Η
ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ LASERS ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Κ. Νεαμονιτός
Κοι Συνάδελφοι,
Όπως είναι γνωστό, η τεχνολογία εξελίσσεται και τα laser στη θεραπεία των ευρυαγγειών
των κάτω άκρων συμβάλλουν για ένα καλό αποτέλεσμα, αισθητικό περισσότερο και
λιγότερο ίσως λειτουργικό, εάν εφαρμοσθούν ως μονοθεραπεία για το πρόβλημα των
ευρυαγγειών, γιατί δεν μπορούν να θεραπεύσουν μεγάλης διαμέτρου αγγεία.
Τα laser που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία των ευρυαγγειών είναι
το laser χρωστικής μακρού παλμού (575-600nm), το Nd Yag laser (1064nm), το diode
laser (800nm), το KTP (514nm). Το κάθε μήκος κύματος (514-1064nm), σχήμα 1 που
εκπέμπεται από το laser, έχει μεγαλύτερη απορρόφηση από την αιμοσφαιρίνη όσο
χρησιμοποιούμε laser με χαμηλό μήκος κύματος, ενώ όσο αυξάνεται το μήκος κύματος
μειώνεται η απορρόφηση από την αιμοσφαιρίνη και αυξάνεται η απορρόφηση από τη
μελανίνη. Ο χρόνος παλμού της κάθε βολής του laser είναι σημαντικός στο εάν
η απορρόφηση της ακτινοβολίας θα γίνει επιφανειακή ή βαθιά. Το πιο σημαντικό
είναι να συνδυάσουμε ανάλογα με τον φωτότυπο του δέρματος, το χρώμα και το μέγεθος
του αγγείου - στόχου, εάν δηλαδή είναι κόκκινο, μπλε ανοιχτό, μπλε σκούρο, ώστε
να επιλέξουμε το κατάλληλο laser, έχοντας πάντα υπόψη τους ανωτέρω παράγοντες
και να ρυθμίσουμε την ένταση του laser, ώστε να είναι η σωστή.
Το επιθυμητό καλό αποτέλεσμα είναι να υπάρξει ένας συνδυασμός του μήκους κύματος
του laser, του χρόνου παλμού, της έντασης του laser - πυκνότητα ροής ενέργειας
(j/cm²) για τον αντίστοιχο φωτότυπο δέρματος και χρώμα των αγγείων, ανάλογα
με τη διάμετρο των ευρυαγγειών των κάτω άκρων.
Το argon laser - KTP laser χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν με φτωχά αποτελέσματα,
γιατί δεν είχαν την ιδανική ένταση και τον αντίστοιχο ιδανικό χρόνο, ώστε να
καταστρέφουν τα αγγεία, χωρίς να καταστρέφουν και να προκαλούν βλάβη στην επιδερμίδα
-βασική στοιβάδα, χόριο. Γι'αυτό είχαν πολύ φτωχά αποτελέσματα σε περιορισμένο
αριθμό ασθενών και σε πολύ λεπτά, μεμονωμένα αγγεία.
Η προσωπική μου εμπειρία βασίζεται στη χρήση του Dye laser μικρού - μακρού παλμού,
που είναι το κατεξοχήν ειδικό laser για τη θεραπεία ευρυαγγγειών - αιμαγγειωμάτων
του δέρματος. Ο μικρός παλμός, 0.5 msec, έχει ως αποτέλεσμα να θεραπεύει πολύ
λεπτά αγγεία, ακόμα και τα πλέον λεπτά, όπως τριχοειδή, νεοαγγειογεννέσεις,
telangiectating matting, που παρατηρούνται μετά από σκληροθεραπεία και είναι
γνωστό σε όλους τους συναδέλφους που ασχολούνται με τη θεραπεία των ευρυαγγειών.
Σχήμα 1. Καμπύλες απορρόφησης.
Σχήμα 2. Τύποι και μήκη κύμματος
των lasers που χρησιομοποιούνται στις ευρυαγγείες των κάτω άκρων.
Σχήμα 3. Eπιπλοκές: προρφύρα
(8-10 ημέρες), υπερμελάγχρωση, υπομελάγχρωση, ατροφικές ουλές, υπερτροφικές
ουλές, επιμόλυνση (σπανιότατη)
Όταν εφαρμόζεται το laser
με μικρό χρόνο παλμού, 0.5msec, τα τριχοειδή αγγεία καταστρέφονται ακαριαία,
λόγω του πολύ μικρού παλμού. Το αίμα που περικλείεται σε αυτά εξαγγειώνεται
λόγω θραύσης του αγγείου, οξειδώνεται και απλώνεται στο χόριο και υποδόριο,
όσο είναι η διάμετρος της κηλίδας της βολής του laser. Αυτή είναι η γνωστή πορφύρα,
η οποία διαρκεί 10 περίπου ημέρες στο πρόσωπο, στα κάτω άκρα διαρκεί όμως από
1-6 μήνες, ανάλογα με το φωτότυπο του δέρματος και την ένταση j/cm² του laser.
Εάν, όμως, μεγαλώσουμε το χρόνο παλμού, που αυτό σημαίνει ότι η πυκνότητα της
ενέργειας θα αποδοθεί και θα απορροφηθεί από το δέρμα, το αγγείο - στόχος θα
καταστραφεί με πολύ μικρότερη ένταση πορφύρας, που θα υποχωρήσει σε 1 με 2 μήνες
περίπου.
