχής του αμφιβληστροειδούς.(6) Η κρυοθεραπεία ελαττώνει την πτωχή έκβαση από 51.4% σε 31.1%. Αν δεν γίνει θεραπεία, συμβαίνει αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σε περίπου 50% των περιπτώσεων.(6,31) Βαριά ΑτΠ που χρειάζεται θεραπεία είναι πολύ λιγότερο συχνή στα νεογνά με ΔΚ >29εβδ., με αποτέλεσμα στις ΗΠΑ, οι οδηγίες για υποχρεωτικό οφθαλμολογικό έλεγχο να αφορούν μόνο σε νεογνά με ΔΚ <28εβδ. ή ΒΓ <1.500γρ. Για τα πρόωρα με ΔΚ >28 εβδ., οφθαλμολογικός έλεγχος γίνεται όταν υπάρχουν υποψίες ότι βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για ΑτΠ κατά την εκτίμηση του Νεογνολόγου.(6) Η παρατήρηση ότι παρά την έγκαιρη επέμβαση στο ουδικό στάδιο, σημαντικός αριθμός νεογνών θα παραμείνουν τυφλά, έχει προκαλέσει την έναρξη μιας πολυκεντρικής μελέτης, όπου η θεραπεία αρχίζει στο προ-ουδικό αντί στο ουδικό στάδιο. Οι προσπάθειες διάσωσης του αμφιβληστροειδή μετά την αποκόλληση, είναι συχνά απογοητευτικές.(6)
Βαριά ΑτΠ που προκαλεί τύφλωση απαντά σε ποσοστό 2-11% των επιβιωσάντων νεογνών, με ΒΓ <1.000γρ. 50% των επιβιωσάντων από βαριά ΑτΠ με τύφλωση, έχουν ψυχοκινητική καθυστέρηση.(30)
Ο οφθαλμολογικός έλεγχος των παιδιών με ΑτΠ πρέπει να συνεχίζεται περιοδικά για αρκετά χρόνια, για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση απώτερων επιπλοκών, όπως η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, η υψηλή μυωπία, ο στραβισμός, η αμβλυωπία κ.ά.(6)
Παρά τις μεγάλες προόδους που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια στην παθογένεια και θεραπεία της ΑτΠ, υπάρχουν ακόμα πολλά που πρέπει να μάθουμε.

Summary
Anastasiadou E.
Retinopathy of Prematurity
Hellen Obstet Gynecol 15(4):395-400, 2003

Retinopathy of Prematurity is the main and more serious opthalmological problem of premature babies. It is described from abnormal vascular development and occurs in infants who have uncompleted retinal vascularization. Several factors are indicated with ROP such as hyperoxemia, acidosis, the environmental light and some other factors, which affect the retina supply with blood. Nevertheless today, it is known that the most significant risk factor is the extremely prematurity.

