<<< Προηγούμενη σελίδα

ΑΠO ΤΗ ΒΙΒΛΙOΘΗΚΗ ΤΩΝ
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ

ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ -
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΙΑΣ ΥΠΟΕΚΤΙΜΗΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΥ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η Χρόνια Φλεβική Νόσος (ΧΦΝ) αποτελεί μείζονα εστία ενοχλήσεων για τους ασθενείς και σημαντική επιβάρυνση στην κοινωνία. Λαμβάνοντας υπόψη τον υψηλό επιπολασμό και το κόστος για τη διερεύνηση και τη θεραπεία, αλλά και τις απώλειες σε ημέρες εργασίας, το κόστος της ΧΦΝ έχει υπολογιστεί στο 1 με 3% του συνολικού ετήσιου προϋπολογισμού στις ευρωπαϊκές χώρες.
Η ΧΦΝ ορίζεται ως μία ανωμαλία στη λειτουργία του φλεβικού συστήματος, που οφείλεται σε ανεπάρκεια των βαλβίδων, με ή χωρίς απόφραξη της εκροής. Μπορεί να προσβάλλει το επιπολής, το εν τω βάθει ή και τα 2 συστήματα.
Η ΧΦΝ χαρακτηρίζεται από συμπτώματα και σημεία που προκύπτουν από τη φλεβική υπέρταση, ενώ εξελίσσεται σε επιπλοκές, όπως δερματικές αλλοιώσεις και φλεβικά έλκη των κάτω άκρων. Απαιτείται αγωγή σε όλα τα στάδια της εξέλιξης της νόσου, τόσο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, όσο και για την επιβράδυνση της εξέλιξής της και τον καλύτερο έλεγχο του κόστους. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση προσφέρει αποτελεσματική και αντικειμενική ανακούφιση σε πολλούς ασθενείς σε διάφορα στάδια ΧΦΝ.
Λέξεις κλειδιά: Χρόνια Φλεβική νόσος (ΧΦΝ), κιρσοί, δερματικές αλλοιώσεις, έλκη, ταξινόμηση CEAP.

ΦΛΕΒΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΧΦΝ
Στον άνθρωπο, η φλεβική πίεση είναι υψηλή: όταν βρισκόμαστε σε όρθια στάση ακίνητοι, η πίεση στο επίπεδο των σφυρών είναι 85mmHg και κατά το βάδισμα φυσιολογικά πέφτει σε 25-45mmHg. Αυτή η πτώση της πιέσεως επιτρέπει στο αίμα να επιστρέψει από τις φλέβες των κάτω άκρων στην καρδιά.
Η επιστροφή του αίματος διευκολύνεται στον άνθρωπο με ένα ρυθμιστικό σύστημα, που περιλαμβάνει τη μυική αντλία, τις βαλβίδες που εμποδίζουν τη φυγόκεντρο παλινδρόμηση, την καρδιακή λειτουργία και το διάφραγμα.
Αυτό το ρυθμιστικό σύστημα που είναι απαραίτητο στον άνθρωπο λόγω της όρθιας στάσης εκφυλίζεται με την ηλικία (εικόνα 1).
Στη ΧΦΝ, η φλεβική πίεση παραμένει υψηλή και προκαλεί φλεβική στάση στα κάτω άκρα. Η στάση στη μακροκυκλοφορία μεταβιβάζεται στη μικροκυκλοφορία και τα τριχοειδή. Η φλεβική πίεση δε μειώνεται επαρκώς κατά τη βάδιση και συνοδεύεται από πόνο, αίσθημα βάρους στα πόδια, οίδημα, υποδόρια ίνωση, χρώση του δέρματος και τελικά έλκος. Τα φλεβικά έλκη συνδέονται με υψηλές τιμές πίεσης πάνω από 80mmHg.[1]
Το κοινωνικοοικονομικό κόστος της φλεβικής νόσου υπολογίζεται σε πάνω από 2% του προϋπολογισμού για την υγεία στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης. Ο επιπολασμός της ΧΦΝ είναι πολύ υψηλός. Ένας στους τρεις ενηλίκους μπορεί να έχει ασυμπτωματική φλεβική παλινδρόμηση, σε ένα τουλάχιστον φλεβικό τμήμα των κάτω άκρων. Σύμφωνα με τις πιο αντιπροσωπευτικές επιδημιολογικές μελέτες των τελευταίων 10 ετών, οι κιρσοί πλήττουν το 30% των γυναικών και το 15% των ανδρών στον ενήλικο πληθυσμό. Στην Ευρώπη, 25 με 50% του ενήλικου πληθυσμού προσβάλλεται από κιρσούς κάθε βαθμού και αιτίας, 10 με 15% από έντονους κιρσούς και 5 με 15% από σοβαρή φλεβική ανεπάρκεια[2] (δερματικές αλλοιώσεις και έλκη).
Τα συμπτώματα, η παλινδρόμηση, οι κιρσοί, οι δερματικές αλλοιώσεις και τα φλεβικά έλκη αυξάνονται με την ηλικία, κάτι που δείχνει ότι η ΧΦΝ είναι εξελικτική νόσος[1] (εικόνα 2).
Οι κιρσοί δεν περιορίζονται μόνο στους ενήλικες, αλλά μπορεί να εμφανιστούν από νεαρή ηλικία. Στη μελέτη Bochum, μόνο το 10% του δείγματος μαθητών ηλικίας 10 έως 12 ετών είχαν διακριτούς δικτυωτούς κιρσούς. Τέσσερα χρόνια αργότερα, το ποσοστό αυξήθηκε σε 30% και λίγα παιδιά είχαν αναπτύξει κιρσούς.[²]
Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την έκταση της νόσου, αλλά και την ανεπαρκή θεραπευτική προσέγγιση. Μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη (Αφρική, Ασία, Ευρώπη, Λατινική Αμερική), με διάρκεια 6 μήνες, η μελέτη RELIEF[3] (Reflux assessmEnt and quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids) έδειξε ότι το 78% των ασθενών με συμπτώματα και/ή σημεία ΧΦΝ δεν ήταν υπό αγωγή. Στην Πολωνία, οι Jawien και συν υπολόγισαν σε 66% τους ασθενείς με ΧΦΝ χωρίς θεραπεία.[2]
Είναι αποδεκτό ότι το 40 με 50% των ελκών των κάτω άκρων προέρχονται από ανεπαρκή θεραπεία σοβαρών κιρσών. Η καλύτερη αντιμετώπιση της φλεβικής νόσου θα βοηθήσει στην εξοικονόμηση πόρων, ενώ θα προσφέρει καλύτερη περίθαλψη στους ασθενείς.[1]


Εικόνα 1. Φλεβική πίεση σφυρών mmHg.


Εικόνα 2. Επιπολασμός Χρόνιας Φλεβικής Νόσου (βασισμένο σε μελέτες από τους Abramson, Coon, Evans, Kroger, Ruckley και Widmer).


Εικόνα 3. Στάδιο C1: Ευρυαγγείες (ερυθρή χροιά) και μικροί ή δικτυωτοί κιρσοί (κυανή χροιά).

A.

B.

Γ.

Δ.

Ε.

