Χειρουργική ανατομική της ριζικής
υστερεκτομής

Γ. Φραγκάκης

Β΄ Γυναικολογικό Τμήμα Νοσοκομείου "Ο Άγιος Σάββας"
Αλληλογραφία:
Μιλτιάδου 13
15562 Χολαργός
Τηλ.: 6531855
Fax: 6541595
e-mail: gfragkak @ hol.gr
Κατατέθηκε: 26/7/2003
Εγκρίθηκε: 4/10/2003

Περίληψη
Η γνώση της χειρουργικής ανατομικής της ελάσσονος πυέλου είναι αναγκαία για την εκτέλεση της ριζικής υστερεκτομής. Μετά από μια σύντομη ιστορική αναδρομή, η οποία είναι αναγκαία για την κατανόηση της εξέλιξης της εγχείρησης, αναπτύσσεται η χειρουργική ανατομική του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου της πυέλου που αποτελεί και το χειρουργικό πεδίο της ριζικής. Στη συνέχεια αναλύονται οι χειρουργικοί χρόνοι και οι 5 καθιερωμένοι πλέον τύποι ριζικής κατά Rudledge, ανάλογα με τη ριζικότητα της εγχειρήσεως.
Γίνεται μια βραχεία αναφορά στην Ελληνική βιβλιογραφία σχετικά με τη ριζική υστερεκτομή και τις αντιλήψεις για αυτήν, ιδίως όπως διαμορφώθηκαν μετά την καθιέρωσή της στην Ελλάδα από τον Ν. Λούρο.
Τέλος, πρόσφατες μελέτες φαίνεται να αποδεικνύουν ότι ο περιορισμός της ριζικότητας της εγχειρήσεως στον τύπο ΙΙ επιτυγχάνει το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα, με σημαντική όμως βελτίωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας.

Όροι ευρετηρίου: Ριζική υστερεκτομή, καρκίνος τραχήλου, χειρουργική ανατομική.