Key words: ROP, incidence, treatment.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Terry T. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens. Am J Ophthalmology 1942; 25:203-204.
2. Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity: An international classification of retinopathy of prematurity. Arch of Ophthalmol 1984; 102:1.130-1.134.
3. Phelps DL. Retinopathy of prematurity. Pediatr Rev1995; 16:50-56.
4. Michaelson I. The mode of development of the vascular system of the retina, with some observation on its significance for certain retinal diseases. Trans Ophthalmol Soc UK 1948; 68:137-180.
5. Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, Engstrom E, Hard A, Liu J. Low IGF-I suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: Direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Hot Topics In Neonatology 2002; 116-121.
6. Phelps DL. Using New Information in Retinopathy of Prematurity.Current Topics in Neonatology. Number 3 T. HANSEN/ N. McINTOSH ed. WB Saunders 1999; 174-199.
7. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Preliminary results. Arch Ophthalmol 1988; 106:471-479.
8. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity 3½year out-come-Structure and function. Arch Ophthalmology 1993; 111:339-344.
9. Hussain N, Clive J, Bhandari V. Current incidence of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1999; 104:1.989-1.997.
10. Valentine PH, Jackson JC, Kalina RE, Woodrum DE. Increasing survival of low birthweight infants: impact on the incidence of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1991; 84:442-445.
11. Αναστασιάδου Ε, Μπασιάκος Χ, Μάνος Ν, Κούλαλη Ε, Ανδρέου Α. Η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας στη δεκαετία 1990-1999. Πρακτικά 11ου Πανελληνίου Συνεδρίου Περιγεννητικής Ιατρικής Αθήνα 2001; 179-180.
12. Οικονομίδης Ι, Κωνσταντίνου Δ, Βασιλειάδου Α, Παπαζαφειράτου Χ, Σταύρακας Ι. Συχνότητα, αντιμετώπιση και έκβαση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας σε νεογνά ΒΓ<1500 γρ. Πρακτικά 11ου Πανελληνίου Συνεδρίου Περιγεννητικής Ιατρικής Αθήνα 2001, 181-183.
13. Gehrs KM, Barnes GH, Rosenthal WN and Lee S. The infant with threshold retinopathy of prematurity in the 1990s. Invest Opthalmol Vis Sci 1997; 38:S746.
14. Takahashi A, Majima A, Suzuki C. The association between retinopathy of prematurity and chronic general complications. Clin Ophthalmol 1995; 49:935-938.
15. Fledelius HC. Central nervous system damage and retinopathy of prematurity an ophthalmic follow-up prematures born in 1982-84. Acta Paediatr 1996; 85:1.186-1.191.
16. Gibson DL, Sheps SB, Uh SH, Schechter MT and McCormick AQ. Retinopathy of prematurity-induced blindness: birth weight-specific survival and the new epidemic. Pediatrics 1990; 86:405-412.
17. Tin W, Milligan DW, Pennefather P, Hey E. Pulse oximetry, severe retinopathy, and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84(2):106-10.
18. Bancalari E, Flynn J, Goldberg RN. Influence of trascutaneous oxygen monitoring on the incidence of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1987; 79:663-669.
19. Phelps DL, on behalf of The STOP-ROP Multicenter Study group. Effects of Supplemental Therapeutic Oxygen for Pre-Threshold Retinopathy of Prematurity (STOP-ROP) a randomized Clinical Trial. Pediatric Research 2000; 2.514:425A.
20. McClead RE, McGregor ML, Bremer D, Cole C, Fellows R, Phelps D et all. HOPE-ROP (High Oxygen Percentage in Retinopathy of prematurity) Study: ROP Outcome in Infants with Prethreshold ROP and SpO2>94% in Room Air. Pediatric Research 2000; 2.457:415A.
21. Saunders RA, Donahue ML, Christmann LM, et al. Racial variation in retinopathy of prematurity. Arch Ophtalmol 1997; 115:654-8.
22. Parupia H, Dhanireddy R. Association of Postnatal Dexamethasone Use and Fungal Sepsis in the Development of Severe Retinopathy of Prematurity and Progression to Laser Therapy in Extremely Low-Birth-Weight Infants. Jornal of Perinatology 2001; 211:242-247.
23. Karlowicz MG, Giannone PJ, Pestian J, Morrow AL, Shults J. Does candidemia predict threshold retinopathy of prematurity in extremely low birth-weight (1.000g) neonates < Pediatrics 2000; 105:1.036-40.
24. Termote J, Schalij-Delfos NE, Donders RT, Cats BP. Do postnatal glucocorticoids and retinopathy of prematurity relate? American jornal of perinatology 2000; 17(6):291-298.
25. The Cochrane Neonatal Collaborative Review Group. Postnatal (<96 hours) corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Available at :http://www .nichd .nih. gov/cochraneneonatal/ Early. Accessed March 3, 2000.
26. Nodgaard H, Andreasen H, Hansen H and Sorensen HT. Risk factors associated with retinopathy of prematurity (ROP) in Northern Jutland, Denmark 1990-1993. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74:306-310.
27. Lakatos L, Hatvani I, Oroszlan G. Controlled trial of D-penicillamine to prevent retinopathy of prematurity. Acta Paediatr Hung 1986; 27:47-56.
28. Hallman M, Bry K, Hoppu K, Lappi M and Pohjavuori M. Inositol supplementation in premature infants with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1992; 326:1.233-1.239.
29. Reynolds JD, Hardy RJ, Kennedy KA. Lack of efficacy of light reduction in retinopathy of prematurity. Light reduction in preventing retinopathy of prematurity (LIGHT-ROP). Cooperative Group. New Engl J Med 1998; 338:1.572-1.576.
30. Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ et all. Incidense and early course of retinopathy of prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophtalmology 1991; 1.628-1.640.
31. Phelps DL. Retinopathy of prematurity. Pediatr Clin North Am 1993; 40:705-714.
32. Bullard SR, Donahue SP, Feman SS, Sinatra RB, Walsh WF. The decreasing incidence and severity of retinopathy of prematurity. Jornal of AAPOS 1999; 3:46-49.

HOMEPAGE