Εικόνα 4. Α. Φλεβεκτατική Στεφάνη.
Β. Έκζεμα - Δερματίτιδα εκ στάσης.
Γ. Λιποδερματοσκλήρυνση.
Δ. Λευκή ατροφία.
Ε. Έλκος ποδός.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Η ταξινόμηση κατά CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) αποτελεί ορόσημο, συμβάλλοντας στην επιστημονική προσέγγιση της κλινικής περιγραφής και διάγνωσης των φλεβικών διαταραχών. Έχει καθιερωθεί διεθνώς και είναι σχεδόν αδύνατο να βρει κανείς κάποια πρόσφατη ανακοίνωση για τη χρόνια φλεβική νόσο, που να μη χρησιμοποιεί την ταξινόμηση αυτή. Στην ταξινόμηση κατά CEAP λαμβάνονται υπόψη η κλινική εικόνα (C), η αιτιολογία (E), η ανατομική κατανομή (A) και η παθοφυσιολογική δυσλειτουργία (P). Τα κλινικά σημεία κατά CEAP χωρίζονται σε 7 στάδια:
- Στάδιο C0: Μη ορατά ή ψηλαφητά σημεία φλεβικής νόσου.
- Στάδιο 0a: Ασυμπτωματική.
- Στάδιο 0s: Συμπτωματική (πόνος, αίσθημα τάσης, αίσθημα βάρους, κνησμός, κράμπες).
- Στάδιο C1: Ευρυαγγείες (διάμετρος >0,1mm και <1mm), μικροί κιρσοί (>1mm και <3mm).
- Στάδιο C2: Κιρσοί (διάμετρος >3mm).
- Στάδιο C3: Οίδημα.
- Στάδιο C4: Δερματικές αλλοιώσεις λόγω φλεβικής νόσου (μελάχρωση, φλεβικό έκζεμα, λιποδερματοσκλήρυνση, λευκή ατροφία).
- Στάδιο C5: Δερματικές αλλοιώσεις και επουλωμένο έλκος.
- Στάδιο C6: Δερματικές αλλοιώσεις και ενεργό έλκος.
Τα συνήθη συμπτώματα ΧΦΝ είναι: πόνος στα πόδια, αίσθημα βάρους και τάσης στα πόδια, κνησμός, αίσθημα κόπωσης, αίσθημα καύσου, κράμπες και ανήσυχα πόδια. Αυτά τα συμπτώματα απαντώνται σε όλα τα κλινικά στάδια ΧΦΝ, από C0 έως C6.
Οι περισσότερες επιπλοκές της ΧΦΝ εκδηλώνονται στο επίπεδο του δέρματος. Η φλεβική στάση δεν αφορά αποκλειστικά στις φλέβες και τα λεμφαγγεία. Η φλεβική υπέρταση προκαλεί στάση στο επίπεδο των τριχοειδών και στα φλεβίδια παροχέτευσης. Η στάση στη μικροκυκλοφορία είναι η βάση για την ανάπτυξη τροφικών αλλοιώσεων στο δέρμα, που χαρακτηρίζονται από χρονιότητα, βαρύτητα και κίνδυνο επιπλοκών.

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΝΟΣΟ
Νέοι ορισμοί για την καλύτερη κατανόηση των επιπλοκών της ΧΦΝ[4] (εικόνα 4).

Φλεβεκτατική Στεφάνη (Corona Phlebectatica)
Ενδοδερμικές ευρυαγγείες σε σχήμα βεντάλιας. Η σημαντικότητα και η θέση της είναι αμφιλεγόμενες. Μπορεί να είναι ένα πρόωρο σημείο προχωρημένης φλεβικής νόσου, ενώ μπορεί να παρουσιαστεί σε άκρα με απλές ευρυαγγείες.

Στάδιο C4 κατά CEAP
Μελάγχρωση (Pigmentation)
Το δέρμα αποκτά μια σκούρα καστανή χρώση στην περιοχή των σφυρών, αλλά μπορεί να επεκταθεί και στην κνήμη και το πέλμα.

Έκζεμα - Δερματίτιδα εκ στάσης
Ερυθηματώδες φλυκταίνον, υγρό εξάνθημα του δέρματος. Συχνά εντοπίζεται κοντά σε κιρσούς, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και οπουδήποτε στο πόδι και ενίοτε μπορεί να εξαπλωθεί σε όλο το σώμα. Το έκζεμα οφείλεται συνήθως σε ΧΦΝ και/ή ευαισθησία σε τοπικές αγωγές.