Η πρώτη κοιλιακή υστερεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έγινε το 1878 από τον W.A Freund στο Breslaw. O Freund μέχρι το 1880 είχε χειρουργήσει 66 ασθενείς με θνησιμότητα 72%. Ο ίδιος το 1881 είναι ο πρώτος που εξαίρεσε και μερικούς καρκινωματώδεις λεμφαδένες από το πυελικό τοίχωμα. Εκτός όμως από την υψηλή θνησιμότητα, οι ασθενείς που είχαν επιζήσει, μετά την εγχείρηση υποτροπίασαν.(1) Το 1895 ο Reis στο Σικάγο πρότεινε τον συνδυασμό υστερεκτομής και λεμφαδενεκτομής και έδειξε την τεχνική αυτή σε νεκροτομικό υλικό.(2,3)
Τον ίδιο χρόνο ο J.G. Clark, στο John Hopkins, ανακοινώνει 17 ριζικές υστερεκτομές για καρκίνο του τραχήλου, οι οποίες διέφεραν μεταξύ τους στην εξαίρεση των λεμφαδένων, των παραμητρίων και του κόλπου.(4)
Η αναγκαιότητα της λεμφαδενεκτομής βασίστηκε αρχικά στη χειρουργική του καρκίνου του μαστού, αλλά αρκετές ανατομικές μελέτες, ήδη από το 1834, είχαν δείξει ότι υπάρχει διήθηση των λεμφαδένων και στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Ο Ernst Wertheim στη Βιέννη το 1898 ανέπτυξε πλέον τη ριζική υστερεκτομή με λεμφαδενεκτομή των διογκωμένων ή ύποπτων για μετάσταση λεμφαδένων. Το 1900 ανακοίνωσε 29 περιπτώσεις με 30% θνησιμότητα(5) και το 1911 500 περιπτώσεις με 10% θνησιμότητα.(6) Μέχρι τον θάνατό του, το 1920, είχε διενεργήσει 1300 εγχειρήσεις.(2)
Η μεγάλη όμως θνησιμότητα και η ανακάλυψη του Ra οδήγησαν στην εγκατάλειψη της ριζικής υστερεκτομής, την οποία συνέχισε στην Ευρώπη μόνο ο Boney στην Αγγλία με 14% θνησιμότητα σε 500 περιπτώσεις.(7)
Επίσης, το 1921 στην Ιαπωνία ο Okabayashi διενεργεί πρώτα την υστερεκτομή και στη συνέχεια τη λεμφαδενεκτομή.(8). Η αναγέννηση της ριζικής υστερεκτομής έγινε από τον Meigs το 1944, ο οποίος στην εγχείρηση του Wertheim προσέθεσε την πλήρη εξαίρεση των πυελικών λεμφαδένων.(9) Ο όρος ριζική υστερεκτομή Wertheim-Meigs περιλαμβάνει την υστερεκτομή με εξαίρεση ιστού από το παραμήτριο και τον κόλπο, όπως επίσης και πλήρη λεμφαδενεκτομή των πυελικών λεμφαδένων μέχρι την διασταύρωση του ουρητήρα με τα λαγόνια αγγεία. Η χειρουργική ανατομική της ριζικής υστερεκτομής βασίζεται στην καλή γνώση της περιοχής, η οποία βρίσκεται στον υποπεριτοναϊκό χώρο της πυέλου.
Ο υποπεριτοναϊκός αυτός χώρος αποτελείται από συμπαγείς και ισχυρές δεσμίδες συνδετικού ιστού με λίγες λείες μυϊκές ίνες, και από χαλαρό συνδετικό ιστό με λίπος. Ο συνδετικός αυτός ιστός σχηματίζει τις περιτονίες των σπλάγχνων και περιέχει τα αγγεία και τα νεύρα από το πυελικό τοίχωμα. Ο χώρος αυτός με τον συμπαγή συνδετικό ιστό έχει περισσότερο την όψη ενός σώματος και για τον λόγο αυτό ονομάζεται ενδοπυελικό σώμα.(10) Το κυριότερο μέρος του ενδοπυελικού σώματος προέρχεται από το τενοντώδες τόξο της πυελικής περιτονίας και ενισχύεται μπροστά από τον ηβοκυστικό σύνδεσμο, διέρχεται από την ισχιακή άκανθα και φθάνει στο ακρωτήριο των μαιευτήρων (σχήμα Α). Ο χαλαρός συνδετικός ιστός σχηματίζει τα διάφορα διαστήματα, τα οποία αποτελούν τον χώρο που μπορούμε να διανοίξουμε εύκολα χωρίς να τραυματίσουμε αγγεία ή νεύρα. Στον πίνακα 1 αναγράφονται οι ονομασίες του ενδοπυελικού σώματος που αναφέρονται στην Ελληνική και ξένη βιβλιογραφία. Στον ίδιο πίνακα περιγράφονται και τα αντίστοιχα διαστήματα που δημιουργούνται από τον χαλαρό συνδετικό ιστό.
