<<< Προηγούμενη σελίδα

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΦΛΕΒΑΣ ΜΕ THN ΜΕΘΟΔΟ ΤΩΝ
ΠΟΛΛΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΤΟΜΩΝ -
AMBULATORY PHLEBOTOMY

Το κείμενο μεταφράσθηκε από το βιβλίο: "Χειρουργική των φλεβών και των λεμφαγγείων", G.Genovese , A. Genovese.
Μετάφραση Ζώης Πολυζώης, Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος.


G. Genovese

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η πρώτη επέμβαση αντιμετώπισης των κιρσών των κάτω άκρων με τη μέθοδο των πολλών μικρών τομών, έγινε από τον Muller, το 1966. Εφαρμόζεται για την αφαίρεση μικρών κιρσών, όχι της σαφηνούς, με μικρές τομές του δέρματος 1-2 mm, με τοπική αναισθησία. Μέθοδος που δεν απαιτεί νοσηλεία του ασθενή.
Τα πολύ καλά αισθητικά αποτελέσματα οφείλονται στο ότι γίνονται μικρές τομές με τη σωστή φορά, σε σχέση με τις γραμμές του Langer.
Η μέθοδος που περιγράφουμε έχει κάποιες διαφοροποιήσεις σε σχέση με την τεχνική Muller, που οφείλονται στη μελέτη της αιμοδυναμικής με τη μέθοδο Doppler και Εco-Doppler.


Εικόνα1. Χαρτογράφηση των κιρσών και των διατιτραινουσών που έχουν ανεπάρκεια.


Εικόνα 2. Εξαίρεση κισσών σε τριπλή διακλάδωση.


Εικόνα 3. Σύλληψη της διατιτραίνουσας.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ
Βασικές προϋποθέσεις στην επιτυχία μίας χειρουργικής επέμβασης σε κιρσούς, είναι:
- Ο ακριβής προσδιορισμός ανατομο-τοπογραφικά των κιρσών.
- Η προσεκτική μελέτη της κυκλοφορίας του αίματος του κάτω άκρου.
Με όρθιο τον ασθενή, χρησιμοποιώντας την κεφαλή του Doppler, προσδιορίζουμε τη θέση των κιρσών, μελετώντας αρχικά την επιπολής φλεβική κυκλοφορία, κατόπιν τις διατιτραίνουσες και στη συνέχεια την εν τω βάθη φλεβική κυκλοφορία.
Σκοπός μας είναι, σημειώνοντας με το μελάνι μας, να κάνουμε χαρτογράφηση των διευρυμένων φλεβών, καθώς και των διατιτραινουσών που έχουν πρόβλημα (εικόνα 1).
Μελετώντας την αιμοδυναμική της εν τω βάθη φλεβικής κυκλοφορίας, μπορούμε να διαγνώσουμε την προέλευση των κιρσών, δηλαδή εάν είναι πρωτοπαθείς, ή εάν είναι το αποτέλεσμα μίας εν τω βάθη φλεβικής ανεπάρκειας. Διάκριση απαραίτητη για την πρόληψη και προφύλαξη εν τω βάθει θρομβώσεων.
Στη συνέχεια ξαπλώνουμε τον ασθενή, με το άκρο που πρόκειται να χειρουργήσουμε σε κλήση 30 μοιρών, προκειμένου να ελαχιστοποιήσουμε την αιμορραγία από ατυχή ρήξη κιρσών κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Αφού κάνουμε αντισηψία της περιοχής, εφαρμόζουμε τοπική αναισθησία με έγχυση αναισθητικού στα σημεία που θα γίνουν οι τομές, δημιουργούμε πομφούς σε απόσταση 10 εκατοστών περίπου ο ένας από τον άλλο. Επίσης, εγχέουμε αναισθητικό πλαγίως, κατά μήκος των διατιτραινουσών.
Είναι προτιμότερο να γίνουν οι μικρές τομές όπου διακλαδίζονται οι κιρσοί, ώστε με μία μόνο τομή να αντιμετωπίσουμε περισσότερες φλέβες (εικόνα 2).
Δεν πρέπει να υπερβούμε τα 40cc τοπικής αναισθησίας. Εάν, βέβαια, οι κιρσοί είναι πάρα πολλοί, είναι προτιμότερο να σκεφτούμε άλλο τρόπο αναισθησίας ή χειρουργικής αντιμετώπισης .