Λιποδερματοσκλήρυνση
Εντοπισμένη χρόνια σκλήρυνση του δέρματος. Μπορεί να σχετίζεται με σχηματισμό ουλής και/ή σύσπαση. Αποτελεί σημείο σοβαρής φλεβικής νόσου και χαρακτηρίζεται από ίνωση και χρόνια φλεγμονή του δέρματος, των υποδόριων ιστών και ενίοτε της περιτονίας (fascia).

Υποδερματίτιδα
Η οξεία μορφή λιποδερματοσκλήρυνσης αναφέρεται ως υποδερματίτιδα. Χαρακτηρίζεται από διάχυτη ερυθρότητα του δέρματος, λόγω οξείας φλεγμονής, και από ευαισθησία. Η απουσία λεμφαδενίτιδας και πυρετού τη διαφοροποιεί από τον ερυσιπέλα και την κυτταρίτιδα.

Λευκή ατροφία (Atrophie blanche)
Η λευκή ατροφία έχει τη μορφή μικρών λευκών κηλίδων που περιβάλλονται από μία άλω από ευρυαγγείες. Η λευκή όψη συνδέεται με ολική εξαφάνιση των τριχοειδών. Αποτελεί σοβαρή μορφή φλεβικής νόσου και η εξέλκωση είναι συχνή.


Εικόνα 5. Μετα-ανάλυση 5 ελεγχόμενων τυχαιοποιημένων μελετών. Το Κονιοποιημένο Κεκαθαρμένο Φλαβονοειδές Κλάσμα (Daflon® 500mg),
σε συνδυασμό με συμβατική αγωγή αυξάνει σημαντικά το συνολικό αριθμό των επουλωμένων ελκών.

Στάδιο C6 κατά CEAP
Έλκος ποδός
Χρόνια ανεπάρκεια του δέρματος που δεν επουλώνεται αυτόματα και οφείλεται σε ΧΦΝ. Σχηματίζεται στην περιοχή πάνω από το έσω σφυρό. Μεταβλητό σε μέγεθος, συνήθως σχηματίζεται ένα τέτοιο έλκος. Τα άκρα του είναι ελαφρά επικλινή και στρογγυλεμένα.
Αυτές οι επιπλοκές είναι δυσθεράπευτες και ευθύνονται για σημαντική νοσηρότητα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η ΧΦΝ απαιτεί αγωγή σε όλα τα στάδια της εξέλιξής της, τόσο για την ανακούφιση από τα συμπτώματα, όσο και για την πρόληψη από τις επιπλοκές ή την επιβράδυνση της εξέλιξής της. Έχουμε στη διάθεσή μας πολλές αποτελεσματικές παρεμβάσεις προκειμένου να βοηθήσουμε τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τη νόσο (αλλαγές στον τρόπο ζωής, φυσικοθεραπεία, συμπίεση, φλεβοτονικά φάρμακα) και/ή να διορθώσουμε τις φλεβικές βλάβες (σκληροθεραπεία, χειρουργική αντιμετώπιση, laser).
Η θεραπεία συμπίεσης και η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση της ΧΦΝ. Για πολλά χρόνια, η θεραπεία των φλεβικών παθήσεων βασιζόταν σε αυτές τις δύο παρεμβάσεις. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο η φαρμακευτική αγωγή, που υποστηρίζεται βάσει αποδείξεων από έγκυρες ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες.[4]

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Τα περισσότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη ΧΦΝ είναι φυτικής προέλευσης, αλλά μπορούν να υποστούν επεξεργασίες για να αυξηθεί η βιοδιαθεσιμότητά τους, όπως για παράδειγμα με τη μικροκονιοποίηση που αυξάνει τη γαστρεντερική απορρόφηση κάποιων φλαβονοειδών. Πολύ λιγότερα είναι τα συνθετικά παράγωγα.
Με τη φαρμακευτική αγωγή βελτιώνονται τα συμπτώματα και μειώνεται το οίδημα σε ασθενείς με ΧΦΝ. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση προσφέρει αποτελεσματική και αντικειμενική ανακούφιση σε πολλούς ασθενείς, σε διάφορα στάδια ΧΦΝ.
Η δράση των φλεβοτονικών στο οίδημα (κατάταξη C3 κατά CEAP), σε ειδικά συμπτώματα (αίσθημα βάρους, πόνος, κνησμός στα πόδια) και σε μη ειδικά συμπτώματα (κράμπες, ανήσυχα πόδια), έχει αποδειχθεί μέσα από διπλά τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες, η μεθοδολογία των οποίων έχει καθοριστεί από ανεξάρτητες ομάδες ειδικών.
Το Κονιοποιημένο Κεκαθαρμένο Φλαβονοειδές Κλάσμα (ΚΚΦΚ, Daflon®500) επιταχύνει την επούλωση των φλεβικών ελκών, σε συνδυασμό με συμβατική θεραπεία, όπως έχει αποδειχθεί από μία πρόσφατη μετα-ανάλυση[5] (εικόνα 5).
Η αποτελεσματικότητα του ΚΚΦΚ στην επούλωση των ελκών έχει αναγνωριστεί και από τις κατευθυντήριες οδηγίες του American Venous Forum. Σύμφωνα με αυτές, το ΚΚΦΚ είναι το μόνο μέλος της κατηγορίας των "προστατευτικών κατά του οιδήματος", για το οποίο έχει αποδειχτεί ότι επηρεάζει την επούλωση των ελκών.[6]
Το ΚΚΦΚ είναι μία αγωγή εκλογής σε όλα τα στάδια της ΧΦΝ, είτε σε μονοθεραπεία, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια, είτε σε συνδυασμό με θεραπεία συμπίεσης, σκληροθεραπεία και χειρουργική αντιμετώπιση στα πιο προχωρημένα στάδια.
Σε μερικές περιπτώσεις, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί ακόμα και να αντικαταστήσει την ελαστική περίδεση, όταν η τελευταία αντενδείκνυται λόγω περιφερικής αρτηριοπάθειας ή δεν είναι καλά ανεκτή, όπως για παράδειγμα σε ζεστές χώρες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η Χρόνια Φλεβική Νόσος είναι μία πολύ συχνή νόσος με σοβαρές επιπτώσεις στους ασθενείς και σημαντική κοινωνιοικονομική επιβάρυνση, επομένως, δε θα έπρεπε να υποεκτιμάται. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι πρόκειται για χρόνια και εξελικτική νόσο, που πρέπει να αντιμετωπίζεται από τα πρώτα στάδια. Σκοπός της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα, η πρόληψη των επιπλοκών και η επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Η τυποποίηση στη διάγνωση και τη θεραπεία της ΧΦΝ θα ωφελήσει τους ασθενείς, και θα βοηθήσει στη μείωση του κοινωνικοοικονομικού κόστους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Ramelet ΑΑ. Varicose veins and telangiectasias 2004 Elsevier SAS.
2. Katsenis K. Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF): A Review of its pharmacological effects, therapeutic efficacy and benefits in the management of chronic venous insufficiency. Current Vascular Pharmacology 2005; Vol. 3, No. 1.
3. Jantet G, and the Relief study group. Chronic venous insufficiency: worldwide results on the RELIEF study. Angiology. 2002; 53:246-256.
4. Medicographia 2004; Vol 26, No. 2, 79:115-205.
5. Ramelet ΑΑ, Coleridge-Smith PD, Gloviczcki P. A meta-analysis of venous leg ulcers healing in prospective randomized studies using Micronized Purified Flavonoid Fraction. J Mal Vasc 2004; 29 (special issue):1S43.
6. Handbook of Venous Disorders, Guidelines of the American Venous Forum. 2ed. 2001; 309-321.

 

HOMEPAGE