Οι ισχυρότερες δεσμίδες συνδετικού ιστού της σπλαγχνικής πυελικής περιτονίας στο ενδοπυελικό σώμα δημιουργούν τον κύριο σύνδεσμο της μήτρας με το παραμήτριο και το παρακόλπιο, ενώ αντίστοιχα δίδει, έμπροσθεν, ένα παρακυστικό και όπισθεν ένα παραπευθυσμένο σκέλος (πίνακας 2, σχήμα Β). Το παρακυστικό σκέλος προέρχεται ουσιαστικά από τον κύριο σύνδεσμο και εντός των δύο αυτών συνδέσμων σχηματίζεται το κανάλι του ουρητήρα, ο οποίος περιβάλλεται από χαλαρό συνδετικό ιστό, που περιέχει τα αγγεία που τον τροφοδοτούν.(11) Στον χαλαρό συνδετικό ιστό που υπάρχει στον κύριο σύνδεσμο της μήτρας υπάρχουν δυο αγγειακοί οδοί, μία οριζόντια φλεβική και μία μετωπιαία αρτηριακή.(12) Μια τρίτη οβελιαία οδός, η νευροφυτική, βρίσκεται στο παραπευθυσμένο σκέλος της σπλαγχνικής πυελικής περιτονίας και εκτός από τη μήτρα, οι κλάδοι της καταλήγουν στην ουροδόχο κύστη επάνω και κάτω από τον ουρητήρα.
Η ριζική υστερεκτομή αρχίζει συνήθως, αφού προηγουμένως έχει γίνει η λεμφαδενεκτομή και ουσιαστικά έχει διανοιχτεί ο παρακυστικός και ο παραορθικός χώρος.(13) Στη συνέχεια αποκολλάται ο ουρητήρας από τον πλατύ σύνδεσμο φροντίζοντας να μην καταστραφεί η αιμάτωσή του.
Ακολουθεί η διάνοιξη της ορθομητρικής πτυχής και η κατάσπασή της προς τα κάτω. Με τον τρόπο αυτό, μπορεί να γίνει η τομή των ιερομητρικών συνδέσμων σε όποιο ύψος επιθυμούμε. Σύμφωνα με άλλους ερευνητές, ο χρόνος αυτός μπορεί να γίνει στο τέλος πριν την τομή του κυρίου συνδέσμου.(14-19) Ορισμένοι επίσης δεν διαχωρίζουν την εκτομή του ιερομητρικού από την εκτομή του κυρίου συνδέσμου.(20,21)
Στη συνέχεια, κατασπάται η κυστεομητρική πτυχή καυτηριάζοντας ή απολινώνοντας όσα μικρά αγγεία αιμορραγούν. Ακολουθεί, η απολίνωση της μητριαίας από την έκφυσή της από την έσω λαγόνιο. Διανοίγεται το κανάλι του ουρητήρα με απολίνωση του κυστεοτραχηλικού συνδέσμου, που σχηματίζει την οροφή του καναλιού. Η οροφή του καναλιού του ουρητήρα ονομάζεται και πρόσθιος κυστεομητρικός σύνδεσμος (πίνακας 2). Μετά τη διάνοιξη του καναλιού του ουρητήρα, αυτός κινητοποιείται πλήρως και απωθούμενος προς τα έξω επιτρέπει την αποκάλυψη του υπόλοιπου κυστεοτραχηλικού και κυστεοκολπικού συνδέσμου που ευρίσκονται στο κάτω μέρος του καναλιού. Με τον τρόπο αυτό είναι εφικτή η απολίνωση του κυστεοκολπικού συνδέσμου.
Έτσι, πλέον έχει απελευθερωθεί και το άνω μέρος του κόλπου από την ουροδόχο κύστη, και αφού τοποθετήσουμε έναν διαστολέα εμπρός και έναν πίσω από τη μήτρα, με ισχυρή έλξη της προς το πλάι, μπορούμε να απολινώσουμε το παραμήτριο σε όποιο ύψος επιθυμούμε.
Στη συνέχεια έλκοντας τη μήτρα προς το ιερό και τοποθετώντας τους διαστολείς, ώστε να απωθείται η κύστη και ο ουρητήρας προς τα εμπρός, μπορούμε να απολινώσουμε τον παρακολπικό ιστό. Στο σημείο αυτό, πρέπει να γίνει προσεκτική απολίνωση των φλεβών, γιατί μπορεί να προκληθεί μεγάλη αιμορραγία. Μετά από την απολίνωση γίνεται η τομή στον κόλπο και η εξαίρεση της μήτρας χρησιμοποιώντας τις ειδικές λαβίδες Wertheim.
Από το 1944 που ο Meigs επανέφερε τη ριζική υστερεκτομή στη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, υπήρξαν πολλές συζητήσεις, διαφωνίες και προβληματισμοί σχετικά με τη δυνατότητα συγκρίσεως των αποτελεσμάτων από διάφορα νοσοκομεία που βασίζονταν σε χειρουργική αντιμετώπιση με ριζική υστερεκτομή. Ο λόγος ήταν ότι η έκταση της ριζικότητας της εγχείρησης ήταν διαφορετική, όχι μόνο από νοσοκομείο σε νοσοκομείο, αλλά και από χειρουργό σε χειρουργό στο ίδιο νοσοκομείο. Για τον λόγο αυτό ο Rutledge,(22) από το M.D. Anderson, το 1974 πρότεινε την ταξινόμηση της ριζικής υστερεκτομής σε 5 τύπους, οι οποίοι έκτοτε έχουν τύχει γενικότερης αποδοχής(23-25) (σχήμα 2).