Σε αυτό το slide σχήμα 2, βλέπουμε την ένταση της πορφύρας ανάλογα με το χρόνο
παλμού (από 0.5 - 2.0 - 40 msec), δηλαδή, όσο μικραίνει ο χρόνος παλμού είναι
πιο έντονη η πορφύρα, ενώ όσο μεγαλώνει ο χρόνος παλμού, η πορφύρα είναι πολύ
πιο ήπια και η απορρόφησή της διαρκεί λιγότερο χρόνο. Πρέπει να έχουμε υπόψη
μας ότι στους φωτότυπους δέρματος ΙΙΙ, ΙV, V, έχουμε και το φαινόμενο της μετατραυματικής
υπερμελάγχρωσης, η οποία διαρκεί 3-12 μήνες και με γνωστά, αντίστοιχα σκευάσματα,
επιταχύνεται η αποδρομή της.
Εικόνα 1. Πριν από τη θεραπεία
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας,
ο ασθενής αισθάνεται ένα μέτριο, στιγμιαίο άλγος, που γίνεται απόλυτα ανεκτό
με την ψύξη του δέρματος με ψυχρό αέρα (-30?C) και όχι με κρυογόνα - φρέον,
τα οποία είναι επιβλαβή όταν εισπνέονται. Η ακτίνα του laser απορροφάται από
το αγγείο - στόχο, διαπερνώντας την επιδερμίδα και μετατρέπεται σε θερμότητα,
προκαλώντας καταστροφή του ενδοθηλίου και συρρίκνωση του αγγείου, με αποτέλεσμα
να σχηματιστεί μια αόρατη λεπτή ινώδης χορδή, η οποία απορροφάται σταδιακά σε
1-2 μήνες σχήμα 3.
Οι ασθενείς που πάσχουν από ευρυαγγείες κάτω άκρων, έχουν ποικιλομορφία ευρυαγγειών,
δηλαδή πολύ λεπτά αγγεία κόκκινα, μεγαλύτερα αγγεία κόκκινα, που αυτά παροχετεύουν
το φλεβικό τους αίμα σε μεγαλύτερους κλάδους και αυτοί οι κλάδοι σε ακόμα μεγαλύτερους,
γι'αυτό και το χρώμα των αγγείων όσο μεγαλώνει η διάμετρος και επειδή περιέχεται
μεγαλύτερη ποσότητα αίματος, γίνεται μπλε ανοικτό και μπλε σκούρο. Τα laser
δεν είναι ικανά να καταστρέφουν αγγεία μεγάλης διαμέτρου, γιατί η ενέργεια πρέπει
να αυξηθεί πάρα πολύ για να τα καταστρέψει, η επιδερμίδα, βασική στοιβάδα, χόριο,
θα υποστούν μεγάλη τραυματική - θερμική βλάβη, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί
δύσμορφη μόνιμη ουλή.
Για να πετύχουμε, όμως, ένα σωστό αποτέλεσμα πρέπει να συνδυάζεται η σκληροθεραπεία
με το laser και να μην εφαρμόζεται το laser ως μονοθεραπεία, παρά μόνο σε ειδικές
περιπτώσεις, δηλαδή όταν έχουμε φωτότυπο Ι-ΙΙ, όταν δεν υπάρχουν τροφοφόρα μπλε
αγγεία και όταν έχουμε πολύ λεπτά αγγεία σε λευκή επιδερμίδα.
Στα slides που βλέπετε, εμφανίζεται η πορφύρα αμέσως μετά το laser. (εικόνα
1). Στα επόμενα slides βλέπετε αποτελέσματα πριν και μετά το laser που έχει
συνδυαστεί με σκληροθεραπεία (εικόνες 2,3,4,5).
Εικόνα 2. Α. πριν, Β. μετά
Εικόνα 3. Α. πριν, Β. μετά
Εικόνα 4. Α. πριν, Β. μετά
Εικόνα 5. Α. πριν, Β. μετά
Είναι σωστό, επίσης, στην
πρώτη θεραπεία που εφαρμόζεται με laser να χρησιμοποιούνται μικρές εντάσεις
και στις επόμενες σταδιακά να αυξάνονται, ώστε να έχουμε τον απόλυτο έλεγχο
της θεραπείας και να μειώσουμε τον κίνδυνο του τραυματισμού του δέρματος, που
θα μας οδηγήσει σε επιπλοκές, όπως φυσαλίδες - εφελκίδες, οι οποίες, αναλόγως
του βαθμού που θα εμφανιστούν, θα έχουν ως επιπλοκή την υπομελάγχρωση - υπερμελάγχρωση
- ουλή, ατροφική, ή πολύ σπάνια υπερτροφική.
Όταν αντιμετωπίζουμε ασθενή με πολλαπλά είδη ευρυαγγειών, λεπτά κόκκινα, μπλε
αγγεία, φλεβεκτασίες, μικρούς, μεγάλους κιρσούς, πρέπει να γίνει προσεκτικός
έλεγχος από εμάς, αξιολόγηση και οπωσδήποτε Triplex αγγείων φλεβικής κυκλοφορίας,
προκειμένου να εκτιμηθεί η λειτουργικότητα των βαλβίδων μείζονος - ελάσσονος
σαφηνούς και διατιτραινουσών φλεβών, που αυτό είναι και το σημαντικό για τη
θεραπεία και την πρόγνωση της κατάστασης του ασθενή.
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας.