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Η επέμβαση γίνετε σε 3 χρόνους:
1. Δέσιμο και τομή των διατιτραινουσών που εμφανίζουν ανεπάρκεια.
2. Πολλαπλές μικρές τομές των φλεβών που πάσχουν.
3. Κλείσιμο των τομών.
4. Δέσιμο και τομή των διατιτραινουσών που εμφανίζουν ανεπάρκεια.
Με ένα νυστέρι αιχμηρό (τύπου 11), κάνουμε όπου είναι δυνατόν μία μικρή τομή διαμήκη, 2mm πλαγίως, ώστε να μην κόψουμε την διατιτραίνουσα που εμφανίζει ανεπάρκεια, όπως ήδη έχουμε σημειώσει με έναν κύκλο κατά τη χαρτογράφηση που έχει προηγηθεί (εικόνα 1). Στη συνέχεια, με ένα άγκιστρο του Muller, συλλαμβάνουμε και εξάγουμε την διατιτραίνουσα (εικόνες 3-4) και με μία λαβίδα τύπου Mosquito, με απόληξη λεπτή και αγκυλωτή, αφαιρούμε τη φλέβα μέχρι να την ξανασυλλάβουμε με μία άλλη λαβίδα Mosquito, όσο πιο κοντά γίνεται, πριν η φλέβα περάσει την απονεύρωση του μυός (εικόνα 5). Στη συνέχεια, αφού συλλάβουμε και το εγγύτερο σημείο της φλέβας, προχωρούμε στην τομή της διατιτραίνουσας, αφού γίνει τομή με ράμμα 2.0, μη απορροφήσιμο. Η τομή γίνετε πολύ κοντά στην απονεύρωση. To υπόλοιπο κομμάτι της φλέβας, που είναι πιασμένο με τη λαβίδα Mosquito, το τραβάμε ελαφρά, ώστε να εξέλθει ακέραιο από την τομή (εικόνα 6), μέχρι να εντοπίσουμε και άλλους κλάδους με διατιτραίνουσες, να τις απολινώσουμε και να τις αντιμετωπίσουμε με τον ίδιο τρόπο.


Εικόνα 4. Eξαγωγή της διατιτραίνουσας.


Εικόνα 5. Τεχνική περιστροφής του κιρσού.


Εικόνα 6. Εξαγωγή του κιρσού με ελαφρά έλξη.

ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΦΛΕΒΕΚΤΟΜΙΕΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΤΟΜΕΣ
Με το ίδιο νυστέρι n.11 ,κατά μήκος του κιρσού που έχουμε προηγουμένως σημειώσει (χαρτογραφήσει), κάνουμε μικρές τομές των 1-2 εκ., σε απόσταση 5 εκατοστών περίπου η μία από την άλλη. Στη συνέχεια, με το άγκιστρο του Μuller (εικόνα7), απολινώνουμε και τραβάμε έξω την φλέβα (εικόνα 8), ακολουθώντας προσεκτικά την πορεία της, για να αποφύγουμε τη ρήξη της που θα προξενούσε αιμορραγία στο υποδόριο.
Η μέθοδος του Muller, εάν εφαρμοσθεί σωστά, επιτρέπει την πλήρη αφαίρεση του κιρσού ανάμεσα σε δύο τομές (εικόνα 11).
Ο αριθμός και η απόσταση των τομών που θα κάνουμε ποικίλει και εξαρτάται από την πορεία και τις διακλαδώσεις των κιρσών. Για να αποφύγουμε τις πολλές τομές και τις πολλές εγχύσεις αναισθητικού, συνίσταται η χρήση ενός εργαλείου, που συνδυάζει τη χρήση του εργαλείου του Muller και του φλεβοτόμου του Corcos: το άγκιστρο - φλεβοτόμος του Bisacci (εικόνα 10). Δημιουργήθηκε το 1990 και αποτελείται από έναν άξονα από ανοξείδωτο ατσάλι, μήκους 15 εκατοστών και διαμέτρου 1 χιλιοστού, με λαβή σε σχήμα αχλαδιού για καλύτερη προσαρμογή στην παλάμη του ιατρού. Στην άλλη άκρη, το εργαλείο αυτό τελειώνει με διπλό ελικοειδές σχήμα, που δεν είναι οξύ στο τελείωμά του, ώστε να διευκολύνει την εκρίζωση του αγγείου. Η διάμετρος της διπλής έλικας ποικίλει από 2-3, 3 ,5-4 χιλιοστά (εικόνα 11).
Το εργαλείο αυτό μας βοηθά να αφαιρούμε μεγάλα τεμάχια φλεβών, με λιγότερες τομές. Το εισάγουμε από την τομή και το περιστρέφουμε σαν να βιδώνουμε γύρω από τη φλέβα, με αποτέλεσμα να γίνεται αποκόλληση από τους γύρω ιστούς, μειώνοντας την πιθανότητα τραυματισμού και τρώσης του αγγείου, σε απόσταση περίπου 10 εκατοστών από τομή σε τομή (εικόνα 13).


Εικόνα 7. Άγκιστρα του Muller διαφόρων μεγεθών και νυστέρι n.11.


Εικόνα 8. Απολίνωση και αγκίστρωση του κιρσού με λαβίδα και το άγκιστρο του Muller.


Εικόνα 9. Πλήρης αφαίρεση του κιρσού με τη μέθοδο πολλαπλών μικροτομών.


Εικόνα 10. Crochet - φλεβοτόμος του Bisacci.


Εικόνα 11.


Εικόνα 12.


Εικόνα 13.

ΕΠΟΥΛΩΣΗ
Είναι προτιμότερο να γίνεται συρραφή των τομών (αν και είναι μικρές), με ράμμα εξωτερικό 4.0.
Στη συνέχεια, το πόδι πιέζεται ελαφρά, προκειμένου να αφαιρεθεί το αίμα που προξενήθηκε από τρώση μικρών αγγείων. Για την πίεση χρησιμοποιείται μεγάλο άγκιστρο, που το περιτυλίγουμε με γάζες και αντισηπτικό, έτσι κάνουμε και καθαρισμό του άκρου.
Στη συνέχεια γίνεται η περιποίηση του χειρουργημένου άκρου. Αφού το περιτυλίξουμε με βαμβάκι, φοράμε ελαστικό καλσόν με πίεση προοδευτική, κατηγορίας II ή III.
Το ελαστικό καλσόν θα παραμείνει χωρίς να αφαιρεθεί για 3 ημέρες (για να περιποιηθούμε τις τομές) και πάλι για 3 ημέρες, που θα γίνει η αφαίρεση των ραμμάτων. Θα το αφαιρέσουμε οριστικά μετά από 7 ημέρες. Χάρη στην ελαστική πίεση, ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση μπορεί να περπατήσει.
Λαμβάνοντας υπ' όψιν και το αισθητικό αποτέλεσμα (εικόνα 14), είναι προτιμότερο να κάνουμε περισσότερες μικρές τομές, παρά λιγότερες αλλά μεγάλου μεγέθους (εικόνα 15) με αποτέλεσμα την εμφάνιση χρώσης (matting) γύρω από τις τομές.


Εικόνα 14. Αισθητικό αποτέλεσμα μετά από 20 ημέρες.



Εικόνα 15. Αμέσως μετά την επέμβαση.



 

HOMEPAGE