A. B.
Σχήμα Α. 1-Επίπεδο εισόδου, 2-Επίπεδο εξόδου, 3-Ενδοπυελικό σώμα (δικό μας σχεδιάγραμμα).
Σχήμα Β. α. παρακυστικό σκέλος, β. κύριος σύνδεσμος, γ. παραπευθυσμένο σκέλος, Ι,ΙΙ,ΙΙΙ. Σημεία τομής στους αντίστοιχους τύπους ριζικής υστερεκτομής της μητριαίας, κύριου και ιερομητρικού συνδέσμου (δικό μας σχεδιάγραμμα).

Τύπος Ι. Απλή υστερεκτομή (extrafascial)
Γίνεται τομή του ηβοτραχηλικού συνδέσμου με απώθηση των ουρητήρων, ώστε να εξαιρεθεί όλος ο τραχηλικός ιστός. Ο τύπος αυτός γίνεται σε περιπτώσεις in situ ή με αρχόμενη διήθηση του στρώματος. Επίσης, όταν έχει γίνει προεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου ή όταν υπάρχει βαρελοειδής τράχηλος. Η τοποθέτηση Cs μεταφορτίσεως σε βαρελοειδείς τραχήλους είναι προβληματική, γιατί λόγω του μεγέθους τους είναι πιθανόν περιοχές με νεόπλασμα να βρίσκονται έξω από τα όρια που φθάνει η ακτινοβολία.
Μια πιο εκτεταμένη υστερεκτομή προτείνει ο TeLinde τοποθετώντας ουρητηρικούς καθετήρες. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να απολινωθούν οι μητριαίες έσω του ουρητήρα, χωρίς να διανοιχτεί το κανάλι του14 (σχήμα β).

Τύπος ΙΙ. Τροποποιημένη ριζική υστερεκτομή ή μετρίως εκτεταμένη
Σε αυτήν εκτέμνεται ο κύριος και ιερομητρικός σύνδεσμος στο μέσον του. Επίσης εξαιρείται το άνω τριτημόριο του κόλπου.
Ο ουρητήρας απελευθερώνεται από την παρατραχηλική του θέση, αλλά παραμένει στον ηβοκυστικό σύνδεσμο. Η μητριαία απολινώνεται στο ύψος του ουρητήρα (σχήμα Β). Ο τύπος αυτός ακολουθείται στο μικροδιηθητικό καρκίνωμα και σε περιπτώσεις με μικρές εστίες υποτροπής μόνο στον τράχηλο μετά από ακτινοθεραπεία.

Τύπος ΙΙΙ. Ριζική υστερεκτομή (Meigs)
Η εκτομή του κυρίου και του ιερομητρικού συνδέσμου γίνεται στο πυελικό έδαφος. Η μητριαία απολινώνεται στην εκφυσή της από την έσω λαγόνιο. Ο ουρητήρας απελευθερώνεται από το μεγαλύτερο μέρος του ηβοκυστικού συνδέσμου (σχήμα Β). Επίσης, εξαιρείται το άνω τριτημόριο του κόλπου.
Η εγχείρηση αυτή πραγματοποιείται σε νεοπλάσματα σταδίου Ιβ και ΙΙα.

Τύπος IV.
Σε αυτή την εγχείρηση απελευθερώνεται πλήρως ο ουρητήρας από τον ηβοκυστικό σύνδεσμο με θυσία της άνω κυστικής αρτηρίας. Επίσης εξαιρείται το 50% του κόλπου.
Ο τύπος αυτός διεξάγεται όταν αναγνωρίζεται υποτροπή στο πρόσθιο μέρος του τραχήλου και είναι δυνατή η διατήρηση της ουροδόχου κύστεως.

Τύπος V.
Αφορά περιπτώσεις με καρκίνωμα που έχει υποτροπιάσει κεντρικά και έχει διηθήσει το περιφερικό τμήμα του ουρητήρα ή την κύστη ή και τα δύο. Μετά την εξαίρεση της νεοπλασματικής διηθήσεως γίνεται επανεμφύτευση του ουρητήρα.
Στην Ελλάδα η πρώτη περιγραφή της ριζικής υστερεκτομής έγινε από τον Λογοθετόπουλο(26) και βασίζεται στην εγχείρηση που είχε περιγράψει ο Wertheim με εξαίρεση μόνο των ψηλαφητών λεμφαδένων. Αυτός όμως που θεμελίωσε τη ριζική στην Ελλάδα είναι ο Ν. Λούρος, ο οποίος στο βιβλίο του περιγράφει ουσιαστικά τον τύπο ΙΙ της εγχειρήσεως.(27)
Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1970 οι μαθητές του Λούρου(28) ακολουθούν την τεχνική του, ενώ αντίθετα ο καθηγητής Παναγιώτου στο σύγγραμμά του(29) δεν περιγράφει την εγχείρηση και συγκλίνει μάλλον υπέρ της ακτινοθεραπείας. Η σύγχρονη περιγραφή της εγχειρήσεως εμφανίζεται από τη δεκαετία του 1980 με την ανάπτυξη της εγχειρήσεως τύπου ΙΙ προς ΙΙΙ.(30-32) Στα δύο πρόσφατα συγγράμματα, που έχουν εκδοθεί(24,25), αναφέρονται πλέον και οι 5 τύποι της εγχειρήσεως.
Στην εποχή μας, παρά την ταξινόμηση του Rutledge, υπάρχουν ακόμη διαφορετικές αντιλήψεις για την έκταση της ριζικότητας της εγχείρησης. Στη Δύση αλλά και στην Ανατολή η επίδραση του Meigs και του Okabayashi αντίστοιχα, διατηρείται ισχυρή, με αρκετούς υποστηρικτές του τύπου ΙΙΙ της εγχειρήσεως.(23) Παρ' όλα αυτά στις ΗΠΑ η συχνότερη ριζική υστερεκτομή γίνεται με την πλήρη απελευθέρωση του ουρητήρα, αλλά χωρίς πλήρη εκτομή του κυρίου συνδέσμου.(15) Στην Αγγλία η συνήθης εγχείρηση είναι τύπου ΙΙ προς ΙΙΙ με απολίνωση της μητριαίας στην έκφυσή της, αλλά με εκτομή του κυρίου και του ιερομητρικού συνδέσμου μεταξύ του τύπου ΙΙ και ΙΙΙ.(33)
O DiSaia(23,24) υποστηρίζει ότι οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες πιθανώς αποτελούν εμβολικό φαινόμενο και δεν γίνονται κατά συνέχεια ιστού. Γι' αυτό τον λόγο, δεν έχει βρει νεοπλασματικά κύτταρα σε λεμφαγγεία σε ιστολογικά παρασκευάσματα ριζικής υστερεκτομής τύπου ΙΙΙ στον ιστό του παραμητρίου μακριά από την αρχική εστία. Μια πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη(35) που συγκρίνει τον τύπο ΙΙ της ριζικής με τον τύπο ΙΙΙ, σε ασθενείς σταδίου Ιβ-ΙΙα, επιβεβαιώνει τις παρατηρήσεις του DiSaia και έχει οδηγήσει σε σκεπτικισμό σχετικά με την αναγκαιότητα των ριζικότερων επεμβάσεων.(36)
Στη μελέτη αυτή, δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην επιβίωση των ασθενών ανάλογα με τον τύπο της εγχειρήσεως, αλλά ο τύπος ΙΙ είχε σαφώς μικρότερο ποσοστό επιπλοκών. Σε άλλη μελέτη με 351 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε τύπου ΙΙΙ ριζική υστερεκτομή με αρνητικούς πυελικούς λεμφαδένες, η ύπαρξη ή μη νόσου στο παραμήτριο δεν είχε επίδραση στην επιβίωση.(37)
Τέλος, πρόσφατα έχει αρχίσει να αποδίδεται σημασία και στα νεύρα που υπάρχουν στους κύριους και ιερομητρικούς συνδέσμους και τα προβλήματα που εμφανίζονται από την εκτομή τους στις ριζικότερες επεμβάσεις. Η συγκέντρωση του νευρικού ιστού είναι σημαντικά μεγαλύτερη κοντά στην έκφυση των συνδέσμων από το πυελικό τοίχωμα και συγκριτικά μεταξύ των δύο, των κύριων και των ιερομητρικών, είναι μεγαλύτερη στους ιερομητρικούς.(38)
Όσα αναφέρθηκαν παραπάνω, ίσως να οδηγήσουν σύντομα στην υιοθέτηση λιγότερο ριζικών επεμβάσεων και στην εγκατάλειψη του τύπου ΙΙΙ ριζικής υστερεκτομής, εκτός εξατομικευμένων περιπτώσεων. Με τη συντηρητικότερη αυτή αντιμετώπιση, υπάρχει η ελπίδα να έχουμε το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα, αλλά με σημαντική μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας, ιδίως από την ουροδόχο κύστη.

Summary
Fragkakis G.
Surgical anatomy of radical hysterectomy.
Hellen Obstet Gynecol 16(1):45-50, 2004

The historical background of the radical hysterectomy is described in order to understand the changes of the extend of the operation through out the years. Next, the surgical anatomy of the retroperitoneal space of the pelvis, the surgical procedure and the Rutledge΄s classification of the extended hysterectomy are analyzed.
The radical hysterectomy in Greece was established by N. Louros and since then the bibliography and the different opinions for the extend of the operation in our country, are reviewed.
Finally, recent studies seem to prove that a more conservative operation (type II) is equally effective in surgical treatment, but is associated with lower long-term morbidity.

Key words: Radical hysterectomy, cervical cancer, surgical anatomy.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Burghardt E. Radical abdominal hysterectomy with pelvic and Para-aortic lymphadenectomy. Historical background. In Surgical Gynecologic Oncology. Burghardt E (Ed) G. Thieme Verlag Stuttgart-New York, 1993:275-276.
2. O΄Dowd MJ, Philipp EE. The history of Obstetrics and Gynecology. The Parthenon Publishing Group. New York, London, 1994:555-556.
3. Ries E. Modern treatment of cancer of the uterus. Chicago Med Rec 1895; 9:284.
4. Clark JG. A more radical method of performing hysterectomy for cancer of the uterus. Bull J Hopkins Hosp 1895; 6:120.
5. Wertheim E. Zur Frage der Radikal operation beim uterus krebs. Arch Gynakol 1900; 61:627-668.
6. Wertheim E. Die erweiterte abdominale operation bei carcinoma colli uteri Berlin: Urban and Schworzenberg 1911.
7. Bonney V. The results of 500 cases of Wertheim operation for carcinoma of the cervix. J Obst Gynaecol Br Emp 1941; 48:421.
8. Okabayashi S. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix uteri. Surg Gynecol Obstet 1921; 33:335.
9. Meigs JV. Carcinoma of the cervix: the Wertheim operation. Surg Gynecol Obstet 1944; 78:195.
10. Hafferl A. Lehrbuch der topographischen Anatomic. Berlin:Springer, 1953.
11. Anderhuber F, Lichtenegger W. Surgical Anatomy of the visceral pelvic fascia and subserous pelvic spaces. In Surgical Gynecologic Oncology Burghardt E (Ed) G. Thieme Verlag Stuttgart. New York, 1993:276-281.
12. Richter K, Frick H. Die anatomie der Fascia pelvic visceralis aus dida ktischer sicht. Geburtshilfe Frauenheilkd 1985; 45:275.
13. Burghardt E, Winter R. Radical abdominal hysterectomy. In Surgical Gynecologic Oncology. Burghardt E (Ed) G. Thieme Verlag Stuttgart-New York, 1993:290-293.
14. Thompson JD. Extensive abdominal hysterectomy and bilateral lymphadenecomy. In Gynecologic Oncology Coppleson M Ed. Vol. 2 2nd Ed. Churchill Livingstone. Edinburgh, London, Melbourne, N. York and Tokyo 1992:1205-1255.
15. Morrow CP, Curtin JP. Gynecologic Cancer Surgery. Churchill Livingstone. N. York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo 1996:504.
16. Howkins J. Shaw΄s textbook of operative gynaecology 3rd Ed. E. and S. Livingstone Ltd. Edinburgh. London 1968:381.
17. VanNagell JR, DePriest PD, Higgins RV, Powell DE. Surgical Therapy for Cervical Cancer. In: Gershenson DM, DeCherney AH, Carry SL. Operative Gynecology W.B. Sannders Co. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Syndey, Tokyo 1993:271-296.
18. Hathch KD. Cervical cancer. In Practical Gynecologic Oncology. Berek JS, Hacker N, Williams and Wilkins Baltimore, H. Kong, London, Sydney 1989:241-283.
19. Shepherd JH. Cervical Cancer: The surgical management of early Stage Disease. In: Clinical Gynaecological Oncology Shepherd JH and Monaghan JM Ed. Blackwell Scientific Publ. Oxford, London, Edinburgh, Boston, Palo Alto, Melbourne 1985:63-83.
20. Howkins J, Stalworthy J. Bonney΄ s gynaecological surgery. 8th Ed. Bailliere Tindall- London 1974:368.
21. Hatch H, Helm CW. Cancer of the cervix. Surgical treatment. In Textbook of Gynecologic Oncology Blackledge GRP, Jordan JA, Shingleton HM. WB Saunders Co Ltd, London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokyo 1991:313-327.
22. Piver MS, Rutledge FN, Smith PJ. Five classes of extended hysterectomy of women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 114:265.
23. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. 6th Ed. Mosby Inc. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto 2002:75-77.
24. Κρεατσάς ΓΚ. Σύγχρονη Γυναικολογία και Μαιευτική. Ιατρ Εκδ Π.X Πασχαλίδης 1998:243-250.
25. Διακομανώλης ΕΣ. Διηθητικός καρκίνος τραχήλου μήτρας. Στο: Επίτομη Μαιευτική και Γυναικολογία. ΣΠ. Μιχαλάς. Επ Εκδ Παρισιάνου ΑΕ Αθήνα, 2000:569-578.
26. Λογοθετόπουλος ΚΙ. Γυναικολογία. Τόμος ΙΙ. Halle Buchdruckerei des Waisenhauses 1928:668-678.
27. Λούρος ΝΚ. Μαιευτική και Γυναικολογία. 2η Εκδ. Γ. Παρισιάνος, Αθήναι, 1963:988-998.
28. Παπαλουκάς ΑΧ, Ζερβός ΣΚ. Χειρουργική Γυναικολογία. Αθήναι 1970:228-239.
29. Παναγιώτου ΠΠ. Σύγχρονος Γυναικολογία. Αθήνα 1973:212-213.
30. Κασκαρέλης ΔΒ. Μαιευτική και Γυναικολογία. 4η Εκδ. Ιατρ Εκδ Λίτσας 1990:886-894.
31. Αραβαντινός ΔΓ. Παθολογία της γυναίκας. Επιστ Εκ Γ. Παρισιάνου, Αθήνα, 1985:268-273.
32. Λώλης Δ. Γυναικολογία και Μαιευτική. Τόμος Ι Επ Εκδ Παρισιάνος, 1995:605-606.
33. Barthon PPJ, Butler-Manuel S, Buttery LDK, A΄Hern RA, Polak JM. Lether to the Editor. Gynecol Oncol 2001; 82:410.
34. DiSaia PJ. Surgical aspects of cervical carcinoma. Cancer 1981; 48:548-559.
35. Landoni F, Manco A, Cormio G, Perego P, Milani R, Caruso O, et al. Class II versus class III radical hysterectomy in stage Ib-IIa. Cervical cancer: A prospective randomized study. Gynecol Oncol 2001; 80:3-12.
36. Editorial. Rose PG. Type II radical hysterectomy-Evaluating its role in cervical cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:1.
37. Winter R, Haas J, Reich O, Koemetter R, Tamussino K, Lahousen M, et al. Parametrial spread of cervical cancer in patients with negative pelvic nodes. Gynecol Oncol 2002; 84:252-257.
38. Butler-Manuel SA, Buttery LDK, A΄Hern RP, Polak JM, Barton DPJ. Pelvic nerve plexus trauma at radical hysterectomy and simple hysterectomy. Cancer 2000; 89:834-841.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα